CC BY
9
Шевченко Н.С., Савчук А.И., Жук А.Ю., Барсумян А.К., ЛинникЮ.И., Жук О.И., Дроздовский К.В. ПАЛЛИАТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТИРОВАНИЯ ВЫХОДНОГО ТРАКТА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской хирургии», Беларусь
Актуальность. В последние годы баллонная ди-латация клапана легочной артерии все реже рассматривается как метод паллиативной коррекции тетрады Фалло благодаря распространению стентирования выходного тракта правого желудочка [1]. Успешная баллонная вальвулопластика, в отличие от стентирования, не всегда предотвращает развитие оды-шечно-цианотических приступов, а чаще даже провоцирует их возникновение после операции за счет спазма инфундибулярного отдела выходного тракта правого желудочка в ответ на баллонную дилатацию. Стентирование выходного отдела правого желудочка также может привести к ухудшению состояния пациента, если оно проведено некорректно [2].
Цель: описать методику, выделить критерии эффективности стентирования выходного тракта правого желудочка у пациентов с тетрадой Фалло.
Материал и методы. Проведен анализ рентгено-эндоваскулярного стентирования ВТПЖ у 30 пациентов в период с 2007 по 2017 годы на баще РНПЦ
детской хирургии. Вмешательство осуществлялось в условиях общей анестезии. С целью поддержания высокого уровня сатурации (SpO2 >80%) ряду пациентов осуществлялось внутривенное титрование препаратов простагландина Е1 (PgE1), что было особенно актуально в случаях дуктусзависимой гемодинамики (функционирования ОАП на фоне атрезии легочной артерии). Перед началом оперативного вмешательства
пациенту вводили нефракционированный гепарин из расчёта 50-100 ЕД/кг (целевое значение показателя АВСК находится на уровне более 180 сек).
Для выполнения стентирования ВТПЖ предпочтение отдавали оперативному доступу через правую бедренную вену. После пункции соответствующей
вены и установки интродьюссера (4F если вес ребенка <3 кг либо 5F если вес ребенка >3 кг) в правый
желудочек заводили диагностический катетер типа Pigtail либо Berman (4F либо 5F, соответственно). Первоначальное ангиографическое исследование (правая вентрикуло- и ангиопульмонография) осуществлялось в прямой проекции, правой передней косой проекции (ЯАО 30°) с краниальной ангуляцией 20°-30°, а также в боковой проекции путем инъекции через установленный в верхушке правого желудочка диагностический катетер рентгеноконтрастного препарата (Йодиксанол) объемом 2-3 мл/кг на каждое введение со скоростью 1-2 мл/кг/сек. После выполнения диагностического исследования с целью профилактики развития одышечно-цианотического приступа «на операционном столе» диагностический катетер
извлекали из правого желудочка и устанавливали у устья одной из полых вен. С целью оценки анатомии коронарных артерий пациенту по общепринятой методике выполнялась неселективная коронарография в прямой проекции, левой передней косой проекции ^АО 30°) с каудальной ангуляцией 30°-45°, а также в боковой проекции. При последующем анализе ан-гиограмм осуществлялась оценка выраженности и протяженности стеноза ВТ ПЖ, диаметра клапанного кольца легочной артерии, функции клапана легочной артерии, размеров и анатомии ствола и ветвей легочной артерии с определением степени гипоплазии последних (Рис. 1). Полученные результаты оценивали по шкале Z-score с учетом стандартных измерений веса, роста и площади поверхности тела пациента, а также сопоставлялись с соответствующими значениями, рассчитанными в ходе предварительно выполненной трансторакальной ЭхоКГ.
Рисунок 1 - Ангиокардиография правого желудочка в прямой проекции (слева) и в прямой проекции с краниальной ангуляцией (справа) при тетраде Фалло с критическим стенозом ВТПЖ
Научные стремления. Выпуск 22
Выбор диаметра стента определяли исходя из диаметра наиболее узкого места ВТПЖ (либо клапанного кольца легочной артерии в случае его стентирования) в фазу диастолы, при этом диаметр стента превышал его на 1-2 мм [1]. Длина стента определялась протяженностью зоны стенозирования ВТ ПЖ, а при наличии выраженного надклапанного стеноза легочной артерии последний так же учитывался. После проведения необходимых расчетов и установки референсных изображений осуществлялась катетеризация ВТПЖ катетерами типа Multipurpose либо Judkins Right с помощью коронарного 0,014" (типа ExtraSupport) либо гидрофильного 0,035" (типа Angled) проводников с заведением их в дистальные отделы одной из ветвей легочной артерии либо в аорту (через функционирующий ОАП). Затем по проводнику в зону стеноза
ВТПЖ доставлялся стент, который после тщательного позиционирования по ранее избранным ориентирам, имплантировали путем раздувания баллона на номинальном давлении (Рис. 2). Перед выполнением рентгеноэндоваскулярного стентирования ВТПЖ с захватом клапанного кольца легочной артерии для облегчения заведения стента во всех случаях производилась предварительная рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация соответствующего клапана [2]. При этом размер баллона определялся диаметром клапанного кольца легочной артерии и составлял 100-120% от последнего. В случае выполнения изолированного стентирования ВТПЖ (без захвата клапанного кольца легочной артерии) дилатация клапана легочной артерии производилась высвободившимся после имплантации стента баллоном.
