CC BY
84
© Я. В. Шкорботун УДК 616. 216. 1-002-089 Я. В. Шкорботун
ОЦШКА МОЖЛИВОСТ BiЗУAЛiЗAЦN ПРОСТОРУ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОГО СИНУСА, ЯК КРИТЕРiЙ ВИБОРУ ДОСТУПУ ПРИ ЕНДОСКОПННИЙ
ГАЙМОРОТОМЙ"
ДНУ «Науково-практичний центр профшактично'Гта клЫчно'Г медицини» ДУС, вщдш малошвазивно'Г хiрурпГ (м. КиГв)
НМАПО iMeHi П. Л. Шупика (м. КиГв)
Вступ. Частота виявлення юст приносових синуЫв при комп'ютернiй томографи у практично здорових осiб складае до 10 % [1,2,6]. Вказана па-тологiя досить часто мае безсимптомний перебщ але у частини па^енпв спричиняе виражений голо-вний бть, вiдчуття «заповнення» верхньощелепного синуса, приводить до набряку слизово! оболонки та блоку ствустя синуса, а також утруднення носового дихання. Оперативне втручання - единий ефектив-ний метод л^вання кiст приносових синуЫв [2, 6].
Найбiльш розповсюдженими хiрургiчними доступами до верхньощелепного синуса е присЫок ротово! порожнини в дтянц fossa canina - мiкрогай-моротомiя та ендоназальний при ендоскотчному втручаннi [4, 5].
Основним недолком мiкрогайморотомiI е трав-матичнiсть, реактивы змЫи зi сторони м'яких тканин дтянки щоки, можливiсть ушкодження пщочничного нерву з розвитком тривалих парестезм. Також при вказаному втручаннi неможлива корекцiя структур остiомеатального комплексу (ОМК) з одного доступу, а тому, за наявност патологи гачкоподiбного вщростка, етмоiдальноI булли постае питання про необхщнють ендоназального етапу втручання.
Ендоназальний доступ не передбачае мантуля-ци у присiнку ротово! порожнини i при необхiдностi може бути виконана корек^я структур остю-меа-тального комплексу. Недолком його е складнють вiзуалiзацi! структур, що розмiщенi у передых та медiальних вiдцiлах верхньощелепного синуса, три-валiше пiсляоперацiйне спостереження з метою формування функцюнально спроможного ствустя синусу [2, 4].
Стандартизованого методу вибору доступу при виконанн вказаних оперативних втручань не запро-поновано, тому зустрiчаються випадки, коли при операцп, яка розпочата, як ендоназальна, виникае необхщнють вдаватись до комбЫованого доступу iз застосуванням додаткового розтину в присшку рота.
Для гарантовано! санацп порожнини синуса необхщною умовою е вiзуальнй контроль за ходом втручання. При ендоназальному доступ е
обмеження для вiзуалiзацiI передньомедiальних д^ лянок верхньощелепного синуса.
Метою даного досл1дження було пщвищення ефективностi хiрургiчного лiкування пацieнтiв з кю-тами верхньощелепного синуса шляхом розробки методики вибору доступу до синуса iз врахуван-ням можливост вiзуального контролю за ходом гайморотоми.
Об'ект I методи досл1дження. Згщно з метою дослiдження нами розроблено методику вибору доступу до верхньощелепного синуса, яка базуеть-ся на трьох основних факторах: локалiзацiя кюти (об'ективна оцЫка можливостi ендоскопiчного контролю за ходом оперативного втручання), наяв-нють патологiI структур остiомеатального комплексу (ОМК), що потребують корекци та iмовiрна природа кюти [3].
Визначення можливост ендоскопiчного контролю за ходом втручання виконуеться шляхом гра-фiчного аналiзу передоперацмного комп'ютерного томографiчного дослiдження порожнини носу та приносових синуЫв пацiента. Базуючись на даних комп'ютерно! томографiI iз застосуванням 3й ре-конструкцiI, виконують побудову ностршо-остю-максилярного кута та розрахунок величини його похщно'!. На основi оцiнки величини максимального кута вiзуалiзацiI та порiвняння II з шириною кута обзору ендоскотв роблять висновок про можливють вiзуального контролю за ходом втручання та вибiр способу виконання доступу до верхньощелепного синусу i лише пюля цього здiйснюють оперативне втручання.
