CC BY
62
УДК 616.124.3
И.А. КОЗЫРЕВ, А.К. ЛАТЫПОВ, А.А. МОРОЗОВ, Н.А. КОТИН, М.Л. ГОРДЕЕВ, Е.В. ГРЕХОВ
Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова МЗ РФ, 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
Реконструкция выходного отдела правого
желудочка у пациентов младше 5 месяцев
при ранней радикальной коррекции тетрады Фалло
Козырев Иван Александрович — аспирант кафедры хирургических болезней, сердечно-сосудистый хирург, тел. +7 (812) 702-37-06, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-2533-5339
Латыпов Александр Камильевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделения сердечно-сосудистой хирургии для детей, тел. +7 (812) 702-37-06, e-mail: [email protected]
Морозов Александр Александрович — кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург, тел. +7 (812) 702-37-06, e-mail: [email protected]
Котин Николай Андреевич — сердечно-сосудистый хирург, тел. +7 (812) 702-37-06, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-1124-701Х
Гордеев Михаил Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней, тел. +7 (812) 702-37-06, e-mail: [email protected]
Грехов Евгений Викторович — кандидат медицинских наук, руководитель группы детской кардиохирургии, тел. +7 (812) 702-37-06, e-mail: [email protected]
В работе представлен анализ результатов ранней радикальной коррекции тетрады Фалло (ТФ) у пациентов младше 5 месяцев с января 2015 по март 2018 г. В исследование было включено 25 пациентов. Оценивались способы реконструкции выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ); 18 пациентам была выполнена трансаннулярная пластика (ТАП), из которых 4 пациента были новорожденные, а 7 пациентам — клапан-сохраняющая коррекция. В общей когорте пациентов был один летальный исход у новорожденного. Ранняя радикальная коррекция ТФ может быть выполнена с низкой летальностью. Клапан-сохраняющие процедуры могут быть выполнены у более трети пациентов старше одного месяца при ранней радикальной коррекции ТФ.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, тетрада Фалло, радикальная коррекция, трансаннулярная пластика, клапан-сохраняющая коррекция.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-205-210
(Для цитирования: Козырев И.А., Латыпов А.К., Морозов А.А., Котин Н.А., Гордеев М.Л., Грехов Е.В. Реконструкция выходного отдела правого желудочка у пациентов младше 5 месяцев при ранней радикальной коррекции тетрады Фалло. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 205-210)
I.A. KOZYREV, A.K. LATYPOV, A.A. MOROZOV, N.A. KOTIN, M.L. GORDEEV, E.V. GREKHOV
Almazov National Medical Research Centre of the MH of RF, 2 Akkuratova Str., St. Petersburg, Russian Federation, 197341
Right ventricular outflow tract reconstruction
in patients younger than five months
with early primary repair of tetralogy of Fallot
Kozyrev IA — post-graduate student of the Department of Pediatric Cardiosurgery, tel. (812) 702-37-06, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-2533-5339
Latypov AA — PhD (medicine), Head of the Department of Pediatric Cardiosurgery, tel. (812) 702-37-06, e-mail: [email protected]
Morozov A.A.— PhD (medicine), cardiac surgeon, tel. (812) 702-37-06, e-mail: [email protected]
Kotin N.A. — cardiac surgeon, tel. (812) 702-37-06, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-1124-701Х
Gordeev M.L. — PhD (medicine), Professor, Head of the Department of Surgical Diseases, tel. (812) 702-37-06,
e-mail: [email protected]
Grekhov E.V. — PhD (medicine), head of a group for Pediatric Cardiosurgery, tel. (812) 702-37-06, e-mail: [email protected]
The work presents analysis of results of early primary repair tetralogy of Fallot (TF) in patients younger than five months old. 25 patients with early primary repair from January 2015 to March 2018 were included in the study. The method of right ventricle outflow tract reconstruction were analyzed. Transannular patch repair was performed in 18 patients, four patients were neonate. Valve-sparing procedure was performed in seven patients. Our results show that early primary complete repair of TF has low mortality. Valve-sparing primary repair of TF could be done in more than one-third of patients older than one month old. Key words: congenital heart defects, tetralogy of Fallot, primary repair, transannular plasty, valve-sparing repair.
