О необходимости преподавания вопросов паллиативной помощи в системе высшего медицинского образования

Введенская Елена Станиславовна

Электронный научный журнал эЛ^ст^бй

«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru

09.07.2013 г.

Е.С. Введенская

О необходимости преподавания вопросов паллиативной помощи в системе высшего медицинского образования

ГБУЗНО «Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Нижний Новгород

E.S. Vvedenskaya

On including palliative care in curriculum of higher medical education

Nizhny Novgorod Regional Center for AIDS Prevention and Control, Nizhny Novgorod

Резюме. В 2011 г. паллиативная медицинская помощь в России впервые была признана одним из видов медицинской помощи, оказываемой населению, Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Готовятся к утверждению порядки оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению и детям. Образование является одним из трех основополагающих направлений стратегии успешного развития паллиативной помощи как отрасли здравоохранения наряду с доступностью лекарственных препаратов и политикой, осуществляемой государством в области организации служб на всех уровнях медицинской помощи. Возрастает роль образования при наличии кадровых и организационных проблем в здравоохранении. С 2006 г. в Нижегородской области возросла почти в 1,5 раза и стабильно держится на высоком уровне доля умерших больных на дому (73,68%). При этом пациенты с диагнозом злокачественного новообразования умирают преимущественно дома (82,96%). Соответственно, основными специалистами, оказывающими помощь инкурабельным больным в конце жизни, являются участковые терапевты и врачи общей практики, но они, в большинстве своем не имеют должной подготовки по паллиативной помощи. Проведенное с целью оценки компетентности врачей в опросах оказания помощи больному в конце жизни исследование, показало, что более половины опрошенных врачей испытывают трудности при оказании медицинской помощи больному в конце жизни и принятии решений; 98% отметили, что вопросы паллиативной помощи должны быть включены в программы профессиональной подготовки врачей. В ближайшее время в стране на самом высоком уровне будут поставлены задачи подготовки врачей по вопросам паллиативной медицинской помощи. Обучение должны получить не только врачи, непосредственно работающие в специализированных учреждениях паллиативной помощи, но и участковые терапевты, и врачи общей практики. В статье рассказывается о становлении процесса обучения врачей в области паллиативной помощи в России и за рубежом; приводится перечень специфических вопросов, которые должны быть включены в программы подготовки врачей по паллиативной помощи.

Ключевые слова. Паллиативная помощь; образование врачей; больные с ограничивающими продолжительность жизни заболеваниями; компетентность врачей при оказании помощи в конце жизни; смертность на дому.

Summary. For the first time ever the 2011 Federal order "On fundamental healthcare principles in the Russian Federation" institutionalized palliative care as one type of medical care to be provided to the Russian population. Development of Federal guidelines for palliative care delivery to children and adults is under way. Education is one of the three fundamental pillars of the strategy aimed at successful development of palliative care as a healthcare sector along with availability of drugs and governmental policy on organization of services at all levels of care delivery. The role of education becomes even more important in case of problems related to workforce and organization of health care. The share of patients who died at home in Nizhniy Novgorod region increased 1.5 times in 2006 and remains high (73.68%). Patients diagnosed with malignant neoplasms mainly die at home (82.96%). Therefore, the main specialists providing care to incurable patients at the terminal stage are primary care physicians and general practitioners. However, by large, those care providers lack training in palliative care. The survey aimed at assessing knowledge in terminal-stage palliative care among physicians showed that half of respondents have difficulties with providing palliative care to patients at the terminal stage and assisting with decision making; 98% of respondents noted that palliative care should be included in professional training of doctors.

Education in palliative care will be at issue at the top levels soon. Primary care physicians and general practitioners should be trained in palliative care along with specialists of specialized palliative care facilities. The article dwells upon background of education in palliative care for doctors in Russia and abroad; lists specific issues to be included in training programs in palliative care.

Keywords. Palliative care; education of doctors; incurable patients; patients with life-limiting diseases, doctors’ skills and knowledge in care delivery at terminal stage; death at home.

