CC BY
39
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ
УДК 616.12-053.6
С1РЕНКО Ю.М., РЕКОВЕЦЬ О.Л.
ДУ «ННЦ «1нститут^рАоло^'iMeH aKa^eMÍKa М.Д. CTpaxecKa» НАМН yKpa'Hm, м. Кив
ОШНКА ВПЛИВУ MOHO- ТА КОМБШОВАНО'' АНТИППЕРТЕНЗИВНО'' ТЕРАПП ДИГiДРOПiРИДИHOВИMИ
ТА НЕДИПДРО^РИДИНОВИМИ АHТАГOHiСТАMИ КАЛЬЦiЮ НА ПРУЖНО-ЕЛАСТИЧН ВЛАСТИВOСТi АРТЕРiЙ
ТА ЦЕНТРАЛЬНИЙ АРТЕРiАЛЬHИЙ ТИСК У пАцieнтiв Í3 М'ЯКОЮ ТА ПOMiРHOЮ АРТЕРiАЛЬHOЮ ГiПЕРТЕHЗieЮ
Резюме. Вступ. Ниш широко обговорюemьcя пошук новшнХ меmодiв зниження cерцево-cyдинного ризи-ку в популяци. У бaгamьоxрандомЬзованих до^дженнях було доведено значення жорcmкоcmi aрmерiaль-но1' cmmки в погiршеннi прогнозу кaрдiологiчниx хворих. Тому, виходячи з ma^x мiркyвaнь, mерaпiя, що трия£ покращенню елacmичноcmi aрmерiй, можливо, мae биьшу ефекmивнicmь у профiлaкmицi оcновниx кардюважулярних подш. Мета даного до^дження — порiвняmи ефекmивнicmь рЬзнодозовоХ комбтаци леркашдитну ma дилmiaземy в пaцieнmiв з м'якою ma помiрною aрmерiaльною гiперmензieю за впливом на ценmрaльний aрmерiaльний mиcк (ЦАТ) ma пружно-ела(жичт влacmивоcmi aрmерiй. Маmeрiали та методи. У доЫдження були включен 12Sпaцieнmизм'якою ma помiрною aрmерiaльною гiперmензieю: œ-реднШрiвень офкного cиcmолiчного (СAT)/дiacmолiчного (ДАТ) АТ — 149,12/91,92 ± 1,42/0,93ммрm.cm. Середнш вт хворих тановив 51,8S ± 0,86року. Уах пaцieнmiв було роздлено на групи mерaпiï. Першш груш naцieнmiв (n = 20) признaчaвcя дилmiaзем у дозi 240 мг на добу у два прийоми. ДругШ (n = 20) — леркашдипт 20 мг один раз на добу. Tреmiй (n = 22) — нефiкcовaнa комбтащя 20 мг леркашдипту ma 240 мг дилmiaземy на добу. ЧеmверmШ (n = 20) — нефiкcовaнa комбщащя 10 мг леркашдитну ma 240 мг дилmiaземy на добу. И'яшШ (n = 21) — нефттвана комбнащя 10 мг леркашдитну ma 120 мг дилmiaземy на добу. Шо^а група пaцieнmiв (n = 20) оmримyвaлa нефiкcовaнy комбщацт 20мг леркашдитну ma 120 мг дилmiaземy на добу.
Уйм пaцieнmaм на почamкy ma в кЫщ лтування проводили marn до^дження: вимiрювaння маеи mwa ma зро^у, розрахунок Ыдекеу маеи mwa. Дiaгноз надлишковоЧ маеи mwa або ожирння в^ановлювали вiд-повiдно до криmерiïв ВООЗ (1997). Проводили вимiрювaння офкного САТ, ДАТ i ЧСС, добове монШору-вання АТ, визначення швидкоcmi поширення пyльcовоïxвилi по aрmерiяx елacmичного ma м'язового mипiв, ценmрaльного САТ, бiоxiмiчне до^дження кровi, що включало визначення вмicmy загального холетери-ну, mриглiцеридiв, холе^ерину лiпопроmеïнiв вжоко'г, низьког, дуже низько'1 щiльноcmi, нде^у amероген-mcmi. Термы лтування татвт 1 мюяць. Результати. Июля анал1зу вах даних було вcmaновлено, що показники оф^них САТ i ДАТ значно ^низш^я у хворих як з м'якою, maк i з помiрною гiперmензieю у вах групахпрaкmично однаково. ЦАТу вахгрупахлтуваннязнизивcя ефекmивно ma однаково. Угруп дилmia-зему 240мг ЦАТ доcmовiрно знизивœ. на 10,95ммрm.cm., у груплеркашдитну 20мг — на 12,18ммрm.cm., у грут комб^а^'г леркашдитну 20мг ma дилmiaземy 240мг — на 14,13ммрm.cm., у грут комб^а^'г леркашдитну 10 мг ma дилmiaземy 240 мг — на 11,93 мм рm.cm., у груп комбiнaцiï леркашдитну 10 мг ma дилmiaземy 120мг — на 13,11 ммрm.cm., у грут комбiнaцiïлеркашдитну 20мг ma дилmiaземy 120мг — на 14,82 мм ршхш. То6шо ва вибран cxеми лжування були однаково ефекmивними в плат зниження ценmрaльного АТ. Не cпоcmерiгaлоcя негamивного впливу вах cxем лжування на рiвень лМдного cпекmрa кровi. Ценmрaльний САТ пов'язаний i-з рiвнем ДАТ при добовому монimорyвaннi ma з показниками, що xaрaкmеризyюmь пружно-ела^тm влacmивоcmi aрmерШ, рiвнем xолеcmеринy, mовщиною компле^у
Адреса для листування з авторами:
Рековець О.Л.
