CC BY
199
ОБЗОР
УДК 614.2:612.67
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХОСПИСНОЙ И ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В РФ И ПРОБЛЕМЫ ГЕРИАТРИИ
А.В. Власова1, Л.С. Краснова, П.А. Воробьев
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
«Хосписы необходимы нашему обществу, где уровень боли превзошел все мыслимые пределы. Хосписы — это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм».
Дмитрий Лихачев
XXI век характеризуется быстрым постарением населения, ростом онкологической заболеваемости, увеличением числа больных с хроническими прогрессирующими болезнями, что приводит к росту потребности в паллиативной помощи. И это несмотря на прогресс в здравоохранении и новые возможности в терапии ранее неизлечимых заболеваний.
Каждый год в мире умирают 52 млн человек, из них около 5 млн умирают от рака [26]. Миллионы людей умирают, испытывая страдания! По данным Росстата, ежегодно в России диагноз «рак» ставится порядка 500 тыс. человек, а смертность от онкозаболеваний стоит на 2-м месте в структуре смертности после болезней сердца и сосудов: в 2010 г. от злокачественных новообразований скончались около 290 тыс. человек. Больных, имеющих опухоль в IV стадии, только в Москве порядка 25 000 человек.
Исторически сложилось так, что в России доминирует курабельная модель медицинской помощи, когда умирание и смерть больного рассматриваются как неудача или признание несо-
1 Власова Анна Васильевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры гематологии и гериатрии ПГМУ. Тел.: 8-499-782-31-09. Е-шаЛ:ш1рп6ш@ао1.ги.
стоятельности лечебно-диагностического процесса. Из-за этого онкологи стараются уйти из жизни больного, оставив его наедине с пониманием своей обреченности. Врачам психологически проще, когда обреченные больные и их родственники освобождают место в клинике для следующих пациентов. Но пациенты не «исчезают» мгновенно и безболезненно, к сожалению, большинство из них в нашей стране проводят долгие месяцы, а иногда и годы с мучительной болью и страданием. В таких же муках, только моральных, пребывают и все близкие умирающих пациентов. Во всем мире хосписная и паллиативная помощь позволяют покинуть этот мир в успокоении, сохраняя чувство человеческого достоинства [10,11].
Термин «паллиативный» происходит от слова паллиатив (palliativus «временно облегчающий, но не излечивающий», palliatus «одетый в палли-ум (плащ)», pallium «покрывало, покров, паллий, плащ). Паллиативная помощь (palliative care — ВОЗ, 2002) — активная помощь пациентам, страдающим далеко зашедшим прогрессирующим заболеванием, основными задачами которой являются купирование боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помо-
щи — достижение наилучшего качества жизни больных и членов их семей.
История
Слова «хоспис» и «госпиталь» по сути — синонимы. Происхождение слова «хоспис» — от латинского «чужестранец», «гость». Позже значение его изменилось, и оно стало обозначать также хозяина, а слово «hospitalis», прилагательное от «hospes», означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам». От этого слова произошло и другое — «hospitium», означавшее дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем, а впоследствии и место, где эти отношения развивались. Эквивалент в древнееврейском языке имеет то же значение гостеприимства. В поздние времена латинское «hospes» трансформировалось в английское слово «hospice», которое означало «приют», «богадельню», «странноприимный дом». Хосписом также называлась ночлежка или богадельня, где останавливались паломники на пути в Святую землю. Первые хосписы располагались вдоль дорог, по которым проходили основные маршруты христианских паломников. Хосписы не отказывали в помощи и окрестным жителям [19].
Идея хосписов достигла Латинского мира во второй половине IV века нашей эры, когда Фа-биола, ученица святого Джерома, открыла хоспис для паломников и больных. Античные медики, следуя учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна «протягивать свои руки» к тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертельный приговор.
Заботу о неизлечимо больных и умирающих принесло в Европу христианство. До начала XIX века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники или чиновники.
Первое употребление слова хоспис в применении к уходу за умирающими появилось лишь в XIX веке. В 1842 г. Джейн Гарнер, молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Некоторые из открытых позже приютов в других местах Франции действуют и сейчас. В 1879 г.
