CC BY
10
© Курочюн М. Ю., Давидова А. Г., Городкова Ю. В., Риженко О. I., Курочюна Т. I. УДК 616-089.5-036.8-053.2
Курочюн М. Ю., Давидова А. Г., Городкова Ю. В., Риженко О. I., Курочкна Т. I.
ОЦ1НКА ЕФЕКТИВНОСТ1 РОЗВИТКУ I ЧАСУ НАСТАННЯ КАУДАЛЬНО-ЕП1ДУРАЛЬНОГО БЛОКУ У Д1ТЕЙ
Запорiзький державний медичний ушверситет (м. Запорiжжя)
Дана робота е фрагментом НДР кафедри дитячих хвороб ЗДМУ «Особливост перебiгу та розробка програм рацюнального харчування, удосконален-ня лiкувальних, реабiлiтацiйних заходiв i профтак-тики вiдхилень в стан здоров'я дiтей рiзного вiку, мешкан^в промислового мiста», № державно! рее-страцiI 11и001397.
Вступ. Каудально-епiдуральна анестезiя одна з найбiльш безпечних i корисних анестезiй, яку часто застосовують у педiатричнiй практицi [1]. Деяк авто-ри свiдчать, що комбшовану каудально-епiдуральну анестезiю використовують при оперативних втручаннях у дтей i II доля складае близько 50% вщ загально! кiлькостi регiонарних анестезiй [3]. Каудально-епщуральну анестезiю у дiтей неможливо виконувати при збереженнi свiдомостi у чистому вигляд^ тому II комбшують з поверхневою загальною анестезiею. При цьому у лiкарiв анестезiологiв, що виконують каудальну блокаду, виникають трудно!^ щодо оцiнки ефективностi розвитку i настання каудально-епiдурального блоку. Оцiнку розвитку та настання анестезп при застосуванн ре^онарних блокад у дорослих проводять за допомогою тесту «р1п-рг1ок» i шкали моторно! блокади Р. Вготаде при збереженнi свiдомостi хворого [4,5], що при оперативних втручаннях у дитячому вц е неприйнятним. Тому актуальне питання пошуку простих доступних i неiнвазивних методiв оцiнки розвитку каудального блоку. Ряд авторiв пропонують вимiрювати шкiрну температуру стоп до i пiсля виконання блокади i констатують, що II пiдвищення бгпьше нiж на 1°С е точним чутливим i специфiчним методом визначення ефективност блоку, оскiльки каудальна блокада посилюе кровопостачання i вазодiлатацiю в нижых кiнцiвках [6,7,8]. Нами запропоновано споЫб iмпедансометрiI нижнiх кiнцiвок [2]. Дiя каудально-епiдуральноI анестезiI полягае в розвитку сенсорного, моторного i симпатичного блоку. Симпатична блокада призводить до збтышення кровонаповнення судин нижых юн^вок, тому кiлькiсть рiдини (кровi) в них зростае, електропровщнють тканин збтышуеться, що i призводить до зниження iмпедансу.