E-mail: [email protected]
© Оренко Ю.М., Рековець О.Л., 2015 © «Артерiaльнa riпертензiя», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
iHmuMa-Media сонних артерт. У рЗних групах лшування спостерЗалися рЗш фактори, що docmoeipm корелювали i3 кнцевим ЦАТ та ступенем його зниження. У груш комбЫовано'г терапи кнцевий ЦАТ був пов'язаний 3 рiвнeм кнцевих офсного САТ, офсного ДАТ, показниками, що характеризують пружно-еластичш влaсmuвосmi артерш. У груп монотерапи кнцевий ЦАТ був досmовiрно обернено пов'язаний 3 ступенем зниження на фот лшування офкно1 ЧСС i рiвнeм офкного САТ у ктщ лшування. Стутнь зниження ЦАТ у груп комбшовано'г терапи досmовiрно був пов'язаний з показниками пружно-еластич-них властивостей артерш, а також 1з товщиною комплексу iнmuмa-мeдia сонних артерш iрiвнeм за-гального холестерину. Уй схеми лкування досmовiрно не впливали на середт величини показни^в, що характеризують пружно-еластичш влaсmuвосmi артерй (у зв'язку з коротким meрмiном спостережен-ня). Висновок. Як монотератя, так i комбшащя леркашдитну та дuлmiaзeму були ефективними в плат зниження як офкного АТ, так i АТ при добовому мотторувант та центрального АТ. У зв'язку з най-кращою переносимктю леркашдипшу 20 мг на добу та низькодозовоЧ комбшаци леркашдипшу 10 мг та drnmia-зему 120 мг Ц стратеги' лкування можна рекомендувати для подальшого лкування пaцieнmiв з aрmeрiaльною гiпeрmeнзieю м'якого та помiрного ступеня.
Ключовг слова: aрmeрiaльнa гiпeрmeнзi.я, леркашдитн, дuлmiaзeм, центральний аортальний тиск, швид-ккть поширення пульсово'1 хвuлi.
Вступ
Важливють вивчення пружно-еластичних властивостей артерш була показана в дослщженш SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) 1991 р., в якому було виявлено позитивний зв'язок мiж шдви-щеним рiвнем систолiчного артерiального тиску (САТ) та збтьшенням ризику виникнення несприятливих серцево-судинних подш, навпъ якщо дiастолiчний ар-терiальний тиск (ДАТ) був нормальним або зниженим. До того ж зниження САТ пщ впливом антигшертен-зивно! терапи приводило до зменшення смертносп вщ вшх серцево-судинних подш, включаючи фатальний шсульт та шфаркт мюкарда [15]. Незважаючи на вели-ку кшьысть методiв дослщження пружно-еластичних властивостей артерш, ттьки прямi методи, засноваш на визначенш швидкосл поширення пульсово! хвилi (ШППХ), мають достатню точнють, вщтворюванють, не потребують складних дiагностичних процедур та математичних розрахунюв та можуть бути використаш для обстеження велико! илькосп хворих. Визначення ШППХ для визначення жорсткосп артерш як уражен-ня органа-мшеш у хворих з iзольованою систолiчною riпертензieю похилого вiку було включено в перелш методiв дослiдження для виявлення субктшчних ура-жень органiв-мiшеней в Рекомендащях 6ТГ/6ТК 2007 року [3]. У вищезгаданих рекомендацiях говориться, що визначення ШППХ дозволяе виконати повну неш-вазивну оцiнку жорсткостi артерш, що е точною та простою у виконанш техшкою. Також було зазначено, що результати цього дослщження можуть мати зна-чення для прогнозу загально! смертностi, серцево-су-динно! захворюваностi, коронарних подiй та шсульпв у хворих на гiпертонiчну хворобу (ГХ) без ускладнень. Установлено, що значення ШППХ бтьше нiж 12 м/с вважаеться надiйним критерieм ураження судин у хворих на ГХ середнього вшу.
