CC BY
88
УДК 616.216-002-08 Лобурець А.В.
ШЛЯХИ РЕАБ1ЛГГАЩ1 ПАЦ16НТ1В П1СЛЯ ЕНДОНАЗАЛЬНО1 ФУНКЦ1ОНАЛЬНО1 ФРОНТОТОМИ
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматологiчна академiя», м.Полтава
При проведенн ендоназального xipypai4Hoao втручання вдбуваеться порушення цiлiсностi слизовоУ оболонки, конфiгурацiУ внутршньоносових структур. Тому на етап раннього пюляопера^йного пе-роду важливим е досягнення повноцнно'У еп'тел'зацп слизовоУ оболонки, з в'дновленням функцону-вання мукоцШарно)' транспортноУ системи, дренажу та вентиляцИ синус'т, носового дихання.Мета дослдження: пiдвищити клiнiчну ефективнсть перебгу пюляопера^йного пероду пац^ент'ю, що перенесли ендоскопчну ендоназальну фронтотомiю '¡з застосуванням у комплекснiй терап'УУ гелю гiалуронат натрiю. Обстежено 36 пац^ентв, серед яких 23 склали досл(джувану, та 13 - контроль-ну групу. Вам патентам виконано оперативне втручання на лобнй пазусi за методикою Draf 2. ni-сля формування спвустя у фронтальний синус ендоназально вводили гель гiалуронат натрiю об'емом 5 мл. На 5 добу досл'дження - повторне уведення препарату. Висновки. 1. Хронiчнi форми фронтитiв в 80,56 % проявляються у виглядi пол'юинусит'в i поеднуються з порушеннями внутрi-шньоносових структур в 77,78%. 2. Застосування гелю гiалуронат натрiю у комплексному л'1куван-нi пацiентiв з хронiчною формою фронтиту дозволяе досягти бльш виражено'У позитивноУ динамки основних симптом'т хронiчного синуситу. 3. Результати досл'дження дозволяють рекомендувати застосування гелю гiалуронат натрiю нтраоперацйно та в пюляопера^йному перодi патентам, як перенесли ринохiрургiчнi втручання.
Ключов1 слова: хроычний фронтит, фронтотом1я, синусотом1я, гель палуронат натрю.
Наукова праця пов'язана з плановим НДР кафедри оториноларингологи з офтальмоло^ею «Розробка нових медичних тех-нологй в дiагностицi та лiкуваннi патологи верхшх дихальних шляхiв», № д/р 0111U006761
В УкраТ'ш серед па^етчв, як перебувають на лшуванш в ЛОР стацюнарах, до 40% складають синусити, причому щороку Тх ктькють збтьшу-еться на 1,5-2%, а хрошчш форми синусипв зу-с^чаються у 10% населення. Риносинусити стали найпоширеншим хроычним захворюванням, яке охоплюе дедалi бiльшi верстви населення працездатного вку i призводить до значних еко-номiчних втрат [2, 6, 7].
Незважаючи на широке розповсюдження ен-доскошчноТ' техшки та впровадження малошвази-вних хiрургiчних методик, до тепершнього часу в лшуванш хрошчноТ запальноТ патологи фронтального синусу домшуючими лишаються екстрана-зальн швазивш хiрургiчнi доступи. В бшьшосп випадш Тх застосування не е виправданим i до-сить часто, беручи до уваги травматичнють, мае небажан клЫчш наслщки [1, 5, 11].
Частота рецидивiв захворювання на фронтит пюля ендоскошчноТ' функцюнальноТ' синусотоми знаходиться теж на вщносно високому рiвнi (ста-новить бтьше 20%), при цьому половина з них вимагае реопераци. Таким чином, розробка i впровадження бтьш ефективних методiв лку-вання та ведення шсляоперацшного перiоду хво-рих на хрошчний фронтит е одним з прюритетних напрямкiв сучасноТ ринологи [5, 10, 11].
