CC BY
127
УДК 614.2:313.02:616-08-039.75
СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ НА ДОМУ И НЕОБХОДИМОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОШИ В КОНЦЕ ЖИЗНИ
Е.С. Введенская, Л.Е. Варенова,
ГБУЗ НО «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», г. Н. Новгород,
ГБУЗ НО «Медицинский информационно-аналитический центр», г. Н. Новгород
Введенская Елена Станиславовна - e-mail: evveden@yandex.ru
Выбор оптимальной организационной формы оказания паллиативной помощи (ПП) пациентам в конце жизни требует поиска адекватной информации и ее разумного использования. Удовлетворение желания пациента провести последние дни жизни там, где он хотел бы, считается одним из основных этических принципов ПП. В Нижегородской области за последние 5 лет существенно возросла доля умерших больных на дому от всех причин (с 55,67 до 73,68%), а доля умерших на дому от злокачественных новообразований (ЗНО) составила в среднем 87,52%. В возрастной структуре умерших от всех причин и от злокачественных новообразований преобладают лица старше трудоспособного возраста (89,96 и 85,16% соответственно). Рост доли больных, умирающих на дому, является в настоящее время обоснованием необходимости создания в области службы паллиативной помощи в конце жизни (хосписной помощи) на дому, прежде всего для онкологических больных старше трудоспособного возраста, что потребует структурных преобразований первичного звена здравоохранения и профессиональной серьезной подготовки кадров.
Ключевые слова: смертность на дому, помощь в конце жизни, хоспис, паллиативная помощь, предпочтительное место смерти, выбор больного.
Selection of an optimal organizational form of palliative care (PP) for patients at the end of life requires finding adequate information and its further reasonable use. Meeting the patient's desire to spend the last days of his/her life where he or she wants is considered one of the fundamental ethical principles of PP. In the Nizhny Novgorod region in the last five years the proportion of patients who died at home both from
all causes (from 55,67% to 73,68%) and from cancer have significantly increased and was 87,52%. The retired age patients comprise the majority among home deaths both from all causes and from cancer (respectively 89,96 и 85,16%). The patients of overworking age comprise majority of the diseased. Growth of the number of patients' who die at home, is now a rationale for the establishment of end of life care (hospice care) at home, especially for elderly cancer patients, which would require primary health care structural reform and specialist staff training.
Key words: death at home, elderly, retired age patients, end-of-life care, hospice, palliative care, preferred place of death, patient's choice.
В государственной программе развития здравоохране-н ия Российской Федерации (2012 г.) отмечается, что с 1990 по 2011 год в Российской Федерации существенно возросло число случаев заболеваний, приводящих к преждевременной смерти. Число случаев заболеваний системы кровообращения возросло в 2 раза, случаев заболеваний злокачественными новообразованиями - на 60,0%. Создание условий для повышения качества и доступности медицинской помощи гражданам Российской Федерации с учетом демографической ситуации является приоритетным направлением государственной политики в сфере здравоохранения. Отмечается, что низкая обеспеченность паллиативной медицинской помощью неизлечимых пациентов, низкое качество их жизни формирует недостаточную динамику в состоянии здоровья населения1. В подпрограмме 6-й государственной программы намечен план развития паллиативной помощи (ПП) как самостоятельного направления здравоохранения, даются основные положение для ее развития в стране.
Паллиативная помощь - всесторонняя медикосоциальная помощь больным с диагнозом активного (при наличии симптомов, требующих активного медицинского вмешательства) неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким. Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения [1-5].
В данной статье мы будем говорить о паллиативной помощи «в конце жизни», или о хосписной помощи. Хосписная помощь является составляющей частью паллиативной помощи, которая предоставляется больному в
Распоряжение Правительства РФ № 2511 - р от 24 декабря 2012 года об утверждении «Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации».
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
последние месяцы и недели жизни, а также его близким как в течение болезни, так и в период тяжелой утраты [4].
Впервые в 2011 г. паллиативная медицинская помощь признана одним из видов медицинской помощи населению Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [6, 7].
Готовятся к утверждению Порядки оказания паллиативной помощи взрослому населению и детям, которые определят в дальнейшем формирование служб паллиативной помощи в регионах [7, 8].