(For citation: Kozyrev I.A., Latypov A.A., Morozov A.A., Kotin N.A., Gordeev M.L., Grekhov E.V. Right ventricular outflow tract reconstruction in patients younger than five months with early primary repair of tetralogy of Fallot. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 205-210)
Введение
Врожденные пороки сердца (ВПС) представляют собой группу заболеваний, которая включает в себя широкий спектр аномалий, от простых септальных дефектов до комплексных комбинированных пороков. Традиционно все ВПС делятся на цианотиче-ские и не цианотические. Самым частым цианоти-ческим пороком сердца является тетрада Фалло [1]. ТФ составляет примерно 10 % от всех ВПС и встречается в среднем у 3-6 детей на 10000 рождений [2]. ТФ является сложным пороком сердца, включающим декстрапозицию аорты, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), стеноз выносящего отдела правого желудочка (ВОПЖ) и гипертрофия правого желудочка (ПЖ). Стеноз ВОПЖ является, как правило, комбинированным и представлен стенозом клапана легочной артерии и мышечным инфундибулярным стенозом ПЖ. Тем не менее степень выраженности симптомов у пациентов с ТФ может варьироваться. Все пациенты с ТФ клинически разделяются на две группы: симптоматические и асимптомные пациенты. Наличие клинических проявлений определяет тактику ведения пациентов. Симптоматичность пациентов может проявляться в различном возрасте. В крайней степени она может проявляться сразу после рождения, когда происходит закрытие открытого артериального протока, который является единственным дополнительным источником легочного кровотока [3]. Такие пациенты требуют срочного оперативного вмешательства. Однако у большинства симптоматических пациентов клинические проявления представляют собой одышечно-цианотические приступы, которые проявляются за пределами неонатального возраста. Механизм возникновения данных приступов заключается в развитии динамического мышечного стеноза ВОПЖ, в результате которого давление в ПЖ резко увеличивается и большая часть крови устремляется через ДМЖП в левый желудочек (ЛЖ) и аорту, тем самым возникают цианотические эпизоды [3].
В литературе предложены различные подходы к хирургическому лечению симптоматических пациентов, которые можно разделить на две группы. Первая группа — выполнение паллиативных вмешательств. В данную группу включены такие методы, как наложение системно-легочного шунта, хирургическое устранение мышечного стеноза и ограниченная пластика ВОПЖ без закрытия ДМЖП, а также баллонная дилатация и/или стентирование ВОПЖ, выполняемые эндоваскулярно. Каждый их этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Основным недостатком является паллиативный характер этих процедур, что усложняет послеоперационное ведение этих пациентов и может при-
водить к различным осложнениям, в том числе и к летальному исходу.
Во вторую группу входит метод ранней радикальной коррекции [4]. Радикальная коррекция (РК) одномоментно решает сразу две задачи: восстановление физиологической внутрисердечной гемодинамики и обеспечение пульсового потока в легочном русле. C. Lee и соавт. продемонстрировали относительную безопасность выполнения радикальной коррекции у пациентов неонаталь-ного возраста [5]. По сравнению с паллиативными операциями или двухэтапным подходом РК у симптоматических новорожденных приводит к более длительному нахождению в реанимационном отделении после операции и более длительной госпитализации. Однако в дальнейшем это нивелируется по сравнению с двухэтапным подходом.
Что касается асимптомных пациентов, оптимальное время коррекции у этой группы пациентов остается предметом обсуждения. По данным M. Cunningham, ранняя радикальная коррекция у пациентов старше 2 месяцев имеет минимальные риски и не приводит к увеличению частоты повторных вмешательств [6]. Ряд работ посвящен методам устранения мышечного компонента стеноза в ВОПЖ. Опубликованные данные позволяют сделать вывод, что при выполнении РК в раннем возрасте трансатриальный и транспульмональный доступ позволяет эффективно и безопасно устранить стеноз ВОПЖ с оптимальными гемодинамическими показателями и выполнить закрытие ДМЖП с низким оперативными рисками [7]. Таким образом, именно ранняя радикальная коррекция позволяет избежать классического трансвентрикулярного подхода. Это, в свою очередь, сохраняет геометрическую структуру ПЖ и в долгосрочном периоде, значительно снижает риск развития недостаточности ПЖ.