Более 20 лет в России развивается паллиативная помощь, новое направление здравоохранения, призванное улучшить качество жизни инкурабельных больных, которая в

2011 г. была признана одним из видов медицинской помощи, оказываемой населению, Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Всемирная организация здравоохранения в 2002 году определяет паллиативную помощь как подход, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни/смертельного заболевания, предупреждение и облегчение их страданий путем раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других тягостных симптомов, а также предоставление помощи в решении психологических, социальных и духовных проблем» [18, 27].

Образование является одним из трех основополагающих направлений стратегии успешного развития паллиативной помощи как отрасли здравоохранения наряду с доступностью лекарственных препаратов и политикой, осуществляемой государством в области организации служб на всех уровнях медицинской помощи [5, 20] (рис. 1).

Государственная

политика

Рис. 1. Основополагающие направления стратегии успешного развития паллиативной помощи как отрасли здравоохранения.

Еще в 1989 г. ВОЗ рекомендовала в общие программы обучения всех специалистов здравоохранения включить основные положения паллиативной медицины и основные принципы лечения хронического болевого синдрома; проводить последипломное обучение медицинских работников по вопросам паллиативной помощи на базе высших и средних медицинских учебных заведений с выдачей документа, удостоверяющего получение образования в данной области; ведущим специалистам в области паллиативной медицины в каждой стране проводить обучение практикующих врачей различных специальностей и студентов-медиков с использованием эффективных методов [28].

Важность профессиональной подготовки и постоянного обучения специалистов, прежде всего врачей, подчеркивается в основных международных документах по организации паллиативной помощи: «Паллиативная помощь: руководство ВОЗ для

осуществления эффективных программ» (модуль 5 серии «Борьба с раком: знания в практику», 2007); «Рекомендации 24 (2003) Комитета Министров Света Европы по организации паллиативной помощи в государствах-участниках» и «Белая книга» Европейской Ассоциации паллиативной помощи о стандартах и нормах паллиативной помощи в Европе» (2009), а также в «Методических рекомендациях по организации паллиативной помощи» в России [13, 10, 19, 25, 26].

В Великобритании впервые паллиативная медицина была признана самостоятельной медицинской под/специальностью в 1987 году, а с 1990 года в программы всех медицинских учебных заведений были включены курсы или часы по данной дисциплине [14, 17]. В Польше первая кафедра паллиативной медицины была организована в 1991 году на базе университета в городе Познань. В США данная специальность появилась в 1996 г., практически во всех высших медицинских школах проводится обучение студентов паллиативной медицине, а после 1 -2 лет последипломного образования можно получить специализацию по паллиативной медицине на 50 кафедрах. В медицинских ВУЗах США вопросы паллиативной помощи включены в образовательные программы высшего образования на кафедрах семейной медицины (92%), терапии (92%), неотложной медицинской помощи (78%), педиатрии (74%), хирургии (65%) [23].

Паллиативная медицина стала самостоятельной специальностью или самостоятельным направлением в рамках отдельных специальностей в Ирландии (1995), в Новой Зеландии и Гонконге (1998 г.), в Швеции и Польше (1999), в Румынии (2000), в Тайване (2001 г.), в Австралии и Словакии (2005), в США и Германии (2006), во Франции (2007).

В Великобритании, Канаде и Австралии паллиативная помощь входит в программы обучения студентов с 3-4 курса [15].

Как показывают данные литературы, в развитых странах существуют и препятствия для включения вопросов паллиативной медицины в программы обучения специалистов. Интересным представляется информация о том, что отвечают деканы факультетов и ректоры медицинский ВУЗов на вопрос о необходимости преподавания паллиативной помощи: включение в программы преподавания вопросов помощи в конце жизни «очень важно» (84%), но для включения вопросов паллиативной помощи «недостаточно времени в программе» (67%), «это не является обязательным курсом» (59%), «не входит в традиционные программы подготовки» (70%). В 100% случаев деканы и ректоры поддерживают интегрирование паллиативной помощи в уже существующие программы. Часто отсутствие решения о начале преподавания паллиативной помощи в медицинских ВУЗах объясняют недостатком времени, отсутствием квалифицированных преподавателей и их заинтересованности [21].