ирландские сестры милосердия основали в Дублине Хоспис Богоматери для умирающих. В 1885, 1891 и в 1893 гг. в Лондоне последовательно было открыто 3 протестантских хосписа, «Дом отдохновения», «Гостиница Божия» — позднее «Хоспис Святой Троицы», «Дом святого Луки для бедных умирающих». Последний, основанный Говардом Барретом и Методистской миссией, публиковал подробные и живые Годовые отчеты. Доктор Баррет размещал там захватывающие истории об отдельных пациентах, их личности. Он писал очень мало о симптоматическом лечении, но живо описывал характер своих пациентов, их мужество перед лицом смерти. Он глубоко сочувствовал семьям умерших, оставшимся дома в такой нищете, которой не могла помочь ни одна социальная организация.
В этот хоспис в 1947 г. пришла Сесилия Сандерс. Даже спустя 40 лет молодым сотрудникам раздавали экземпляры Годовых отчетов, чтобы дать им представление о духе настоящей хоспис-ной работы. Доктор Сандерс, бывшая медсестра, общалась с большим количеством умирающих больных, и эти беседы, наложенные на традиции, положили начало философии современного хосписного движения. Сесилия считала, что, освободив больного от боли и страданий, мы даем ему возможность примириться с собой и найти смысл жизни и смерти. Основным вкладом Сесилии Сандерс в хосписное движение было установление режима регулярного приема морфина. Регулярный (по требованию) режим выдачи обезболивающего был действительно огромным шагом вперед в уходе за больными с неизлечимыми стадиями рака.
В 1935 г. Альфред Ворчестер опубликовал брошюру «Уход за больными и умирающими», впоследствии ставшую классической. Альфред Ворчестер считается пионером в паллиативном уходе. Другая важнейшая работа, посвященная уходу за умирающими, была опубликована мемориальным Фондом Марии Кюри в 1952 г. Этот доклад составлен по результатам вопросника, разосланного районным медсестрам. Основываясь на полученной информации, Фонд Марии Кюри начал организовывать стационары и выездные службы, готовить медсестер для домашнего ухода, проводить фундаментальные исследования и создавать образовательные программы.
В 1967 г. в Лондоне усилиями Сесилии Сандерс был открыт хоспис святого Христофора,
первый современный хоспис, а в 1969 г. там начала функционировать выездная служба. В тот же год туда приехала делегация из США и участники впоследствии основали первую выездную службу хосписа в США. В 1975 г. хоспис появился в Канаде.
В 1969 г. вышла в свет книга «О смерти и умирании», написанная Элизабет Кюблер-Росс, произведшая революцию в общественном сознании. В книге утверждалось, что смерть — это не «недоработка медицины», а естественный процесс, заключительная стадия роста человека. Именно Элизабет Кюблер-Росс положила начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе, доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования [20].
С начала 80-х годов ХХ века идеи хосписного движения начинают быстро распространяться по всему миру. В России первый хоспис появился в 1990 г в Санкт-Петербурге по инициативе Виктора Зорза — английского журналиста и активного участника хосписного движения. Через некоторое время в Москве создается Российско-Британское благотворительное общество «Хоспис» для оказания профессиональной поддержки российским хосписам. В 1992 г. в Москве организуется небольшая группа добровольцев и медицинских работников, помогающая неизлечимо больным на дому. В 1994 г. при финансовой и административной поддержке правительства Москвы открылся Первый московский хоспис.
Развитие хосписного движения и открытие огромного числа этих учреждений в различных странах постепенно привело к тому, что понятие «хоспис» стало включать в себя не только тип учреждения для неизлечимо больных, но и концепцию ухода за умирающими больными [21].
Организация паллиативной помощи в мире
Впервые паллиативная медицина была признана отдельной медицинской специальностью в Великобритании в 1987 году, В США — в 1996 г., в Польше — в 2000 г. Паллиативная медицина в этих странах признана академической дисциплиной, после обучения на последипломных курсах можно получить специализацию, проводить научные исследования и защищать диссертации [22].
Основная цель пребывания в хосписе — скрасить последние дни жизни, облегчить страдания. Признано, что хроническая боль унижает человеческое достоинство. В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), паллиативная медицина направлена на улучшение качества жизни умирающих больных посредством предупреждения и облегчения страданий при их наиболее раннем выявлении, безупречной оценке и лечении боли и других проблем: физических, психологических и духовных [28]. Таким образом, в оказание паллиативной помощи хорошего уровня должны быть вовлечены не только медицинские работники различных специальностей, но и работники социальных служб, духовенство и общество в целом. «Право на получение паллиативной помощи и купирование боли также защищено правом человека на свободу от жестокого, бесчеловечного и унижающего человеческое достоинство обращения» (Международный Пакт о гражданских и политических правах,статья 7) [27].