J щ
(
V |РГ - щ
Рисунок 2 - Ангиокардиография правого желудочка в прямой (слева) и в боковой проекции (справа) при тетраде
Фалло после имплантации стента в ВТПЖ
После извлечения баллонного катетера из зоны стентирования пациенту выполняли интраопераци-онную трансторакальную ЭхоКГ, с целью контроля корректности стентирования, выявления наличия ре-зидуальных стенозов легочной артерии, оценки характера потока по системе легочной артерии, а также уровня градиента систолического давления в зоне
стентирования ВТПЖ. Затем осуществляли повторное ангиокардиографическое исследование с теми же параметрами, в тех же проекциях, что и в начале оперативного вмешательства. При необходимости (наличии резидуальных стенозов по краям от зоны стентирования), с соблюдением той же методики производили имплантация второго стента внахлест с первым для увеличения протяженности зоны стентирова-ния [3].
После получения исчерпывающих данных об успехе вмешательства, все диагностические катетеры и проводники под контролем флюороскопии извлекали из организма пациента, а интродьюссер из бедренной вены удаляли либо заменяли на центральный венозный катетер сопоставимого диаметра. Пациента для дальнейшего наблюдения и лечения переводили в от-
деление анестезиологии и реанимации.
Результаты и их обсуждение. В раннем послеоперационном периоде у одного пациента (п = 1) зафиксировано кровотечение из места пункции, не потребовавшее дополнительного хирургического вмешательства. В остальных случаях (п = 29) послеоперационный период протекал без осложнений. Общий процент осложнений, таким образом, составил 3,3%.
Непосредственно после стентирования ВТПЖ у всех пациентов (п = 30) наблюдалось повышение сатурации ^р02) по данным пульсоксиметрии с 88,2±2,11% до 95,3±2,66% (р=0,003) с последующим снижением до 86,7±6,04% (р=0,007) к моменту выполнения радикальной коррекции. Снижение сатурации было связано с прогрессирующим снижением легочного кровотока в следствие роста пациента.
Продолжительность ИВЛ в среднем составила 28,65 (8,0^45,5) часов , а время пребывания в отделении анестезиологии и реанимации - 4,83 (1,45^6,88) дня.
Анализ уровня гемоглобина и гематокрита у пациентов в раннем послеоперационном периоде был затруднен по причине чрезвычайной зависимости этих параметров от интенсивности волюмической
поддержки и диуретической терапии. Как результат, для оценки эффективности коррекции гипоксии более важно значение данных переменных непосредственно перед выполнением радикальной коррекции ВПС. Уровень гемоглобина на момент радикальной коррекции составил 144,5±21,44 г/л при исходном 147,5±23,2 г/л (р=0,689).
Один пациент (п = 1) потребовал выполнения аор-то-легочного шунтирования вследствие неэффективности стентирования ВТПЖ. Общий процент реопе-раций составил 3,3%.
а) обязательные критерии эффективности:
• увеличение чрескожной сатурации ^р02) по данным пульсоксиметрии выше 75-85% на атмосферном воздухе ^Ю2 ~ 21%);
• прекращение одышечно-цианотических приступов на фоне отсутствия приема лекарственных средств из группы бета-блокаторов адренорецепторов;
• увеличение диаметра зоны стентирования более чем 50% в сравнении с исходным значением, рассчитанным в фазу систолы (при условии отсутствия по данным ЭхоКГ и АКГ резидуального стеноза ВТПЖ дистальнее либо проксимальнее места имплантации стента);
б) дополнительные критерии эффективности:
• уменьшение градиента систолического давления в ВТПЖ более чем на 50% в сравнении с
соответствующим исходным значением;
• уменьшение соотношения систолического давления в правом желудочке к систолическому давлению в аорте (измеренных инвазивным методом) на 20% и более в сравнении с соответствующим исходным значением;
Выводы: рентгенэндоваскулярное стентирование ВТПЖ является безопасным методом лечения на этапе паллиативного вмешательства у пациентов с тетрадой Фалло. Разработанные критерии эффективности стентирования позволяют установить оптимальный уровень клинических показателей и способствуют стандартизации условий проведения вмешательства.
References:
1. Kirklin, J.W. Morphologicand surgical determinants of outcome events after repair of tetralogy of Fallot and pulmonary stenosis: a two-institution study / Kirklin J.W., Blackstone E.H., Jonas R.A. // J. Thorac. Cardivasc; Surg. - 1992. - Vol; 103. - P. 707.
2. Knott-Craig, C.L. A 26-year experience with surgical management of tetralogy of Fallot: risk, analyses for mortality, or late reintervention / Knott-Craig C.L., Elikihs R.C., Eane M.M. // Ann. Thorac. Surg. - 1998.-Vol; 66. - P. 506-511.
3. Lillehei, C.W. Corrective surgery for tetralogy of Fallot / Lillehei C.W., Levy M.J., Adams P., Anderson R.C. // J. Thorac. Cardivasc. Surg. - 1964. - Vol. 48. - P. 556.
Shevchenko N., SavchukA., Zhuk A., Barsumyan A., Linnik J., Zhuk O., Drozdovski K. PALLIATIVE CORRECTION OF TETRALOGY OF FALLOT IN CHILDREN WITH THE USE OF THE
RIGHT VENTRICULAR OUTFLOW TRACT STENTING
Republican Research and Practical Center for Pediatric Surgery, Belarus
Summary
This article explores mandatory and optional criteria of effective stenting of right ventricle outflow tract as a method of palliative stage in a staged correction and contains technique of this procedure.