Однако, по мнению некоторых авторов, выполнение ранней РК приводит к увеличению частоты ТАП и как результат — потере клапана ЛА. Общеизвестно, что после трансаннулярной пластики возникает выраженная регургитация в ВОПЖ, которая впоследствии приводит к развитию правожелудоч-ковой недостаточности и необходимости протезирования клапана ЛА. Для сохранения функции ПЖ, а также уменьшения вероятности повторного вмешательства многие хирурги ищут способы выполнения РК с сохранением собственного клапана ЛА. В данной работе оценивались различные способы реконструкции выходного отдела правого желудочка.
Цель работы — проанализировать способы реконструкции выходного отдела правого желудочка, частоту трансаннулярной пластики и клапан-сохра-няющих процедур.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ всех пациентов с диагнозом «Тетрада Фалло», которые находились на лечении в нашем центре с января 2015 по март 2018 г. Пациенты с атрезией клапана ЛА, синдромом отсутствия клапана ЛА, атривентри-кулярным каналом были исключены из анализа. Также в исследование не вошли пациенты, которым выполнялись паллиативные вмешательства в качестве первого этапа коррекции, и пациенты с относительно маленьким размером левого желудочка и гипоплазией легочного русла. Клинические данные были собраны из предоперационных исследований, протоколов операций, показателей двухмерной эхокардиографии и цветных допплеровских изображений и протоколов катетеризаций сердца и сосудов.
Результаты
С января 2015 по март 2018 г. в нашем центре было прооперировано 93 пациента с диагнозом «Тетрада Фалло». Из которых 25 пациентам была выполнена ранняя радикальная коррекция. Оперативные данные представлены в табл. 1. В данной таблице приведены медианы возраста, веса, показателя Z-score, времени искусственного кровообращения и пережатия аорты.
У четырех пациентов вентрикулотомический разрез ограничивался несколькими миллиметрами, что позволяло сохранить геометрию ПЖ. В 40 % случаев пациентам с риском высокого остаточного давления в ПЖ оставлялась ограниченная разгрузочная фистула (до 3 мм) на уровне предсердий. По нашему опыту, данные фистулы самостоятельно закрываются спустя несколько месяцев после операции. Из всей когорты больных 4 пациента в возрасте от 1 до 19 дней являлись симптоматическими, которым была выполнена не элективная коррекция порока. Всем пациентам в этой группе выполнялась ТАП. Среди данных пациентов был один летальный исход. Пациент 2,7 кг поступил сразу после рождения с выраженным цианозом (сатурация артериальной крови 70 %) и эпизодами десатурации до 50 %. По данным ЭхоКГ не прослеживался кровоток по артериальному протоку. В связи с отсутствием
эффекта на инфузию простагландина потребовалось экстренное оперативное вмешательство. Ин-траоперационно отмечался выраженный мышечный стеноз в ВОПЖ, потребовавший выполнения экстенсивной резекции в ВОПЖ и протяженной вентрикулотомии. После выполнения радикальной коррекции с трансаннулярной пластикой и потерей собственных створок клапана ЛА отмечались явления правожелудочковой недостаточности, что повлекло за собой высокие дозы инотропных препаратов и открытую грудную клетку. Впоследствии у данного пациента отмечалось высокое давление в ЛА, вследствие физиологической легочной гипер-тензии новорожденных и выраженная регургитация в проекции клапана ЛА. Спустя 10 дней после первой операции была выполнена имплантация синтетической моностворки для уменьшения степени регургитации и разгрузки ПЖ. В дальнейшем отмечалось присоединение инфекционного процесса с развитием септического состояния и прогресси-рованием явлений полиорганной недостаточности. Несмотря на интенсивное лечение, через 114 дней после первой операции наступил летальный исход. Это был единственный летальный исход в нашей выборке.
Четырем пациентам в возрасте от 68 до 117 дней и Z-score клапана ЛА от -2,83 до -1,57 была выполнена интраоперационная баллонная пластика клапана ЛА (рис. 1).
