CC BY
8
Клинический опыт DOI: 10.24412/2226-0757-2023-13046
Невропатия лицевого нерва: оперировать или нет?
Л.Б. Завалий, М.В. Синкин, Е.Г. Селиверстова,
Д.А. Заболотникова, А.Э. Талыпов, К.С. Салихов,
Н.А. Полунина, Н.В. Евсейченко, Г.Р. Рамазанов, С.С. Петриков
В статье освещены результаты оригинального исследования, проведенного авторским коллективом с целью анализа опыта диагностики, маршрутизации и хирургического лечения пациентов с невропатией лицевого нерва (НЛН). Представлена обширная выборка из 240 пациентов с НЛН идиопатической и симптоматических форм, с поражением ствола нерва и отдельных его ветвей. Подробно освещены анализируемые параметры электронейромиографии (ЭНМГ) и игольчатой миографии, приведена характеристика 3 клинических групп, выделенных по результатам клинической и электродиагностики в зависимости от прогнозируемого исхода заболевания. Проведен детальный разбор результатов хирургического лечения НЛН. Выводы, сформулированные по результатам исследования, свидетельствуют о ключевой роли электродиагностики при определении показаний к хирургическому лечению НЛН. Раскрыто прогностическое значение данных ЭНМГ и игольчатой миографии относительно исходов заболевания. Констатируется наступление значительного улучшения функции мышц лица у всех пациентов с прогнозом неблагоприятного исхода при хирургическом лечении. Сделан вывод о потенциальной потребности в хирургической помощи для более чем 20% пациентов с НЛН разного генеза.
Ключевые слова: невропатия лицевого нерва, электронейромиография, игольчатая миография, прогноз исхода заболевания, хирургическое лечение, декомпрессия лицевого нерва, реиннервирующая операция, невротомия.
Введение
Современная хирургия позволяет вернуть движения в лице у пациентов с тяжелыми формами невропатии лицевого нерва (НЛН) в случаях, когда спонтанное восстановление нерва невозможно. Вид оперативного вмешательства определяют этиология и срок НЛН, а также состояние нерва и мышц.
При идиопатической форме НЛН (паралич Белла) повреждение и ишемия нерва возникают вследствие его компрессии в канале пирамиды височной кости [1]. Методом выбора хирургического лечения является декомпрессия лицевого нерва в канале пирамиды височной кости: при помощи высокоскоростного бора удаляют стенки костного канала лицевого нерва и вскрывают его фиброзную обо-
Леся Богдановна Завалий - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения неотложной неврологии и восстановительного лечения ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы.
Михаил Владимирович Синкин - докт. мед. наук, вед. науч. сотр., рук. группы клинической нейрофизиологии отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы; рук. лаборатории инвазивных нейроинтерфейсов ФГБОУ Во "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.
Екатерина Геннадьевна Селиверстова - врач функциональной диагностики, мл. науч. сотр. нейрохирургического отделения ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы.
Дарья Александровна Заболотникова - врач функциональной диагностики нейрохирургического отделения ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы. Александр Эрнестович Талыпов - докт. мед. наук, вед. науч. сотр. отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы. Камиль Саламович Салихов - канд. мед. наук, врач челюстно-лицевой, пластический хирург отделения челюстно-лице-вой хирургии ФГБУ НМИЦ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздрава России, Москва.
Наталья Алексеевна Полунина - канд. мед. наук, доцент кафедры фундаментальной нейрохирургии ФДПО ИНОПР ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; науч. сотр. нейрохирургического отделения ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы.
Никита Владимирович Евсейченко - врач-нейрохирург ГБУЗ "Московский многопрофильный клинический центр "Коммунарка" Департамента здравоохранения города Москвы.
Ганипа Рамазанович Рамазанов - канд. мед. наук, зав. научным отделением неотложной неврологии и восстановительного лечения ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы.
Сергей Сергеевич Петриков - докт. мед. наук, чл.-корр. РАН, директор ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы. Контактная информация: Завалий Леся Богдановна, ZavaliyLB@sklif.mos.ru
лочку. Оперативное вмешательство выполняется под нейрофизиологическим контролем. Обычно операцию проводят в первые 2 нед от дебюта заболевания. Некоторые исследователи считают возможным проведение операции в срок до 3 мес [2]. Если декомпрессивная операция по каким-либо причинам на данном сроке не выполнена или оперативное вмешательство не привело к желаемому результату, на сроке от 6 до 18-24 мес некоторые авторы считают возможным выполнение реиннервирующих операций, а в более поздние сроки - реконструктивно-пластических (функциональная транспозиция или трансплантация мышц) [3, 4]. Европейские клинические рекомендации (2020) рассматривают возможность хирургического лечения, а именно декомпрессии лицевого нерва в лабиринтном сегменте канала височной кости, только в остром периоде НЛН [5]. Российский стандарт специализированной медицинской помощи при поражениях лицевого нерва (2012) не предусматривает оперативного лечения [6].
При симптоматических формах НЛН повреждение лицевого нерва возникает во время хирургического лечения опухолей мостомозжечкового угла или слюнных желез (полное или частичное пересечение). В таких случаях проводят только реиннервирующие или пластические операции, причем на более ранних сроках, чем у пациентов с идиопатической формой НЛН. При подтвержденном интраоперационном полном пересечении нерва возможно выполнение первичной пластики нерва.