Нострiло-остiо-максилярний кут (НОМК) буду-ють на 3-х точках: перша - 5 мм нижче верхнього кюткового краю передньо! назально! апертури (при розмiщеннi утворення в верхньощелепному синусi нижче рiвня планованого мiсця доступу, або 5 мм вище нижнього краю кютково! назально! апертури, при локалiзацiI утворення на верхнм стiнцi синусу. Друга точка (вершина кута) - переднм край планованого мюця доступу (природного отвору синусу, фонтанели, апертури в нижньому носовому ходi та ш.), при необхщност вказана точка може бути зм^ щена до переду з врахуванням Ытраоперацмного
видалення тканин (наприклад до рiвня нососльо-зового каналу), третя - точка в верхньощелепному синусу яка вiдповiдаe переднiй межi утворення, яке плануеться видалити (при необхщност можна вико-нати побудову до точок, як е верхньою та нижньою межею утворення).
Пюля побудови НОМК визначають його величину та проводять розрахунок максимального кута вiзуа-лiзацií (МКВ) за формулою: МКВ = 180 - (НОМК ± а), де а - кут обзору ендоскопа, який визначаеться його характеристиками (наприклад для стандарт-них ендоскотв Hopkins а = 30е, а для ширококутових - а = 45е). Шляхом порiвняння отриманоí похщно'| iз кутами ендоскопiв, якi е в наявност в клiнiцi, де передбачаеться виконання втручання визначаемо можливють вiзуального контролю за ходом втручання. У випадку, коли величина МКВ не перевищуе величину кута ендоскотв, якi е в наявност у кгмы-цi (70е або 90е), можлива вiзуалiзацiя утворення у верхньощелепному синус за допомогою вказаних ендоскотв при ендоназальному втручаннi. В Ышому випадку - вiзуальний контроль при обраному досту-пi неможливий, тому здiйснюють оцiнку можливостi розширення мiсця доступу до переду з метою зм^ щення другоí точки НОМК i зменшення його величи-ни. Пiсля виконання вiдповiдних побудов iз «змще-ною» другою точкою повторно виконують побудову альтернативного кута, оцшюють його величину та похщну з кутом ендоскопа. Це дозволяе спрогнозу-вати доцiльнiсть розширення зони доступу шляхом усунення юстки медiальноí стiнки верхньощелепно-го синусу.
Таким чином, нами розроблено споЫб прогно-зування можливостi вiзуалiзацií утворень верхньо-щелепного синуса на основi 3D реконструкци даних комп'ютерноí томографií.
Нами проведено аналiз результатiв лiкування 78 па^ен^в, якi були прооперованi в Хiрургiчному центрi Державноí науковоí установи «Науково прак-тичний центр профтактично'| та клiнiчноí медицини» Державного управлЫня справами з приводу кiст верхньощелепного синуса iз 2008 по 2013 рк. Вiк па-цiентiв склав вщ 19 до 52 роюв, серед них жiнок було 35 (44,9 %), чоловiкiв - 43 (55,1 %). Розподiл па^ен-^в по групам за вiком, статтю та природою та локал^ за^ею кiст був однаковий i на результати доогмджен-ня не впливав. Критерiем виключення з дослiдження була наявнють кiст в обох верхньощелепних синусах, що пов'язано iз складню™ iнтерпретацií даних про тривалiсть втручання. Правобiчний процес виявлено у 42 (53,8 %) пацiентiв, лiвобiчний - у 36 (46,2 %). У 31 патента, якi були прооперован до запроваджен-ня розробленого нами метода розрахунку можли-востi ендоскотчного контролю, «доступнiсть» кiсти визначалась шляхом вiзуальноí оцiнки даних томо-графи (група контролю), у 47 оЫб - проводився пе-редоперацiйний аналiз томограм з рахунком МКВ (основна група).