Зарубежными авторами проводятся исследования компетентности врачей и студентов-медиков в вопросах паллиативной медицины. Так Fraser с соавт. проводилась оценка компетентности студентов оказывать помощь больным в конце жизни. Подготовленными считали себя меньшинство студентов 4 курса: по вопросам купирования симптомов имелись знания у 49%; обсуждать с пациентом вопросы, связанные с завершением жизни, были готовы 33%; духовные вопросы - лишь 22% опрошенных студентов. В институтах, где больше уделялось внимания изучению паллиативной помощи, подготовленных студентов оказалось намного больше [16, 22].

Становление паллиативной помощи как раздела здравоохранения началось в России в конце 80х годов. В 1987 году открываются кабинеты противоболевой терапии в ведущих онкологических учреждениях нашей страны в Ростове, Ленинграде и Москве. В 1990 г. был открыт первый российских хоспис нового типа, в 1991г. организован Российский научно-учебно-методический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, а в 1993 г. - Экспертный Совет по организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным на базе Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.

В 1999 году началась подготовка врачей лечебных специальностей на курсе паллиативной помощи при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей (ФППОВ) Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (зав. курсом профессор Г. А. Новиков, в настоящее время д.м.н. Г.Р. Абузарова). Минздравом РФ и Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов в 2000 году утверждена «Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по паллиативной помощи в онкологии». С 1999 по 2010 годы на курсе паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ прошли тематическое усовершенствование около 1500 врачей [8, 9].

В Ульяновске с 2003 г. на базе хосписа проводятся практические занятия в форме элективного курса «Паллиативная медицина» для студентов 6 курса (в объёме 450 часов), читаются лекции «Паллиативная помощь онкологическим больным», «Хронический болевой синдром в онкологии». Проводятся семинарские и практические занятия с врачами-интернами и врачами-ординаторами, обучающимися на кафедрах медицинского факультета, со студентами факультета последипломного и высшего сестринского образования, факультета гуманитарных наук и социальных технологий Ульяновского государственного университета.

Уже в 1995 году основатели паллиативной медицины в Ульяновске О.П. Модников и Т. З. Биктимиров говорили о необходимости включения вопросов паллиативной медицины в систему высшего и среднего медицинского образования [13]. Сотрудниками кафедры онкологии Ульяновского государственного университета были внедрены образовательные программы по принципу «от волонтёра до врача», созданы учебные программы «Хоспис и паллиативная медицина» для преподавания студентам медицинского факультета 4/6 курсов Ульяновского государственного университета и аналогичные программы для медицинских колледжей [2].

В Нижегородской государственной медицинской академии на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики при поддержке проф. В. Д. Трошина был организован факультативной цикл семинаров по паллиативной помощи для студентов 4-6 курсов. Будучи преподавателем на данном цикле, хочу отметить, что студенты с большим интересом посещали семинары и принимали участие в исследовательской работе, выступали на конференциях.

Как показывает опыт, инкурабельные больные нуждаются в квалифицированной медицинской помощи, грамотном и неравнодушном сестринском уходе, психологической и духовной поддержке. Нуждаются в помощи и специальном обучении и те люди, на плечи которых ложится вся тяжесть постоянного ухода за такими пациентами.

В начале развития опухолевого процесса боль беспокоит около 50% больных, при прогрессировании заболевания - 75%, а в терминальной стадии около 90% онкологических пациентов страдают от боли. Число больных, ежегодно нуждающихся в обезболивании в России, превышает 433 тыс. [1]. Поэтому при проведении лечения необходимо соблюдение принципов обезболивания, назначение анальгетиков в соответствии с «лестницей» обезболивания ВОЗ, знание фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, а также и обеспечение доступности анальгетических препаратов для больных.

Большинство больных злокачественными новообразованиями (ЗНО) получают симптоматическое лечение в домашних условиях. Средняя продолжительность жизни таких больных колеблется от нескольких месяцев до 1,5-2 лет, при этом последние месяцы жизни больного, как правило, сопровождаются тяжелыми болями, связанными с прогрессированием основного заболевания и нарастающей кахексией. На сегодняшний момент в России умирают на дому более 70% онкологических больных [4, 7].

