CC BY
297
© E.C. Введенская, 2013 УДК 614.2:616-08-039.75
Е.С. Введенская
о формировании современного понимания паллиативной помощи
ГБУЗНО Нижегородский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями; ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, Нижний Новгород, Россия
Паллиативная медицинская помощь признается одним из видов медицинской помощи населению в 2011 г. в Федеральном законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Готовятся к утверждению Порядки оказания паллиативной помощи взрослому населению и детям, которые определят в дальнейшем формирование служб паллиативной помощи в регионах. Для успешного формирования службы необходимо дать четкое определение паллиативной помощи, на основании которого будут сформулированы ее задачи и очерчены контингенты. В начале формирования службы предпочтение следует отдать определению, в соответствии с которым паллиативная медицинская помощь - это медицинская помощь больным с диагнозом активного неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда возможности специального/радикального лечения исчерпаны или ограничены.
Ключевые слова: паллиативная медицинская помощь, порядок оказания, инкурабельный больной, угрожающее жизни заболевание, подходы к формированию контингентов больных
ABOUT FORMATION OF ACTUAL COMPREHENSION OF PALLIATIVE CARE
Ye.S. Vvedenskaya
The Nizhniy Novgorod center of prevention and control of AIDS and infectious diseases of the Nizhniy Novgorod state medical academy, 03005 Nizhniy Novgorod, Russia
The article emphasizes that the palliative medical care is considered in the Federal law "On the fundamentals of health care of citizen in the Russian Federation" (2011)as one of the types of medical care ofpopulation. The Orders of delivery of palliative care to adult population and children are in the process of development to determine in perspective the formation ofpalliative care services in the regions. The successful development of this service needs a clear-cut definition ofpalliative care to formulate the corresponding tasks and contingents ofpatients. The Preference is to be given to the definition which considers palliative medical care as a medical care of patients with diagnosis of active incurable progressing disease at the stage when possibilities of specialized/radical treatment are exhausted or limited.
Key words: palliative medical care, order of delivery, incurable patient, disease threatening life, approaches to formation of contingents ofpatients
Традиционно во всем мире, в том числе в нашей стране, паллиативная помощь как самостоятельное направление зарождалась в онкологии, так как именно больные раком в терминальной стадии в большей степени нуждаются в избавлении от боли и невыносимых страданий [1, 2]. Сегодня общепризнанно, что в паллиативной помощи нуждаются не только больные со злокачественными новообразованиями, но и пациенты, страдающие другими угрожающими жизни/смертельными прогрессирующими заболеваниями, в том числе дети .
Впервые определение паллиативной медицинской помощи дается в принятом в 2011 г. федеральном законе РФ № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» . В законе паллиативная медицинская помощь характеризуется как комплекс мероприятий, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан [3]
Паллиативная медицинская помощь в соответствии с новым законом впервые официально признана одним из самостоятельных видов медицинской помощи, оказываемой населению (статья 32) . В законе говорится о том, что паллиативная помощь «оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (статья 36) . В законе отмечается, что «паллиативная помощь в медицинских учреждениях оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин-
E.C. Введенская - канд . мед . наук, врач (evveden@rambler. ru) .
ской помощи . . . » (статья 80) . В статье 83 отдельно говорится о финансовом обеспечения оказания гражданам паллиативной медицинской помощи [3].
С принятием нового закона открываются новые возможности для развития паллиативной помощи в стране . Готовятся рекомендации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению и детям [4]. Для эффективной организации определенного вида медицинской помощи необходимо определить ее содержание, предназначение и цели, и соответственно на основе этого будет определяться контингент пациентов, которым данный вид помощи будет предоставляться
Российские эксперты дают следующее определение паллиативной медицины: паллиативная медицина - область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний преимущественно в терминальной стадии развития в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны [5, 6]. В методических рекомендациях по организации паллиативной помощи авторы останавливаются на определении паллиативной помощи, данном Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1990 г. [6, 16].