Определение показаний к назначению консультации нейрохирурга или челюстно-лицевого хирурга для решения вопроса об оперативном лечении НЛН является сложной задачей для невролога, поскольку общепринятого алгоритма нет. Основная задача хирургии состоит в улучшении исхода НЛН, соответственно, невролог должен направить пациента на консультацию к нейрохирургу или че-люстно-лицевому хирургу, если установит, что степень повреждения лицевого нерва определяет риск неблагоприятного прогноза относительно восстановления функции при консервативном лечении. У пациентов с прозопарезом с равномерным распределением слабости мышц прогноз восстановления функции благоприятный, дополнительной диагностики не требуется [7]. При неравномерном распределении слабости мышц или при прозоплегии степень повреждения нерва требует уточнения, ее исследуют посредством выполнения стимуляционной электронейро-миографии (ЭНМГ) лицевого нерва с оценкой показателя асимметрии амплитуд М-волны [7]. При асимметрии амплитуд М-волны >90% дополнительно исследуют способность мышцы к произвольному сокращению посредством игольчатой миографии (ИМГ) с оценкой потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) [8]. Асимметрию амплитуд М-волны >90% в совокупности с отсутствием ПДЕ большинство авторов оценивают как прогноз неблагоприятного исхода, соответственно, как показание к хирургическому лечению [8]. Возникают вопросы относительно прогно-
за заболевания, если при асимметрии амплитуд М-волны >90% ПДЕ всё же регистрируются или если асимметрия амплитуд М-волны >90% наблюдается только по 1 ветви. Тактика ведения таких пациентов не определена.
Независимо от этиологии НЛН через 3 мес после дебюта ее симптомов при частичном восстановлении силы мышц лица развиваются такие осложнения, как синкине-зии: например, при разговоре или приеме пищи сужается глазная щель [9]. Они могут прогрессировать и ухудшать качество жизни. Методом лечения синкинезий является физическая реабилитация (нейромышечное переобучение) и инъекции ботулинического токсина типа А, однако в ряде случаев они сложно поддаются коррекции [9]. При неэффективности их лечения консервативным путем возможно хирургическое вмешательство - селективная модифицированная невротомия [10]. Техникой выполнения такой операции владеют единичные специалисты [10].
Авторами проведено исследование, целью которого явился анализ опыта диагностики, маршрутизации и хирургического лечения пациентов с НЛН.
Материал и методы
В исследование было включено 240 пациентов с НЛН идиопатической (G51.0) и симптоматических (G51.8 и G51.9) форм, с поражением ствола нерва (n = 222; 92,5%) и отдельных его ветвей (n = 18; 7,5%), которые обратились в ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) по программе "Клиника лица"*. Средний срок обращения составил 93,5 [18,5; 575,3] дня от дебюта симптомов. Женщин было 175, мужчин - 65, средний возраст составил 40 [33; 52] лет.
Клинический осмотр включал оценку неврологического статуса, в том числе детальное исследование двигательной функции лицевого нерва: пошаговое определение силы мышц лица, их тонуса на ипсилатеральной и кон-тралатеральной сторонах лица (визуально и посредством пальпации), выявление вторичных двигательных расстройств (осложнений), таких как повышение тонуса мышц и синкинезии и смещение средней линии лица, оценку по 3 шкалам - шкале House-Brackmann, Facial Nerve Grading System 2.0 (система оценки лицевого нерва 2.0), шкале Sunnybrook [11-13].
Электронейромиографию выполняли для уточнения степени повреждения нерва и определения прогноза на восстановление функции у всех пациентов с симптомами поражения ствола лицевого нерва - прозоплегией или парезом с неравномерным распределением слабости мышц лица (n = 135), а также с симптомами поражения отдельных
* Проект, реализуемый в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и направленный на комплексную помощь пациентам с двигательными расстройствами в области лица.
Таблица 1. Общая характеристика групп исследования
ветвей лицевого нерва (п = 18). Исследовали проведение по ветвям лицевого нерва с оценкой амплитудной асимметрии М-волны между пораженной и здоровой сторонами.
Игольчатую миографию проводили всем пациентам с поражением ствола лицевого нерва при разнице амплитуд М-волны >90% как минимум по одной из ветвей по данным ЭНМГ (п = 55). Оценивали наличие ПДЕ при попытке максимального произвольного сокращения соответствующих мышц; у пациентов с поражением отдельных ветвей лицевого нерва (п = 18) сравнивали максимальную амплитуду интерференционного паттерна (ИП) между пораженной и здоровой сторонами при максимальном произвольном сокращении вне зависимости от результатов ЭНМГ.
Таким образом, всего ЭНМГ была выполнена 153 пациентам (из них в 135 случаях при поражении ствола лицевого нерва и в 18 - при поражении его отдельных ветвей), ИМГ -73 пациентам (из них в 55 случаях при поражении ствола лицевого нерва и в 18 - при поражении его отдельных ветвей).
По результатам клинической и электродиагностики были определены 3 группы пациентов в зависимости от прогнозируемого исхода заболевания (табл. 1).
1-я группа - благоприятный исход (n = 198) - по ЭНМГ амплитудная асимметрия <90% по всем ветвям лицевого нерва или парез мышц с равномерным распределением их слабости (в таком случае электродиагностика не требуется). Также в данную группу включили пациентов, у которых амплитудная асимметрия >90% была не по всем ветвям лицевого нерва, а только по 1-2 ветвям, при этом регистрировались ПДЕ.
