CC BY
435
УДК 616-039.75:614.2
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОШЬ - ИННОВАЦИОННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Е.С. Введенская,
БГУЗ НО «Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»
Введенская Елена Станиславовна - e-mail: Evveden@rambler.ru
В условиях роста заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, а также других прогрессирующих хронических заболеваний, являющихся причиной невыносимых страданий больных и их близких, прежде всего в терминальной стадии болезни и в конце жизни, возрастает потребность развития паллиативной помощи - относительно нового, но уже сформировавшегося в течение 20 лет в России инновационного направления здравоохранения.
Ключевые слова: паллиативная помощь, хоспис, помощь в конце жизни, инкурабельный больной, направление здравоохранения.
The increase of the disease rate and lethality from malignant tumors and other progressive chronic diseases, which are the reason for unbearable patients' and their relatives' sufferings at the terminal stage of the disease and at the life end, demands the necessity of the development of palliative care - relatively new, but already developed for the last 20 years innovative orientation of the Russian public health service.
Key words: palliative care, hospice, help at the life end, incurable patient,
orientation of the public health service.
Более 20 лет в онкологической службе Российской Федерации наряду с разработкой эффективных методов радикального лечения злокачественных опухолей активно развивается новое направление - паллиативная помощь, призванное улучшить качество жизни инкурабельных онкологических больных, число которых ежегодно составляет более 300 тысяч. Теперь общепризнанно, что в паллиативной помощи нуждаются не только больные злокачественными новообразованиями, но и пациенты, страдающие другими неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями, в том числе и дети.
Историческими предпосылками появления паллиативной помощи явилось появление хосписов, прежде всего в Англии, в ответ на отсутствие практической помощи умирающим больным. Новаторский подход, реализованный в хосписе Св. Кристофера, основанного в 1967 г., продемонстрировал, что принципы хосписной помощи могут быть использованы и в других учреждениях. Доктор Cicely Saunders, основоположница современного хосписного движения, предложила концепцию «тотальной боли», подчеркивая, что недостаточно облегчить только физическую боль пациента, но необходимо обратить внимание на психологический, социальный и духовный компоненты, из которых складывается вся боль и страдание больного. Сам термин «паллиативная помощь» был обозначен в 1974 г. для того, чтобы включить данное направление в практическую медицину.
Инициатором рождения в ХХ веке системы помощи инку-рабельным онкологическим больным, или паллиативной помощи, как самостоятельного направления здравоохранения, является Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В 1987 г. паллиативная медицина была признана медицинской специальностью Королевской коллегией врачей Великобритании. Инициаторами становления паллиативной медицины в 1983 г. были Derec Doyle, Robert Twycross, Richard Hillier (в 1986-87 гг. Derec Doyle, Gill Ford, Graeme
Thorpe инициировали становление паллиативной медицины как самостоятельной специальности) [1].
Важность развития паллиативной помощи во всем мире определяется Лиссабонской декларацией о правах пациента (1981), документами Всемирной организации здравоохранения (1982, 1990, 2002, 2007), Познаньской (1998), Корейской (2005) и Венецианской (2006) декларациями; Белградским соглашением (2005), Будапештскими обязательствами Европейской ассоциации паллиативной помощи (2007); Новым руководством ВОЗ по организации паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной стадии заболевания (ВОЗ, 2007); Совместной декларацией и формулировкой обязательств по вопросу паллиативной помощи и лечения боли как права человека (Август 2008); Всемирной декларацией по борьбе с раком «Призыв мирового сообщества к действию по борьбе с онкологическими заболеваниями» Международного Союза по борьбе с раком (UICC, 2008). Необходимости развития паллиативной помощи в Европейских странах посвящены рекомендации Совета Европы: «Рекомендация 1418 (1999) Совета Европы о защите прав человека и достоинства терминальных больных и умирающих» (1999) и «Рекомендация Rec (2003) 24 Совета Европы государствам - участникам по организации паллиативной помощи» (2003); Резолюция Совета Европы 1649 «Паллиативная помощь: модель для формирования инновационной политики в области здравоохранения и социальной помощи» (2009); «Белая книга Европейской ассоциации паллиативной помощи о стандартах и нормах хоспис-ной и паллиативной помощи в Европе» [2-6].
Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что значит «маска» или «плащ». Это определяет содержание паллиативной помощи: она сглаживает, скрывает, смягчает проявления неизлечимой болезни и/или служит покровом - плащом - для тех, кто оказался «в холоде и без защиты».