Следует отметить, что определение паллиативной помощи видоизменяется с течением времени вместе с развитием этой дисциплины и имеет различия в разных странах
Развитие паллиативной помощи в ее современном понимании связано с появлением хосписов, прежде всего в Англии, в ответ на отсутствие практической помощи умирающим больным . Новаторский подход, реализованный в хосписе Святого Кристофера, основанном в
1967 г. , продемонстрировал, что принципы хосписной помощи могут быть использованы и в других учреждениях . Доктор Cicely Saunders, основоположница современного хосписного движения, предложила концепцию «тотальной боли», подчеркивая, что недостаточно облегчить только физическую боль пациента, необходимо обратить внимание и на психологический, социальный и духовный компоненты, из которых складываются вся боль и страдание больного . Сам термин «паллиативная помощь» был принят в 1974 г. для того, чтобы выделить данное направление как самостоятельную дисциплину практической медицины
Пропагандистом становления в XX веке системы помощи инкурабельным онкологическим больным, или паллиативной помощи, как самостоятельного направления здравоохранения является ВОЗ . В 1987 г. паллиативная медицина была признана медицинской специальностью Королевской коллегией врачей Великобритании. Инициаторами становления паллиативной медицины в 1983 г. были Derec Doyle, Robert Twycross, Richard Hillier (в 1986-1987 гг. Derec Doyle, Gill Ford, Graeme Thorpe, инициировали становление паллиативной медицины как самостоятельной специальности) [7].
Необходимость развития паллиативной помощи во всем мире подтверждается Амстердамской декларацией по правам пациента (1994), Лиссабонской декларацией о правах пациента (1981) и многими другими международными документами, среди которых документы Совета Европы, ВОЗ, официальные руководства Европейской ассоциации паллиативной помощи, декларации профессиональных ассоциаций и конгрессов [8-14].
Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что значит «маска» или «плащ» . Это определяет содержание паллиативной помощи: она сглаживает, скрывает, смягчает проявления болезни и/или служит покровом - плащом для тех, кто оказался «без защиты» Главная задача паллиативной помощи - облегчение, насколько это возможно, страдания больного и его близких и улучшение качества его жизни . Специализированная паллиативная помощь использует с целью облегчения страдания больного современные достижения в области купирования боли и облегчения симптомов, опыт и умения специалистов в данной области, в том числе в области общения с пациентом и его родными, облегчения состояния в последние дни и часы жизни больного (что чаще всего не удается реализовать врачам лечебной медицины), междисциплинарный подход при оказании помощи
Это отличает данное направление от лечебной медицины, основная задача которой - восстановление здоровья пациента и его излечение Конечно же, и лечебная медицина заботится об облегчении состояния больного, купировании боли и других тяжелых проявлений заболевания Таким образом, лечебная помощь при надобности реализует и паллиативный подход в числе прочих (см ниже)
Для того чтобы создать службу паллиативной помощи, необходимо определить контингент больных, которые наиболее нуждаются в облегчении страдания, но при этом учесть, какому числу пациентов в состоянии предоставить такую помощь государство Здесь следует подчеркнуть, что один из основных принципов паллиативной и хосписной помощи - бесплатность для больных
В 1990 г. ВОЗ предложила определение, в соответствии с которым "паллиативная помощь" - это активная всеобъемлющая помощь пациентам, возможности радикального лечения которых исчерпаны [16]. Первостепенной задачей такой помощи являются купирование
боли и других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных вопросов . Целью паллиативной помощи является достижение максимально возможного в сложившейся ситуации качества жизни больных и членов их семей . В основу паллиативной помощи положено признание права каждого человека на получение медицинской и социальной помощи независимо от диагноза и прогноза, на достойные условия жизни и смерти. Это означает, что даже тогда, когда все средства радикального лечения исчерпаны и выздоровление невозможно, человек не должен остаться без помощи и поддержки [15-18].
В связи с появлением эпидемии ВИЧ/СПИДа, стремительным постарением населения и увеличением числа больных хроническими прогрессирующими заболеваниями в 2002 г. ВОЗ дает новое определение паллиативной помощи . Новое определение предусматривает оказание паллиативной помощи не только больным со злокачественными новообразованиями в терминальной стадии, но и пациентам с диагнозом любого неизлечимого хронического прогрессирующего заболевания, представляющего угрозу для жизни, среди которых, конечно, основную массу составляют больные раком [8, 17, 18].