2-я группа - сомнительный исход (n = 31) - по ЭНМГ амплитудная асимметрия >90%, в том числе:
- по всем ветвям и с иннервируемых мышц ПДЕ регистрируются (n = 12);
- по 1-2 ветвям и с иннервируемых мышц ПДЕ не регистрируются (n = 11);
- поражение отдельной ветви лицевого нерва с разницей максимальных амплитуд ИП с иннервируемых мышц >90% (n = 8).
3-я группа - неблагоприятный исход (n = 11) - амплитудная асимметрия по ЭНМГ >90% по всем ветвям лицевого нерва, отсутствие регистрации ПДЕ по данным ИМГ.
Статистически достоверных различий между группами по возрасту и полу не выявлено. В 1-й группе преобладали пациенты с идиопатической формой НЛН (58,6%), во 2-й и 3-й группах они составили только 22,6 и 18,2% соответственно. Пациенты всех 3 групп обращались на разных сроках заболевания, каждый 2-й пациент - в течение 3 мес от дебюта симптомов. Тяжесть НЛН различалась, что и являлось основанием для распределения больных в соответствующие группы.
Все пациенты (n = 240) независимо от прогноза восстановления функций выполняли комплекс физической реабилитации, 80 пациентам (33,3%) дополнительно были проведены инъекции ботулинического токсина типа А (incobotulinumtoxin A) [14-16].
Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с помощью программы IBM SPSS Statistics 23.00. Описательная статистика приведена в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин, медианы [нижний и верхний квартили]. Проверку данных на нормальность распределения проводили по критерию Шапиро-Уилка. Для сравнения 2 групп был применен непараметрический критерий сравнения х2. За уровень значимости статистических различий принимали p < 0,05.
Результаты
Пациентов 1-й группы не направляли на оперативное лечение (табл. 2). В результате консервативного ведения у них наблюдалась положительная динамика - полное (у 48,9%) или частичное (у 51,1%) восстановление функции лицевого нерва. Частичное восстановление проявлялось в значимом нарастании силы мимических мышц и/или развитии осложнений легкой/умеренной степени.
У пациентов 2-й группы не исключали возможность самостоятельного восстановления движений, показания к
Показатель 1-я группа (n = 198) 2-я группа (n = 31) 3-я группа (n = 11)
Возраст, годы (Me [Q25; Q75]) 39 [32; 52] 48 [38; 56] 49 [37; 56]
Пол, n (%)
женщины 147 (74,2) 20 (64,5) 8 (72,7)
мужчины 51 (25,8) 11 (35,5) 3(27,3)
Этиология, n (%)
G51.0 116 (58,6) 7 (22,6) 2 (18,2)
G51.8-9 82 (41,4) 24 (77,4) 9(81,8)
Обращение
Срок обращения, дни (Me [Q25; Q75]) 93,5 [16,0; 544,5] 120,0 [40,0; 669,5] 78,0 [34,0; 505,5]
Период обращения, n (%)
<3 мес 99 (50,0) 15 (48,4) 6 (54,5)
3-6 мес 21 (10,6) 2 (6,5) 1 (9,0)
>6 мес 78 (39,4) 14 (45,1) 4 (36,5)
Тяжесть НЛН
Прозоплегия, n (%) 59 (29,8) 20 (64,5) 11 (100,0)
Прозопарез, n (%) 139 (70,2) 11 (35,5) 0
Шкалы (Me [Q25; Q75])
House-Brackmann, степень IV [III; VI] VI [IV; VI] VI [VI; VI]
Facial Nerve Grading System 2.0, баллы 14 [22; 24] 24 [12; 24] 24 [24; 24]
Sunnybrook, баллы 35 [0; 55] 0 [0; 57] 0 [0; 0]
Обозначения: Me [Q25; Q75] - медиана [нижний и верхний квартили].
Таблица 2. Группы пациентов, направленных на хирургическое лечение, в зависимости от прогноза исхода заболевания
Группа, локализация поражения Клинический осмотр ЭНМГ ИМГ Количество пациентов, п Показания к хирургическому лечению, п
1-я
ствол Равномерный прозопарез - - 87 0
Прозоплегия, неравномерный парез <90% все ветви - 80 0
1-2 ветви >90% ПДЕ+ 21 0
ветвь - ИП <90% 10 0
2-я
ствол Прозоплегия, неравномерный парез >3 ветвей 90% ПДЕ+ 12 12
1-2 ветви >90% ПДЕ- 11 11
ветвь - ИП >90% 8 8
3-я
ствол Прозоплегия >3 ветвей 90% ПДЕ- 11 11
Таблица 3. Исходы хирургического лечения пациентов с поражением лицевого нерва
Параметр 3-я группа 2-я группа Всего
ствол ствол ствол ветвь
ЭНМГ: количество ветвей с асимметрией амплитуд М-волны >90% 3 1-2 3 1
ИМГ ПДЕ- ПДЕ- ПДЕ+ ИП >90%
Декомпрессивная операция Реиннервирующая операция
Показания к операции, п 3 8 11 12 8 42
Оперативное лечение, п 1 1 3 1 1 7
Улучшение после операции, п (%) 1 (100,0) 1 (100,0) 3 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 7 (100,0)
Консервативное лечение, п 2 7 8 11 7 35
Улучшение без операции, п (%) 0 0 3 (37,5) 8 (72,7) 0 11 (31,4)
операции считали относительными, рекомендовали только реиннервирующие операции. Операции были выполнены 5 пациентам (16,1%), у всех наблюдалось улучшение функции в виде нарастания силы мышц до степени легкого/умеренного пареза с наличием минимальных осложнений (гипертонус). Операции не выполнены (по причине отказа пациентов) 26 пациентам (83,9%), из них у 11 (42,3%) наблюдалось частичное восстановление функции лицевого нерва в виде нарастания силы мышц до умеренного пареза, но с развитием умеренных/выраженных осложнений, у 15 (57,7%) динамика отсутствовала.