Мета роботи. Визначити можливють застосування iмпедансометрiI стегна як маркера часу настання й ефективност каудально-епiдуральноI анестезiI при оперативних втручаннях у дитячому вщг
Об'ект i методи досл1дження. 1мпедансо-метр1ю стегна проводили перед каудально-еп1дуральною анестез1ею i через 13-15 хвилин пюля II виконання за допомогою приладу (омметр) з параметрами струму - 1 м^ампер (мА), частотою 40 юлогерц (кГЦ). До основно! групи увмшли 25 дiтей (група 1) вком вiд 4 мюя^в до 15 рокiв з уролопчною патологieю (крипторхiзм, пахвинно-мошонковi грижi, фiмоз, гiпоспадiя, водянка оболонок яечка). До^дження шкiрноI температури стоп виконували вщомим способом [6,7,8]. Термометрiю здiйснили у 20 дггей з вищевказаною хiрургiчною патологieю, якi увiйшли до 2-I групи (порiвняння). У всiх дггей 1-I i 2-I груп застосовували каудально-епщуральну анестезю на фонi седаци сибазоном (0,2-0,5 мг/кг) i невеликих доз кетамшу (1-2 мг/кг) на спонтанному диханнг Пiсля вводного наркозу виконували каудально-епщуральну блокаду. В якост мюцевого анестетика використовували бупiвакаIн або ротвакаш (наропiн) у дозi 2 мг/кг. Загальний об'ем анестетика - 0,7-1,0 мл/кг. До групи контролю (група 3, контрольна) увмшли 18 дтей, яким застосовували традицмну тотальну внутршньовенну анестезiю (ТВА) кетамiном з атаракЫею сибазоном або атаралгезiю зi штучною вентиляцieю легень (ШВЛ), якщо тривалiсть операци перевищувала 1 годину (гiпоспадiя). Дослiджували показники кровообiгу: артерiальний тиск (АТ), частоту серцевих скорочень (ЧСС), сатура^ю кровi (SP02). Доогмдження гемодинамiки фiксували до початку операци, пiд час операци та вщразу пiсля завершення оперативного втручання. Моыторинг температури нижнiх кiнцiвок виконували шюрним датчиком апарата «Utas» (УкраIна, м. Кит) iз чутливiстю термометра до 0,1°С.
Статистично результати опрацювали за допомогою програми «StatSoft 6.1» iз використанням притерт Стьюдента, U-критерiю Манна-Угтг
Результати дослiджень та Ух обговорення. На 1-му етап дослiдження у дгтей 1-I (основноI) групи iмпеданс стегна складав 235,5±21,2 Ом; у дтей 2-I i 3-I груп температура шюри дисталь-них кш^вок становила в середньому 30,10±0,15°С (табл.). Показники гемодинамки у всiх групах характеризувались помiрною гiпердинамieю кровообiгу внаслщок тахiкардiI (пiсля премедикацп, до складу яко'| входив атропiн). Показники артерг ального тиску дiтей не в^^знялись вiд середньо-вiкових: група 1 - АТ систолiчний 105,3±5,8 мм. рт. ст.; АТ дiастолiчний 62,5±4,2 мм. рт. ст.; ЧСС
Примггка:
- pi3HM^ вiрогiдна (р<0,05).
114,5±5,1 уд./хв., група
2 - АТ систолiчний -107,83±4,2 мм. рт. ст.; АТ дiастолiчний - 64,6±3,1 мм. рт. ст.; ЧСС — 110,2±5,1 уд./хв.; група
3 (контроль) - АТ систо-лiчний - 105,61 ±3,9 мм. рт. ст.; АТ дiастолiчний - 65,41 ±2,7 мм. рт. ст.; ЧСС - 112,3±4,1 уд./хв. На другому етат, через 13-15 хвилин пюля за-стосування каудально! анестезiI у дгтей 1-! групи спостерiгалось достовiр-не зниження iмпедансу стегна до 141,5±17,2 ом, що складало в середньо-му 40% вiд попереднiх показниюв. Спостер^а-ли також недостовiрне
зниження систолiчного АТ - на 10% i дiастолiчного АТ - на 6%; ЧСС знижувалось достовiрно - на 18,5%. Вищезазначен змiни вщбувались в результатi розвитку симпатично! блокади.