Оцшювалась тривалiсть оперативного втручання при рiзних видах доступу. В пюляоперацмному перiодi проводився порiвняльний аналiз частоти
ускладнень, тривалiсть та nepe6ir реабтггацп пац^ ghtîb. При проспективному спостереженн визначалась частота рецидивiв юст синусiв.
Математичну обробку отриманих даних проводили i3 застосуванням пакету прикладних програм Statistica 6. 0 for Microsoft Windows з визначенням достовiрностi рiзницi за t-критерieм Стьюдента.
Результати дослщжень та ïx обговорення Згiдно розроблено'| нами методики, при плануванн оперативного втручання для видалення юсти верхньощелепного синуса ми обирали доступ через пе-редню стЫку в наступних випадках: 1) розмщення кiсти в «недоступному» мюц для ендоназального видалення (у разi необхiдностi, паралельно викону-валась корек^я структур порожнини носу); 2) юсти, що не супроводжувались змiнами зi сторони ОМК при неможливiстi видалити |'х через фонтанелу; 3) одонтогенн кiсти при змiнах у ОМК, що не супроводжувались ознаками порушення його функцп. У вЫх iнших випадках оперативне втручання виконувалось через ендоназальний доступ iз виконанням, при не-обхiдностi, корекци структур порожнини носу. Роз-подiл па^ен^в по групам за вищевказаними ознаками представлений у таблицк
Таблиця
Частка пац1ент1в у яких виявлеш ознаки
— критерГГ вибору доступу до к1ст верхньощелепного синуса в основнш та контрольн1й груп1
Ознака для визначення доступу до верхньощелепного синуса Основна група (n = 47) Група контролю (n = 31)
абс. % абс. %
Розмщення юсти в «недоступному» м1сц1 для ендоназального видалення 11 23,4 6 19,4
Вщсутнють ознак патологи ОМК за даними томографп 7* 14,9 5** 16,1
1мов1рна одонтогенна природа юсти при вщсутност зм1н з1 сторони ОМК 5 10,6 3 9,7
Примпжа: * - У трьох пацieнтiв вказана ознака поеднувалась iз розмищенням кiсти в «недоступна» дiлянцi, у одного - iз одонтогенною природою кiсти; ** - У трьох пацiентiв вказана ознака поеднувалась iз розмiщенням гасти в «недоступнiй» дiлянцi, у одного - iз одонтогенною природою гасти.
Аналiзуючи представленi в таблиц! даьл, можна зробити висновок, що показания до виконання м1-крогайморотомiI е у 19 (40,4 %) пащенпв iз основно! групи та 10 (32,3 %) оЫб iз групи контролю. А ендоназальне втручання було рекомендоване 28 (59,6 %) патентам основно! групи та 21 (67,7 %) - контрольно!.
Зважаючи на те, що в нашмй кл1н1ц1 ендос-коп iз найбiльшим кутом обзору - е 70°, ми, при
Рис. 1. Перша точка НОМК - в просвт загального носового ходу на 5 мм нижче переднього краю назально'Г
мстковоУ апертури.
Рис. 2. Друга точка НОМК - край гачкопод1бного паростка.
Рис. 3. Третя точка НОМК- переднш край мсти верхньощелепного синуса.
розрахунках можливост1 в1зуал1заци, пор1внювали величину МКВ 1з вказаним кутом.
Встановлено, що при первиннм побудов1 (друга точка - вершина НОМК встановлювалась на р1вн1 переднього краю гачкопод1бного в1дростока) у 16 (34,0 %) пац1ент1в основно! групи величина МКВ перевищувала 70°, а у решти - була меншою. При повторному розрахунку, 1з зм1щенням друго! точки НОМК до р1вня заднього краю нососльозового каналу, було виявлено додатково 5 випадюв величина МКВ у яких не перевищувала 70°, а отже юльюсть пац1ент1в, що мали юсти, яю розм1щувались у «недоступна» для в1зуал1заци ендоскопом 70° при ен-доназальному втручанн в основн1й груп1 склала 11 (23,4 %).