Протягом останых двох десятирiч ендоскошч-на синусожрурпя була прийнята як «золотий» стандарт лкування хронiчних синуситiв, в разi неефективностi консервативного лiкування. Про-те, хiрургiя лобноТ пазухи мае багато техычно-важливих, складних аспектiв. Фронтальний синус е найбтьш варiабельним за розмiром та конф^у-рацiею, мае гострий назофронтальний кут, близь-ке розташування до важливих анатомiчних утво-рень, таких як нюхова зона, передня черепна ям-
ка та орбта. Вузько розташован структури лобноТ кишен обумовлюють можливiсть формування ш-сляоперацiйних рубцiв з наступним стенозом сш-вустя сформованого лобно-носового каналу. Це все ускладнюе техыку операцп та потребуе вiд хн рурга глибокоТ теоретичноТ пiдготовки та практич-них навичок. Надмiрна травматизацiя слизовоТ пiд час операци, нефiзiологiчне ремоделювання внутршньоносових структур та неповноцiнне ведення шсляоперацшного перюду сприяють реци-дивуванню хронiчного фронтиту [1, 4, 9].
Традицшш ендоназальнi фронтотоми вiдомi останнi 15 рокiв та вже достатньо опрацьован та техшчно удосконаленi. Серед них найбiльше по-ширення отримали методики за DRAF 1 та 2, як за час свого юнування не зазнали ютотних змiн. На нашу думку, основну увагу ринохiрургiв слiд загострити саме на ведены шсляоперацшного перюду.
При проведены любого ендоназального хiрур-пчного втручання вщбуваеться порушення цтю-ностi слизовоТ оболонки, конф^урацп внутрш-ньоносових структур (ВНС). Тому на еташ раннього пiсляоперацiйного перюду важливим е досягнення швидкоТ епiтелiзацiТ слизовоТ оболонки, з вщновленням функцiонування мукоц^арноТ' транспортноТ системи, дренажу та вентиляци си-нусiв, носового дихання i, як результат, своечас-ного клiнiчного одужання пацiента.
Докоршно змiнилися поняття про необхiднiсть проводити кюретаж пазухи, видаляти слизову оболонку ННП при проведены оперативного втручання, а навпаки, основою малошвазивних методик е максимальне збереження слизовоТ оболонки, нав^ь у тих випадках, коли вона кюто-зно або полшозно змшена внаслщок тривалого хронiчного процесу [3, 7, 8]. Саме в контекст ор-
ганозберiгаючих функцюнальних методик до лн кування хрошчного процесу необхiдно провести пошук нових методик ведення пюляоперацшного перiоду.
Мета до^дження
Пiдвищити клiнiчну ефективнiсть переб^у пю-ляоперацiйного перiоду пацieнтiв, що перенесли ендоскотчну ендоназальну фронтотомiю iз за-стосуванням у комплекснiй терапи гелю палуро-нат натрiю.
Матерiали та методи дослiдження
На базi ЛОР - вiддiлення ПолтавськоТ облас-ноТ кпУчноТ лiкарнi та кафедри оториноларингологи з офтальмолопею Вищого державного навчального закладу УкраТни «УкраТнська меди-чна стоматологiчна академiя» було обстежено та прооперовано 36 оаб в перюд з лютого 2015 по лютий 2016 р., госпiталiзованих на планове оперативне втручання з приводу хрошчного ре-цидивуючого фронтиту.
Критери включення пацiентiв у дослiдження:
1. Чоловки та жiнки у вiцi старше 18 рокiв.
2. Планове оперативне втручання (синусото-мiя, що включала фронтотомiю).
Критери виключення iз дослiдження:
1. Вiк до 18 рош.
2. Полiпозний риносинусит.
3. Ваптнють та годування груддю.
4. Пацiенти з гострим бактерiальним фронтитом.