Пациентам 3-й группы рекомендовали хирургическое лечение - декомпрессивную (в 3 случаях идиопатической НЛН на сроке до 3 мес) или реиннервирующую (в остальных 8 случаях) операцию, показания к операции считали абсолютными. Операции были выполнены 2 пациенткам (18,2%) (1 - с идиопатической НЛН, 1 - с симптоматической), у обеих отмечено частичное восстановление функции лицевого нерва в виде нарастания силы мышц до степени легкого пареза, у остальных пациентов (не оперированы по причине отказа от оперативного вмешательства) динамика отсутствовала (81,8%).
Декомпрессия лицевого нерва в канале височной кости в остром периоде НЛН
На декомпрессию лицевого нерва в лабиринтном сегменте канала височной кости были направлены 3 пациента
Таблица 4. Пациенты, которым была выполнена реиннерви-рующая операция (невропластика)
Возраст, годы Причина НЛН Вид невропластики Срок проведения операции
51 Невринома VIII черепного нерва Кросс-лицевая аутотрансплантация 7 мес
34 Невринома VIII черепного нерва Подъязычный и жевательный нервы,кросс-лицевая аутотрансплантация 3 мес
64 Невринома VIII черепного нерва Подъязычный нерв, кросс-лицевая аутотрансплантация 2 года*
48 НЛН после отита Подъязычный нерв, кросс-лицевая аутотрансплантация 8 мес
61 Паралич Белла Подъязычный нерв, кросс-лицевая аутотрансплантация 11 мес
* Повторная невропластика.
Рис. 1. Фоторегистрация операции (38-й день заболевания) по декомпрессии лицевого нерва в лабиринтном сегменте канала височной кости: а - разметка операционного (подвисочного) доступа; б - операционное поле после выполнения трепанации; в - интраоперационная фотография после высверливания стенок канала лицевого нерва, рассечения оболочки нерва и его декомпрессии в лабиринтном сегменте, стрелкой указан лицевой нерв.
Рис. 2. Фоторегистрация операции (9-й месяц после удаления вестибулярной шванномы) по реиннервации мимической мускулатуры с использованием подъязычного нерва в комплексе с кросс-лицевой аутотрансплантацией. 1 - верхняя порция лицевого нерва; 2 - жевательный нерв; 3 - кросс-нерв; 4 - нижняя порция лицевого нерва; 5 -подъязычный нерв.
(а)
w
■ (б)
1 (в)
I (г)
t? С-
V ^ V V
!(е) w 1(ж) ~ |(з)
Рис. 3. Фоторегистрация пациента: а-г - до операции; д-з - после операции (невропластика лицевого нерва); а, д - состояние покоя; б, е - оскал зубов; в, ж - улыбка с сомкнутыми губами; г, з - широкая улыбка.
3-й группы с прогнозом крайне неблагоприятного исхода (см. табл. 2). Согласие на хирургическое лечение дала только 1 больная, операция выполнена на сроке 38 дней от дебюта симптомов (рис. 1).
Пациентка через 2 нед после оперативного лечения сообщила, что чувствует движения в области лба с пораженной стороны, а при визуальном осмотре в лобной мышце наблюдались напряжение и отдельные сокращения, не приводящие к движению (VI степень по шкале House-Brackmann). Больной был предложен комплекс физической реабилитации [14]. Значимые изменения наблюдались на 4-м месяце от дебюта симптомов - улучшилась сила мышц верхней и средней трети лица, появилась улыбка (III степень по шкале House-Brackmann), а на 5-м месяце наступило полное восстановление силы мышц. На плановом осмотре через 1 год после дебюта симптомов (11 мес после оперативного лечения): объем активных движений мимических мышц полный, лицо симметрично в покое и при движении, осложнений не выявлено.
Остальные 2 пациента отказались от оперативного лечения, им был предложен комплекс физической реабилитации (табл. 3) [14]. Поскольку через полгода динамики не наблюдалось как клинически, так и инструментально, была предложена реиннервирующая операция, пациенты также отказались. Через 1 год положительная динамика отсутствовала.
Реиннервирующая операция у пациентов
с поражением ствола лицевого нерва
Показания для оперативного лечения в виде реиннер-вирующей операции (невропластики) всего были выявлены у 31 пациента с поражением ствола лицевого нерва, из них 23 больных относились ко 2-й группе (3/4), 8 - к 3-й группе (1/4).
Невропластика была выполнена 5 пациентам (16,1%) (рис. 2, 3). Единственный нерв-донор использовали только в 1 случае, в остальных 4 случаях - >2 нервов-доноров (табл. 4).
