CC BY
15
перационном периоде приводит к увеличению инспираторной емкости легких у пациентов с исходно сниженным ее уровнем, однако не влияет на развитие легочных осложнений в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: побудительная спирометрия, послеоперационные легочные осложнения.
THE EFFECTIVENESS OF THE USE OF INCENTIVE SPIROMETRY IN THE PREOPERATIVE PERIOD
Kuzmenko T. S., Vorotyntsev S. I.
Abstract. The aim of the study was to assess the effect of preoperative use of incentive spirometry (IS) on inspiratory lung capacity (ILC) and the development of postoperative pulmonary complications in patients with moderate and high risk of their development in abdominal surgery.
Object and methods. The study consistently included 47 patients aged >18 years and with ARISCAT rating of more than 26 points, that underwent surgery on the upper floor of the abdominal cavity for more than two hours. Exclusion criteria: age <18 years, pregnancy, ASA V, hemodynamic instability (cardiac index <2.5 l/min/m2, need for inotropic support), intracranial lesions or a brain tumor, history of mechanical ventilation for the last two weeks, history of pulmonary operations, lung disease of any etiology, patient's refusal to participate in the study and discontinuation of spirometry training for any reason.
The patients were divided into two groups, the first group (n=23) included patients who began training IS 2 days before surgery and continued them for 7 postoperative days. Group 2 (n=24) included patients who were engaged in IS in the first postoperative week.
The training was conducted with a Coach 2 spirometer (Smiths Medical International, UK). The patient performed a deep breath through the mouthpiece of spirometer in a sitting or half-sitting position, the incentive spirometer was placed in front of the patient. At the height of inhalation, the breath is held for 3-6 seconds, then the usual exhalation into the atmosphere. IS sessions were performed for 10 minutes every 2:00, starting from 10:00 to 20:00. It was not recommended to perform the exercises for one hour after eating. To assess the state of the respiratory system and as a criterion of the effectiveness of the technique was used ILC. Before starting training, the initial ILC was determined with the help of an incentive spirometer. IS training was started in all patients, regardless of the initial inspiratory capacity of the lungs.
The end points of the study were recorded pulmonary complications that developed within 7 postoperative days. These included: atelectasis, pneumonia, pneumothorax, pleural effusion and hypoxemia.
Statistical processing of the data was performed using the software package Microsoft Excel 2013 and Statistica for Windows 6.0.
Results. After the first day of training the ILC in the first group increased on average by 228±149 ml (p=0.000062). At the end of the second day of training, there was a significant increase in inspiratory lung capacity by 419±202 ml from the initial (p=0.000013), 43% (10/23) of patients reached the proper value of inspiratory lung capacity. It should be noted that in all patients with initially low inspiratory capacity of the lungs, the indicator increased during the sessions. In patients with initially the proper level of inspiratory capacity of the lungs, this indicator remained constant. Analysis of the comparison of clinical results showed that the number of pulmonary complications was less in the group engaged in stimulating spirometry in the perioperative period, but the differences between the groups were statistically insignificant (relative risk (RR) 0.78 [95% CI 0.19-3.12], odds ratio (OR) 0.75 [95% CI 0.153.79] - for atelectasis; RR 0.35 [95% CI 0.039-3.10]; OR 0.32 [95% CI 0.031-3.31] - for pneumonia, RR 0.69 [95% CI 0.13-3.79], OR 0.66 [95% CI 0.10-4.40] for pleural effusion).
Conclusions. The use of incentive spirometry in the preoperative period leads to an increase in inspiratory lung capacity in patients with initially reduced levels, but does not affect the development of pulmonary complications in the postoperative period.
Key words: incentive spirometry, postoperative pulmonary complications.
Рецензент - проф. Ксьонз I. В.
Стаття надшшла 06.02.2019 року
DOI 10.29254/2077-4214-2019-1-2-149-160-163 УДК 616-053.31-089.5-031.83
Курочкн М. Ю., Давидова А. Г., Городкова Ю. В., KanycmiH С. А.