5. Наявнiсть супутнiх захворювань (цукровий дiабет)
Усi пацiенти були роздтеш на 2 групи - дос-лiджувана - 1 група (п=23) та контрольна 2 група (п=13). Статистично групи були однорщш. Всiм пацiентам виконано оперативне втручання на лобнш пазусi за методикою Draf 2.
Дооперацiйне обстеження обов'язково включало магшторезонансну або комп'ютерну томо-графiю, оптичну ендоскопю. Планування оперативного втручання проводилось пюля ствстав-лення даних томографп та ендоскопп. В перева-жноТ бiльшостi пацiентiв (86,1%) оптична ендос-копiя виявляла полiпоподiбнi розрощення слизо-воТ оболонки в дiлянцi натвмюячноТ щiлини та лобноТ кишенi, причому ц змiни рiвною мiрою стосувались па^ен^в з рiзним термiном хвороби.
В пюляоперацшному перiодi пацiентам обох клЫчних груп була призначена тератя, складена згiдно сучасних протоколiв та стандарт лкуван-ня даноТ нозологи. Хворим контрольно' групи
призначалось традицшне пiсляоперацiйне лку-вання, яке включало туалет порожнини носа, мю-цевi деконгестанти коротким курсом, водно-сольовi розчини, мукорегулятори. Хворим дослн джуваноТ, першоТ групи, окрiм стандартного лку-вання, було застосовано нову методику лкуван-ня. В ходi хiрургiчного втручання пiсля завершен-ня формування ствустя та корекци внутршньо-носових структур у фронтальний синус через ло-бно-носову канюлю власноТ конструкци ендона-зально вводили гель палуронат натрiю об'емом 5 мл. Згщно регламенту, на 5 добу дослщження уведення препарату в лобний синус повторюють. Уведення гелю повинно проводити повтьно, слiдкуючи, щоб вiн проходив втьно, не виклика-ючи пiдвищення тиску у фронтальному синусi.
Ефективнiсть запропонованого комплексного методу лкування визначали на основi аналiзу суб'ективних та об'ективних критерпв, котрi дослн джувались до операци, на 3, 5, 7 та 10 добу пюля ендоназального хiрургiчного втручання.
Серед багатьох суб'ективних симптомiв ми дослщили найбiльш характеры для даноТ нозо-логи, до яких ми вщнесли: закладенiсть носа та головний бть. За допомогою простоТ шкали, що складалась з 4-х балiв, пацiенти вiдмiчали сту-пiнь вираженостi цих симптомiв за весь перюд спостереження:
- 0 - вщсутш
- 1 - наявнють симптомiв, якi майже не впли-вають на якiсть життя
- 2 - помiрнi ( наявш симптоми, якi вплива-ють на якють життя)
- 3 - виражеш (симптоми не дають змоги за-йматися повсякденними справами)
Об'ективну оцшку проводили за допомогою оптичноТ риноскопи в т1 ж строки, що й суб'ективну. До об'ективних симптомiв ми вщнесли 2 характеры ознаки: 1 - набряк слизовоТ оболонки порожнини носа, та 2 - наявнють в'язкого слизового вщокремлюваного в носових ходах. Стушнь вираженост симптомiв визначали також за допомогою системи балiв: 0 - ознаки вщсутш; 1 - помiрнi, 2 - виражеш, 3 - рiзко виражеш.
Результати та 1х обговорення
Усього нами було обстежено 36 па^ен^в, серед яких 23 склали першу, дослщжувану, та 13 -другу, контрольну групу. 1х розподт за вком та статтю представлено у Таблиц 1.
Таблиця. 1
Розподл пацieнmiв за вком та статтю
В|к Усього: Усього по групах: Чоловки Жшки
Абс. % 1 група 2 група Абс. % Абс. %
18-25 13 36,1 9 4 9 42,9 4 26,7
26-35 5 13,9 3 2 0 0 5 33,3
36-45 7 19,4 4 3 4 19 3 20
45-65 11 30,6 7 4 8 38,1 3 20
Всього 36 100,0 23,0 13,0 21,0 58,3 15,0 41,7
Середшй bík пацieнтiв склав 36,7 pokíb.