Согласно рекомендациям ВОЗ, модель оказания паллиативной помощи формируется как модель оказания помощи онкологическим больным, хотя признается необходимым развитие паллиативной помощи как вида услуг в системе здравоохранения для различных возрастных групп пациентов, страдающих и от других заболеваний в терминальных стадиях. Сегодня в мире основная доля пациентов хосписа приходится на онкологических больных — 90% мест, на пациентов с другими неизлечимыми болезнями — 10%.
Эксперты ВОЗ считают, что основными положениями программы развития паллиативной помощи должны быть:
• Паллиативная помощь является неотложной гуманитарной потребностью во всем мире для онкологических больных и для людей с другими заболеваниями в терминальной фазе, и особенно она необходима там, где есть высокий процент пациентов с заболеваниями в далеко зашедшей стадии и когда шанс на выздоровление незначительный.
• Паллиативная помощь должна быть интегрирована в существующую систему медицинской помощи и гармонизирована с существующими культурными и социально-экономическими условиями и традициями.
• Для того чтобы наилучшим образом распределить недостаточные ресурсы, необходимо пал-
лиативную помощь стратегически интегрировать с программами предупреждения, раннего выявления и лечения онкологических заболеваний как для взрослых, так и для детей [25]. Хоспис — медицинское учреждение, в котором больные с прогнозируемым неблагоприятным исходом заболевания получают достойный уход. Речь идет не только о купировании боли. Пациенты хосписов окружены обычными «домашними» вещами, к ним открыт свободный доступ родственникам и друзьям. В хосписах работают минимум врачей и максимум среднего и младшего медицинского персонала, который оказывает паллиативную медицинскую помощь: больные могут получать кислород, зондовое питание, все необходимые им медикаменты. Важным элементом помощи являются процедуры сестринского ухода [23].
В мире существует несколько форм организации паллиативной помощи:
• в рамках стационара медицинского учреждения (хосписа, отделения паллиативной помощи);
• в рамках дневного стационара;
• на дому пациента;
• оперативная (экстренная) выездная служба паллиативной помощи;
• центр временного пребывания;
• паллиативная служба выходного дня [15]. Хосписная помощь в США предполагает
4 уровня помощи. Каждый вид помощи имеет свои показания и границы по оказанию данной услуги, регламентированные законодательно. Помощь, оказываемая на дому:
1. Routine Home Care (обычная помощь на дому) — пациенты получают хосписную помощь там, где они проживают (95,6%);
2. Continuous Home Care (непрерывная помощь на дому) — предполагает в основном медсестринскую помощь; такая помощь оказывается только в период кризисного состояния больного или в том случае, когда терминальному больному необходимо находиться в домашних условиях (0,9%).
Помощь в хосписе как в учреждении:
3. Hospice Inpatient Care (помощь в хосписе) — проводится для контроля болевого синдрома и других острых и хронических симптомов (3,3%).
4. Hospice Inpatient Respite Care (временная помощь в хосписе) — проводится для того, что-
бы дать «передышку» родственникам пациента (0,2%) [10-13].
В 2007 г. в США 1 400 000 человек с терминальными заболеваниями получили в хосписах паллиативную помощь, причем онкологические больные составили лишь 41% от всех больных; 96% из них получали помощь на дому, а в хосписах (учреждениях) — только 3%. Соотношение коммерческих и некоммерческих хосписов в США 48 к 47%, а государственные организации составляют около 4%. (NHPCO Facts and Figures: Hospice Care in America. National Hospice and Palliative Care Organization, 2008.)
В англоязычных странах принят термин «менеджмент боли» — управление болью, что предполагает нечто большее, чем просто обезболивание. Вопросы менеджмента боли рассматриваются как одни из важнейших в современной медицинской практике и предполагают юридическую ответственность врача за эффективность контроля и лечения боли [24].
В большинстве стран мира хосписная служба на 90% — выездная, она обеспечивает адекватное обезболивание и инвазивные и технически сложные манипуляции сестринского ухода на дому, давая возможность пациенту отдохнуть от больницы, побыть с близкими и госпитализируя только тогда, когда необходима такая помощь, которую можно оказать только в стационаре.