Кроме того, в новом определении период оказания помощи выходит за временные рамки болезни и включает необходимость поддержки близких пациента, переживающих тяжелую утрату
Паллиативная помощь - подход, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни заболевания . Эта цель достигается путем предупреждения и облегчения страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других тягостных физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки
Это определение включает все аспекты помощи -медицинской и немедицинской - для пациента и членов его семьи на протяжении всего периода болезни пациента с момента установления диагноза угрожающего жизни заболевания . Таким образом, паллиативная помощь является всеобъемлющей активной помощью больному и его близким на протяжении всего заболевания, которое считается неизлечимым и, как правило, приводит к смерти пациента, с момента постановки диагноза, в периоды обострения болезни и психологических трудностей, в терминальной стадии болезни и период тяжелой утраты (психологическая поддержка родственников) [8, 17-19].
В соответствии с принципами, провозглашенными ВОЗ, паллиативная помощь утверждает жизнь и считает смерть нормальным естественным процессом, дает возможность больному жить активно насколько возможно долго, не имеет намерения продления или сокращения продолжительности жизни больного, предлагает помощь семье пациента во время его болезни и в период тяжелой утраты, использует мультипрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи
В определении ВОЗ присутствует ключевое слово «угрожающее жизни/смертельное заболевание», что по смыслу соответствует неизлечимому прогрессирующему заболеванию, как правило, приводящему к смерти больного в обозримом будущем, или заболеванию, приводящему к преждевременной смерти пациента [18, 19].
Важную информацию для практики несет определение, данное Derec Doyle и Roger Woodruff, основоположниками английской паллиативной медицины, которые трактуют паллиативную помощь как помощь
пациентам с активным, прогрессирующим, далеко зашедшим заболеванием, когда целью оказания помощи являются облегчение и предотвращение страдания и улучшение качества жизни [7, 15].
Авторы-клиницисты, посвятившие себя облегчению страданий инкурабельных онкологических больных, обращают наше внимание на то, что нуждаются в паллиативной помощи пациенты с заболеванием АКТИВНЫМ - т. е . имеющим признаки активности (в период обострения или декомпенсации), с выраженными симптомами, которые требуют медицинской помощи; ПРОГРЕССИРУЮЩИМ - т. е . имеющим тенденцию к про-грессированию, когда состояние пациента нестабильно и ухудшается с течением времени; ДАЛЕКО ЗАЩЕД-ШИМ/генерализованным - т. е . когда невозможно остановить прогрессирование заболевания, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны Не используя в своем определении временн'ые параметры, вероятность и близость летального исхода и термин «терминальная стадия», авторы очень точно определяют контингент больных, нуждающихся в паллиативной помощи
Результаты тщательного анализа истории развития паллиативной помощи и ее определений дают основания предложить в настоящее время (с целью обеспечения доступности помощи наиболее страдающим и нуждающимся пациентам на этапе формирования службы) следующее определение паллиативной помощи
"Паллиативная помощь" - всесторонняя медико-социальная помощь больным с диагнозом активного (при наличии симптомов, требующих активного медицинского вмешательства) неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения . Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более ранних стадиях заболевания в сочетании с различными методами лечения
Эксперты паллиативной помощи в разных странах (страны Западной Европы, Канада, Австралия) в зависимости от содержания оказываемой помощи и квалификации специалистов выделяют три уровня паллиативной помощи [8, 12, 20].
Первый уровень - паллиативный подход - реализуется при угрожающих жизни прогрессирующих заболеваниях в период возникновения серьезных медицинских проблем (активное заболевание) на всех уровнях медицинской помощи, в том числе первичной, всеми врачами и медицинскими сестрами вне зависимости от их специализации Это прежде всего участковые и семейные врачи, специалисты поликлиник и стационаров, станций скорой помощи Осуществление паллиативного подхода требует от специалистов базовой подготовки по паллиативной помощи и реализации в рамках своей специальности ее основных принципов и философии - активного выявления и купирования симптомов, приносящих страдание больному, сострадания, понимания, уважения личности больного и его права на выбор
Второй уровень - общая паллиативная помощь осуществляется специалистами, которые в своей работе часто имеют дело с инкурабельным больными - онкологами, гериатрами и другими специалистами, имеющими дополнительное последипломное профессиональное образование по паллиативной помощи/медицине
Третий уровень - специализированная паллиативная помощь оказывается квалифицированными специалистами паллиативной помощи/медицины в условиях специализированных учреждений Специализированная паллиативная помощь требует от специалистов серьезной профессиональной подготовки в данной области, получения сертификата и постоянного повышения профессионального уровня
Специализированную паллиативную помощь обычно оказывает команда специалистов в отделениях паллиативной помощи или хосписах Специализированные команды также могут осуществлять консультации больных в лечебных учреждениях различного профиля, например в многопрофильных стационарах и клиниках Паллиативная помощь является специальностью, постоянным родом деятельности членов команды специализированной службы [12].