В бiльшостi випадкiв фронтит сполучався Í3 за-паленням Ыших навколоносових пазух (полюину-сит) та з рiзного роду морфологiчними порушен-нями ВНС, якi порушували носове дихання та вен-тиляцiю навколоносових пазух i потребували жру-рпчного втручання. В таких випадках одшею фро-нтотомieю не обмежувались, а проводили синусо-томп, вiдповiдно ураженим навколоносовим пазухам, та функцюнальну корекцш ВНС. Найбiльш часто зус^чались такi порушення внутршньоно-сових структур, як викривлення передтки носа, наявнють Concha bullosa, Bulla ethmoidalis, пперп-невматизовано''' Agger Nasi, полiпознi (запальш) змiни лобно'' кишенi. Такi змши частiше спостер^а-лись не iзольовано, а у рiзних спiввiдношеннях i з
Слщ зазначити, що коли ми говоримо про фронтотомю стосовно iзольованоï форми хрош-чного фронтиту, йдеться про запальний процес лише одного синусу: фронтального. Само ж ен-доназальне хiрургiчне втручання обов'язково су-проводжуеться технiчною етмоïдотомiею 2-5 кл^ин фатчастого лабiринту, що необхщно для забезпечення адекватно!' вентиляцiï та дренажу фронтального синусу у майбутньому.
Даш, наведен у таблицях 1 та 2, показують, що обидвi клiнiчнi групи за вiком, статтю, тривал^ стю захворювання та розповсюдженютю патоло-гiчного процесу е статистично однорщними (P>0,05).
Пацiенти обох кл^чних груп починаючи з тре-тьоУ доби пiсляоперацiйного перiоду i до 10 доби в^^чали покращення самопочуття, зменшення суб'ективних симптомiв, що пщтверджувалось даними як суб'ективного, так i об'ективного дослн джень. Починаючи з 5 доби у па^ен^в основно!' групи середне значення вираженостi оцшюваних ознак було менше у порiвняннi з контрольною. При наявностi оперованих аномалш ВНС перiод вiдновлення ставав бтьш тривалим.
Результати дослiдження суб'ективних симпто-мiв у пацiентiв першо!' та друго!' груп представленi на Рис. 1.
Аналiз дослiдження суб'ективних симптомiв показав, що на 3 добу у па^ен^в обох груп вщмь чаеться помiрне погiршення стану носового дихання, що можна пояснити реактивними явища-
рiзним ступенем вираженостi клiнiчного прояву.
Слщ зазначити, що iзольованi форми фронтиту становили 10 випадш (27,78%) серед па^ен-тiв обох клЫчних груп, серед яких лише у 3 пац^ ентiв (8,33%) iзольований фронтит не супрово-джувався вiзуально визначеними змiнами ВНС.
В залежност вiд давностi захворювання, структура патолопчного процесу мала своТ особливостi.
Так, у пацiентiв iз тривалiстю фронтиту до 1 року, полюинусит вiдмiчено в 58,33%, а при його тривалост бiльше 5 рош - у 85,71%. При цьому достовiрноТ рiзницi з боку стану ВНС у па^ен^в з рiзною тривалiстю захворювання в нашому дос-лiдженнi не вiдмiчено.
Структура хiрургiчних втручань пацiентiв обох ктшчних груп представлена в таблицi 2.
ми, пов'язаними з травмуванням ВНС при прове-денш хiрургiчного втручання. Але вже з 5 доби спостереження у па^ен^в 1-ï, дослiджуваноï групи, яким в комплексному лшуванш в пазуху уводили гель палуронат натрш, стан носового дихання достовiрно змiнювався в бiк покращення вщ пацiентiв контрольно!' групи (P<0,05). Стосовно параметру «головний бть» достовiрноï рiзницi мiж пацiентами обох груп ми не отримали (P>0,05).
Динамка об'ективних показниш стану порожнини носа представлена на Рис.2.