С экономической точки зрения доказано, что когда в семье есть умирающий больной, в трагическую ситуацию втягивается до 10—12 человек близких, друзей, коллег. По данным ВОЗ, нахождение такого больного дома — это всегда огромный стресс и развитие канцерофобии у близких. В условиях России — это и вызовы скорой помощи по 3 раза в сутки из-за отсутствия возможности обезболивания в амбулаторных условиях с применением наркотиков.
Паллиативная помощь — это еще и полноценный уход. Пролежни являются частым спутником паллиативных пациентов и серьезным осложнением, приводящим к тяжелым физическим и моральным страданиям, а также к значительному возрастанию прямых медицинских затрат.
Причины пролежней — нарушение микроциркуляции в тканях под действием механического сдавления, микротромбообразования и воспаления, в том числе инфекционной природы. Одной из устраняемых в той или иной степени причин пролежней является недержание мочи и кала,
вызывающие мацерацию кожи и контактный дерматит.
На сегодняшний день выпускаются абсорбирующие средства и средства по уходу за кожей, направленные на профилактику пролежней. На смену марле и вате пришли подгузники, имеющие помимо абсорбирующей способности, антибактериальный эффект, способность поддержания благоприятного для кожи уровня pH, что особенно важно при недержании мочи и кала, а также нейтрализаторы запаха и индикатор вла-гонасыщения. На смену перманганату калия и камфорному спирту, имеющих низкий уровень эффективности и до сих пор применяемых, появился целый арсенал средств по уходу, которые очищают кожу от загрязнений без добавления воды, защищают от бактерий, питают и тонизируют, устраняют запахи.
Утвержденный 10 лет назад Отраслевой стандарт ведения больных с пролежнями рекомендует к применению эти средства, однако, по нашим данным, они недостаточно используются у российских пациентов [14]. Следует отметить, что социальные службы оплачивают применение 3 единиц абсорбирующего белья (пеленки) или подгузников в сутки, при синдроме полиурии — по индивидуальным медицинским показаниям — 5 единиц в сутки.
Адекватная профилактика пролежней, особенно у лиц с недержанием мочи и кала, позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более чем в 80% случаев, что позволяет не только повысить уровень качества жизни пациента, но и снизить финансовое бремя на лечение пролежней. Недавнее клинико-экономическое исследование убедительно продемонстрировало, что применение подгузников MoliCare® Premium extra soft (Моликар Премиум экстра софт) и средств по уходу Меналинд профешнл для профилактики и лечения контактного дерматита и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи является доминирующей технологией [1].
Умереть без боли и страха — это возможно.
Но пока не в России
В России специальность «паллиативная медицина» существует де факто, но не де юро. Хотя в новом законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 80, о програм-
ме государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи написано, что в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляется паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях, но расшифровки этой позиции нет. Специальности «паллиативная медицина» в номенклатуре специальностей в РФ нет. Вместе с тем помимо курса паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в 7 регионах РФ уже функционируют 8 курсов последипломной подготовки специалистов для паллиативной помощи. Обращает на себя внимание, что по закону паллиативная медицинская помощь оказывается лишь в медицинских организациях — на дому такая помощь не оплачивается системой ОМС [4—9].
ВОЗ предполагает, что не менее 80% больных с запущенными формами онкологических заболеваний нуждаются в паллиативной помощи («Cancer control: knowledge into action, WHO guide for effective programmes»). Более того, оценка количества пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, эквивалентна оценке неотложной гуманитарной потребности в облегчении ненужных страданий пациентов и членов их семей. Расчет потребности в паллиативной помощи должен проводиться следующим образом: количество пациентов, умерших в данном году s 0,80 = количество пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
В России на сегодняшний день действуют более 70 хосписов (около 200 структурных подразделений системы паллиативной помощи). Мировой опыт показывает, что один хоспис должен обслуживать район с населением 300—400 тыс. человек. Таким образом, в России не хватает более 500 хосписов. В отдельных крупных регионах страны хосписов или отделений паллиативной помощи вообще нет. На остальных территориях, где хосписы или отделения паллиативной помощи существуют, европейский норматив оказания хосписной и паллиативной помощи — 0,5 коек на 10 тыс. населения не выполняется. Для сравнения — в США сегодня действуют 5145 хосписов. Более 3000 из них принимают детей и около 500 хосписов только для детей.