Найбтьшими прогностичними факторами контролю за ефективнютю антигшертензивно! терапи на сьогоднi вважаються показники центрального пульсового АТ (цПАТ) i цСАТ. Як показали клшчш досль дження, саме цСАТ та цПАТ бтьшою мiрою визна-
чають прогноз, нiж АТ, вимiряний на плечовiй артерй' [26—28, 35, 36]. Так, у дослщженш CAFE (Conduit Artery Function Evaluation) piBeHb цПАТ незалежно вiд iнших факторiв ризику асоцiювався з гiршим перебь гом хвороби [4]. Аналiз вщмшностей мiж групами, у яких виникли серцево-судиннi ускладнення або ж не виникли, у дослiдженнi SHS (Strong Heart Study) про-демонстрував, що цПАТ > 50 мм рт.ст., але не ПАТ, вимiряний на плечовш артерй', був незалежним предиктором виникнення кардюваскулярних подiй [18]. Супутш захворювання (iшемiчна хвороба серця (1ХС), цукровий дiабет, синдром обструктивного апное) та стани (дислiпiдемiя, куршня) супроводжуються збть-шеним центральним АТ. О^м судинних ускладнень, цПАТ i цСАТ асоцшються з ураженням оргашв-мше-ней (гiпертрофiя лiвого шлуночка, товщина комплексу iнтима-медiя, дiастолiчна дисфункцiя лiвого шлуночка, збiльшення розмiру лiвого передсердя) та прогресу-ванням атеросклерозу.
Таким чином, вивчення впливу рiзнодозовоï ком-бiнацiï дигiдропiридинових i недигщрошридинових антагонiстiв кальцiю лерканiдипiну та дилпазему на центральний АТ та пружно-еластичш властивосп ар-терiй е перспективним напрямком дослщження, що дозволить розробити пщходити до вибору лiкування АГ та максимально урахувати iндивiдуальний ризик пащента.
Матерiали
У дослiдження були включеш 123 пацiенти з м'якою та помiрною АГ: середнiй рiвень офiсного САТ/ДАТ — 149,12/91,92 ± 1,42/0,93 мм рт.ст. Середнiй вiк хворих становив 51,83 ± 0,86 року. Критергями включення в дослщження були:
— чоловiки та жшки вiком вiд 18 до 75 роыв;
— м'яка та помiрна есенцiальна артерiальна гшер-тензiя зпдно з класифiкацiею ВООЗ, 1999 (Мiжнарод-ного товариства з вивчення артерiальноï гiпертензiï та Украшського товариства кардюлопв), за умови, що в кшщ семиденного перiоду вiдмiни всiх антигшертен-зивних препаратiв середнi значення артерiального тиску, вимiряного в першш половинi дня в положеннi
сидячи, такк оф1сний систол1чний артер1альний тиск (САТ >140 мм рт.ст., але < 180 мм рт.ст.), ДАТ > 90 мм рт.ст., але < 110 мм рт.ст.);
— вщсутнють критерив виключення.
Критер1ями виключення були: анпоневротичний набряк в анамнез1, г1перкал1ем1я (> 5,5 ммоль/л) або гшокал1ем1я (< 3,5 ммоль/л), гостра серцева недо-статн1сть, порушення серцевого ритму (хрошчна ф1-бриляц1я передсердь, часта екстрасистол1чна аритм1я, шлуночков1 або надшлуночкова тах1кард1я, тах1кард1я (ЧСС бтьше н1ж 100 уд за 1 хв), порушення АВ-про-в1дност1, або синусова брадикард1я, або синдром слаб-кост1 синусового вузла), наявн1сть вад серця, ваптнють або лактац1я, злояисний переб1г артер1ально! гшер-тензи, вторинна артер1альна г1пертенз1я, виражена ар-тер1альна г1потон1я (САТ нижче за 90 мм рт.ст.), брон-х1альна астма, декомпенсоваш захворювання печ1нки (р1вн1 АСТ, АЛТ вищ1 в1д верхньо! гранищ норми в 3 рази), гостра або хрошчна ниркова недостатнють (рь вень креатин1ну сироватки кров1 > 133 мкмоль/л), серцева недостатнють II i вище функц1онального класу (зг1дно з Нью-Йоркською класиф1кац1ею), шфаркт м1окарда в анамнез1 строком менше н1ж 6 м1сяц1в до моменту включення в досл1дження, гостре порушення мозкового кровооб1гу в анамнез1, наявнють стенокар-дц напруги III—IV функцонального класу або вазо-спастично! стенокарди, 1нфекц1йн1 та онколог1чн1 за-хворювання, стани, що супроводжуються ендогенною депрешею (чи наявн1стю депресивних стан1в у с1м'!), цукровий д1абет, ожир1ння (1МТ > 40 кг/м2), виражен1 захворювання периферичних судин, синдром Рейно, стан тсля мрурпчного втручання (менше шж один м1сяць), прийом стеро!дних та нестеро!дних протиза-пальних засоб1в, контрацептив1в, значн1 псих1чн1 роз-лади, неможливють в1дм1нити попередню антигшер-тензивну терашю, участь в 1ншому досл1дженн1.