Как показали наши исследования, доля умерших на дому от всех причин в Нижегородской области возросла за последние 3 года в 1,24 раза (с 55,67% в 2009 г. до 73,68% в 2011 г.), по районам области - в 1,37 раза, по г.Н.Новгороду - в 2,19 раза. С 2006 г. стабильно держится на высоком уровне доля умерших на дому больных от ЗНО, в 2011 г. она

была выше (82,96%) доли умерших на дому от всех причин (73,68%) и составляла почти 1/5 часть (19,9%) от числа всех умерших на дому [3].

Поэтому основными специалистами, оказывающими помощь больным в конце жизни (последние месяцы и дни) являются участковые терапевты и врачи общей практики, но они не имеют подготовки по паллиативной помощи.

В паллиативной помощи нуждаются не только онкологические больные, но и больные другими активными прогрессирующими неизлечимыми заболеваниями (декомпенсированная сердечная и легочная недостаточность, рассеянный склероз, циррозы печени, болезнь двигательного нейрона, ВИЧ/СПИД, туберкулез, и др.). С ростом числа хронических прогрессирующих заболеваний и смертности от них число нуждающихся в паллиативной помощи будет постоянно расти. Такая ситуация потребует от медицинских работников соответствующих знаний и подготовки.

Для того чтобы подтвердить нашу гипотезу о том, что врачам общей практики, участковым терапевтам и онкологам поликлиник необходимы знания в области паллиативной помощи в конце жизни/хосписной помощи, мы провели анкетирование врачей. Нами был использован модифицированный опросник, предложенный David E. Weissman и Bruce Ambuel [23].

Исследование проводилось с целью оценки компетентности врачей в реализации 17 различных клинических навыков, необходимых при оказании помощи больному в конце жизни; их уверенности при принятии трудных решений, в том числе при отмене проводимого лечения, искусственного питания и гидратации; а также заинтересованности в изучении клинических и этических проблем оказания помощи пациентам в конце жизни.

Больше половины опрошенных (54%) нуждались в помощи специалиста-наставника при оказании медицинской помощи и принятии решений (например, при отмене проводимого лечения и гидратации; переходе на мероприятия, целью которых является лишь обеспечение комфортного состояния больного). Почти все опрошенные (98%) отметили, что вопросы обезболивания и симптоматического лечения, общения, выбора тактики при решении этических проблем должны быть включены в программы вузовской и послевузовской подготовки врачей.

В настоящее время в стране продолжает формироваться служба паллиативной медицинской помощи. Важным событием для развития паллиативной медицинской помощи является признание ее прав на существование в новом Федеральном законе Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Статья 32. Медицинская помощь). В законе подчеркивается, что паллиативная помощь «... оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (Статья 36)

[11].

В настоящее время идет подготовка приказа об утверждении Порядков оказания паллиативной помощи взрослому населению и детям. Министерство здравоохранения Российской Федерации заявило о том, что необходима подготовка специалистов для работы в системе первичной медицинской помощи (2356 врачей амбулаторных кабинетов паллиативной помощи и 46045 участковых терапевтов и врачей общей практики) и специалистов сети специализированных подразделений (не менее 10 хосписов и около 844

стационарных подразделений в областных, городских и центральных районных больницах)

[12]. Дефицит врачебных кадров в хосписах и больницах сестринского ухода также свидетельствует о необходимости целевой профессионально подготовки специалистов.

Таким образом, сегодня в стране на самом высоком уровне поставлены задачи подготовки врачей по вопросам паллиативной медицинской помощи. Этот процесс подготовки, по-видимому, будет включать в себя повышение квалификации в рамках циклов тематического усовершенствования, профессиональную переподготовку кадров и повышение квалификации врачей в рамках сертификационных циклов. Обучение должны получить не только врачи, непосредственно работающие в специализированных учреждениях паллиативной помощи, но и онкологи, гериатры, терапевты, врачи общей практики.