В основе паллиативной помощи лежит философия, без которой невозможно создание подразделения или службы данного вида помощи Краеугольный камень этой философии - в центре внимания всегда находится пациент Задачей паллиативной помощи является улучшение качества жизни больного В процессе оказания паллиативной помощи очень часто возникает тема смерти Это особая тема, ведь попытка преодоления табу на тему смерти в обществе была сделана как раз в процессе зарождения паллиативной/хосписной помощи И специалистам нужно обладать необходимыми знаниями и мудростью, подготовить себя к разговору о смерти с больными и их родственниками
Паллиативная помощь может быть более полноценной при участии верующих людей Используется также помощь родственников и волонтеров Надо отметить, что и сами пациенты являются полноправными участниками процесса оказания паллиативной помощи, членами команды, и значение их участия ни в коем случае не должно быть уменьшено [8, 12, 21].
Сегодня мы являемся свидетелями важных исторических событий, происходящих в здравоохранении страны, когда паллиативная медицинская помощь в федеральном законе впервые официально признается одним из основных видов медицинской помощи населению в России; находятся в процессе подготовки приказы об утверждении порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению и детям
На региональных уровнях начинаются планирование и формирование служб паллиативной помощи, что целесообразно начать с организации службы паллиативной помощи инкурабельным больным со злокачественными новообразованиями, поскольку в этой области уже накоплен достаточный опыт Позднее на основе этого опыта можно будет сформировать службы паллиативной помощи для других категорий пациентов, предварительно изучив существующую потребность и возможности отдельного региона
Для успешного формирования службы необходимо дать четкое определение паллиативной помощи, на основании которого будут формироваться ее конкретные задачи и соответственно контингенты больных, которым она будет предоставляться В сложившихся социально-экономических условиях с целью постановки выполнимых задач в начале формирования службы предпочтение следует отдать четкому определению, в соответствии с которым паллиативная медицинская помощь будет предоставляться больным с диагнозом активного неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечении (это пациенты с генерализацией злокачественного онкологического процесса, хро-
ническими прогрессирующими заболеваниями в период декомпенсации и конце жизни, имеющие серьезные медицинские проблемы)
Важнейшим условием для оказания эффективной паллиативной помощи являются тщательный подбор и подготовка персонала с предоставлением ему возможности обучения паллиативной помощи Специалисты любого подразделения паллиативной помощи должны разделять ее принципы и иметь необходимую квалификацию
Очень важно не только создавать в России разнообразные формы организации паллиативной помощи, но и сохранять ее основное содержание: паллиативная помощь должна быть доступна прежде всего наиболее нуждающимся в ней пациентам и не растворяться среди услуг сестринского ухода за больными с хроническими заболеваниями
ЛИТЕРАТУРА
1. Новиков Г.А., Самойленко В.В., Рудой С.В., Вайсман М.А. Современный взгляд на развитие паллиативной помощи в Российской Федерации . Паллиативная помощь и реабилитация . 2012; 2: 5-8 .
2 . История развития паллиативной и хосписной помощи больным
злокачественными новообразованиями в России . Паллиативная помощь и реабилитация . 2012; 2: 55-8 .
3 . Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г.
N 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» . URL: http://www. minzdravsoc . ru/docs/laws/104 .
4 . Проект приказа Министерства здравоохранения России от 13
сентября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» URL: http:// www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/prqiects/1660 (Дата обращения 10 .12 .2012 г. ).
5 . Новиков Г.А., Чиссов В.И., ред . Паллиативная помощь онкологи-
ческим больным: Учебное пособие М ; 2006
6 Методические рекомендации по организации паллиативной помощи / Эккерт Н . В . , Новиков Г. А . , Хетагурова А . К . , Шарафутди-нов М . Г. М . : ММА им . И . М . Сеченова; 2008 .
7 . Doyle D. The essence of palliative care . A personal perspective .
2004 . National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services; 2004 .