Шсля семиденного пер1оду в1дм1ни вс1х медикамен-тозних засоб1в пац1енти проходили початкове обсте-ження та розпод1л на групи методом сл1пих конверт1в, залежно в1д призначено! антигшертензивно! терапп. У кшщ пер1оду в1дм1ни оц1нювали повторно критери включення в досл1дження. Якщо пац1ент в1дпов1дав критер1ям включення i не мав критерив виключення, то вщбувалася рандом1зац1я пац1ента за наведеною нижче схемою.
Перша група (n = 20): пац1ентам призначався дил-т1азем (кардил виробництва компани Orion, Фшлян-д1я) у доз1 240 мг на добу у два прийоми.
Друга група (n = 20) — леркашдишн (леркамен виробництва компани «Берлш-ХемЬ>, Шмеччина) у доз1 20 мг один раз на добу.
Третя група (n = 22) — неф1ксована комбшащя 20 мг леркан1дип1ну та 240 мг дилтаазему на добу (леркамен та кардил виробництва компанш «Берлш-ХемЬ>, Н1меччина, та Orion, Фшлянд1я).
Четверта група (n = 20) — неф1ксована комб1нац1я 10 мг леркатдишну та 240 мг дилтаазему на добу (леркамен та кардил виробництва компанш «Берлш-ХемЬ>, Шмеччина, та Orion, Фшлянд1я).
П'ята група (n = 21) — неф1ксована комб1нац1я 10 мг леркан1дип1ну та 120 мг дилтаазему на добу (леркамен та кардил виробництва компанш «Берлш-ХемЬ>, Шмеччина, та Orion, Фшлянд1я).
Шоста група (n = 20) — нефшсована комб1нац1я 20 мг лерканщишну та 120 мг дилтаазему на добу (леркамен та кардил виробництва компанш «Берлш-ХемЬ>, Шмеччина, та Orion, Фшлянд1я).
Перший прийом лтв в1дбувався в оф1с1 лшаря-досл1дника. Оц1нку антигшертензивно! ефективносп проводили через м1сяць л1кування. Курс л1кування ста-новив 1 мюяць.
1з досл1дження було виключено 21 пащента (17,07 %) у зв'язку з розвитком поб1чних реакц1й. У гру-п1 монотерапи дилт1аземом була вщмша у 2 пац1ент1в (1,63 %) у зв'язку з розвитком головного болю. У груш монотерапИ лерканщишном була вщмша в 3 пащентав (2,44 %): у 2 1з них виникли серцебиття та почервонш-ня обличчя, в 1 — набряк нижшх к1нц1вок. У груш ком-б1нацИ 20 мг лерканщишну та 240 мг дилтаазему в1дм1на спостер1галася в 6 пащентав (4,88 %): у 3 1з них виникли головний б1ль та почервоншня обличчя, у 2 — набряки нижн1х к1нц1вок, в 1 — сверб1ж шк1ри. У груш комбь нацИ 10 мг лерканщишну та 240 мг дилт1азему вщмша була в 5 пац1ент1в (4,06 %): у 3 1з них виникли головний бть та почервоншня обличчя, у 2 — набряки нижшх кшщвок i сверб1ж шири. У груш комбшаци 10 мг лер-кан1дип1ну та 120 мг дилпазему в1дм1на спостер1галася у 2 пащентав (1,63 %): в обох пашенпв виник головний б1ль. У груш комбшаци 20 мг лерканщишну та 120 мг дилпазему вщмша в1дм1чалася в 3 пац1ент1в (2,44 %): у них виникли головний бть, серцебиття та почервонш-ня обличчя.
Методи досл^дження
Уйм пац1ентам на початку та в кшщ л1кування проводили так! дослщження: вим1рювання маси тла та росту, розрахунок шдексу маси т1ла. Д1агноз надлишково! маси тта або ожир1ння встановлювали вщповщно до критерй'в ВООЗ (1997). Проводили вим1рювання оф1сного САТ, ДАТ та ЧСС, добове монгторування АТ (ДМАТ), визначення швидкост1 поширення пульсово! хвил1 по артергях еластичного (ШППХе) та м'язового (ШППХм) тип1в, цСАТ, проводили б1ох1м1чне дослхдження кров1, що включало визначення вмюту загального холестерину (ХС), триглщерид1в (ТГ), холестерину лшопроте!шв ви-соко! (ХС ЛПВЩ), низько! (ХС ЛПНЩ), дуже низько! щтьносп (ХС ЛПДНЩ), 1ндексу атерогенност1 (1А).
Вим1рювання САТ та ДАТ проводили на початку дослщження та в кшщ лшування.
ДМАТ проводили за допомогою апаратав АВРМ-04М (ф1рма «Медгтек>>, Угорщина). Мон1торування проводили в такому режимк у денний час — кожш 15 хви-лин, уноч1 (з 22:00 до 6:00 годин) — кожш 30 хвилин. Хвор1 вели звичайний спос1б життя, виконуючи побу-тов1 ф1зичн1 та психоемоцшш навантаження. До того ж вивчали так1 показники: середньодобовий, денний, шчний САТ, середньодобовий, денний, шчний ДАТ, ЧСС.