При помощи этого метода диаметр фиброзной кольцо (ФК) клапана ЛА был увеличен инфляцией баллона до расчетных размеров согласно весо-ростовым данным. У большинства пациентов с ТФ, нативный клапан ЛА является двустворчатым, со сращениями по комиссурам, с ограничением подвижности створок и утолщениями свободных краев створок (рис. 1А). После ревизии выполнялась ко-миссуротомия клапана ЛА с заходом на ФК, а также резекция утолщений свободного края створок и дополнительная деламинация. Далее проводился баллон из ПЖ в ЛА и раздувался до расчетных размеров (рис. 1В). После инфляции баллона в некоторых случаях возникает отрыв части створки/ створок от ФК, а также в связи с увеличивавшимся диаметром ФК дефицит ткани створок. В таких
Таблица 1
Оперативные данные Table 1
Operative data
Возраст, дни 94 (1-156)
Вес, кг 5,5 (2,68-7)
Z-score КЛА Z-score КЛА в группе ТАП Z-score КЛА в группе клапан-сохраняющих процедур -2,36 (-4 до -0.81) -2,5 (-4,41 до -1,37) -2,2 (-2,83 до -0,83)
Трансаннулярная пластика, пациенты Имплантация моностворки из пТфЭ Пластика ветвей ЛА, пациенты Пластика левой ветви ЛА Пластика обеих ветвей ЛА 18 (72%) 14 8 5 3
Искусственное кровообращение, мин 155 (102-288)
Пережатие аорты, мин 69 (42-90)
КЛА — клапан легочной артерии, ТАП — трансануллярная пластика, ПТФЭ — политетрафторэтилен, ЛА — легочная артерия
PV - pulmonary valve, TAP — trans-annulare plasty, PTFE — polytetrafluoroethylene, PA — pulmonary artery
Рисунок 1
А — клапан ЛА при ревизии. Пунктиром обозначены линии деламинации створок и комиссу-ротомии. В — раздувание баллона в проекции клапана ЛА. С — итоговый вид клапана ЛА. Выполнено укрепление комиссур одиночными швами, часть створки протезирована заплатой из аутоперикарда (ЛА — легочная артерия) Figure 1
A - PA valve under revision. Dotted lines mark the lines of cusp delamination and commissurotomy. B - balloon blowing in the projection of PA valve. C- final view of PA valve. Commissures are strengthened with single sutures, a part of cusp is prosthesized with a flap of auto-pericardium (PA — pulmonary artery)
случаях производилась рефиксация створки к ФК, и пластика заплатой из аутоперикарда (рис. 1С). В одном случае из-за явлений остаточного мышечного стеноза в ВОПЖ интраоперационно после основного этапа потребовалось минимальное рассечение ФК до 2 мм и дополнительная резекция патологических мышечных септо-париеталь-ных трабекул. У остальных пациентов остаточный градиент в ВОПЖ составлял от 10 до 25 мм рт. ст. У всех пациентов в этой группе, кроме сохраненного собственного клапана ЛА, отсутствовал вен-трикулотомический разрез ПЖ. Однако нужно отметить, что при данной методике возрастает риск остаточного стеноза ВОПЖ по сравнению с вентри-кулотомическими методами. Также был пациент с размером ФК клапана ЛА 8 мм ^^соге=-1,78), которому выполнялась интраоперационная пластика клапана ЛА инструментальным методом с механической дилатацией ФК.
У пяти пациентов с сохранением клапана ЛА мышечный стеноз ВОПЖ устранялся трансатриальным / транспульмональным доступом. Это позволило полностью избежать у этих пациентов вентрикуло-томического разреза ПЖ. Тем самым, мы полагаем, что это позволит в лучшей степени сохранить геометрию и сократительную функцию ПЖ в долгосрочном периоде. В остальных двух случаях при клапанно-сохраняющих процедурах, была выполнена изолированная лимитированная вентрикуло-томия с последующей пластикой ВОПЖ заплатой. Общая схема пациентов с ТФ представлена на рис. 2.
После анализа накопленного первичного опыта наша тактика заключается в попытках сохранения собственного клапана ЛА при Z-score > -3.