В практическом здравоохранении функционируют разнообразные модели организации специализированной паллиативной помощи в онкологии [3, 9, 10]. В Москве и Санкт-Петербурге работают системы хосписов для онкологических больных, расположенных по территориальному принципу, в Ульяновске ПП представлена хосписом и отделением ПП в структуре онкологического диспансера. В Смоленске, Ставрополе, Уфе, Иванове, Самаре, Омске, Тюмени, Томске и некоторых других городах открыты отделения ПП в структуре онкологических диспансеров.
Существенную помощь в формировании системы паллиативной помощи может оказать анализ существующей организации и объемов медицинской помощи больным с диагнозом ЗНО и другими активными ограничивающими продолжительность жизни прогрессирующими хроническими заболеваниями.
Несмотря на нарастающее увеличение потребности больных в специализированной паллиативной помощи, в научных исследованиях уделяется относительно мало внимания изучению организации оказания медицинской помощи инкурабельным больным и предоставления им помощи в конце жизни; а также потребности пациентов с приводящими к преждевременной смерти прогрессирующими хроническими заболеваниями в амбулаторной и стационарной паллиативной помощи. К настоящему времени в отечественных публикациях редко встречаются работы по смертности больных на дому, но и они содержат рекомендации, не относящиеся к решению проблем ПП [11, 12]. Нам не удалось найти информации об отечественных исследованиях предпочтений инкурабельных онкологических больных относительно места получения ПП в конце жизни; причин и факторов, которые определяют место оказания помощи в конце жизни больного.
Как известно, большинство людей предпочли бы умереть дома - в привычной и психологически комфортной обстановке, в окружении родных, не теряя чувства контроля над ситуацией. Удовлетворение желания пациента провести последние дни жизни и умереть там, где он хотел бы, считается одним из основных этических принципов паллиативной помощи [9, 13, 14-16]. Поэтому в зарубежных странах большое внимание уделяется изучению причин, определяющих место получения больным помощи в конце жизни (места смерти) для планирования и разработки организационной модели оказания ПП в конце жизни, централизованно собирается статистическая информация о смертности населения на дому и в учреждениях медицинского и социального обслуживания, проводится анализ причин смерти, демографических характеристик умерших.
В соответствии с классификациями, принятыми бюро статистики в зарубежных странах, «место смерти» обычно анализируется по 6 категориям: 1) дома; 2) в психиатрических больницах; 3) в стационарных хосписах; 4) в больницах и интернатах для престарелых; 5) в других учреждениях социального обеспечения, где проживают пациенты (гостиницы для пожилых, реабилитационные центры и другие социальные учреждения, такие как дома и гостиницы для проведения отпуска, школы и тюрьмы); 6) другие частные учреждения долговременного пребывания и прочие места [17, 18].
Предпочтения пациентов относительно места смерти определяются многими факторами, среди которых характер заболевания и состояние, социально-демографические характеристики, личные предпочтения, предшествующий опыт получения медицинской помощи, окружение, в том числе имеющиеся ресурсы социальной поддержки и возможность использования служб медицинской помощи [17, 18, 19-21].
С целью планирования организации форм ПП (стационарные/на дому) проводится изучение тенденций использования различных форм ПП в отдельных странах и предпочтений пациентов относительно получения помощи в конце жизни. В то время как в Великобритании и в других развитых странах Европы и Америки в последние десятилетия регистрируется тенденция в сторону увеличения числа больных людей, чья жизнь заканчивается в стационарных учреждениях [13], от 50 до 80% опрошенных больных ЗНО в разных странах хотели бы умереть дома, а не в больнице [22]. В Бельгии предпочитают умереть дома 57,7%, из которых 30,9% нуждаются в помощи на дому, 4,7% - в больнице и 6,6% - в отделении паллиативной помощи [23]. Однако в случае, когда больного беспокоят мучительные боли или семья не может справиться со всеми трудностями, связанными с уходом за больным, высказываются предпочтения провести последние дни в больнице [16, 19, 21, 23, 24].
При планировании помощи в конце жизни больным ЗНО рассматриваются такие формы помощи в зависимости от места ее оказания, как стационарное отделение ПП или хоспис и помощь на дому силами участковой службы/ врача общей практики с привлечением специализированных бригад ПП. Кроме того, проводится изучение потребности этой категории больных в разных формах ПП, региональных возможностей и ресурсов системы здравоохранения.