Бiохiмiчнi аналiзи виконувалися на автоматичному фотометрi Livia (Cormay, Польща). Визначали рiвнi креатинiну, електролiтiв (калiю та натрш), глю-кози, загального ХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ сироватки кровi. Кшренс креатинiну, що вь дображае швидысть клубочково'1 фiльтрацiï, визначали розрахунково за формулою Cockroft — Gault.
ШППХ та центральний АТ визначалися на апарат Sphygmocor-PVx (AtCor Medical Pty Ltd, Австралiя), з'еднаного з персональним комп'ютером, що дозво-ляе проводити аналiз форми пульсово!' хвилi та ви-значати ШППХе та ШППХм. П'езодатчики встанов-лювали на загальнш правiй артерй', стегновiй артерй' та радiальнiй артерй' правого передплiччя гад вiзуаль-ним (на монiторi) та автоматичним контролем якосл, що здшснювався за вiдповiдноï програми приладу. Час затзнювання пульсово'1 хвилi та швидысть il по-ширення, центральний АТ визначалися автоматично за допомогою програмного забезпечення приладу пiсля введення величини вщсташ мiж датчиками, що вимiрювалася сантиметровою смужкою. Для оцшки пружно-еластичних властивостей артерiй еластичного типу ШППХ визначали на сегмент «сонна артерiя — стегнова артергя», для оцшки пружно-еластичних властивостей артерш м'язового типу — на сегмент «сонна артерия — радiальна артерия». Окрiм ШППХ, визнача-ли також центральний АТ за допомогою програмного забезпечення приладу на основi артерiального тиску на плечовш артерй' та формi отримано'1 пульсово'1 хвилi у висхiднiй аорт (формула визначена виробником, та проведена стандартизащя при iнтрааортальному вимiрюваннi артерiального тиску).
За даними лiтератури, проведення аналiзу пульсово'1 хвилi в пащенпв iз рiзними факторами ризику виявило, що незалежно вiд рiвня АТ iндекс приросту (AIx) шдвищуеться з вiком, у пацiентiв iз цукровим дiабетом першого типу та з гiперхолестеринемiею [15, 35, 36]. У багатьох клшчних проспективних досль дженнях (ASCOT, SEARCH, FIELD та шших) вивчало-ся прогностичне значення А1х. Виявилося, що прирiст величини шдексу на 10 % супроводжуеться збтьшен-ням ризику виникнення серцево-судинних подш в 1,28 раза, незалежно вщ шших факторiв [12]. До того ж у пащентав iз кiнцевою стадiею нирково'1 недостатностi вплив iндексу приросту на прогноз не залежав вiд величини ШППХ [35].
Ус перерахованi вище клiнiчнi, лабораторнi та фун-кцiонально-дiагностичнi обстеження проводили на початку дослщження та в ынш перiоду лiкування.
Клшчну ефективнiсть лiкування оцiнювали шляхом порiвняння динамiки клiнiко-лабораторних i функцю-нально^агностичних показникiв у хворих шести груп.
Статистичну обробку результатiв виконували т-сля створення баз даних у системах Microsoft Excel. Усi статистичш розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 12.0. Достсгарнють рiзницi середнiх зна-чень мiж групами визначалася методом незалежного t-тесту для середшх. Порiвняння динамiки показникiв на етапах лшування проводили за допомогою парного
двовибiркового t-тесту для середшх значень. Кореля-цшний аналiз проводили шсля визначення характеру розподiлу за Spearman.
Результати та ïx обговорення
Усього було 102 пащенти (59 чоловшв, 43 жiнки), якi пройшли повне первинне та повторне обстеження на фош терапй'. Cереднiй вш хворих становив 52,37 ± ± 0,97 року, середня тривалiсть АГ — 5,49 ± 0,30 року, 1МТ — 29,14 ± 0,36 кг/м2, маса тiла — 85,86 ± 1,20 кг. Термiн спостереження — 30 днiв. Показники лшщного обмiну загалом по групi (n = 102): холестерин — 6,22 ± ± 0,12 ммоль/л, триглiцериди — 1,77 ± 0,13 ммоль/л, ХС ЛПВЩ — 1,24 ± 0,02 ммоль/л, ХС ЛПНЩ — 4,14 ± ± 0,10 ммоль/л, ХС ЛПДНЩ — 0,80 ± 0,06 ммоль/л, 1А — 4,15 ± 0,15 ум.од.
Вплив призначеного лшування на бiохiмiчнi показники наведено в табл. 1. Як видно з табл. 1, п1д впливом призначено'1 терапй' у вшх групах достовiрних змiн бть-шосп показникiв, що вивчалися, не вщбулося.
Змiни ТГ кровi в груш комбшацй' лерканiдипiну 10 мг та дилтаазему 240 мг, можливо, пов'язаш зi змь ною рацiону харчування пацiентiв дано'1 групи.