На 3 добу дослщження у па^ен^в обох клУч-них груп спостер^алось достовiрне (P>0,05) зб^ льшення набряку порожнини носа, що корелюе з утрудненням носового дихання у цих па^ен^в. Але з 5 доби спостер^аеться значуще зменшення набряку у па^ен^в 1-ï групи, котре i на 7, i на 10 добу достовiрно в^зняеться вiд контрольно!' групи.
Стосовно показника видтеного з порожнини носа, то його ктькють достовiрно вiдрiзнялась вiд показника контрольно! групи на 3, 5 та 7 добу пюляоперацшного перюду. На 10 добу цей показник у па^ен^в обох груп достовiрно не в^знявся.
У жодного з дослщжуваних па^етчв ми не спостерiгали побiчних негативних реакцiй, пов'язаних iз застосуванням гелю палуронат на-трiю.
Таблиця 2.
Спiввiдношення eudie xiрyргiчнux втручань у na^eHmie 1-ï та 2-Ï груп:
Група дослщж. Полюинусотс^я Корек^я ВНС Фронтотомiя ПСТ+Кор.ВНС
К-ть % К-ть % К-ть % К-ть %
1 група 18 l8,26 18 l8,26 2 8,l0 15 65,22
2 група 11 84,62 10 l6,92 1 l,69 9 69,23
Рис. 1. Динамка суб'ективних змн у nau,ieHmie дослiджуваноl' (1-1) та контрольноí (2-1) груп.
Рис. 2. Динамка об'ективного спостереження у nau,ieHmie дослджувано)' (1-1) та контрольноi (2-1) груп.
Висновки:
1. XpoHÍ4HÍ форми фронти^в в бшьшосп випадш (80,56 %) зус^чаються у виглядi полюи-нуситiв i поеднуються з рiзними порушеннями внутрiшньоносових структур (77,78%), що вима-гае вiд ринохiрурга симультантного хiрургiчного пiдходу.
2. Застосування гелю палуронат натрiю у комплексному лкуванш пацiентiв з хронiчною формою фронтиту дозволяе досягти бiльш ви-раженоТ позитивно! динамiки основних симпто-мiв хронiчного запалення слизовоТ оболонки на-вколоносових пазух.
3. На пiдставi результатiв проведених досл^ джень можна рекомендувати застосування гелю палуронат натрш для фармакотерапи штраопе-рацшно та в пiсляоперацiйному перiодi патентам, якi перенесли ринохiрургiчнi втручання, як
ефективний протизапальний зааб.
Лтература
1. Волков А.Г. Определение тяжести течения односторонних не-осложненных экссудативных фронтитов / А.Г.Волков., И.В.Стагниева // Вести. оториноларингологии: Матер. V Все-рос. конф. оториноларингологов. - 2006. - №5. - С. 202-203.
2. Гарюк Г.И. Дискуссионные аспекты орбитальных осложнений параназальных синуситов / Г.И.Гарюк [и др.] // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2010. - №5. - С. 24-25.
3. Завалий М.А. Морфологические изменения в слизистой оболочке у больных хроническим гнойным риносинуситом / М.А. Завалий // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2014. -№ 4. - С. 21-27.
4. Захарова Г.П. Мукоцилиарная система верхних дыхательных путей / Г.П.Захарова, Ю.К. Янов, В.В. Шабалин - СПб.: Диалог, 2010. - 360 с.
5. Лопатин А.С. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения / А.С.Лопатин, В.М.Свистушкин // Клин, рекомендации. - М.: Медицинское информационное агентство, 2011 .-72 с.
6. Пальчун В.Т. Предупредить хронизацию и осложнения острого воспаления ЛОР-органов / В.Т. Пальчун // Вестн. оториноларингологии. - 2009. - № 2. - С. 4-6.