Во 2-й группе операция выполнена 4 (17,4%) из 23 пациентов. Во всех случаях наблюдалась положительная динамика в виде нарастания силы мышц и появления улыбки. Остальные 19 пациентов от хирургического вмешательства отказались, по результатам консервативного лечения у
8 пациентов (42,1%) положительная динамика отсутствовала, а у 11 (57,9%) отмечалось или незначительное улучшение в виде появления минимальных движений, или нарастание силы мышц до умеренного пареза, но с развитием осложнений - гипертонуса мышц пораженной стороны лица и синкинезий, которые в дальнейшем тяжело корригировались.
В 3-й группе операция выполнена 1 (12,5%) из 8 пациентов, наблюдалась положительная динамика в виде нарастания силы мышц и появления улыбки. Остальные
7 пациентов от хирургического вмешательства отказались, положительной динамики не отмечено.
Реиннервирующая операция у пациентов
с поражением отдельных ветвей лицевого нерва
При поражении отдельных ветвей лицевого нерва учитывали разницу максимальных амплитуд ИП по результатам ИМГ с заинтересованных мышц [16].
Разница максимальных амплитуд ИП превышала 90% у
8 пациентов 2-й группы: у 4 - с поражением краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва (исследование проводили с мышцы, опускающей нижнюю губу, клинически отмечалась плегия) и у 4 - с поражением височной ветви (исследование проводили с лобной мышцы, клинически отмечалась плегия) (рис. 4).
Результаты ЭНМГ учитывали только при поражении височной ветви, в таком случае разница амплитуд М-волны по данной ветви превышала 90%. При поражении краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва результаты ЭНМГ были в пределах референсных значений по всем ветвям, поскольку классическая методика исследования проведения по лицевому нерву не позволяет осуществить ее изолированную оценку.
Только 1 (12,5%) из 8 пациентов в этой группе дал согласие на хирургическое лечение. Ему была выполнена реиннервирующая операция - пластика краевого нижнечелюстного нерва вставкой из большого ушного нерва. В послеоперационном периоде через 2 нед после снятия швов ему рекомендовали выполнять комплекс физической реабилитации [16]. Пациент отметил улучшение через 4-5 мес после операции. К 6-му месяцу наблюдался легкий парез мышцы, опускающей нижнюю губу, т.е. имелась значительная положительная динамика.
Остальные 7 пациентов (87,5%) от оперативного лечения отказались, выполняли комплекс физической реабилитации. Несмотря на регулярные занятия, положительной динамики не наблюдалось.
Невротомия
Из 240 больных, включенных в исследование, у 82 пациентов с НЛН (34,2%) на пораженной стороне выявлены синкинезии разной степени выраженности, которые во всех случаях были сопряжены с повышением мышечного тонуса. Срок заболевания при этом составлял в среднем
(а)
Срци- '-Л-*' СрW- ■ "-<"
част., 4Q, U&C 1 ft
1310 OS1 т 156 0.072 10 21,7 Ы Турнр-ащматудпнй а....
(б)
амплитудный рнлли} (250 ме)
1900 1 КМ НОО 1200 1 000 SM 600
100 KB 5« ¿00
500 «О TW SCO Частота турим, 1/С
юо 1 ооо 1 too t гоо
Рис. 4. Пример сравнения ИП гомологичных мышц при неблагоприятном прогнозе восстановления: а - мышца, опускающая нижнюю губу здоровой стороны; б - мышца, опускающая нижнюю губу пораженной стороны; разница максимальных амплитуд паттерна 93%.
Рис. 5. Фоторегистрация пациента: а - до операции; б -после операции (селективная невротомия с невротиза-цией).
612 [1485; 2533] дней. Тяжесть НЛН у этих пациентов соответствовала IV [III; IV] степени по шкале House-Brackmann. Во всех случаях регистрировалось поражение ствола лицевого нерва, случаев прозоплегии не было. Пациенты получали лечение - физическую реабилитацию и инъекции ботулинического токсина типа А (incobotulinumtoxin A) [15]. Однако 10 пациентов (12,1%) остались не полностью удовлетворены результатами консервативного лечения, поэтому через 1 год от дебюта НЛН им тоже было предложено рассмотреть вариант оперативного лечения. В данной выборке только 1 пациентке выполнена селективная невротомия с невротизацией с использованием нейронавигаци-онной системы NIM-3 (рис. 5). В результате операции был достигнут стойкий положительный эффект в виде значимо-
го уменьшения синкинезий, улучшения симметрии лица, в большей степени - улыбки. При разговоре и приеме пищи глазная щель не сужается.
Обсуждение
С одной стороны, современный уровень хирургии позволяет восстанавливать движения в лице у пациентов с прогнозом неблагоприятного исхода при консервативном лечении, с другой стороны, оперативное лечение не является рутинной клинической практикой лечения больных с НЛН.
Проведенный нами ранее опрос российских неврологов (п = 172) показал, что в рамках диагностики и лечения идиопатической НЛН только 23,2% специалистов направляют пациентов к врачам хирургического профиля (нейрохирург, челюстно-лицевой хирург) [17]. Выявлены основные проблемы при направлении пациентов с НЛН на консультации к врачам хирургических специальностей: плохая осведомленность о возможностях хирургического лечения, видах операций (декомпрессивные, реиннервирующие, пластические) - 60% респондентов; не определены сроки, в которые необходимо ставить вопрос об операции, -49,3%; отсутствует понимание профильного учреждения для проведения хирургического лечения - 46%; отсутствуют единые показания к хирургическому лечению - 44,6%; отсутствует понимание профиля специалиста (нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, пластический хирург) -30,2% [18].