У дтей 2-1 групи (порiвняння) через 15-25 хвилин пiсля застосування каудально! анестези спостерiгали вiрогiдне пщвищення шюрно! температури стоп на 2,9±0,11°С, що складало 10% вiд попередых значень; у дiтей групи контролю шюрна температура стоп вiрогiдно не змЫювалась. На 2-му етапi у дггей 2 групи спостер^али невiрогiдне зниження систолiчного i дiастолiчного АТ у порiвняннi з попереднiм етапом на 6,7% i 3,6% вщповщно; ЧСС знижувалась вiрогiдно на 15,8%, що пояснюемо розвитком симпатичного блоку. На 3-му етап гемодинамiчнi показники були стабтьними i вiрогiдно не змшювались. У 3-й контрольнiй груп на 2-му етапi вiрогiдно пщвищувались АТ систолiчний i ЧСС на 14% i 15% вiдповiдно; АТ дiастолiчний збiльшувався невiрогiдно - на 8,8%. На 3-му етап гемодинамiчнi показники невiрогiдно знижувались, але не досягали рiвня, який визначили на 1-му етап дослiдження. Систолiчний АТ знижувався на 8,4%, а ЧСС - на 9,6%. Показники сатурацп кровi вiрогiдно не змiнювались у дгтей обох груп i становили в середньому 99% (табл.).
Таблиця.
Показники термометрп стоп до i тсля каудально-епщуральних блокад, i гемодинамiки пiд час оперативного втручання у д^ей
№ групи Етап досл. 1мпеданс стегна (Ом) t шюри стопи °C АТ сист. мм. рт. ст. АТ дiаст. мм. рт. ст. ЧСС уд/хв. SpO2%
Гр. 1 n=25 1 235,5+21,2 105,3+5,8 62,5+4,2 114,5+5,1 99+0,4
2 141,5+17,2* 94,3+4,2 58,4+3,8 93,6+4,7* 99+0,5
3 98,6+3,8 60,1+3,2 90,7+4,2 99+0,6
Гр. 2 n=20 1 30,1+0,15 107,83+4,2 64,6+3,1 110,2+5,1 99+0,7
2 33,0+0,11* 100,52+4,8 62,3+3,7 92,8+4,5* 99+0,6
3 105,4+4,2 66,4+2,8 95,5+3,7 99+0,6
Гр. 3 n=18 1 30,2+0,08 105,61+3,9 65,41+2,7 112,3+4,1 99+0,65
2 30,14+0,12 120,3+3,55* 71,2+2,89 129,8+4,11* 99+0,44
3 110,22+4,4 68,85+3,5 117,3+5,2 99+0,48
Висновки
1. Ефективна каудально-епiдуральна анестезiя характеризуеться бiльшою стабiльнiстю гемодина-мiки та вiдсутнiстю ппердинамп кровооб^ пiд час оперативних втручань у дтей у порiвняннi з тотальною внутршньовенною анестезiею.
2. Динамiчне вимiрювання iмпедансу стегна до i пiсля виконання каудально-епщурально! анестези через 13-15 хвилин дае можливють точнше визна-чити час настання епщурально! блокади i можли-вiсть початку хiрургiчного втручання у дiтей у стан медикаментозного сну.
3. Новий споЫб iмпедансометрi! нижнiх кiнцiвок щодо оцiнки ефективностi каудального блоку у дтей хiрургiчного профiлю мае перевагу перед термоме-трiею шкiри стоп у час настання i штерпретаци ре-зультатiв, !х бтьшо! вiрогiдностi.
Перспективи подальших дослiджень. Отриманi результати спонукають до продовження вивчення оцшки ефективностi ре^онарних периферiйних блокад у дтей, що знаходяться у стан медикаментозного сну i можливiсть застосування способу iмпедансометрi! для оцiнки ефективност настання анестези при оперативних втручаннях на верхых кiнцiвках.
Л1тература
1. Грегори Д.А. Анестезия в педиатрии / Д.А. Грегори. - М.: Медицина, 2003. — 1178 с.
2. Патент на винахщ № 112820. СпоЫб визначення настання каудально-епщуральноУ анестези у д1тей / Курочюн М.Ю., Давидова А.Г., Дмитряков В.О., Чемерис Ю.О. та ш. (УкраУна): Заявка а2015 05940 вщ 16.06.2015; опубл. 25.10.2016, Бюл. № 20.
3. Рамфелл Д.П. Регионарная анестезия / Д.П. Рамфелл, Д.М. Нил, К.М. Вискоуми. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 272 с.