Интересное исследование предпочтений пациентов со ЗНО, находящихся в хосписе, которые предпочли бы умереть дома, было проведено в США. Из 5837 опрошенных пациентов выразили такое желание 3152 (54%). Использование модели многофакторной логистической регрессии позволило выявить, что такое желание пациенты выражали при условиях: не менее одного раза в день в течение 4 первых дней хосписной помощи их будет посещать специалист на дому; состоящие в браке; если они составили заблаговременное распоряжение об оказании им медицинской помощи в случае, если они будут не в состоянии принимать самостоятельные решения. Пациенты, страдающие от боли средней и тяжелой степени выраженности, а также имеющие более сохранный
функциональный статус, редко выражали желание получать помощь в конце жизни на дому [20].
Если говорить о больных ЗНО, место смерти пациента во многом определяется локализацией опухолевого процесса. При определенных локализациях опухолей, например, головы и шеи, процесс оказания паллиативной помощи особенно труден. Помощь таким пациентам должна быть специализированной и предоставляться в стационарном отделении или хосписе, где работают подготовленные специалисты. Высок процент больных со ЗНО крови, умирающих в специализированных стационарах, помощь им реже оказывается в хосписах и на дому. Это, по всей видимости, связано с имеющимся дефицитом хосписных коек и ограничением возможности оказания поддерживающей помощи на дому. Кроме того, это может быть обусловлено особенностями течения заболевания, в силу которых болезнь скоротечна и приводит порой неожиданно к летальному исходу, кроме того больные получают токсическое лечение практически до самого конца жизни, и оно вызывает серьезные побочные эффекты. Все эти факторы свидетельствуют о предпочтительности оказания помощи таким больным в стационаре, а не на дому [21].
Результаты серьезного исследования фактической потребности в ПП больных ЗНО, проведенного в Англии и Шотландии, дали основание авторам установить, что на территории с населением численностью 1,6 млн человек потребуется помощь бригады специалистов на дому 2000 пациентов и около 900 больных будут нуждаться в госпитализация в специализированный стационар [25, 26].
Представляет интерес полученная нами информация о смертности больных от ЗНО на дому в Нижегородской области в период с 2006 по 2011 г. по данным «Медицинских свидетельств о смерти» (форма № 106/у - 08), выданных ЛПУ системы здравоохранения Нижегородской области, и раздела 2402 (2) «Число лиц, умерших на дому» формы № 30 «Сведения об учреждении здравоохранения» за 2009-2011 гг.
Отмечено, что за изучаемый период времени существенно возросла доля умерших больных от всех причин на дому: по области - с 55,67% в 2009 г. до 73,68% в 2011 г., по районам области - с 60,10 до 82,12%, по Н. Новгороду - с 30,32 до 66,37%, что демонстрирует увеличение доли умерших на дому, соответственно, в 1,24, в 1,37 и в 2,19 раза. За пятилетний период число умерших больных от ЗНО остается стабильно высоким, а доля умерших на дому колеблется от 85 до 89%, в среднем 87,52% (таблицы 1 и 2).
ТАБЛИЦА 1.
Число и доля больных, умерших от ЗНО на дому, в Нижегородской области в 2006-2010 гг.
Годы Число умерших всего Число умерших на дому Доля умерших на дому (%)
2006 7165 6273 87,55
2007 7056 6175 87,51
2008 7137 6376 89,34
2009 7066 6203 87,78
2010 7351 6283 85,47
Среднегодовая величина 7155 6262 87,52
ТАБЛИЦА 2.
Число и доля умерших от всех причин и от злокачественных новообразований (ЗНО) на дому в Нижегородской области в 2011 г.
Территория (все ЛПУ) Умерло от всех причин Умерло от ЗНО Доля умерших от ЗНО
Всего В том числе на дому Доля умерших на дому о ег с В В том числе на дому Доля умерших на дому В структуре умерших от всех причин (%) На дому от числа умерших от всех причин на дому (%)
Нижегородская обл. 39093 28806 73,68 6665 5529 82,96 17,05 19,19
Районы области 22327 18335 82,12 3226 2874 89,1 14,45 15,67
г. Н.Новгород 11626 7716 66,37 2510 2081 82,91 21,6 26,97
Города областного подчинения 4198 2750 65,51 6,92 573 82,8 16,48 20,83
Среди умерших от всех причин на дому преобладают лица старше трудоспособного возраста, их доля в 2009 г. составляла по области 89,96%, по Н. Новгороду 90,69% и по районам области 89,79%.