МУЛЬТИМОДАЛЬНА АНЕСТЕЗ1Я У НОВОНАРОДЖЕНИХ, РОЛЬ ЦЕНТРАЛЬНИХ НЕЙРОАКС1АЛЬНИХ БЛОКАД Запор1зький державний медичний ушверситет (м. Запор1жжя)
annadavydova1978@gmail.com
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Дана робота е фрагментом НДР ка-федри дитячих хвороб ЗДМУ «Особливост перебку захворювань та розробка програм рацюнального харчування, удосконалення лтувальних, реабЫ-тацшних заходiв i профтактики вщхилень в стаж здоров'я д^ей рiзного вту, мешканщв промислово-го мiста», № державно'1 реестрацп 0109и003985.
Вступ. Проблема вибору методу загальноТ анес-тези при хiрургiчних втручаннях у новонароджених
залишаеться актуальною у зв'язку з тим, що бть та ТТ наслщки ускладнюються незршстю i виснажливк-тю багатьох систем у немовлят, як реагують i вщпо-вщають на операцшний стрес [1,2,3,4] (симпатична, опюТдерпчна та шш.). НезрЫсть опюТдноТ системи, особливiсть вмiсту води в органiзмi i розподтення ТТ по секторах (експаная позакл^инного сектору у щеТ категорп хворих) потребуе призначення дуже висо-ких доз наркотичних анальгетишв для досягнення адекватного рiвня аналгези. При об'емних оператив-
них втручаннях у новонароджених дози фенташлу можуть складати 25-75 мкг/кг/год., що у свою чергу призводить до тривалоТ депресп дихання, парезу кишковика i затримцi вiдновлення його моторно -евакуаторноТ функци. Як наслiдок цього - утворення спайок i пiдвищення вiрогiдностi спайковоТ непрохщ-ностi кишковика. З другого боку, якщо не блокуеться основний потiк больових iмпульсiв через спинний мозок, мiсцевими анестетиками (за рахунок цен-тральних нейроакаальних блокад), це може сприяти утворенню вогнища тсляоперацшноТ ппералгезп, що активуе гiпофiз - адреналову систему, викликае судинний спазм i перешкоджатиме регенерацп тканин у пiсляоперацiйному перюдк Тому забезпечення аналгетичного компоненту при проведены комбшо-ваних анестезiй ттьки за рахунок опюТдних анальге-тишв (якщо вони i були введет у високих дозах) не-достатньо [2,5].
Мета дослiдження. Пiдвищити ефектившсть антиноцiцептивного захисту в iнтра- та тсляопе-рацiйному перiодах у новонароджених за рахунок впровадження та вдосконалення мультимодальноТ анестези.
Об'ект i методи дослщження. Клiнiчна частина роботи була виконана на базi 5-Т МБДКЛ м. Запорiж-жя з 2007 до 2013 рр. [2]. Дослщження гемодинами ки, стрес-маркерiв (кортизолу, глюкози) у кровi були проведенi у 70 новонароджених з гострою хiрургiч-ною патологiею (гастрошизiс, атрезiя стравоходу, екстрофiя сечового мiхура, дiафрагмальна грижа, ви-сока або низька вроджена непрохщшсть кишок), як1 в залежност вiд методики загальноТ комбшованоТ анестези були розподтеш на двi групи. 1 група (основна) в свою чергу подтена на двi пiдгрупи: пiдгрупа 1А - 20 новонароджених, яким до каудально-епщу-ральноТ анестези додавали i спинальну анестез^; пiдгрупа 1Б - 16 новонароджених, яким були засто-сованi центральш нейроаксiальнi блокади - каудаль-но-епщуральна з використанням 0,2% наропiну або бутвакаТну i ад'ювантiв [2,6,7] (клофелшу або про-медолу в дозах 1 мкг/кг та 0,1-0,2 мг/кг вщповщно). Анатомiчна вузкiсть епiдурального простору у новонароджених унеможливлюе виконання ешдуральноТ анестези класичним (мiжостистим) доступом iз за високоТ вiрогiдностi ушкодження спинного мозку [8], тому при виконанш каудально-епщуральноТ анестези при введены об'ему 1-1,2 мл/кг 0,2% ротвакаТну