4. Тагиров И.С. Оценка адекватности эпидуральной анестезии при эндоурологических операциях на почках и мочеточниках: автореф. дис. на соискание научной степени к. мед. н.: спец. 14.00.37. «Анестезиология и реаниматология» / И.С. Тагиров. - М., 2007. - 20 с.
5. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге / А.В. Соленкова, В.А. Саф-ронов, А.Ю. Лубнин [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2012. - № 4. - С. 38-42.
6. Monitoring intraoperative effectiveness of caudal analgesia through skin temperature variation / P.F. Ehrlich, G. Vedulla, N. Cottrell, P.A. Seidman // Journal of Pediatric Surgery. - 2003. - Vol. 38 (3). - P. 386-389.
7. Sessler D.I. Temperature Monitoring and Perioperative Thermoregulation / D.I. Sessler // Anaesthesiology. - 2008. - Vol. 109. - P. 318-338.
8. Skin temperature during regional anesthesia of the lower extremity / M.F. Stevens, R. Werdehausen, H. Hermanns, P. Lipfert // Anesth. Analg. - 2006. - Vol. 102. - P. 1247-1252.
УДК: 616-089.5-036.8-053.2
ОЦ1НКА ЕФЕКТИВНОСТ1 РОЗВИТКУ I ЧАСУ НАСТАННЯ КАУДАЛЬНО-ЕП1ДУРАЛЬНОГО БЛОКУ У Д1ТЕЙ
Курочюн М. Ю., Давидова А. Г., Городкова Ю. В., Риженко О. I., Курочкша Т. I.
Резюме. Проведено вивчення динамки температури шюри стоп i iмпедансу стегна у 45 дтей з уролопчною патолопею, яким була застосована каудальна анестезiя з метою оцЫки розвитку i настання каудального блоку у стан медикаментозного сну. У 25 дтей (група 1) дослщжували динамiку iмпедансу стегна до i через 15 хвилин пiсля каудального блоку; у 20 дггей (група 2) проводили термометр^ шюри стоп до i пюля каудального блоку через 15-20 хвилин; 18 дгтей - група контролю, яким була застосована внутршньовенна анестезiя. Найбтыш ефективним виявився спосiб iмпедансометрiI стегна. При розвитку каудального блоку спостеркалось зниження iмпедансу на 40% через 13-15 хвилин пюля першого вимiру.
Ключовi слова: дiти, каудальна анестезiя, iмпедансометрiя стегна, гемодинамiка, оцiнка настання анестезп.
УДК: 616-089.5-036.8-053.2
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗВИТИЯ И ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ КАУДАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОГО БЛОКА У ДЕТЕЙ
Курочкин М. Ю., Давыдова А. Г., Городкова Ю. В., Рыженко О. И., Курочкина Т. И.
Резюме. Проведено изучение динамики температуры кожи стоп и импеданса бедра у 45 детей с урологической патологией, которым была проведена каудальная анестезия с целью оценки развития и наступления каудального блока в состоянии медикаментозного сна. У 25 детей (группа 1) исследовали динамику импеданса бедра до и через 15 минут после каудального блока; у 20 детей (группа 2) проводили термометрию кожи стоп до и после каудального блока через 15-20 минут; 18 детей - группа контроля, которым была применена внутривенная анестезия. Наиболее эффективным оказался способ импедансометрии бедра. При развитии каудального блока отмечалось снижение импеданса на 40% от первого измерения.
Ключевые слова: дети, каудальная анестезия, импедансометрия бедра, гемодинамика, оценка наступления анестезии.
UDC: 616-089.5-036.8-053.2
EVALUATION OF CAUDAL-EPIDURAL BLOCK DEVELOPMENT AND TIME OF ITS ONSET IN CHILDREN
Kurochkin M. Yu., Davydova A. H., Horodkova Yu. V., Ryzhenko O. I., Kurochkina T. I.