Оцiнка впливу моно- та комбiнованоï антигiпертензивноï терапи на пружно-еластичш властивостi артерiй та центральний артерiальний тиск у досл^джуваних хворих
Артерiальний тиск, вимiряний на плечовiй артерй' за допомогою сфнмоманометра, е важливим предиктором виникнення кардюваскулярних подш [2, 12—15]. Даш багатьох епщемюлопчних i клшчних спо-стережень показали, що систолiчний, дiастолiчний i пульсовий АТ змiнюються протягом життя людини [1, 4, 16, 17, 19, 20, 22, 23, 35, 36]. ДАТ, що в основному визначаеться периферичним опором, збтьшуеться до досягнення людиною середнього вшу, а поим дещо знижуеться. САТ та ПАТ, що визначаються бтьшою мiрою жорстыстю великих артерш, периферичним вщ-биванням пульсово'1 хвит та функщею лiвого луночка, пщвищуються з вiком постiйно. Змiни жорсткосп великих артерiй (аорти та ïï основних гiлок) в основному й обумовлюють змiни САТ, ДАТ та ПАТ шсля 50 роив. Хоча ДАТ традицшно знаходився у фокуш лшу-вання артерiально'i гшертензй', в останнi роки почали наголошувати, що саме САТ та ПАТ мають бтьше значення для визначення прогнозу в пащенпв, а особливо в ошб похилого вшу. Завдяки виникненню нових тех-нолопчних можливостей спостерiгаеться пiдвищений iнтерес дослщниыв до вивчення зв'язку мiж жорстис-тю артерiй i кардiоваскулярною захворюванютю. Це пов'язано з декiлькома причинами. По-перше, доведено, що САТ справляе бтьш сильний вплив, шж ДАТ, на частоту виникнення 1ХС в осiб вiком понад 60 роив [24, 25, 29—32, 34, 36]. По-друге, ПАТ мае незалежне значення в прогнозi пашентав старшого в^ та в па-Шентав iз повторним iнфарктом мiокарда та серцевою недостатшстю. Його змiни п!д впливом терапй' також
Таблиця 1. Динам1ка л1пщного спектра KpoBi в групах л'1кування
Примтки: тут i в табл. 2-4: * — р < 0,05: досто-BipHicTb змн порiвняно з початком; ** — р < 0,01: достовiрнiсть змн порiвняно з початком.
можуть мати клшчне значення. По-трете, частота виникнення iзольованоï систолiчноï АГ збтьшуеться з вшом та е основним фактором ризику виникнення шсульту, 1ХС та кардюваскулярно!' смерт [20, 37, 38]. Формування iзольованоï систолiчноï гшертензй' тюно пов'язано iз змшою жорсткостi артерiй. По-четверте, численнi спостереження показали, зниження як САТ, так i ДАТ забезпечуе зменшення ризику розвитку сер-цево-судинних ускладнень. У той же час клшчна практика доводить, що адекватний контроль САТ може бути досягнутий набагато рщше, шж ДАТ. По-п'яте, iз вiком спостернаеться тенденцiя до зниження фрак-цй' викиду лiвого луночка i жорсткють артерiй стае основною детермiнантою пщвищення САТ i ПАТ.
Eластичнiсть судин залежить вiд структури стiнки та вщ тиску розтягування, що в основному визначаеть-ся середнiм АТ. Чим вищим е середнш АТ, тим бтьше розтягнуп артерй' i тим менша в них можливють розтя-гуватися ще бiльше пщ час серцевого викиду. Серцевий викид кровi iнiцiюе пульсову хвилю, що поширюеться в напрямку на периферш. У мiсцi, де опiр найбтьший, а це частiше в артерюлах, пульсова хвиля вiдбиваеться i починае рухатися в зворотному напрямку до серця, зус^чаеться з прямою хвилею. Cумацiя двох хвиль, прямо!' та зворотно!', становить форму результуючо1 хвиль Еластичнють артерiй, амплiтуда i час серцевого викиду та умови вщбивання пульсово'1' хвилi (час поширення в прямому та зворотному напрямках, мюце вщбивання) обумовлюють форму результуючо1 пульсово'1' хвиль Чим бiльшi час поширення пульсово'1' хвил та еластичнють судин, тим шзшше пряма та зворотна хвиля зусщчаються.
У зв'язку з тим, що рiвень САТ частково залежить вщ вщбиття пульсово1 хвилi [33], вiн може бути рiзним у рiзних мюцях артерiального дерева. Тому центральний (аортальний) САТ може вiдрiзнятися вщ САТ, що був вимiряний на плечовш артерй'. Ця рiзниця може коливатися вщ 1 до 33 мм рт.ст. До того ж через сумацш (у лiтературi вона мае назву «амптфшашя») у молодих та високих людей рiвень периферичного САТ може бути вищим за норму, тодi як центральний САТ може бути нормальним. Це може призвести до гiпердiагно-стики артерiальноï гiпертензiï та вплинути на вибiр професй' або подальшу кар'еру цих молодих людей. У людей похилого вшу, навпаки, ступiнь зниження АТ на плечовш артерй' пщ впливом терапй' може не збнатися iз зниженням центрального АТ. При однаковому досяг-нутому рiвнi АТ на плечовш артерй' цСАТ може значно вiдрiзнятися, що призводить до недооцшки кардюва-скулярного ризику при збереженш цСАТ високим.