Задачей данной работы был анализ опыта диагностики, маршрутизации и хирургического лечения пациентов с НЛН.
Действительно, отсутствуют единые общепринятые рекомендации по показаниям, срокам и маршрутизации пациента. В научных работах рассматриваются разные варианты хирургического вмешательства. Однако в основе принятия решения всегда лежат результаты электродиагностики лицевого нерва, поэтому для определения показаний к хирургическому лечению необходимо введение единого стандарта выполнения миографии. Наш опыт подтверждает, что оптимальным является исследование проводимости по нерву (стимуляционная ЭНМГ), а при амплитудной асимметрии >90% - проведение ИМГ для оценки наличия ПДЕ, что подтверждено в ряде исследований [7, 8, 19, 20]. Поражение >90% и отсутствие ПДЕ при произвольном сокращении мы оценивали как предиктор крайне неблагоприятного исхода, что, по нашему мнению, является абсолютным показанием к оперативному лечению [1, 7, 8, 19, 20]. При регистрации ПДЕ возможно улучшение функции нерва, однако данной категории пациентов требуется постоянное наблюдение, а лечение может продолжаться до 1,5 года [21]. Необходимо отметить, что даже при регистрации ПДЕ, но при амплитудной асимметрии >90% по 3 ветвям лицевого нерва мы наблюдали неблагоприятные исходы у каждого 4-го пациента (27,3%). Эта группа пациентов нуждается в наблюдении и дальнейшем изучении.
Большое значение имеет не только результат диагностики, но и срок ее выполнения, который зависит от этиологии НЛН. Так, при острой идиопатической НЛН проведение диагностики должно осуществляться не ранее 9-го дня от дебюта симптомов [5]. В случаях НЛН в результате травмы после оперативного лечения сроки могут различаться, необходимы дополнительные исследования. Во время операций по удалению опухолей мостомозжечкового угла необходимо проведение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. В случаях полного перерыва нерва во время манипуляций на опухоли необходимо сразу ставить вопрос о выполнении реиннервирующей операции. Мы столкнулись с ситуациями, когда во время операции по удалению опухолей мостомозжечкового угла врачи не пересекали нерв, по данным функционального мониторинга нерв также был сохранен. Однако после операции у пациента клинически наблюдали прозоплегию, что связывали с травмой нерва путем тракции (перерастяжения) и развитием его отсроченного повреждения. В таких случаях по данным ЭНМГ в течение 1,5-2 мес после травмы регистрировалась разница амплитуд М-волны пораженной стороны относительно здоровой >90% по всем ветвям, а по данным ИМГ ПДЕ отсутствовали. Такая клиническая картина могла соответствовать неблагоприятному прогнозу на восстановление. Однако через 1,5-2 мес по данным ЭНМГ регистрировалась положительная динамика, а затем в течение 1 мес - первые движения в лице с последующим хорошим восстановлением функции нерва.
Немаловажным фактором является эмоциональный настрой пациента на операцию. Так, в случаях поражения ствола лицевого нерва на сроке заболевания более 3 мес показания к оперативному лечению были зарегистрированы у 31 пациента, из которых 26 (83,9%) отказались от хирургического вмешательства. Во многом сомнения пациентов были связаны с разногласиями среди врачей, отсутствием единой позиции, игнорированием результатов электродиагностики и убеждением, что хирургическое лечение можно выполнить на любом сроке НЛН. Необходимо информирование врачей общей практики, неврологов, а также пациентов относительно возможностей современной хирургии в лечении НЛН. Подход должен быть комплексным, мультидисциплинарным [22, 23].
Особым вопросом является хирургическое лечение пациентов с поражением отдельных ветвей лицевого нерва. Из 8 пациентов только один дал согласие на лечение, остальные предпочли физическую реабилитацию, несмотря на миографические предикторы неблагоприятного исхода. Восстановления не наблюдалось, однако пациенты по-прежнему были не согласны на "большую хирургию" и требовали альтернативного способа лечения.
У пациентов с НЛН большое значение имел срок заболевания. Через 3 мес от дебюта симптомов в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского обратились 120 пациентов, мы наблюдали сформировавшиеся патологические двига-
тельные паттерны, которые условно можно разделить на 2 большие группы:
- плегия или глубокий парез мышц пораженной стороны, соответственно, повышение тонуса мышц на контрала-теральной стороне, в ряде случаев сопряженное со смещением средней линии лица;
- случаи с частичным восстановлением силы мышц пораженной стороны и развившимися ипсилатерально осложнениями вследствие неправильной реконструкции нерва - синкинезиями и гипертонусом.
Хирургическая помощь может быть оказана обеим группам пациентов. Если в первом случае решение проблемы хирургическим путем очевидно - выполнение невропла-стики, то во втором случае традиционно рассматривают только 2 способа лечения - физическую реабилитацию и инъекции ботулинического токсина типа А.