Обсуждение
Многие центры в настоящее время демонстрируют хорошие результаты выживаемости после
хирургии ТФ, которая значительно улучшилась в последнюю декаду [8]. В настоящее время внимание фокусируется на стратегии снижения необходимости протезирования клапана ЛА в долгосрочном периоде. Одним из основных факторов является ранняя РК и клапанно-сохраняющие процедуры. В последние годы глобальный тренд в хирургии врожденных пороков сердца заключается в выполнении ранней радикальной коррекции у пациентов с ТФ. Это связано в первую очередь с очевидными преимуществами ранней коррекции: ликвидация цианоза, нормальный рост и развитие органов и систем организма, ликвидация стимулов к гипертрофии ПЖ и исключению рисков, связанных с паллиативными операциями. Данная операция показала свою относительную безопасность, в том числе у пациентов неонатального возраста. Некоторые центры с большим опытом вмешательств у новорожденных показывают отличные результаты с единичными процентами летальности в данной возрастной группе [9]. Однако в некоторых работах приводятся данные, что при выполнении ранней РК возрастает процент ТАП. Трансаннулярная реконструкция ВОПЖ при помощи заплаты значительно уменьшила смертность при коррекции ТФ. Однако эта парадигма сейчас пересматривается и подвергается изменениям [10]. Первоначальные подходы для коррекции ТФ заключались в максимально эффективном устранении обструкции в ВОПЖ, что в большинстве случаев приводило к потере собственного клапана пациента. Таким образом, в последнее время активно обсуждаются новые подходы и способы клапан-сохраняющих процедур в аспекте ранней РК.
В мировой литературе представлены несколько возможных методов. Один их этих методов заключался в увеличении фиброзного кольца клапана ЛА рассечением и последующим вшиванием биологи-
Рисунок 2
Схема распределения пациентов с тетрадой Фалло Figure 2
Scheme of distribution of patients with tetralogy of Fallot
ческого материала и пластика створок клапана ЛА этим же материалом [11]. Авторы называют этот способ клапан-сохраняющей трансаннулярной коррекцией. Однако спустя 20 месяцев только у 20 % пациентов не отмечалась выраженная степень легочной регургитации. Следовательно, данный метод в среднесрочном периоде не имеет значительного преимущества перед классической ТАП. Другой метод заключался в применении интраоперационной баллонной пластики для эффективного увеличения фиброзного кольца клапана ЛА. Первичные и краткосрочные результаты этого метода являются крайне обнадеживающими [12-14]. Также вместе с техникой баллонной дилатации одна группа авторов акцентирует внимание на дополнительных сочетанных методах пластики клапана ЛА [15, 16]. Эти методы заключались в выполнении делами-нации створок, пластики створок аутозаплатами и дополнительной фиксации створок по комиссу-рам. Авторы применяли эти методы в зависимости от степени гипоплазии ФК. Другая группа исследователей по результатам среднесрочных результатов показала постепенное увеличение степени регургитации после интраоперационной баллонной дилатации ФК клапана ЛА в течение пятилетнего периода наблюдения [17]. Необходимо отметить, что описанная техника устранения мышечного компонента стеноза ВОПЖ в последней публикации заключалась в выполнении Т-образного разреза в инфундибулярной (подклапанной) зоне ПЖ, резекции мышечного компонента стеноза и пластике заплатой из аутоперикарда этой области ПЖ. Данная методика, с одной стороны, минимизирует вероятность сохранения остаточного градиента между ПЖ и ЛА в послеоперационном периоде, с другой — приводит к отсутствию опорного мышечного каркаса для фиброзного кольца и, возможно, создает предпосылки в долгосрочном периоде для дилатации клапанного кольца ЛА. Это может являться одним из объяснений увеличивающейся регургитации
на клапане ЛА в отдаленные сроки после операции. Мы в нашей небольшой группе пациентов, при использовании данного метода реконструкции клапана ЛА, не использовали резекцию в ВОПЖ для сохранения опорного каркаса клапана.
Кроме того, была предложена техника ограниченной ТАП, при невозможности выполнения анну-ло-сохраняющей процедуры, для уменьшения степени регургитации в ВОПЖ [18]. Авторы показали, что при данной методике размеры ПЖ у пациентов с этой методикой в среднесрочном периоде сопоставимы с пациентами с сохраненным фиброзным кольцом клапана ЛА.
По данным Е. Ыскеу и соавт., процент трансанну-лярных процедур в когорте пациентов с ранней РК ТФ у более чем 400 пациентов был сведен к 30 % [19]. Авторы указывают, что такой процент им удалось достигнуть при применении комбинации следующих методов пластики клапана ЛА: комиссуро-томии, выделении и мобилизации комиссуральных «столбиков» и резекции значительно утолщенных частей створок. Однако в работе не приводятся данные, каким именно образом получалось расширить площадь клапана ЛА при выраженной гипоплазии ФК. Авторы подтверждают, что в группе с сохраненным кольцом клапана дилатация ПЖ была значительно меньше по сравнению с группой ТАП на протяжении десятилетнего периода наблюдения.