В программы подготовки студентов и усовершенствования врачей по паллиативной помощи необходимо включить следующие специфические вопросы (ниже приведен лишь неполный перечень):

1. Общие организационно-методические вопросы паллиативной помощи, в том числе:

• Принципы и философия паллиативной помощи.

• Помощь в конце жизни как раздел паллиативной помощи.

• Хоспис. Основы организации и специфика работы хосписов.

• Заблаговременное планирование паллиативной помощи.

• Организация паллиативной помощи онкологическим больным в России.

• Контингенты неонкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Специфика оказания паллиативной помощи при неонкологических прогрессирующих заболеваниях.

• Особенности паллиативной помощи детям.

• Законодательные и правовые основы паллиативной помощи в России и др.

2 Хронический болевой синдром, в том числе:

• Хронический болевой синдром у онкологических больных.

• Концепция клинической (тотальной) боли.

• Диагностика хронической боли. Методы оценки хронического болевого синдрома.

• Мониторирование боли. Анамнез хронического болевого синдрома.

• Принципы и методы лечения хронического болевого синдрома. Принципы обезболивания ВОЗ.

• Основные законодательные акты, регламентирующие назначение и отпуск сильнодействующих анальгетиков.

3. Коррекция физических проявлений болезни у инкурабельных больных, в том числе в

последние дни и часы жизни.

4. Содержание помощи больному в конце жизни.

• Физиологические изменения в организме человека, происходящие в последние дни и часы жизни.

• Признаки приближающейся и наступившей смерти.

• Медицинская помощь больному в последние дни и часы жизни.

• Тактика врача, медицинской сестры и родственников при оказании помощи умирающему больному.

• Значение процесса общения врача с родственниками больного в последние дни его жизни.

5. Диагностика и коррекция психических нарушений у терминальных больных.

6. Психологические, социальные и духовные аспекты паллиативной помощи.

• Особенности общения с инкурабельными больными и их родственниками.

• Проблема сообщения диагноза и прогноза инкурабельному больному.

• Психологические проблемы родственников во время болезни и после смерти

больного.

• Горе. Процесс патологического переживания горя. Принципы оказания помощи.

• Профилактика синдрома профессионального выгорания персонала.

С целью подготовки специалистов для оказания паллиативной помощи населению должного качества, как в специализированных учреждениях, так и в общей медицинской сети, необходимо начать преподавание вопросов паллиативной помощи в медицинских ВУЗах страны. Но будущим преподавателям необходимо предоставить возможность получить профессиональную подготовку в учебных заведениях, имеющих многолетний опыт преподавания этой дисциплины.

Список литературы

1. Абузарова ГР. Современная фармакотерапия хронической боли в онкологии. Реалии сегодняшнего дня. [Интернет]. Материалы Международной конференции «Здравоохранение России, стран СНГ и Европы», Москва, 8-9 июня 2012 г. URL: http://www.omr-rus.ru/news/news 291.html (Дата обращения 30.04.2013).

2. Биктимиров ТЗ, Цветаева ИГ, Шарафутдинов МГ. 15 лет паллиативной медицине Ульяновской области. Медицина в Кузбассе 2012(1): 19-20.

3. Введенская ЕС, Варенова ЛЕ. Комплексный подход при выборе оптимальной организационной формы паллиативной помощи в конце жизни. В сб.: Современные проблемы социально-демографического развития. Москва: Перо; 2012. С. 70-85.

4. Иржанов ЖА, Чибисов СМ. Анализ смертности на дому городского населения

по данным муниципальной поликлиники г. Уфа. Современные проблемы науки и образования [Электронный журнал] 2012(1). URL: http://www.science-education.ru/101-5349 (Дата

обращения: 21.07.2012).

5. Комаров ЮМ. Качественное медицинское образование как гарантия качества

медицинской помощи. [Интернет]. URL: http://www.rmass.ru/publ/info/Kom-Y.M (Дата

обращения 10.09.2012).

6. Модников ОП, Биктимиров ТЗ. К вопросу о преподавании паллиативного лечения онкологических больных в системе высшего и среднего медицинского образования. Материалы Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований". Москва. 1995. С. 36-38.