В представленной выборке было 82 пациента с частичным восстановлением силы мышц пораженной стороны и развившимися ипсилатерально осложнениями - синкине-зиями и гипертонусом, всем проводили лечение консервативными методами [15]. Однако в 10 случаях (12,2%) пациенты остались не удовлетворены результатом, поэтому их направили на консультацию к челюстно-лицевому хирургу для рассмотрения вопроса о проведении невротомии [10]. Так, неочевидной категорией для хирургического вмешательства являются пациенты с синкинезиями. Методика не является рутинной в клинической практике, поэтому мы столкнулись с рядом проблем. Необходима разработка единого подхода к вопросам лечения синкинезий хирургическим путем, критериев отбора пациентов, способа инструментальной диагностики, так как в настоящее время единственным общепринятым способом диагностики является клинический осмотр. Направление это достаточно новое, техникой владеют единичные специалисты [10]. Но с учетом положительных результатов, оправданно развитие данного метода лечения.
Исследование продемонстрировало высокую потребность в хирургии: в представленной выборке показания к оперативному лечению были выявлены у 42 пациентов (17,5%) с целью восстановления силы мышц, у 10 (4,2%) -с целью коррекции осложнений (синкинезий). Важно отметить, что ни в одном случае хирургическое вмешательство не сопровождалось развитием каких-либо осложнений. Несомненно, при наличии электромиографических предикторов неблагоприятного исхода необходимо рассматривать хирургические методы лечения, однако любая операция, выполненная на самом высоком уровне, принесет результат только в случае последовательного послеоперационного ведения пациента, что возможно только при проведении адекватной реабилитации [23].
Необходимы создание центра компетенций по данному вопросу, разработка единого алгоритма, обучение специалистов, подготовка нормативно-правовой базы для
этого направления для доступности данного вида помощи каждому пациенту, информирование больных.
Выводы
1. У пациентов с НЛН показания к хирургическому лечению определяются по результатам электродиагностики лицевого нерва - ЭНМГ и ИМГ.
2. Электронейромиографию лицевого нерва рекомендовано проводить всем пациентам с НЛН при клинической картине прозоплегии, пареза с неравномерным распределением слабости мышц или при поражении отдельных ветвей лицевого нерва; ИМГ - пациентам с поражением ствола при амплитудной асимметрии М-волны >90% с заинтересованных мышц с регистрацией ПДЕ при попытке произвольного сокращения, а при поражении отдельных ветвей - независимо от результатов ЭНМГ с оценкой симметричности максимальных амплитуд ИП.
3. Прогнозом неблагоприятного исхода являются данные электродиагностики - амплитудная асимметрия М-волны >90% и отсутствие ПДЕ; сомнительного исхода -амплитудная асимметрия М-волны >90% даже при регистрации ПДЕ при произвольном сокращении; благоприятного исхода - клинически выявляемый парез с равномерным распределением слабости мышц и/или амплитудная асимметрия М-волны <90%.
4. У всех пациентов с прогнозом неблагоприятного исхода при хирургическом лечении наступало значительное улучшение функции мышц лица.
5. Потенциальная потребность в хирургической помощи пациентам с НЛН разного генеза может достигать 21,7%.
Список литературы
1. Касаткин Д.С., Синкин М.В., Завалий Л.Б., Гринь А.А., Петриков С.С. Клинико-диагностическое и патофизиологическое обоснование консервативного и раннего хирургического методов лечения паралича Белла в остром периоде. Российский неврологический журнал 2021;26(2):4-10.
2. Berania I, Awad M, Saliba I, Dufour JJ, Nader ME. Delayed facial nerve decompression for severe refractory cases of Bell's palsy: a 25-year experience. Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2018 Jan;47(1):1.
3. Салихов К.С., Неробеев А.И. Реконструктивно-восстанови-тельная хирургия лицевого нерва. Материалы Первого микрохирургического саммита Сибири. Томск, 28-29 октября 2019. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 2019;3(70):78.
4. Kannan RY Hills A, Shelley MJ, Bisase B, Kapoor K, Norris P, Ndu-ka C. Immediate compared with late repair of extracranial branches of the facial nerve: a comparative study. The British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2020 Feb;58(2):163-9.
5. Fieux M, Franco-Vidal V, Devic P, Bricaire F, Charpiot A, Darrouzet V, Denoix L, Gatignol P, Guevara N, Montava M, Roch JA, Tankere F, Tronche S, Veillon F, Vergez S, Vincent C, Lamas G, Tringali S. French society of ENT (SFORL) guidelines. Management of acute Bell's palsy. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases 2020 Dec;137(6):483-8.
6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 24.12.2012 № 1497н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражениях лицевого нерва".
7. Guntinas-Lichius O, Volk GF, Olsen KD, Makitie AA, Silver CE, Zafereo ME, Rinaldo A, Randolph GW, Simo R, Shaha AR, Vander Poorten V, Ferlito A. Facial nerve electrodiagnostics for patients with facial palsy: a clinical practice guideline. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2020 Jul;277(7):1855-74.
8. Савицкая Н.Г., Супонева Н.А., Остафийчук А.В., Янкевич Д.С. Возможности электромиографии в прогнозировании восстановления при идиопатической нейропатии лицевого нерва. Нервно-мышечные болезни 2012;4:36-42.
9. Чехонацкая К.И., Завалий Л.Б., Рамазанов Г.Р., Синкин М.В., Салихов К.С., Петриков С.С. Современный взгляд на проблему синкинезий у пациентов с невропатией лицевого нерва. Российский неврологический журнал 2022;27(5):14-22.