Приклад: Патент А., в1к - 42 роки, скаржився на перюдичне пог1ршення носового дихання, бтьше справа, в1дчуття "важкост1" у правому верхньоще-лепному синус1, частий головний б1ль. За даними томографи в просв1т1 верхньощелепного синуса - юста, яка розм1щена в його передньонижньому в1дд1л1. Для визначення можливост1 в1зуал1зац1! к1сти при ендоназальному видалены, за даними 3й комп'ютерно! томограф!! черепа побудовано НОМК. Обран1 для побудови кута точки представлен! на рисунках 1-3. Його величина - 64°. Розраховано МКВ, вш склав - 86°, зроблено висновок про неможливють повного в!зуального контролю за ходом видалення юсти за допомогою 70° ендоскопа.
Зважаючи на це, виконано побудову альтернативного НОМК, ¡з змщенням друго! точки вщ краю гачкопод1бного вщростка до задн1х в1дд1л1в нососльозового каналу. Величини НОМК - 85°, МКВ - 65°. Отже в1зуал1зац1я юсти ендоскопом 70° за умови розширення природного отвору верхньощелепного синуса до переду до р1вня задньо! стшки нососльозового каналу можлива. Зроблено висновок про до-цтьнють в даному випадку ендоназального доступу. Пщ час виконання втручання було пщтверджено в1-рн1сть наших розрахунюв. Зокрема, передню межу д1лянки прикртлення к1сти до ст1нки верхньощелепного синуса була доступна для огляду ендоскопом 70° пюля резекци гачкопод1бного в1дростка та розширення природного сп1вустя синуса допере-ду. Втручання виконано без ускладнень, при пюля-операц1йному ендоскоп1чному огляд1 п1дтверджено повне видалення юсти.
В ход1 х1рурпчного втручання з приводу к1ст верхньощелепного синуса 1з ендоназальним доступом потреба у формуванн додаткового отвору в переднм ст1нц1 - переведення втручання у
«комбЫований» доступ, що було пов'язано 1з складностями ендоскоп1чного контролю д1лянки прикр1-плення к1сти, виникла у 1 (2,1 %) патента 1з основно! групи та 5 (16. 2 %) 1з контрольно!. А отже частка пац1ент1в у яких виникае необхщнють вдаватись до комбшованого доступу при плануванн ендоназального втручання з приводу юст верхньощелепних си-нус1в для повно! в1зуал1зац1! юсти при застосуванн запропонованого нами метода розрахунку можли-вост1 оптичного контролю за ходом оперативного втручання зменшуеться на 14,1 % в пор1внянн1 1з тра-диц1йною методикою.
Тривалють оперативного втручання вим1рялась в хвилинах. М1крогайморотом1я в середньому трива-ла 26,3 ± 3,2 хв (п = 29), ендоназальна гайморотом1я 24,8 ± 3,2хв (п = 43), середня тривалють втручань 1з комбшованим доступом - 38,9 ± 6,2 хв (п = 6).
В пюляоперацмному пер1од1 явища нейропат1! п. т^аог^аПв тр1йчастого нерву спостер1гались у 7 (24,1 %) випадках у груп1 1з трансвестибулярним доступом, яю проявлялись в1дчуттям «заымшня» та ппестези у сегментарн1й д1лянц1 верхньо! губи. У вс1х пац1ент1в вказан1 прояви були тимчасовими I зникли через 5-7 д1б, а у 2-х - тривали близько 2-х мюяц1в.
Очевидно в першому випадку вони були спри-чинен1 реактивним запаленням м'яких тканин у пе-риневральнм д1лянц1 I зникли на фон1 зменшення набряку, а у шших 2-х - за рахунок часткового ушко-дження др1бних г1лок нерву.
Середнм л1жко-день склав 1,82 ± 0,34 доби у основн1й груп1 та 1,79 ± 0,28- у груп1 контролю, I до-стов1рно не в1др1знявся (р > 0,05).