В 1990 г. ВОЗ предлагает определение, в соответствии с которым паллиативная помощь - это «активная всеобъемлющая
помощь пациентам, заболевания которых не поддаются излечению (инкурабельным больным, когда возможности радикального лечения исчерпаны1). Первостепенной задачей такой помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем. Целью паллиативной помощи является достижение максимально возможного в сложившейся ситуации качества жизни больных и членов их семей». В основу паллиативной помощи было положено признание права каждого человека на получение медицинской и социальной помощи независимо от диагноза и прогноза, на достойные условия жизни и смерти. Это означает, что даже тогда, когда все средства радикального лечения (curative treatment) исчерпаны и выздоровление невозможно, человек не должен остаться без помощи и поддержки [7-11].
В связи с появлением новой глобальной проблемы - эпидемии ВИЧ/СПИДа - в 2002 году ВОЗ дает новое определение паллиативной помощи (рис.).
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ - подход (реализуемый на разных уровнях медицинской и социальной помощи2), целью которого является улучшение качества жизни больных и членов их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни заболевания. Эта цель достигается путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других тягостных физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки (ВОЗ, 20023).
В соответствии с принципами, провозглашенными ВОЗ, паллиативная помощь: утверждает жизнь и отношение к смерти как к естественному процессу; обеспечивает активный образ жизни пациента насколько возможно долго; не имеет намерений ни отсрочить, ни приблизить наступление смерти; предлагает помощь семье пациента во время его болезни и в период тяжелой утраты; использует мультидис-циплинарный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи.
Во всех определениях, по мнению автора, следует считать ключевым словом «угрожающее жизни заболевание» (оно присутствует в определении ВОЗ), что по смыслу при пере-
воде с английского соответствует неизлечимому прогрессирующему заболеванию, как правило, приводящему к смерти больного [2].
На основании тщательного анализа истории развития паллиативной помощи и определений, автор предлагает в настоящее время в России использовать следующее определение паллиативной помощи.
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ - активная всеобъемлющая медико-социальная помощь больным с диагнозом неизлечимого прогрессирующего заболевания, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения и очевиден неблагоприятный прогноз в отношении жизни. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким.
Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения.
Давая определение паллиативной помощи необходимо подчеркнуть два ключевых момента. Первый ключевой момент - необходимость выделения уровней организации и оказания паллиативной помощи. Экспертами Европейской ассоциации паллиативной помощи (ЕАПП), ведущей европейской ассоциации специалистов паллиативной помощи, были разработаны нормы и рекомендации по организации паллиативной и хосписной помощи для европейских стран [6]. Эксперты ЕАПП выделяют три уровня паллиативной помощи.
«Паллиативный подход» (1-й уровень): реализуется при предоставлении больным с угрожающими жизни прогрессирующими заболеваниями в период возникновения серьезных проблем на всех уровнях медицинской помощи, в том числе первичной, всеми врачами и медицинскими сестрами вне зависимости от их специализации. Это, прежде всего, участковые и семейные врачи, специалисты поликлиник и стационаров, станций скорой помощи. Осуществление паллиативного подхода требует от специалистов базовой подготовки по паллиативной помощи и реализации в рамках своей специальности ее основных принципов и философии - активного выявления симптомов, приносящих боль и страдание больному и их облегчения, сострадания, понимания, уважения личности больного и его права на выбор.
Общая паллиативная помощь (2-й уровень): осуществляется онкологами, гериатрами и другими специалистами, имеющими дополнительное последипломное образование по паллиативной помощи/медицине.
Специализированная паллиативная помощь (3-й уровень): оказывается специалистами в области паллиативной помощи в условиях специализированных учреждений. Специализированная паллиативная помощь требует серьезной профессиональной подготовки, специализации и постоянного повышения профессионального уровня специалистов.
РИС.
Место паллиативной помощи в общей системе лечения и помощи больному и его родственникам.
2 Примечание автора. 3 Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical,
psychosocial and spiritual. WHO Definition of Palliative Care. WHO, 2007.URL: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
Специализированная паллиативная помощь обычно осуществляется командой специалистов в отделениях паллиативной помощи или хосписах. Специализированные команды проводят консультации больных в лечебные учреждения различного профиля, например в многопрофильных стационарах и клиниках. Паллиативная помощь является специальностью и/или постоянным родом деятельности членов команды специализированной службы. Было бы заблуждением считать, что клиницисты и даже онкологи в полном объеме владеют навыками купирования боли/симптомов и психологической поддержки больных, например, с диагнозом злокачественного новообразования. Кто имел возможность хоть раз видеть, что такое специализированная паллиативная помощь, неважно, в каком учреждении это имело место, тот понимает необходимость серьезной специальной подготовки кадров [6].