10. Azizzadeh B, Frisenda JL. Surgical management of postparalysis facial palsy and synkinesis. Otolaryngologic Clinics of North America 2018 Dec;51(6):1169-78.
11. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1985 Apr;93(2):146-7.
12. Vrabec JT, Backous DD, Djalilian HR, Gidley PW, Leonetti JP, Marzo SJ, Morrison D, Ng M, Ramsey MJ, Schaitkin BM, Smouha E, Toh EH, Wax MK, Williamson RA, Smith EO; Facial Nerve Disorders Committee. Facial Nerve Grading System 2.0. Otolaryngology -Head and Neck Surgery 2009 Apr;140(4):445-50.
13. Cabrol C, Elarouti L, Montava AL, Jarze S, Mancini J, Lavie-ille JP, Barry P, Montava M. Sunnybrook Facial Grading System: intra-rater and inter-rater variabilities. Otology & Neurotology 2021;42(7):1089-94.
14. Завалий Л.Б., Синкин М.В., Селиверстова Е.Г., Рамазанов Г.Р., Петриков С.С. Реабилитация пациентов с нейропатией лицевого нерва в случаях повышения тонуса мышц на здоровой стороне лица. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (в печати).
15. Завалий Л.Б., Синкин М.В., Рамазанов Г.Р., Петриков С.С. Реабилитация пациентов с осложнениями нейропатии лицевого нерва. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2023;123(11):90-4.
16. Завалий Л.Б., Петриков С.С., Шамалов Н.А., Рамазанов Г.Р., Синкин М.В., Селиверстова Е.Г., Аскеров Э.Д. Изолирован-
ное поражение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2022;122(11):143-8.
17. Завалий Л.Б., Рамазанов Г.Р., Калантарова М.В., Рахмани-на А.А., Синкин М.В., Шамалов Н.А., Петриков С.С. Диагностика невропатии лицевого нерва в клинической практике: результаты опроса российских неврологов. Российский неврологический журнал 2023;28(2):15-24.
18. Завалий Л.Б., Синкин М.В., Калантарова М.В., Рахманина А.А., Рамазанов Г.Р., Шамалов Н.А., Петриков С.С. Клиническая практика лечения невропатии лицевого нерва: результаты опроса российских неврологов. Российский неврологический журнал 2023;28(3):28-35.
19. Djordjevic G, Djuric S. Early prognostic value of electrophysiological tests in Bell's palsy - estimating the duration of clinical recovery. Facta Universitatis. Series: Medicine and Biology 2005;12(1):47-54.
20. Finsterer J. EMG-interference pattern analysis. Journal of Electromyography and Kinesiology 2001 Aug;11(4):231-46.
21. Чехонацкая К.И., Завалий Л.Б., Синкин М.В., Семенов Л.Л., Рамазанов Г.Р., Петриков С.С. Клинический случай восстановления функции мимических мышц у пациента с идиопатическим поражением лицевого нерва при неблагоприятных миографических предикторах. Журнал им. Н.В. Склифосовского "Неотложная медицинская помощь" 2021;10(1):216-23.
22. Завалий Л.Б., Петриков С.С., Рамазанов Г.Р., Касаткин Д.С., Чехонацкая К.И. Современные подходы к лечению и реабилитации пациентов с невропатией лицевого нерва. Вестник восстановительной медицины 2020;96(2):9-67.
23. Завалий Л.Б., Рамазанов Г.Р., Чехонацкая К.И., Синкин М.В., Селиверстова Е.Г., Семенов Л.Л., Гринь А.А., Полунина Н.А., Касаткин Д.С., Айрапетян А.Э., Аскеров Э.Д., Кутровская Н.Ю., Петриков С.С. Комплексный подход к диагностике, лечению и реабилитации пациентов с невропатией лицевого нерва в разные периоды заболевания. Российский неврологический журнал 2022;27(1):69-79. J
Facial Nerve Palsy: to Operate or Not?
L.B. Zavaly, M.V. Sinkin, E.G. Seliverstova, D.A. Zabolotnikova, A.E. Talypov, K.S. Salikhov, N.A. Polunina, N.V. Evseichenko, G.R. Ramazanov, andS.S. Petrikov
The article reviews the results of original research conducted by the group of authors in order to analyze the experience of diagnosing, routing, and surgical management for patients with facial nerve palsy (FNP). An extensive sample of 240 patients with idiopathic and secondary forms of FNP is presented, involving the lesion of nerve trunk and its individual branches. Analyzed electroneuromyography (ENMG) and needle electromyography parameters are described in details, and the characteristics of 3 clinical groups identified by the results of clinical and electrophysiological diagnostics, depending on the expected disease outcome. Detailed analysis of surgical FNP treatment results was performed. The conclusions stated in reference to the study results suggested the key role electrophysiological diagnostics in determination of indications for surgical FNP management. Prognostic value of ENMG and needle electromyography data was revealed in regards of disease outcomes. Substantial improvement of facial muscle function was found in all patients with the prognosis of unfavorable surgical outcome. Potential need for surgical assistance was determined for more than 20% of patients with FNP of different genesis.
Key words: facial nerve palsy, electroneuromyography, needle electromyography, prognosis of disease outcome, surgical treatment, facial nerve decompression, reinnervation surgery, neurotomy.