Abstract. Caudal-epidural anesthesia cannot be performed in children with pure conscience, so it requires combination with superficial general anesthesia. Thus, pediatric anesthesiologists performing epidural caudal blockade have difficulty in the assessing of its efficacy and time of its development. A number of authors propose to measure the skin temperature of the feet before and after the blockade and conclude that it increase by more than 1°C shows the effectiveness of the block. We offered method of lower extremities impedance measurement (imped-ancemetry). Sympathetic blockade leads to the increasing of blood circulation in vessels of the lower extremities, so the amount of fluid (blood) in them increases, the electrical conductivity of tissue increases too, which leads to an impedance decreasing.
Purpose of the work was to determine a possibility of the impedance measuring usage as a marker of the onset time and efficacy of caudal epidural anesthesia during surgical interventions in children.
Object and methods. Impedancemetry was conducted before caudal epidural anesthesia and after 13-15 minutes after it using ohmmeter with the following characteristics: amperage of 1 mA, current frequency of 40 kHtz. The base group included 25 children (group 1) aged from 4 months to 15 years of urological disorders (cryptor-chism, inguinal-scrotal hernia, phimosis, hypospadia, hydrocele of testicular membranes). In group 1 the efficacy of caudal epidural anesthesia was evaluated using impedancemetry. Thermometry was conducted in 20 children with the above surgical pathology, included in group 2 (comparison). In all children of 1st and 2nd groups we used caudal-epidural block with background of sedation by sibazon (0.2-0.5 mg/kg) and small doses of ketamine (1.2 mg/kg) on spontaneous breathing. As local anesthetic bupivacaine or ropivacain (naropin) were used at a dose of 2 mg/kg. The total amount of anesthetic was 0,7-1,0 ml/kg. The control group (group 3) consisted of 18 children where we used traditional total intravenous anesthesia by ketamine with ataraxia of sibazon or ataralgezia with mechanical ventilation if the duration of the operation exceed 1 hour (hypospadia). We studied temperature of the lower extremities, blood pressure (BP), heart rate (HR), blood saturation (SPO2) before surgery, during surgery and immediately after surgery.
Results. In the second stage, after 13-15 minutes of caudal anesthesia application in children of 1st group we found a significant decrease in hip's impedance to 141,5±17,2 Om, which representing an average of 40% from the previous figures. Heart rate decreased significantly too — by 18.5%. The above changes occurred as a result of sympathetic blockade. In children of the 2nd group (comparison) we found the increasing of hip skin temperature at
2,9+0,11°C in 15-25 minutes after caudal anesthesia. At the same time in children of the control group skin temperature was unchanged. In the second stage in children of the 2nd group we found a reduction of systolic and diastolic blood pressure compared to the previous stage by 6.7% and 3.6% respectively; heart rate decreased significantly by 15.8%, which is explained by the development of sympathetic block. In stage 3rd hemodynamic parameters were stable and did not change significantly. In the 3rd control group in stage 2 systolic blood pressure and heart rate significantly increased by 14% and 15% respectively; diastolic blood pressure increased incredibly — by 8.8%. In stage 3 hemodynamic parameters were reduced, but did not reach the level which were identified at stage 1st of the study. Systolic blood pressure decreased by 8.4% and heart rate — by 9.6%. Saturation of blood did not change in both groups of children and averaged by 99%.
Conclusions
1. Effective caudal-epidural anaesthesia is characterized by more stable parameters of hemodynamics and absence of hyperdynamic blood circulation during surgery in children compared with total intravenous anaesthesia.
2. Dynamic impedance measurement of the hip before and 13-15 minutes after caudal-epidural blockade conduction gives an opportunity to improve the evaluation of its efficacy and time of its onset during medical sedation in children.
3. A new way of lower extremities impedancemetry takes precedence over the feet skin thermometry method in assessing the effectiveness of caudal block in children with surgical pathology because of the sooner results interpretation and their higher reliability.
Keywords: children, caudal anesthesia, impedancemetry of hip, hemodynamics, time of anesthesia onset.
Рецензент — д. мед. н. Шкурупй Д. А.
Стаття надшшла 29.11.2016 року