або бутвакаТну, було забезпечене блокування больовоТ iмпульсацiТ практично через весь спинний мозок [ку-рочкин]. Патентам обох основних пiдгруп 1А i 1Б за-стосовували комбiновану внутршньовенну анесте-зiю з мiоплегiею та ШВЛ, яка вiдрiзнялась вiд 2 групи значно меншими дозами фенташлу. У хворих основних шдгруп 1А i 1Б дози фентанiлу складали 8-10 мкг/кг/год, в той же час у хворих 2 групи 50-75 мкг/ кг/год; виключення свщомосл у новонароджених вах дослщжуваних груп було забезпечено ГОМК 20% в дозi 130-150 мг/кг, мюплепя ардуаном або атраку-рiумом у втових дозах. Якщо оперативне втручання тривало бтьше 1 години, дози фенташлу i ГОМКу зменшували в 2 рази. В разi бтьшоТ тривалостi опе-рацп, починаючи з 3-Т години, дози вищезазначених препаралв зменшували утричi. В пiсляоперацiйному перiодi застосовували постiйну iнфузiю фентанiлу в невеликих дозах 3-4 мкг/кг/год, каудальш блокади I
парацетамол (n=36); 2 група (порiвняння) - новона-роджеш (n=34), яким проводили традицiйну багато-компонентну тотальну внутрiшньовенну анестезiю (ТВА) з високими дозами фенташлу i ШВЛ. В шсля-операцiйному перiодi знеболювання забезпечували постiйною iнфузieю фенташлу 5 мкг/кг/год i з 3 доби застосуванням парацетамолу (шфулган) в доз. По-казники глюкози i кортизолу дослiджували перед операщею, зразу тсля закiнчення операци, через 24 i 72 години (4 етапи). Гемодинамiчнi показники -середнiй артерiальний тиск та частоту серцевих ско-рочень (САТ i ЧСС) шд час операцiй дослiджували на 3-х етапах: до початку операци, у процеа операци та пiсля накладання останнього шва.
Цифровi данi представлен як X±SD. Для аналiзу рiзницi мiж групами та етапами використовувались парний критерiй Student i непараметричний кри-терiй; в пiдгрупах менше 15 дiтей використовували критерiй Манна-Уп"ш, рiзницю вважали достовiрною при р<0,05.
Результати дослiдження та Тх обговорення. Ви-
явилось, що гемодинамiчнi показники - середнш артерiальний тиск i частота серцевих скорочень були перед операщею стабiльними i компенсованими у дп"ей основной' групи i групи порiвняння. У новонароджених 1А, 1Б i 2-' груп на 1-му етат гемодинамiчнi показники були наступними: САТ 56,7±2,5, 64,7±3,8 i 49,3±2,2 мм. рт. ст. вщповщно; ЧСС 143,3±4,3, 145,3±4,1, i 142,4±6,4 уд/хв вiдповiдно (табл. 1). На 2 етапi у дiтей з шдгруп 1А i 1Б доа^рно знижувався середнiй артерiальний тиск - на 14% i 16% вщповщ-но, ЧСС залишалась майже без змш. На 3 етапi спо-стерiгалось недостовiрне пiдвищення САТ - на 7,5% i 9% вщповщно, ЧСС залишалась майже без змш. У дп"ей з групи порiвняння № 2 коливання гемодинами ки було бтьш вiдчутним на 2 етат САТ тдвищувався достовiрно на 16,3%, ЧСС - на 25,9% вщповщно. На 3 етат спостеркалось доа^рне зниження САТ - на 27,8%, ЧСС - на 16% вщповщно. Слщ визначити, що використання методики з каудально-спинальним введенням мкцевих анестетикiв, або каудально-епiдуральним введенням мкцевих анестетикiв з ад'ювантами у новонароджених хiрургiчного профи лю сприяе бтьш стабтьнш гемодинамiчнiй ситуаци пщ час операци, що пiдтверджуеться м^мальними коливаннями САТ i ЧСС у порiвняннi з традицшни-ми методами багатокомпонентно' анестези без використання центральних нейроакаальних блокад. У немовлят з групи пор!вняння № 2 гемодинамiчнi коливання були бтьш вщчутними, не зважаючи на висок дози наркотичних анальгетикiв (фентант - 50-75 мкг/кг/год).