Ограничения исследования
Наше исследование является одноцентровым и имеет ретроспективный характер. Также в него включено малое количество пациентов, что не позволяет формировать статистически достоверные выводы.
Заключение
Первичная ранняя радикальная коррекция тетрады Фалло может быть выполнена с низкой летальностью у пациентов в возрасте младше 5 месяцев. У пациентов с ранней радикальной коррекцией
тетрады Фалло в возрасте старше месяца возможно сохранение клапана легочной артерии более чем в 30 % случаев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Talner, C.N., Report of the New England Regional Infant Cardiac Program, by Donald C. Fyler, MD, Pediatrics, 1980; 65(suppl): 375-461. Pediatrics, 1998. 102(1 Pt 2): p. 258-9.
2. Bailliard, F. and R.H. Anderson, Tetralogy of Fallot. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2009. 4(1): p. 2.
3. Jonas, R. Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease. 2002: CRC Press. p. 282.
4. Bacha, E.A., et al., Long-term results after early primary repair of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001. 122(1): p. 154-61.
5. Lee, C.H., J.G. Kwak, and C. Lee, Primary repair of symptomatic neonates with tetralogy of Fallot with or without pulmonary atresia. Korean J Pediatr, 2014. 57(1): p. 19-25.
6. Cunningham, M.E., et al., Optimal Timing for Elective Early Primary Repair of Tetralogy of Fallot: Analysis of Intermediate Term Outcomes. Ann Thorac Surg, 2016.
7. Padalino, M.A., V.L. Vida, and G. Stellin, Transatrial-transpulmonary repair of tetralogy of Fallot. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu, 2009: p. 48-53.
8. Hickey, E.J., et al., Late risk of outcomes for adults with repaired tetralogy of Fallot from an inception cohort spanning four decades. Eur J Cardiothorac Surg, 2009. 35(1): p. 156-64; discussion 164.
9. Derby, C.D. and C. Pizarro, Routine primary repair of tetralogy of Fallot in the neonate. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2005. 3(5): p. 857-63.
10. Anagnostopoulos, P., et al., Pulmonary valve cusp augmentation with autologous pericardium may improve early outcome for tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007. 133(3): p. 640-7.
11. Sen, D.G., et al., Aiming to Preserve Pulmonary Valve Function in Tetralogy of Fallot Repair: Comparing a New Approach to Traditional Management. Pediatr Cardiol, 2016. 37(5): p. 818-25.
12. Robinson, J.D., et al., The evolving role of intraoperative balloon pulmonary valvuloplasty in valve-sparing repair of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011. 142(6): p. 1367-73.
13. Vida, V.L., et al., Evolving strategies for preserving the pulmonary valve during early repair of tetralogy of Fallot: midterm results. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014. 147(2): p. 687-94; discussion 694-6.
14. Bautista-Hernandez, V., et al., Valve-sparing tetralogy of Fallot repair with intraoperative dilation of the pulmonary valve. Pediatr Cardiol, 2013. 34(4): p. 918-23.
15. Vida, V.L., et al., Preservation of the Pulmonary Valve During Early Repair of Tetralogy of Fallot: Surgical Techniques. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu, 2016. 19(1): p. 75-81.
16. Vida, V.L., F. Zucchetta, and G. Stellin, Pulmonary valve-sparing techniques during repair of tetralogy of Fallot: The delamination plasty. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016. 151(6): p. 1757-8.
17. Hofferberth, S.C., et al., Valve-sparing repair with intraoperative balloon dilation in tetralogy of Fallot: Midterm results and therapeutic implications. J Thorac Cardiovasc Surg, 2018. 155(3): p. 1163-1173. e4.
18. Simon, B.V., et al., Use of a Dacron Annular Sparing Versus Limited Transannular Patch With Nominal Pulmonary Annular Expansion in Infants With Tetralogy of Fallot. Ann Thorac Surg, 2017. 103(1): p. 186-192.
19. Hickey, E., et al., Annulus-Sparing Tetralogy of Fallot Repair: Low Risk and Benefits to Right Ventricular Geometry. Ann Thorac Surg, 2017.