Число умерших на дому по всем классам болезней в возрасте старше трудоспособного превышает число умерших в трудоспособном возрасте: по области в 9 раз, по Нижнему Новгороду в 9,9 раза, по районам области в 8,9 раза.
По данным свидетельств о смерти в 2011 году число умерших от ЗНО в целом по области составило 6665, несколько меньше, чем среднегодовой показатель по области за последние 5 лет, в то время как число умерших на дому остается высоким и составило 5529 больных (82,96%).
В структуре всех умерших доля пациентов, умерших от ЗНО, составила: в целом по области 17,05%, по Н. Новгороду 21,60%, что в 1,5 раза больше, чем по районам области (14,45%). Аналогичные показатели в структуре умерших от ЗНО на дому составили по области 19,19%, по Н. Новгороду 26,97%, что в 1,72 раза превышает показатели по районам области (15,67%). В проведенном исследовании представляет определенный интерес возрастнополовая структура онкологических больных, умерших на дому. В изучаемом материале при одинаковом числе мужчин и женщин имеются существенные различия по возрастным группам.
Доля умерших на дому в трудоспособном возрасте составляет 14,84%, в возрасте старше трудоспособного (СТВ) - 85,16% (превышает долю умерших в трудоспособном возрасте в 5,7 раза: мужчин в 3,92 раза и женщин в 9,7 раза). Женщин СТВ больше, чем мужчин (90,62% против 79,60% от числа умерших соответствующего пола). Среди умерших в трудоспособном возрасте мужчин больше, чем женщин (20,31% против 9,37% от числа умерших соответствующего пола).
Выводы
1. Доля умерших на дому от всех причин в области возросла за последние 3 года в 1,24 раза (с 55,67% в 2009 г. до 73,68% в 2011 г.), по районам области - в 1,37 раза, по Н. Новгороду - в 2,19 раза.
2. Доля умерших на дому больных от ЗНО с 2006 г. стабильно держится на высоком уровне, в 2011 г. была выше (82,96%) доли умерших на дому от всех причин (73,68%) и составляет почти 1/5 часть (19,9%) от числа всех умерших на дому.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
3. В возрастной структуре умерших, как от всех причин, так и от ЗНО, преобладают лица СТВ (89,96 и 85,16% соответственно). Женщин СТВ больше, чем мужчин (90,62% против 79,60% от числа умерших соответствующего пола). Среди умерших в трудоспособном возрасте мужчин больше, чем женщин (20,31% против 9,37% от числа умерших соответствующего пола).
4. Рост доли больных, умирающих на дому от всех причин, и стабильно высокая доля умерших больных на дому от ЗНО являются в настоящее время обоснованием необходимости создания в области службы паллиативной помощи в конце жизни (хосписной помощи), основной формой которой следует выбрать помощь на дому.
5. Для определения организационной модели оказания паллиативной помощи больным ЗНО в конце жизни необходимо иметь информацию о потребностях больных в медицинской помощи (характер жалоб и эффективность их купирования), о локализации первичного и вторичных очагов опухоли, о фактическом месте оказания помощи в конце жизни и предпочтениях больного относительно места получения помощи, о возможностях и ресурсах местного здравоохранения, служб социальной поддержки и семьи, о доступности обезболивающих лекарственных средств на дому.
ЛИТЕРАТУРА
1. WHO Definition of Palliative Care. WHO, 2007. URL: http://www.who.int/ cancer/palliative/definition/en (дата обращения 19.10.2012 г.).
2. Getting Started: Guidelines and Suggestions for those Starting a Hospice / Palliative Care Service 2nd Edition Derek Doyle, IAHPC Press. 2009. P. 11-17.
3. Эккерт Н.В., Новиков Г.А., Хетагурова А.К., Шарафутдинов М.Г. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2008. 58 с.
4. Введенская Е.С. Паллиативная помощь: быть рядом с больным до конца. Н. Новгород: Издательство НГМА, 2011. С. 11-13.
5. Doyle D. The Essence of Palliative Care - A Personal Perspective. 2004 National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services. 2004. 12 p.
6. Федеральный Закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104 (дата обращения 19.10.2012 г.).
7. Новиков Г. А., Самойленко В.В., Рудой С.В., Вайсман М.А. Современный взгляд на развитие паллиативной помощи в Российской Федерации. Паллиативная помощь и реабилитация. 2012. № 2. С. 5-8.