Автопробеги по России под общим слоганом «За справедливое здравоохранение», организованные МОО «Общество фармакоэкономичес-
ких исследований», продемонстрировали удручающее состояние здравоохранения в регионах. Состояние центральных районных больниц по всей стране ужасающее, почти без исключения, не говоря о ФАПах. Нет возможности оказать квалифицированную помощь даже излечимым больным, что уж говорить о паллиативных. На БАМе поселки районные — 9—14 тыс. человек, а здравоохранения нет никакого. Сельское население составляет 27% населения страны, или 38,2 млн человек, а в четверти субъектов Федерации сельских жителей — 40% населения.
Недавно в стране появились муниципальные образования, включающие в себя несколько поселков. Основным требованием является возможность жителя поселка дойти пешком до муниципального центра и вернуться обратно в течение дня. Исследование, проведенное в Башкирии, показало, что до 85,3% жителей, приписанных к ФАПу, тратят на дорогу до районной больницы от 40 мин и более, а для 51,9% жителей села транспортные расходы на дорогу до районной больницы дороги. Низкое качество медпомощи в ФАПах отметили 67% приписанного населения. Не лучше положение там и с лекарствами. В областном центре на каждую аптеку приходится 1373 человека, а на селе 2320 человек, но только у 11 % опрошенных сельских жителей расстояние до аптеки не более 5 км, у остальных же — до 40 и более; 25% селян едут за лекарствами до 3 ч, а 15% — более 5 ч.
При этом большая часть сельского населения (71,6%) оценили состояние своего здоровья как плохое, а 2,9% — как очень плохое. На 2001 год официальный дефицит врачей различных клинических специальностей в стране составляет почти 153 000 человек. При этом каждый пятый выпускник медицинского вуза не планирует идти работать в практическое здравоохранение. По данным Минздрава, при потребности медучреждений во врачах в 758 149 человек укомплектовано кадрами только 470 487 мест. Среднего медперсонала по штатному расписанию требуется 1598 089 человек, фактически работают 1154 726. Младшим медперсоналом при потребности в 868 965 человек занято 557 513 мест. Кроме нехватки кадров, Министерство здравоохранения РФ признает, что уровень подготовки врачей в вузах упал до «бесстыдно низкого». Обновление планов и программ пока еще в планах
Минздрава, а проблема отсутствия кадров в медучреждениях все острее и острее.
Недостаточное финансирование хосписов и отделений паллиативной помощи не позволяет обеспечить достойный уровень ухода и комфорта для пациентов даже в имеющихся организациях. Без поддержки благотворительного сообщества выделяемого бюджета хватает на удовлетворение не более 65% нужд. В большинстве хосписов отсутствуют службы помощи на дому. Если в хосписе нет выездной службы, его работа не может считаться полноценной и качественной. На территориях, которые присоединили к Москве с 1 января 2012 г., хосписов для онкологических больных вообще нет. По опыту работы Первого московского хосписа 50% больных хотят провести последние дни жизни дома и при этом иметь возможность получать помощь квалифицированного специалиста по паллиативной медицине.
В РФ на сегодняшний день основу амбулаторной помощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом, составляют кабинеты противоболевой терапии (КПБТ) (там, где они есть). Врачебный и сестринский персонал КПБТ ведет амбулаторный прием больных, оказывает консультативную помощь и осуществляет лечение пациентов в дневном стационаре, а также на закрепленных за КПБТ койках стационара онкологического или общетерапевтического профиля. Порядок работы медицинского персонала КПБТ определяется руководителями органов здравоохранения и головных онкологических учреждений регионов. Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпитализации больным с распространенными формами злокачественных опухолей предусмотрена организация самостоятельных медико-социальных учреждений — хосписов или отделений (центров) паллиативной помощи на базе существующих лечебных учреждений онкологического и общетерапевтического профиля. Коечный фонд отделения и штаты медицинского персонала должны определяться руководителями органов управления здравоохранением на местах в соответствии с потребностью в данном виде помощи. Штаты медицинского персонала предусматривают должность онкологов, анестезиологов-реаниматологов, психотерапевтов, средних медицинских работников, имеющих сертификат соответствующего специалиста. Согласно приказу № 944 Министерства здравоохранения и социального
развития России, на каждые 500 тыс. жителей страны должен приходиться 1 хоспис. Практически нигде в стране не выполняется этот норматив [16-18].
Россия занимает 103-е место в мире по объемам легального оборота наркотических анальгетиков в расчете на душу населения. Весь необходимый арсенал опиоидных анальгетиков в стране есть, нормы их отпуска приведены в соответствие с реальными потребностями пациентов, тем не менее наркотики для них по-прежнему малодоступны. Полноценное обезболивание пациенты получают только в специализированных онкологических учреждениях, хосписах. Подавляющее большинство паллиативных больных не получают амбулаторно адекватного обезболивания [3].