8 . Рекомендации Rec . (2003) 24 Комитета министров Совета Ев-
ропы государствам-участникам по организации паллиативной помощи М : Медицина за качество жизни; 2005
9 . Colleau S.M., WeisN. WHO guidelines on cancer pain, opioid availability, symptom control and palliative care: ordering information . University of Wisconsin Pain and Policy Studies Group / WHO Collaborating Center for Policy and Communications in Cancer Care; Madison, Wisconsin, USA. Prepared for 19th World congress on pain . Vienna; 1999. 10 . Рекомендация 1418 (1999) Совета Европы о защите прав человека и достоинства терминальных больных и умирающих (1999), официальный сайт Совета Европы URL: http://assembly coe . int/ Main . asp?link=http%3A%2F%2Fassembly. coe . int%2FDocuments %2FAdoptedText%2Fta99%2FEREC1418 . htm 11. Council of Europe, Resolution 1649 (2009) Palliative care: a model for innovative health and social policies . Assembly debate on 28 January 2009 (6th Sitting) (see Doc . 11758, Report of the Social, Health and Family Affairs Committee) 2009
12 . White Paper on standards and norms for hospice and palliative care
in Europe: part 1 and 2 Recommendations from the European Association for Palliative Care, 2010 . Available from: URL: http://www. eapcnet . eu/LinkClick . aspx?fileticket=z4a-8JkAnFo%3d&tabid=732
13 . Декларация о политике в области обеспечения прав паци-
ента в Европе Европейское совещание по правам пациента Амстердам, Нидерланды, март 1994 г. URL: http://samlib. ru/s/ stonogin_s_w/europe . shtml .
14 . ЛИССАБОНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ О ПРАВАХ ПАЦИЕНТА.
Принята 34-й Всемирной медицинской ассамблеей, Лиссабон, Португалия сентябрь/октябрь 1981 г. URL: http://www. med-pra-vo ru/Ethics/LisbonDecl htm
15 . Doyle D., Hanks G., MacDonaldN. Introduction . Oxford textbook of
palliative medicine . 1993: 3 .
16 Cancer pain relief and palliative care Report of the WHO Expert Committee / WHO Technical Report Series, No . 804 . Geneva: World Health Organization; 1990 .
17 . Sepulveda C., Marlin A., Yoshida Т., Ullrich A . Palliative Care: The
World Health Organization's global perspective . J . Pain Symptom Manag .2002; 24: 91-6 .
18 World Health Organization National cancer control programmes: policies and managerial guidelines . 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2002: 15-7 .
19 . WHO Definition of Palliative Care . WHO, 2007 . URL: http://www.
who int/cancer/palliative/definition/en/
20 Palliative care for all: integrating palliative care into disease management frameworks Irish Hospice Foundation, Ireland Health Service Executive Irish Hospice Foundation; 2008
21. Введенская E.C. Паллиативная помощь: быть рядом с больным до конца . Нижний Новгород: Издательство НГМА; 2011.
Поступила 25 .12 .12
© Коллектив авторов, 2013 УДК 614.2:355.211.1
И.Л. Мызников1, Л.И. Устименко2, А.Ю. Трофимова2, Н.Н. Бурцев1 военно-врачебная экспертиза призывников и ее качество
Медицинская служба Северного флота, Североморск; 2военно-врачебная комиссия ФГКУ «1469-й Военно-морской клинический
госпиталь»; 184606, Североморск, Россия
Рассмотрены проблемы дефектов в работе призывных военно-врачебных комиссий (ВВК) на основании изучения многолетней статистики изменения категории годности прибывающего на комплектование Северного Флота молодого пополнения.
В работе использованы материалы отчетов по результатам медицинского освидетельствования молодого пополнения в 2002-2011 гг., а также анализ 847 свидетельств о болезни призывников, направленных на стационарное обследование с последующим освидетельствованием с этапа ВВК приемно-технической комиссии флота по поводу заболеваний, которые могли препятствовать прохождению военной службы. Представлена вероятностная модель коморбидности у призывников, позволяющая повысить обоснованность планирования лечебно-оздоровительных мероприятий у молодежи.
При плановых проверках военных комиссариатов авторы предлагают отдельными элементами проверки считать анализ исполнения спланированных лечебно-оздоровительных мероприятий в отношении призывников на индивидуальном и групповом уровне, а также количество призванных граждан, которые были направлены в войска, но в дальнейшем признаны ограниченно годными и негодными к военной службе по призыву. Ключевые слова: морская медицина, военно-врачебная экспертиза, призывники, коморбидность, Северный Флот