8. Проект приказа Министерства здравоохранения России от 13 сентября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению». URL: http://rosminzdrav.ru/docs/mzsr/ projects/1715 (дата обращения 19.10.2012 г.).
9. Пономарева И.П. Организационные аспекты паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста с соматической прогрессирующей патологией. Современные проблемы науки и образования. 2012. № 3. URL: www.science-education.ru/103-6251 (дата обращения: 19.10.2012).
10. Эккерт Н. В., Игнатенко Е.А., Рудакова С.А., Баскакова Н.А. Хоспис на дому - оптимальная форма организации внебольничной паллиативной помощи. Экономика здравоохранения. 2009. № 7. С. 15-20.
11. Иржанов Ж.А., Чибисов С.М. Анализ смертности на дому городского населения по данным муниципальной поликлиники г. Уфа. Современные проблемы науки и образования. 2012. № 1. URL: www.science-education.ru/101-5349 (дата обращения: 21.07.2012).
12. Мурзабекова М.М. Смертность и средняя продолжительность предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга: уровни, тенденции, динамика: диссертация ... кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург, 2004. 191 с.
13. Gomes B., Calanzani N., Higginson Irene J. Reversal of the British trends in place of death: Time series analysis 2004-2010. Palliative Medicine. 2012. № 26 (2). Р. 102-107.
14. Gott M., Seymour J., Bellamy G., Clark D., Ahmedzai S. Older people's views about home as a place of care at the end of life. Palliat Med. 2004. № 18. Р. 460467.
15. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 and 2. Recommendations from the European Association for Palliative Care, 2010. Available from: URL: http://www.eapcnet.eu/LinkClick. aspx?fileticket=z4a-8JkAnFo%3d&tabid=732 (дата обращения 19.10.2012 г.).
16. Wolff J.L., Kasper J.D., Shore A.D. Long-term care preferences among older adults: A moving target? J Aging Soc Policy. 2008. № 20. Р. 182-200.
17. Gomes B., Higginson Irene J. Where people die (1974 - 2030): past trends, future projections and implications for care. Palliative Medicine 2008; 22: 33-41.
18. Gomes B, Higginson I.J. Factors influencing death at home in terminally ill patients with cancer: Systematic review. BMJ. 2006. № 332. Р. 515-518.
19. Houttekier Dirk, Cohen Joachim, Van den Block Lieve et all. Involvement of Palliative Care Services Strongly Predicts Place of Death in Belgium. Journal of Palliative Medicine. 2010. Vol. 13. № 12. Р. 1461-1468.
20. Jeurkar N., Farrington S., Craig T.R., Slattery J., Harrold J.K., Oldanie B., Teno J.M., Casarett D.J. Which hospice patients with cancer are able to die in the setting of their choice? Results of a retrospective cohort study. J Clin Oncol. 2012. Aug. 1. № 30 (22). Р. 2783-2787.
21. Lock Anna, Higginson Irene. Patterns and predictors of place of cancer death for the oldest old. BMC Palliative Care. 2005. № 4. Р. 6.
22. Gomes B., Higginson I. J., Calanzani N. et all. Preferences for place of death if faced with advanced cancer: a population survey in England, Flanders, Germany, Italy, the Netherlands, Portugal and Spain. Ann Oncol. (2012) doi: 10.1093/annonc/ mdr602 First published online: February 16, 2012.
23. Meeussen K., Van den Block L., Bossuyt N., Bilsen J., Echteld M., Van Casteren V., Deliens L. GPs' awareness of patients' preference for place of death. Br J Gen Pract. 2009. № 59. Р. 665-670.
24. Abarshi E., Onwuteaka-Philipsen B., Donker G., Echteld M., Van den Block L., Deliens L. General practitioner awareness of preferred place of death and correlates of dying in a preferred place: A nationwide mortality follow-back study in the Netherlands. J Pain Symptom Manage. 2009. № 38. Р. 568-577.
25. Addington - Hall J.M. Regional study of care of the dying. Feedback from district health authorities. Cancer deaths only. London: Department of Epidemiology and Public Health, University College London. 1993.
26. Higginson I.J. Health care needs assessment: palliative and terminal care. In: Stevens A., Raftery J., editors. Health Care Needs Assessment. Oxford: Radcliffe Medical Press. 1997. Р. 183-260.