Показники маркерiв стресу на 1 етапi у дп"ей вах дослiджуваниx груп були наступними: пщгрупа 1А -кортизол 265,83±66,9 мкмоль/л, глюкоза - 4,45±0,32 ммоль/л; пiдгрупа 1Б - кортизол 160,57±42,7 мкмоль/л, глюкоза - 4,08±0,31 ммоль/л; група 2 -кортизол 245,16±15,6 мкмоль/л, глюкоза - 4,18±0.25 ммоль/л (табл. 2). На 2 етат у дп"ей 1А групи кортизол достов!рно знизився на 30,5%, рiвень глюкози достовГрно не змшився, в пщгруш 1Б рiвень кортизолу i глюкози достов!рно не змiнювався. На 3-4 етапах коливання цих показникiв були недостовiрними. У дiтей 2 групи сумарний приркт рГвня кортизолу i глюкози до 3 етапу складав 39,2% i 44,5% вщповщ-
но. Лише через 72 години кортизол знижувався до-CTOBipHO на 20,3%; глюкоза також знижувалась, але недоа^рно - на 6,6%.
Таблиця 1.
Гемодинамiчнi показники у новонароджених основноТ 1А групи (пiдгрупи 1А i 1Б) та 2 групи порiвняння
Таблиця 2.
Динамша маркерiв стресу - (кортизолу, глюкози) у новонароджених основноТ' групи (пiдгрупи 1А i 1Б) i групи порiвняння (гр. 2) на етапах досшдження
№ групи Етап дослщження САТ мм. рт. ст. ЧСС уд/хв.
1А (n = 20) 1 56,4±3,3 143,3±4,5
2 48,5±3,1* 148,3±5,2
3 52,4±3,9 148,3±3,9
1Б (n =16) 1 64,7± 3,8 145,3±4,1
2 54,1±3,3* 145,5±5,0
3 59,1±2,9 147,5± 3,6
2 (n = 34) 1 49,06±4,2 142,4±6,4
2 56,95±3,8* 178,78±4,7*
3 41,1±3,4 * 150,0±4,2*
Примггка: * - р1зниця достов1рна (р <0,05).
Висновки
1. Впровадження мультимодальноТ аналгезп при операцiях у новонароджених значно покращуе якiсть антиноцiцептивного захисту у порiвняннi з традицш-ною ТВА, що пiдтверджуeться стабiльнiстю гемоди-намiчних показникiв i маркерiв стресу.
2. Зменшення впливу операцiйного стресу дозволяв зменшити дози наркотичних анальгетишв у 6±1,1 разiв, скоротити строки перебування д^ей на ШВЛ на добу й вщновлювати моторно-евакуаторну
Досл1джувана Етап Кортизол Глюкоза
група досл1дження м км ол ь/л ммоль/л
1А (n=16) 1 265,83±66,9 4,45±0,32
2 184,91±53,5* 4,22±0,35
3 201,36±20,8 4,0±0,22
4 185,63±33,2 4,4±0,28
1Б (n=20) 1 160,57±42,7 4,08±0,31
2 160,01±31,7 4,07±0,28
3 173,2±29,76 4,41±0,3
4 154,82±27,2* 4,4±0,28
2 (n=34) 1 245,16±15,6 4,18±0.25
2 328,58±15,1* 5,74±0,33*
3 345,7±15,03 6,16±0,41
4 275,2±20,1* 5,75±0,37
Примггка: * - рiзниця достовiрна (р <0,05). функцш кишковика до 24 годин тсляоперацшного перiоду.
Перспективи подальших дослiджень. В подаль-шому планувться дослiджувати вплив центральних нейроаксiальних блокад, як одного з основних компонент мультимодальноТ анестезп на стан мтро-циркуляци i регенерацп тканин у д^ей хiрургiчного профiлю.
Лггература
Gregory DA. Anestezia v pediatrii. М.: Meditsina; 2003. 1178 s. [in Russian].
Somri M, Tome R, Yanovski B, Asfandiarov E. Carmi N, Mogilner J, et al. Combined spinal-epidural anesthesia in major abdominal surgery in high-risk neonates and infants. Paediatr Anaesth. 2007;17:1059-65.
Walker SM, Yaksh TL. Neuraxial analgesia in neonates and infants: a review of clinical and preclinical strategies for the development of safety and efficacy data. Anesth Analg. 2012;115(3):638-62.