Терм1н спостереження за пац1ентами пюля оперативного втручання склав вщ 5 мюяц1в до 6 роюв. Ознак рецидив1в к1ст при застосуванн обох вар1ан-т1в доступу не виявлено.
Висновки. Застосування диференцмовано-го п1дходу до визначення доступу до верхньощелепного синуса 1з використанням 3й реконструкци даних комп'ютерно! томографи дозволяе пщвищити ефективн1сть л1кування за рахунок уникнення необ-х1дност1 формування додаткового доступу через передню ст1нку верхньощелепного синуса у 14,1 % пац1ент1в при первинному виконанн ендоназально! гайморотом1!.
Розм1щення к1ст верхньощелепного синуса в зон1 недоступн1й для огляду 70° ендоскопом при ендоназальнм гайморотоми встановлена у 23,4 % пац1ент1в, у них сл1д рекомендувати виконання м1крогайморотоми.
Лiтература
1. Виганд М. Э. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа / М. Э. Виганд. -М.: Медицинская лтература, 2010. - 275 с.
2. Лопатин А. С. Возможности эндоназальной эндоскопической хирургии в лечении кист верхнечелюстной пазухи / А. С. Лопатин, В. С. Нефёдов // Вестник оториноларингологии. - 2000. - № 4. - С. 11-16.
3. Шкорботун В. О. «Споаб хiрургiчного л^вання захворювань верхньощелепного синуса» / В. О. Шкорботун, Я. В. Шкорботун // Патент на корисну модель №80182 (13. 05. 2013.
4. Hadar T. Mucus retention cyst of the maxillary sinus: the endoscopic approach / T. Hadar, J. Shvero, B. I. Nageris, E. Yaniv // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. - 2000. - Vol. 38. - P. 227-229.
5. Shiomi Y Endoscopic trans-nasal-vestibular approach to the maxillary sinus- application for mucoceles of the maxillary sinus / Y Shiomi, Y Shiomi, N. Oda // Auris Nasus Larynx. - 2002. - Vol. 29. - P. 65-67.
6. Wormald P. J. Endoscopic Sinus Surgery: Anatomy, Three-Dimensional Reconstruction, and Surgical Technique / P. J. Wormald. - New York, NX : Thieme Medical Publishers, 2005 - 154p.
УДК 616. 216. 1-002-089
ОЦШКА МОЖЛИВОСТ ВiЗУАЛiЗАЦM ПРОСТОРУ ВЕРХИЬОЩЕЛЕПИОГО СИНУСА, ЯК КРИТЕРМ ВИБОРУ ДОСТУПУ ПРИ ЕНДОСКО^ЧНИЙ ГАЙМОРОТОМП
Шкорботун Я. В.
Резюме. Представлено методику вибору доступу при опера^ях з приводу юст верхньощелепного синусу, яка базуеться на оцЫц можливост вiзуалiзацi! порожнини верхньощелепного синуса. Проведено по-рiвняння результа^в ендоскотчних гайморотомiй у 78 пащен^в iз застосуванням вказано! методики. Доведено, що !! застосування дозволяе визначити за об'ективними критерiями показання до мiкрогайморотомi! та знизити частоту виконання додаткового трансвестибулярного доступу у 14,1 % пащен^в iз первинним ендоназальним втручанням.
Ключов1 слова: гайморотомiя, ендоскопiчна ринохiрургiя, юсти приносоих синусiв, прогнозування доступу.
УДК 616. 216. 1-002-089
ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРОСТРАНСТВА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА, КАК КРИТЕРИЙ ВЫБОРА ДОСТУПА ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГАЙМОРОТОМИИ
Шкорботун Я. В.
Резюме. Представлена методика выбора доступа при операциях по поводу кист верхнечелюстного синуса, которая основывается на оценке возможности визуализации полости верхнечелюстного синуса. Проведено сравнение результатов эндоскопических гайморотомий у 78 пациентов с применением указанной методики. Доказано, что ее применение позволяет определить по объективным критериям показания к ми-крогайморотомии и избежать выполнения дополнительного трансвестибулярного доступа у 14,1 % пациентов с первичным эндоназальным вмешательством.