Второй ключевой момент - это философия паллиативной помощи. Краеугольный камень философии паллиативной помощи - в центре всеобщего внимания всегда находится пациент. Задачей паллиативной помощи является улучшение качества жизни больного. При этом на весах лежат польза и нарушение эмоционального равновесия и физического комфорта больного в результате проведения того или иного медицинского вмешательства. Так, одним из основных принципов обезболивания в паллиативной помощи считается, щадящий способ введения лекарственного средства. Методом выбора является «назначение анальгетика внутрь» или ректально, менее предпочтительно назначение в виде подкожных или внутривенных инъекций. Внутримышечное введение лекарств следует осуществлять лишь при невозможности использования выше перечисленных методов введения, так как этот способ введения лекарственных средств причиняет дополнительную боль и дискомфорт страдающему пациенту.
В процессе паллиативной помощи неизбежно возникает тема смерти. Это особая тема, ведь попытка преодоления «табу» на тему смерти в обществе была сделана как раз в процессе зарождения паллиативной/хосписной помощи. И специалистам необходимо обладать необходимыми знаниями, подготовить себя к разговору о смерти с больными и их родственниками.
Мультидисциплинарный подход при оказании
паллиативной помощи
Для удовлетворения всех потребностей больного необходимо участие представителей различных специальностей -как медицинских, так и парамедицинских. Поэтому команда/бригада паллиативной помощи состоит из врачей, медицинских сестер, имеющих соответствующую подготовку, психолога/психотерапевта, специалиста по социальной работе/социального работника. Другие специалисты привлекаются к оказанию помощи по мере необходимости.
Паллиативная помощь не может быть полноценной без участия верующих людей и священнослужителей, представителей различных религиозных конфессий. Используется также помощь родственников и волонтеров. Надо отметить, что и сами пациенты являются полноправными участниками процесса оказания паллиативной помощи, «членами команды», и значение их участия ни в коем случае не должно быть уменьшено. Паллиативная помощь зиждется на уважении индивидуальности каждого человека.
Важнейшим условием для оказания эффективной паллиативной и хосписной помощи является тщательный подбор персонала и его постоянное обучение. Общение и уход за больным требуют больших затрат времени, поэтому очень важно иметь достаточное количество персонала в каждой команде. Члены команды должны разделять принципы паллиативной помощи и иметь необходимую квалификацию. Они должны быть честными людьми, способными проявить бескорыстное сострадание к больному. Люди, перенесшие горе потери своих близких, могут допускаться волонтерами в бригады паллиативной помощи лишь через 12 месяцев после своей утраты.
Подробные рекомендации по организации служб паллиативной помощи, истории и принципах ее развития даны в «Рекомендациях Rec. (2003 г.) 24 комитетам министров Совета Европы государствам-участникам по организации паллиативной помощи», принятом Комитетом уполномоченных представителей министров Совета Европы в ноябре 2003 года [2]. Подробное обсуждение и трактовка определений паллиативной помощи содержится в официальном документе (Белой книге) о стандартах и нормах хосписной и паллиативной помощи в Европе, опубликованном и переведенном на русский язык в 2010 году [6].
В Белой книге описываются различные формы организации паллиативной и хосписной помощи: отделение паллиативной помощи, стационарный хоспис, госпитальные службы паллиативной помощи, службы оказания паллиативной помощи на дому, стационар на дому, волонтерская хоспис-ная служба и хосписы дневного пребывания и амбулатории паллиативной помощи.
В документе определяется порядок работы отделения паллиативной помощи, в которое пациенты могут госпитализироваться круглосуточно. В соответствии с рекомендациями оптимальная мощность отделения составляет 8-12 коек, число коек в таких отделениях рассчитывается из потребности населения - минимальной - 50 коек на 1 млн, оптимальной - 80-100 коек на 1 млн населения. Штатное расписание отделения предусматривает 1,2 ставки среднего медицинского персонала и 0,15 ставки врача на одного больного.
Стационарный хоспис. Помощь в таком учреждении оказывается пациентам в финальном периоде жизни, когда необходимости в лечении в условиях отделения паллиативной помощи нет, и в учреждении по уходу или на дому нет условий для улучшения качества жизни больного. Штатное расписание предполагает наличие 1,2 ставки среднего медицинского персонала на 1 пациента.
Определение паллиативной помощи видоизменяется с течением времени вместе с развитием этой дисциплины и варьирует в разных странах.