7. Смагина Т.В. Серратиопептидаза в фармакотерапии послеоперационного периода у пациентов, перенесших ринохирурги-
ческие вмешательства / Т.В.Смагина, И.С.Зарицкая // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. - 2013. - №6. - С.88-93.
8. Соколова О.Г. Фармакотерапия пациентов после операций на полости носа / О.Г.Соколова (Школа клинициста) // Мед. вестн.: Рос. врачебная газета. - 2012. - N 34 (7 декабря). - С. 14-15.
9. Al-Khateeb T.H. Effect of the proteolytic enzyme serrapeptase on swelling, pain and trismus after surgical extraction of mandibular third molars / T.H.Al-Khateeb, Y.Nusair // Int. J. Oral. Maxillofac Surg. - 2008. - V.37(3). - P. 264-268.
10. Joshi K.K. Anti-inflammatory effect of the serratiopeptidase-rationale or fashionable: a study in rat paw oedema model induced by the carrageenan / K.K.Joshi, R.P. Nerurkar // Indian J. Physiol. Pharmacol. - 2012. - V.56(4). - P. 367-374.
11. Stammberger H.R., Kennedy D.W., Bolger W.E., et al. Paranasal sinuses: anatomic terminology and nomenclature / H.R.Stammberger, D.W.Kennedy, W.E.Bolger [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. (Suppl.). - 1995.- Suppl. 167 - Vol. 104. - №10., Pt 2.- Р. 7-16.
Rereferces
1. Volkov A.G. Opredelenye tjazhesty techenyja odnostoronnyh neoslozhnennbih эkssudatyvnыh frontytov / A.G.Volkov., Y.V.Stagnyeva // Vesty. otorynolaryngologyy: Mater. V Vseros. konf. otorynolaryngologov. - 2006. - №5. - S. 202-203.
2. Garjuk G.Y. Dyskussyonnbie aspektbi orbytal'nbih oslozhnenyj paranazal'nbih synusytov / G.Y.Garjuk [y dr.] // Zhurn. vushnyh, nosovyh i gorlovyh hvorob. - 2010. - №5. - S. 24-25.
3. Zavalyj M.A. Morfologycheskye yzmenenyja v slyzystoj obolochke u bol'nbh hronycheskym gnojnbim rynosynusytom / M.A. Zavalyj // Zhurn. vushnyh, nosovyh i gor-lovyh hvorob. - 2014. - № 4. - S. 21-27.
Ре
ПУТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОНАЗАЛЬНОИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ФРОНТОТОМИИ Лобурец А.В.
Ключевые слова: хронический фронтит, фронтотомия, синусотомия, гель гиалуронат натрия.
При проведении эндоназального хирургического вмешательства происходит нарушение целостности слизистой оболочки, конфигурации внутриносовых структур. Поэтому на этапе раннего послеоперационного периода важным является достижение полноценной эпителизации слизистой оболочки с восстановлением функционирования мукоцилиарной транспортной системы, дренажа и вентиляции синусов, носового дыхания. Цель исследования: повысить клиническую эффективность течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших эндоскопическую эндоназальную фронтотомию с применением в комплексной терапии геля гиалуронат натрия. Обследовано 36 пациентов, среди которых 23 составили исследуемую, и 13 - контрольную группу. Всем пациентам выполнено оперативное вмешательство на лобной пазухе по методике Draf 2. После формирования соустья во фронтальный синус эн-доназально вводили гель гиалуронат натрия объемом 5 мл. На 5 сутки исследования - повторное введение препарата. Выводы. 1. Хронические формы фронтитов в 80,56% проявляются в виде полисинусита и сочетаются с нарушениями внутриносовых структур в 77,78%. 2. Применение геля гиалуронат натрия в комплексном лечении пациентов с хронической формой фронтита позволяет достичь более выраженной положительной динамики основных симптомов хронического синусита. 3. Результаты исследования позволяют рекомендовать применение геля гиалуронат натрия интраоперационно и в послеоперационном периоде пациентам, которые перенесли ринохирургические вмешательства.