Сегодня в РФ созданы неимоверно сложные условия для обезболивания пациентов. Для того чтобы поликлиника имела возможность выписать рецепт на наркотики, она должна получить лицензию, а именно провести обучение и лицензирование специалистов, обеспечить круглосуточную многоступенчатую охрану, стены, пол, двери и решетки определенной толщины и т.д. А если в поликлинике нет денег на это, то якобы можно получить лекарство из другой поликлиники, которая лицензию имеет. В реалии это невозможно - нет механизма передачи лекарств из одной поликлиники в другую [2].
Хосписы для взрослых в России не имеют лицензии на работу с детьми. Детские выездные хосписные службы не имеют права применения наркотических обезболивающих. Бригады скорой помощи, приезжающие по вызову к страдающим детям на дом, имеют право применять наркотические обезболивающие только в случае острой травмы, паллиативные пациенты в эту категорию не входят. Педиатры районных поликлиник также не имеют лицензии на работу с наркотическими обезболивающими и не могут предложить детям адекватное обезболивание.
От выписки больного из клиники, где его обезболивали, до получения препарата проходят дни и недели. Пациента в хосписе врач может обезболивать несколькими лекарствами, назначаемыми одновременно, которые не может выписать врач в поликлинике. Проблема обезболивания больных обостряется особенно в праздничные дни. Родственники тяжелобольных не имеют возможности на законных основаниях покупать для
пациентов наркотические анальгетики, обезболивающие пластыри и другие средства, поэтому они вынуждены искать пути в обход запрета, что обеспечивает существование теневого рынка сильнодействующих препаратов.
Лучше поздно, чем никогда
Принятие Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где впервые сформулировано понятие «паллиативная помощь» (вступил в силу 1 января 2012 г.), позволяет надеяться на развитие системы оказания паллиативной помощи в стране. Но в Государственной программе развития здравоохранения с 2012 по 2020 г., а также в программе развития здравоохранения Москвы (2012-2016 гг.) должное внимание развитию системы оказания паллиативной помощи не уделено. Внесение изменений в законодательство о государственных учреждениях и придание всем хосписам статуса казенных учреждений сделало фактически невозможной оказание адресной благотворительной помощи государственным организациям, оказывающим медико-социальные услуги, и существенно ухудшает их материальное положение (это при том, что до половины финансирования хосписов осуществлялось из средств благотворителей). Не разработаны стандарты паллиативной помощи, а также методика определения региональной потребности в лекарственных препаратах, инструментальном и техническом обеспечении (нехватка средств по уходу и обезболивающих препаратов в первую очередь сказывается на качестве жизни пациентов паллиативных служб).
Минздрав планирует до 2018 г. довести количество паллиативных коек для неизлечимых больных до 100 на 1 млн населения. Проект приказа Минздрава России от 13 сентября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», все еще остается проектом. Также остается проектом «Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников», в которой предусмотрена специальность «Врач по паллиативной помощи».
Сегодня в медицинском сообществе вновь стали говорить о необходимости разрешения эвтаназии. Ни один адекватный врач, который может обеспечить обезболивание и симптоматическую
терапию своим безнадежным пациентам не станет даже обсуждать такую возможность. Хоспис-ная помощь — это достойная и адекватная альтернатива эвтаназии. Ведь большинство даже неизлечимых больных хотят жить максимально долго, если им обеспечены адекватное обезболивание и уход. Как говорила основатель Первого московского хосписа Вера Миллионщикова: «Если человека нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь!»
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев П.А., Краснова Л.С., Шустов А.Г., Смола Г., Фарафонова А.Ю. Клинико-экономический анализ эффективности использования подгузников Molicare premium extra soft (Моликар премиум экстра софт) для профилактики развития дерматита и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи // Клин. ге-ронтол., 2012. № 3-4. Т. 18. С. 45-53.
2. Гнездилов А.В. Проблемы хосписной службы в России. Материалы конференции «Всем миром против рака». М., 2001. С. 24-25.
3. Моисеенко Е.И. Основные положения концепции социально-медицинской работы в онкологии // Социальные и психологические проблемы детской онкологии: Материалы I Всероссийской конференции с международным участием. М., 2000. С. 12-15.
4. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Старинский В.В. и др. Организация паллиативной помощи онкологическим больным и перспективы ее совершенствования // Вопросы онкологии. 1995. Т 2. С. 27-28.
5. Новиков Г.А. Паллиативная медицина и реабилитация М.: Фонд «Паллиативной медицины и реабилитации больных», 2001. № 3-4.
6. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Прохорова Б.М., Вайс-ман М.А. и др. // Практическая онкология. 2001. № 1 (5) (март). С. 14-15.
7. Новиков Г.А., Чиссов В.И., Осипова Н.А. Антология научных публикаций. Проблемы паллиативной помощи в онкологии. 2002. Т. I-II-III.
8. Новиков Г.А. Практическое руководство по паллиативной помощи онкологическим больным. М.: Медицина, 2004.
9. Новиков Г.А., Чиссов В.И. (под ред.). Паллиативная помощь онкологическим больным. Учебное пособие. М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006.
10. Осипова Н.А., Прохоров Б.М., Лосева Н.А., Абузаро-ва Г.Р., Соколенов А.С. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных. Пособие для врачей // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. Т. 1. С. 31-37.
11. Осипова Н.А., Блинов Н.Н., Прохоров Б.М., Вайс-ман М.А., Рудой С.В., Константинова М.М. Пособие для врачей. Паллиативная помощь онкологическим больным. М., 2000.
12. Осипова Н.А., Прохоров Б.М., Вайсман М.А., Рудой С.В. Лечение хронической боли онкологического генеза. Учебное пособие, 2004.
13. Осипова Н.А., Вайсман М.А., Рудой С.В., Прохоров Б.М. Пролонгированное обезболивание при распространенных формах злокачественных новообразований. Пособие для врачей. М., 2004.
14. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни». ОСТ 91500.11.0001-2002.
15. Рекомендации 2003 (24) Комитета Министров Совета Европы государствам — участникам по организации паллиативной помощи.
16. Соколов В.В., Кабисов Р.К., Рудой С.В., Прохоров Б.М., Вайсман М.А., Великолуг К.А. Физические факторы в паллиативной помощи онкологическим больным. Пособие для врачей. М., 2001.
17. Соловьев В.И., Прохоров Б.М. Паллиативная помощь онкологическим больным на региональном уровне. Монография, М., 2004.
18. Соловьев В.И., Куликов Е.П., Семкина Е.Н. Паллиативное лечение больных распространенными формами рака. Монография. М., 2004.
19. Стойчева М.Г. Паллиативный уход: современный взгляд на новое общественное здравоохранение // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. Т. 6. С. 45-48.
20. Большая медицинская энциклопедия. Т. 21. Под ред. Б.В. Петровского. М.
21. Cassell E. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine // New England. Journ. Med. 1982. Vol. 306. P. 639-645.
22. Colleau S.M., Weis N. WHO guidelines on cancer pain, opioid availability, symptom control and palliative care: ordering information. University of Wisconsin Pain and Policy Studies Group /WHO Collaborating Center for Policy and Communications in Cancer Care; Madison, Wisconsin, USA. Prepared for 19th World Congress on Pain, Vienna, Austria, August 19-26, 1999.
23. Ferris F., Heather M., Balfour B., Bowen K. A Model to Guide Patient and Family Care: Based on National Accepted Principles and Norms of Practice // Journ. Pain and Symptom Management. 2002. Vol. 24. P. 106-123.
24. Lipman A.G., Jackson K.C., Tyler L.S., editors. Evidence Based Symptom Control in Palliative Care: Systematic Reviews and Validated Clinical Practice Guidelines for 15 Common Problems in Patients with Life Limiting Disease. Binghamton NY, Haworth Press, 2000.
25. Sepulveda C., Marlin A., Yoshida T., Ullrich A. Palliative Care: The World Health Organization's Global Perspective // Journ. Pain and Symptom Management. 2002. Vol. 24. P. 91-96.
26. Stjernsward J. Uganda: Initiating a Government Public Health Approach to Pain Relief and Palliative Care // Journ. Pain and Symptom Management. 2002. Vol. 24. P. 257-264.
27. World Health Organization. Cancer Pain relief and palliative care. Report of the WHO Expert Committee (WHO Technical Report Series, No. 804). Geneva: World Health Organization, 1990.
28. World Health Organization. National. cancer control. programmes: policies and managerial guidelines, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2002.
Поступила 17.12.2012