Як показали клшчш дослiдження, саме цСАТ i цПАТ бтьшою мiрою визначають прогноз, шж АТ, вимiряний на плечовiй артерй'. Так, у дослщженш CAFE рiвень цПАТ незалежно вщ iнших факторiв ризику асоцiювався iз пршим перебiгом захворювання [35]. Аналiз вщмшностей мiж групами, у яких виникли серцево-судинш ускладнення або ж не виникли, у дослщженш продемонстрував, що цПАТ > 50 мм рт.ст., але не ПАТ, вимiряний на плечовш артерй', був неза-
Показник На початку л^вання У кiнцi лiкування
Дилтiазем 240 мг (n = 18
Холестерин, ммоль/л 6,24 ± 0,22 6,60 ± 0,25
Триглщериди, ммоль/л 1,60 ± 0,16 1,96 ± 0,35
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,29 ± 0,05 1,22 ± 0,05
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 4,22 ± 0,22 4,49 ± 0,19
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л 0,72 ± 0,07 0,89 ± 0,16
1А, ум.од. 3,94 ± 0,26 4,61 ± 0,39
Леркашдипш 20 мг (n = 17)
Холестерин, ммоль/л 6,05 ± 0,45 6,00 ± 0,26
Триглщериди, ммоль/л 1,82 ± 0,54 2,30 ± 0,38
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,33± 0,07 1,29 ± 0,06
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 3,67 ± 0,31 3,62 ± 0,20
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л 0,83 ± 0,28 1,04 ± 0,17
1А, ум.од. 3,51 ± 0,56 3,88 ± 0,41
Леркашдипш 20 мг + диллазем 240 мг (n = 16)
Холестерин, ммоль/л 6,18 ± 0,21 5,28 ± 0,23
Триглщериди, ммоль/л 1,65 ± 0,18 2,3 ± 0,38
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,22± 0,07 1,33± 0,05
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 4,23 ± 0,29 3,3 ± 0,22
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л 0,75 ± 0,08 0,66 ± 0,06
1А, ум.од. 4,36 ± 0,41 3,06 ± 0,19
Леркашдипш 10 мг + диллазем 240 мг (n = 15)
Холестерин, ммоль/л 6,42 ± 0,22 5,51 ± 0,35
Триглщериди, ммоль/л 1,42 ± 0,12 1,13 ± 0,12*
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,22± 0,06 1,27 ± 0,02
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 4,62 ± 0,23 3,73 ± 0,33*
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л 0,64 ± 0,06 0,51 ± 0,05
1А, ум.од. 4,51 ± 0,34 3,37 ± 0,30*
Леркашдипш 10 мг + диллазем 120 мг (n = 19)
Холестерин, ммоль/л 6,28 ± 0,31 6,03 ± 0,26
Триглщериди, ммоль/л 2,19 ±0,46 1,48 ± 0,19
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,21± 0,04 1,28 ± 0,05
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 4,08 ± 0,19 4,07 ± 0,22
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л 0,99 ± 0,22 0,67 ± 0,09
1А, ум.од. 4,37 ± 0,42 3,82 ± 0,29
Леркашдипш 20 мг + диллазем 120 мг (n = 17)
Холестерин, ммоль/л 6,16 ± 0,28 5,88 ± 0,27
Триглщериди, ммоль/л 1,8 ± 0,18 1,71 ± 0,25
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,2 ± 0,04 1,15 ± 0,05
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 4,05 ± 0,29 3,96 ± 0,25
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л 0,81 ± 0,08 0,77 ± 0,11
1А, ум.од. 4,21 ± 0,31 4,28 ± 0,32
Усього (n = 102)
Холестерин, ммоль/л 6,22 ± 0,12 5,9 ± 0,12
Триглщериди, ммоль/л 1,77 ± 0,14 1,69 ± 0,11
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,24± 0,02 1,26 ± 0,02
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 4,14 ± 0,11 3,88 ± 0,1
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л 0,8 ± 0,06 0,76 ± 0,05
1А, ум.од. 4,15 ± 0,16 3,86 ± 0,14
лежним. OKpiM судинних ускладнень, цПАТ i цСАТ визначають ураження iнших оргашв-мшеней, а саме: гiпертрофiю лiвого шлуночка, товщину комплексу ш-тима-медiя, дiастолiчну дисфункцiю лiвого шлуночка, збiльшення розмiру лiвого передсердя та прогресуван-ня атеросклерозу. Супутш захворювання (1ХС, цукро-вий дiабет, синдром обструктивного апное) та стани (дислiпiдемiя, курiння) супроводжуються збiльшеним центральним АТ. 1снують також расовi вiдмiнностi: у чорних молодих людей центральний АТ вищий, шж у бiлих, що може пояснювати деяы вiдмiнностi у частотi виникнення тих або iнших серцево-судинних подш.