Jöhr M. Regional anaesthesia in neonates, infants and children: an educational review. Eur. J. Anaesthesiol. 2015;32(5):289-97. Kurochkin MYu. Tsentralni neiroaksyalni anestezii u novonarodzhenykh ta ditei hrudnoho viku [dysertatsiia]. Kharkiv: KhMAPO; 2013. 270 s. [in Ukrainian].
Schnabel A, Poepping DM, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Efficacy and safety of clonidine as additive for caudal regional anesthesia: a quantitative systematic review of randomized controlled trials. Paediatr Anaesth. 2011 Dec;21(12):1219-30.
Fernandes ML, Pires KC, Tiburcio MA, Gomez RS. Caudal bupivacaine supplemented with morphine or clonidine, or supplemented with morphine plus clonidine in children undergoing infra-umbilical urological and genital procedures: a prospective, randomized and double-blind study. J Anesth. 2012 Apr;26(2):213-8.
Goobie SM, Montgomery CJ, Basu R, McFadzean J, O'Connor GJ, Poskitt K, et al. Confirmation of direct epidural catheter placement using nerve stimulation in pediatric anesthesia. Anesth Analg. 2003;97:984-8.
МУЛЬТИМОДАЛЬНА АНЕСТЕЗ1Я У НОВОНАРОДЖЕНИХ, РОЛЬ ЦЕНТРАЛЬНИХ НЕЙРОАКС1АЛЬНИХ БЛОКАД
Курочкш М. Ю., Давидова А. Г., Городкова Ю. В., Капустш С. А.
Резюме. Проведено вивчення гемодина1^чних показнишв (САТ та ЧСС) та MapKepiB стресу (глюкози та кортизолу) у 70 новонароджених з хiрургiчною патолопею в штра та тсляоперацшному перюдах. У 20 д^ей основноТ групи (1А) застосовували комбшовану анестезш з ШВЛ зi спинально-каудальним введенням бутвакаТну; у 16 д^ей основноТ групи 1Б каудально з мкцевим анестетиком вводили клофелш 1 мкг/кг або промедол 0,1 мг/кг. Новонародженим (n=34) з групи № 2 (порiвняння) застосовували традицшну загальну анестезш з ШВЛ. В тсляоперацшному перiодi в основних групах виконували каудально-етдуральш блока-ди i призначали парацетамол (шфулган). Дослщження показали значш переваги мультимодальноТ анестезп у порiвняннi з традицiйною, що дозволяло знижувати дози наркотичних анальгетишв i рашше на 1 добу вiдновлювати моторно-евакуаторну функцш кишковика.
Ключовi слова: новонароджеш, мультимодальна анестезiя, центральнi нейроаксiальнi блокади.
МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ, РОЛЬ ЦЕНТРАЛЬНЫХ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ БЛОКАД
Курочкин М. Ю., Давыдова А. Г., Городкова Ю. В., Капустин С. А.
Резюме. Проведено изучение гемодинамических показателей (САД и ЧСС) и маркеров стресса у 70 новорожденных с хирургической патологией в интра и послеоперационном периодах. У 20 детей основной группы (1А) применяли комбинированную анестезию с ИВЛ и спинально-каудальным введением бупивакаина; у
16 детей основной группы 1Б, каудально с местным анестетиком вводили клофелин 1 мкг/кг или промедол 0,1 мг/кг. Новорожденным (n=34) с группы № 2 (сравнения) применяли традиционную общую анестезию с ИВЛ. В послеоперационном периоде в основных группах выполняли каудально-эпидуральные блокады и назначали парацетамол (инфулган). Исследования показали значительные преимущества мультимодальной анестезии в сравнении с традиционной, что позволяло снижать дозы наркотических анальгетиков и раньше на 1 сутки восстанавливать моторно-эвакуаторную функцию кишечника.
Ключевые слова: новорожденные, мультимодальная анестезия, центральные нейроаксиальные блокады.
MULTIMODAL ANAESTHESIA IN NEWBORNS, THE ROLE OF CENTRAL NEUROAXIAL BLOCKS
Kurochkin M. Yu., Davydova A. G., Gorodkova Yu. V., Kapustin S. A.