Summary
APPROACHES IN REHABILITATION OF PATIENTS AFTER ENDONASAL FUNCTIONAL FRONTOTOMY Loburets A. V.
Key words: chronic frontitis, frontotomy, sinusotomy, sodium hyaluronate gel.
Endonasal surgeries usually imply disturbances of mucous membrane integrity and configuration of intranasal structures. Therefore, at the stage of early postoperative period, it is important to achieve complete epithelialization of the mucous membrane and recovering of proper functioning of mucociliary transport system, drainage and ventilation of the sinuses, and nasal breathing. Objective: to improve the clinical efficacy of postoperative period in patients who passed through endoscopic endonasal frontotomy with application of sodium hyaluronate gel as a part of integrated therapy. The study involved 36 patients, 23 of whom made up a test group, and 13 individuals made up control group. All the patients underwent surgery on the frontal sinus as described in Draf 2. When the fistulas in the frontal sinus had been formed, sodium hyaluronate gel 5 ml was injected endonasally. On the 5th day of study we performed re-introduction of the drug. Conclusions: 1. Chronic forms of sinusitis in 80.56% appear as polysinusitis and are associated with impairment of intranasal structures in 77.78%. 2. Application of sodium hyaluronate gel in the combination therapy of patients with chronic sinusitis enables to achieve more expressed positive dynamics in the main symptoms of chronic sinusitis. 3. The results of the study allow us to recommend sodium hyaluronate gel in intraoperative and postoperative period for patients who underwent rhinosurgical intervention.
4. Zaharova G.P. Mukocylyarnaja systema verhnyh dbihatel'nbih putej / G.P.Zaharova, Ju.K. Janov, V.V. Shabalyn - SPb.: Dyalog, 2010. - 360 s.
5. Lopatyn A.S. Ostrbij rynosynusyt: эtyologyja, patogenez, dyagnostyka y pryncypbi lechenyja / A.S.Lopatyn, V.M.Svystushkyn // Klyn, rekomendacyy. - M.: Medycynskoe ynformacyonnoe agentstvo, 2011 .-72 s.
6. Pal'chun V.T. Predupredyt' hronyzacyju y os-lozhnenyja ostrogo vospalenyja LOR-organov / V.T. Pal'chun // Vestn. otorynolaryngologyy. - 2009. - № 2. - S. 4-6.
7. Smagyna T.V. Serratyopeptydaza v farmakoterapyy posleoperacyonnogo peryoda u pacyentov, perenesshyh rynohyrurgycheskye vmeshatel'stva / T.V.Smagyna, Y.S.Zaryckaja // Zhurnal vushnyh, nosovyh i gorlovyh hvorob. - 2013. - №6. -S.88-93.
8. Sokolova O.G. Farmakoterapyja pacyentov posle operacyj na polosty nosa / O.G.Sokolova (Shkola klynycysta) // Med. vestn.: Ros. vrachebnaja gazeta. - 2012. - N 34 (7 dekabrja). - S. 14-15.
9. Al-Khateeb T.H. Effect of the proteolytic enzyme serrapeptase on swelling, pain and trismus after surgical extraction of mandibular third molars / T.H.Al-Khateeb, Y.Nusair // Int. J. Oral. Maxillofac Surg. - 2008. - V.37(3). - P. 264-268.
10. Joshi K.K. Anti-inflammatory effect of the serratiopeptidase-rationale or fashionable: a study in rat paw oedema model induced by the carrageenan / K.K.Joshi, R.P. Nerurkar // Indian J. Physiol. Pharmacol. - 2012. - V.56(4). - P. 367-374.
11. Stammberger H.R., Kennedy D.W., Bolger W.E., et al. Paranasal sinuses: anatomic terminology and nomenclature / H.R.Stammberger, D.W.Kennedy, W.E.Bolger [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. (Suppl.). - 1995.- Suppl. 167 - Vol. 104. - №10., Pt 2.- R. 7-16.
¡ферат