Ключевые слова: гайморотомия, эндоскопическая ринохирургия, кисты околоносовых синусов, прогнозирования доступа.
UDC 616. 216. 1-002-089
Evaluation of Possibility of Visualization of Maxillary Sinus Space as the Access Selection Criterion during Endoscopic Maxillary Sinusotomy
Shkorbotun Y. V.
Abstract. The purpose of the research is the increase of surgery efficiency in patients with maxillary sinus cysts due to development of the technique of selection of access to sinus considering the possibility of visual control during maxillary sinusotomy.
Methods and materials. According to the purpose of the research we have developed the technique of access selection to maxillary sinus, based on three major factors: cyst localization, evidence of osteomeatal complex (OMC) structures pathology, which requires correction, and probable nature of cyst.
Identification of possibility of endoscopic control during the surgical operation is made by means of graphical analysis of preoperational computed tomographic study of patients' nasal cavity and paranasal sinuses. On the ground of data of computed tomography with 3D reconstruction, tracing of nostril-osteo-maxillary angle (NOMA) is performed as well as calculation of the rate of its derivative. On the basis of evaluation of size of maximum angle of visualization and its comparison with viewing angel width of endoscopes, it is concluded that there is a possibility of visual control during surgical operation and selection of the mode to access the maxillary sinus, and only after this a surgical operation should be performed.
Once the NOMA have been traced, it is sized up and calculation of maximum angle of visualization (MAV) is made according to the formula: MAV = 180 - (NOMA ± a), where a - is the viewing angel of endoscope, defined by its characteristics (e. g., a = 30е is for Hopkins' standard endoscopes, and a = 45е is for wide-angle ones). Comparing the obtained derivative with angles of endoscopes, available in a clinic, where surgery must be performed, possibility of visual control during operation is determined.
Results and discussions. Considering the fact that our clinic is equipped with endoscope with optimal viewing angle of 70°, we, while calculating the possibilities of visualization, compared the MAV size with the angle, mentioned above.
It has been established that at the initial stage of tracing (the second point, i. e., the vertex of NOMA, has been set at the level of the anterior margin of hook-shaped ridge) the MAV size was more than 70° in 16 (34,0 %) patients and the rest patients had the less one. During recalculation, with shifting of the second point of NOMA to the level of distal margin of nasolacrimal canal, 5 cases of MAV size, exceeding 70° were found in addition, so the number
of patients with cysts, located in "invisible" for visualization by 70°- endoscope during endonasal operation, constituted 11 (23,4 %) individuals.
Judging by this fact, tracing of alternative NOMA, with shifting of the second point from the margin of hook-shaped ridge to the distal aspects of nasolacrimal canal have been performed. The size of NOMA is 85°; the size of MAV is 65°. Thus, visualization of cyst by the 70° - endoscope, provided by the forward extension of the native opening of maxillary sinus to the level of distal wall of nasolacrimal canal is possible. It has been found that, in this case, it is reasonable to make endonasal access. During the surgery the validity of our calculations has been confirmed. Particularly, the anterior border of the area where the bone is attached to the wall of maxillary sinus was visible for a 70° - endoscope, after resection of hook-shaped ridge, and forward extension of sinus native fistula. The surgery has been performed without complications. During postoperative endoscopic examination a complete cyst excision was confirmed.
Conclusions. Application of differentiated method of determination of access to maxillary sinus by means of 3D reconstruction of computed tomography data allows to increase the effectiveness of therapy at the expense of avoiding the necessity to form additional access through the anterior wall of maxillary sinus in 14,1 % of patients during the initial endonasal maxillary sinusotomy.
Location of maxillary sinus cysts in the invisible zone for observation by 70°-endoscope during maxillary sinusotomy was established in 23,4 % of patients. Micro-maxillary sinusotomy is recommended in this case.
Key words: maxillary sinusotomy, endoscopic rhinosurgery, paranasal sinuses cysts, access prediction.
Рецензент - проф. Косаковський А. Л.
Стаття надшшла 25. 12. 2013 р.