7. Мурзабекова ММ. Смертность и средняя продолжительность предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга: уровни, тенденции, динамика: Дисс. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2004. 191 с.

8. Новиков ГА, Рудой СВ, Самойленко ВВ, Вайсман МА. Современный взгляд на развитие паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. Паллиативная медицина и реабилитация 2012(2): 5-8.

9. Новиков ГА, Самойленко ВВ, Рудой СВ, Вайсман МА. Последипломное образование и паллиативная помощь: обзор европейских рекомендаций. Паллиативная медицина и реабилитация 2011(3): 5-7.

10. Рекомендации Rec (2003) 24 Комитета Министров Совета Европы

государствам-участникам по организации паллиативной помощи. Москва: Издательский отдел Фонда «Медицина за качество жизни». 2005. С. 30.

11. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ. [Интернет]. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104 (Дата обращения 30.04.2013).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

12. Скачкова ЕИ. Организация паллиативной медицинской помощи в Российской

Федерации. [Интернет]. Материалы Международной конференции «Здравоохранение России, стран СНГ и Европы», Москва, 8-9 июня 2012 г. URL: http://www.omr-

rus.ru/files/download/file213.html (Дата обращения 30.04.2013).

13. Эккерт НВ, Новиков ГА, Хетагурова АК, Шарафутдинов МГ. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. Москва: ММА им. И.М. Сеченова; 2008. 58 с.

14. Barzansky B, Veloski J J, Miller R, Jonas HS. (1999). Education in end-of-life care during medical school and residency training. Academic Medicine, 74, S102-S104.

15. Curriculum in palliative care for undergraduate medical education.

Recommendations of the European Association of Palliative Care. 2007, 24 p. [Internet document]. 2007 [cited 2013 Apr 30]. Available from:

http://www.eapcnet.eu/LinkClick.aspx?fileticket=VmnUSgQm5PQ%3d

16. Fraser HC, Kutner JS, Pfeifer MP. Senior medical students’ perceptions of the adequacy of education on end-of-life issues. Journal of Palliative Medicine 2001;4:337-43.

17. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Derek Doyle, Geoffrey Hanks, Kenneth Caiman, Nathan Cherny, editors. Oxford: Oxford University Press; 2003. 1270 p.

18. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Geoffrey Hanks, Nathan I Cherny, Nicholas A Christakis, Marie Fallon, Stein Kaasa, Russell K Portenoy, editors. Oxford: Oxford University Press; 2011: 587-1093.

19. Palliative Care (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes; module 5). Geneva: World Health Organization; 2007. 43 p.

20. Stjernsward J, Foley KM, Ferris FD. The Public Health Strategy for Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2007; 33(5):486-493.

21. Sullivan AM, Warren AG, Lakoma MD, Liaw KR, Hwang D, Block SD. End-of-life care in the curriculum: a national study of medical education deans. Acad Med 2004;79(8):760-8.

22. Ury WA, Berkman CS, Weber CM, Pignotti MG, Leipzig RM. Assessing medical students' training in end-of-life communication: a survey of interns at one urban teaching hospital. Acad Med 2003;78(5): 530-7.

23. Weissman DE, Ambuel B, Norton AJ, Wang-Cheng R, Schiedermayer D. A survey of competencies and concerns in end-of-life care for physician trainees. J Pain Symptom Manage 1998 Feb;15(2):82-90.

24. Weissman DE, Mullan PB, AmbuelB, von Gunten Ch. End-of-Life Curriculum Reform: Outcomes and Impact in a Follow-Up Study of Internal Medicine Residency Programs. Journal of Palliative Medicine 2002;5(4): 497-506.

25. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1. European Journal of Palliative Care 2009;16(6):278-289.

26. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 2. European Journal of Palliative Care 2010; 17(1): 22-33.

27. WHO Definition of Palliative Care. [Internet document] 2007 [cited 2013 Apr 30]. Available from: http ://www. who. int/cancer/palliative/definition/en/

28. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series No. 804. Geneva: World Health Organization; 1990. 76 p.