В России впервые на государственном уровне дается определение паллиативной помощи в Проекте нового Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской федерации», который был внесен в Государственную Думу Правительством Российской Федерации и принят в первом чтении Государственной Думой 30 мая 2011 г. В проекте закона появился раздел (Статья 42, редакция 30.07.2010 г.), в котором дается определение паллиативной помощи, как комплекса медицинских мероприятий, оказываемых гражданам, страдающим неизлечимыми, ограничивающими продолжительность
жизни прогрессирующими заболеваниями, с целью повышения качества жизни пациентов и членов их семей. В данной статье подчеркивается, что паллиативная помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по паллиативной помощи, в медицинских организациях в амбулаторных и стационарных условиях, а также в системе социальной защиты населения. В Проекте закона говорится о том, что паллиативная помощь в медицинских организациях оказывается в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи наряду с первичной медико-санитарной, специализированной и скорой медицинской помощью (Статья 75).
Организация паллиативной помощи является компонентом сферы охраны здоровья граждан в Российской Федерации наряду с организацией оказания первой помощи и всех видов медицинской помощи, в том числе лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, предоставляющими опасность для окружающих, редкими заболеваниями (Статья 27) [14].
Первостепенными задачами для развития паллиативной помощи онкологическим больным являются: разработка единой стратегии и создание программы развития паллиативной помощи на федеральном уровне; включение полного спектра вопросов паллиативной помощи (организационных, клинических, психосоциальных, духовных, вопросов общения) в образовательные программы медицинских вузов и колледжей (программы высшего и последипломного образования); повышение уровня знаний врачей амбулаторного звена по вопросу купирования боли у пациентов с диагнозом ЗНО в терминальной стадии и обеспечение больных в амбулаторных условиях необходимыми анальгетиче-скими препаратами, в том числе для приема внутрь и в виде трансдермальных форм; введение обязательного условия для лицензирования отделений паллиативной помощи и хосписов - наличия у врачей и медицинских сестер сертификатов о прохождении специализации (повышении квалификации) по паллиативной помощи; разработка и внедрение стандартов паллиативной помощи и обеспечение контроля за их выполнением на местах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Doyle D. The Essence of Palliative Care - A Personal Perspective. 2004 National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services; 2004, 12p.
2. Рекомендации Rec. (2003) 24 Комитета министров Совета Европы государствам-участникам по организации паллиативной помощи. Москва: Медицина за качество жизни. 2005. С. 30.
3. Colleau SM, Weis N. WHO guidelines on cancer pain, opioid availability, symptom control and palliative care: ordering information. University of Wisconsin Pain and Policy Studies Group /WHO Collaborating Center for Policy and Communications in Cancer Care; Madison, Wisconsin, USA. Prepared for 19th World Congress on Pain, Vienna, Austria, August 19-26, 1999.
4. Рекомендация 1418 (1999) Совета Европы о защите прав человека и
достоинства терминальных больных и умирающих (1999), официальный сайт Совета Европы URL: http://assembly.coe.int/Main.asp?link=http%3A%
2F%2Fassembly.coe.int%2FDocuments%2FAdoptedText%2Fta99%2FEREC1418. htm
5. Oouncil of Europe, Resolution 1649 (2009) Palliative care: a model for innovative health and social policies. Assembly debate on 28 January 2009 (6th Sitting) (see Doc. 11758, Report of the Social, Health and Family Affairs Committee).
6. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 and 2. Recommendations from the European Association for Palliative Care, 2010.
7. Долгова С.В., Денисенко А.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Нижегородской области. Состояние онкологической службы и пути ее улучшения, Медицинский альманах, № 3, 2010, С. 42-45.
8. Doyle D., Hanks G., MacDonald N. Introduction. Oxford textbook of Palliative Medicine. 1993. P. 3.
9. World Health Organization. Cancer Pain relief and palliative care. Report of the WHO Expert Committee (WHO Technical Report Series, No. 804). Geneva: World Health Organization, 1990.
10. Обезболивание при раке и паллиативное лечение.- ВОЗ, 1992.
11. Введение в паллиативную помощь. Фонд «Борьба с раком». - София, 1996.
12. Sepulveda C., Marlin A., Yoshida T., Ullrich A. Palliative Care: The World Health Organization's Global Perspective. Journal of Pain and Symptom Management 2002, 24: 91-96.
13. Хосписы. (Миллионщикова В.В. (отв. ред.), Лопанов П.Н., Полишкис С.А.) - М.: Грантъ, 2003. - 280 с.
14. Проект Федерального Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, от 30.07.2010 г. URL: http://www.minzdravsoc.ru/ docs/mzsr/projects/530.