Abstract. The problem of choosing the method of general anesthesia in surgical interventions in newborns remains relevant because the pain and its effects may be complicated by the immaturity and rapid depletion of many systems that respond and to operational stress in infants. In big surgical interventions in newborns, high fentanyl doses may result in prolonged breathing depression, intestinal paresis and delay in its motor-evacuation function restoring. Because of this, the formation of adhesions occurs rather often and the possibility of the intestinal adhesive intussusception development increases. Otherwise, if the main flow of pain impulses through the spinal cord is not blocked, it may contribute to the postoperative hyperalgesia focus formation, which activates the pituitary-adrenal system, causes vascular spasm and will violate tissue regeneration in the postoperative period.
Purpose. To raise the effectiveness of the antinociceptive protection in intra- and postoperative periods in new-borns by introducing and improving multimodal anesthesia.
Object and methods. Hemodynamic parameters (mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR)) and stress markers (glucose and cortisol) were studied in newborns with surgical pathology in the intra- and postoperative periods. In 20 infants of the study group we used multimodal anesthesia with mechanical lung ventilation (MLV) and spinal or/and caudal-epidural bupivacaine administration. In 16 infants caudal administration of promedol or clonidine as adjuvants for bupivacaine was conducted. In the newborns of the control group (n=34) the traditional general anesthesia with MLV was provided. In post-operative period, in the study group caudal-epidural blocks and intravenous paracetamol administration were used. In the control group post-operative analgesia was provided by intravenous fentanyl constant infusion and further intravenous paracetamol administration.
Results. The investigation has shown significant advantages of multimodal anesthesia (a combination of general anesthesia with spinal and epidural administration of a local anesthetic) compared with traditional anesthesia. The use of a multimodal approach made it possible to reduce the dose of narcotic analgesics significantly, and to restore the motor-evacuatory function of the intestine earlier for 24 hours on an average. The use of the technique with caudal-spinal administration of local anesthetics, or by caudal-epidural administration of local anesthetics with adjuvants in the neonates, contributed to a more stable hemodynamic situation during the operation. This was confirmed by minimal fluctuations in MAP and HR and the absence of stress markers increasing in comparison with traditional methods of multicomponent intravenous anesthesia without the use of central neuroaxial blockades.
Conclusions
1. The introduction of multimodal anestesia in neonatal operations significantly improves the quality of antinociceptive protection in comparison with the traditional intravenous anesthesia, which is confirmed by the stability of hemodynamic indicators and stress markers.
2. Decreasing of the operational stress can reduce the dose of narcotic analgesics in 6 ± 1,1 times, decrease the time of the mechanical lung ventilation in postoperative period and restore the motor-evacuator function of the intestine up to 24 hours.
Prospects for further researches. In the future it is planned to investigate the influence of central neuroaxial blockades as one of the main components of multimodal anesthesia on condition of microcirculation and tissue regeneration in children of surgical profile.
Key words: newborns, multimodal anesthesia, central neuroaxial blocks.
Рецензент - проф. Ксьонз I. В.
Стаття наджшла 13.02.2019 року
DOI 10.29254/2077-4214-2019-1-2-149-163-166
УДК 616.1:616.831-055:612.13:611.1:577.169:616.127:616.45-001.1/3-08 1Л'1Сова Г. В., 1,2ЖелеэнЫова М. О., 1,2Андон'ева Н. М.
ХРОНОЛОГ1Я РОЗВИТКУ ВК-ПОЛЮМАВ1РУСНО1 ШФЕКЦП У ХВОРИХ П1СЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦП НИРКИ 1Харк1вський нацюнальний медичний ушверситет (м. Хармв) 2Обласний медичний клЫчний центр урологи та нефрологи ím. В.1. Шаповала (м. Хармв)
kh_transplant@meta.ua
Зв'язок публшацп з плановими науково-дослщ- Вступ. Аллотрансплантац1я нирки у наш час е ру-ними роботами. Дана робота е фрагментом НДР тинним методом радикального л1кування термшаль-«Патогенез ушкоджуючоТ дм на оргашзм негативних ноТ хрошчноТ нирковоТ недостатносл. Однак незважа-екзогенних фактор1в в сучасних умовах», № держав- ючи на прогрес у трансплантологи нирки порушення нот реестрацп 0115U000991. нирковоТ функци залишаеться актуальною пробле-