References

1. Abuzarova GR. The modern pharmacotherapy of a chronic pain in oncology. The present day realities. International Conference “Healthcare of Russia, CIS countries, and Europe”, Moscow

2012 June 8-9. Conference Proceedings. [Internet] 2012 [cited: 2013 Apr 30]. Available from: http://www.omr-rus.ru/news/news 291.html (in Russian).

2. Biktimirov TZ, Tsvetaeva IG, Sharafutdinov MG. 15 years of palliative medicine in Ulyanovsk region. In: Proceedings of the Interregional Scientific and Practical Conference with international participation. Kemerovo: Meditsina I Prosveshcheniye; 2009. p. 19-20 (in Russian).

3. Vvedenskaya ES, Varenova LE. Complex approach for selection of an optimal form of palliative care for the end of life. In: The modern problems of socio-demographic development. Moscow: Pero; 2012. P. 70-85 (in Russian).

4. Irzhanov ZhA, Chibisov SM. Analysis of mortality at home in urban population by the data of municipal clinics. Ufa. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Internet] 2012 [cited 2012 Jul 21]; (1). Available from: http://www.science-education.ru/101-5349 (in Russian).

5. Komarov YuM. Advanced medical education as a guarantee of high quality medical care. [Internet]. [cited 2012 Sep 10]. Available from: http://www.rmass.ru/publ/info/Kom-Y.M (in Russian).

6. Ekkert NV, Novikov GA, Khetagurova AK, Sharafutdinov MG. Methodic

recommendation on palliative health care. Москва: I.M.Sechenov Moscow Medical Academy; 2008. 58 p. (in Russian)

7. Modnikov OP, Biktimirov TZ. On the training in palliative care for cancer patients in higher and secondary medical education institutions. In: “Organization of palliative care and methods of treatment for patients with prevalent malignant neoplasms”. Proceedings of All-Russian Conference. Moscow. 1995. P. 36-38 (in Russian).

8. Murzabekova ММ. Mortality and average life expectancy in the citizens of St-

Petersburg: levels, tendencies, dynamics: [Dissertation]. St. Petersburg. 2004. 191 p. (in Russian).

9. Novikov GA, Rudoy SV, Samoylenko VV, Vaysman MA. The modern view on the

development of palliative medicine in the Russian Federation. Palliativnaya meditsina i

reabilitatsiya 2012(2):5-8 (in Russian).

10. Novikov GA, Samoylenko VV, Rudoy SV, Vaysman MA. Post-graduate training and palliative care: review of European recommendations. Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya 2011(3): 5-7 (in Russian).

11. Recommendations 24 of the Committee of Ministers of the Council of Europe to the member-states on palliative care. Moscow: Meditsina za kachestvo zhizni; 2005. P. 30 (in Russian).

12. Skachkova EI. Organization of palliative care in the Russian Federation.

International Conference “Healthcare in Russia, CIS countries, and Europe”. Moscow, 2012 June 8-

9. Conference proceedings. [Internet] 2012 [cited 2013 Apr 30]. Available from: http://www.omr-rus.ru/files/download/file213.html (in Russian).

13. On the basic principles of population health protection in the Russian Federation. The Federal Law of the Russian Federation of 2011 November 21 N 323-ФЗ. [Internet] 2011 [cited

2013 Apr 30]. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104 (in Russian).

14. Barzansky B, Veloski J J, Miller R, Jonas HS. (1999). Education in end-of-life care during medical school and residency training. Academic Medicine, 74, S102-S104.

15. Curriculum in palliative care for undergraduate medical education.

Recommendations of the European Association of Palliative Care. 2007, 24 p. [Internet document]. 2007 [cited 2013 Apr 30]. Available from:

http://www.eapcnet.eu/LinkClick.aspx?fileticket=VmnUSgQm5PQ%3d

16. Fraser HC, Kutner JS, Pfeifer MP. Senior medical students’ perceptions of the adequacy of education on end-of-life issues. Journal of Palliative Medicine 2001;4:337-43.

17. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Derek Doyle, Geoffrey Hanks, Kenneth Calman, Nathan Cherny, editors. Oxford: Oxford University Press; 2003. 1270 p.