У декiлькох дослiдженнях останнього десятирiччя було показано, що рiзнi антигшертензивш препарати при однаковому зниженнi АТ на плечовш артери ма-ють рiзний вплив на частоту виникнення серцево-су-динних ускладнень [4, 12, 20, 35, 36]. Одночасно ви-словлювалася думка, що переваги деяких препарапв пов'язанi з ix артерiальний тиск-незалежними ефекта-ми. Але з багатьох короткострокових дослiджень вщо-мо, що рiзнi класи антигiпертензивниx препаратав по-рiзному впливають на вигляд (морфологш) пульсовоi xвилi та, вщповщно, на параметри центральноi гемоди-намши при однаковому впливi на АТ на плечовш ар-терii. I саме недостатня ктьюсть даних у широкомас-штабних дослiдженняx щодо впливу рiзниx препаратiв на центральний АТ й породила багато дискусш щодо ушкальносп деяких iз них. Щ дискуси стали значно меншими тсля того, як завдяки застосуванню валщ-но! неiнвазивноi методики оцiнки центрального АТ з'явилися результати дослiдження CAFE. Це дослщ-ження було частиною великого дослщження ASCOT, i в ньому вперше продемонстровано, що рiзниця у впливi на прогноз двох режимiв лiкування (на основi атеноло-лу та амлодипiну) була пов'язана iз рiзним впливом на центральний АТ та морфологш пульсово'1' хвиль Окрiм дослiдження CAFE, з'явилися даш дек1лькох iншиx рандомiзованиx спостережень, в яких продемонстровано переваги одних препаратав над шшими в знижен-нi саме цСАТ i цПАТ. Навiть бiльш детальний аналiз результат дослiдження LIFE показав, що мiж групами лiкування iснувала рiзниця в зниженш ПАТ на користь лозартану [11]. А при порiвняннi рамшрилу та атено-лолу в дослщженш К. Hirata виявилося, що рамшрил на 5 мм рт.ст. бтьше знижував аортальний АТ, нiж ате-нолол, що ставить пiд сумшви висновок дослiдження НОРЕ — юнування позитивного впливу рамiприлу, крiм його властивостей знижувати АТ [6—8].
У дослщженш REASON [25] було показано, що вплив антигшертензивно'1' терапй на рiвень САТ залежить вщ багатьох фактор!в, у тому числ1 i вщ пружно-еластичних властивостей артерiй: ШППХ виявилася незалежним фактором. ШППХ в основному пов'язана 1з структурою стшок артерiй та середнiм АТ (тиск розтягування). При бгльшш швидкост1 поширення пульсова хвиля повер-таеться з периферй до серця скорiше, у систолу, що об-умовлюе збтьшення цСАТ та навантаження на серце. Тому зменшення ШППХ повинно асоцшватися 1з змен-шенням цСАТ.
САТ i ДАТ е niKOM та впадиною («коритом») пуль-сово! хвилi. Тиск приросту — це додатковий тиск, що виникае при поверненш вщбито! пульсово! хвилi в систолу. 1ндекс приросту — це сшввщношення мiж тиском приросту та цПАТ. Дихротична вш'мка пред-ставляе закриття кпапанiв аорти та використовуеться для розрахунку часу вигнання (ED). Час до вщбиття пульсово! хвилi розраховуеться вiд точки початку вигнання до виникнення вщбито! пульсово! хвилi. Вщ-бита пульсова хвиля призводить до додаткового збтьшення пульсово! ^ari в систоль
ШППХ тюно пов'язана iз такими факторами сер-цево-судинного ризику, як вш, палiння, пiдвищений рiвень холестерину, цукровий дiабет, АГ та малорухли-вий спосiб життя [6—8, 11]. При АГ ШППХ е незалежним фактором ризику кардюваскулярно! та загально! смерт [20, 35]. Збтьшення ШППХ по артерiях ела-стичного типу на 5 м/с вщповщае зростанню ризику загально! смерп в 1,34 раза та серцево-судинно! смертi в 1,51 раза. Проте слт зазначити, що змiна ШППХ на 5 м/с — це дуже значне коливання, адже втомо, що в здорових ошб вшом вiд 24 до 62 ротв ШППХ у се-редньому коливаеться в межах вiд 6 до 10 м/с [6—8].
У гшертензивних пащентав навiть без iнших ознак кардюваскулярних захворювань ШППХ виявилася предиктором розвитку несприятливих подш. Тобто е класичним фактором ризику, незалежним вт шших. До того ж особливо поганим е прогноз у пащенпв iз величиною ШППХ бiльше шж 12 та 20 м/с [3]. У па-цiентiв iз цукровим дiабетом при одному й тому ж рiвнi САТ кiлькiсть смертей була бтьшою серед осiб, у яких ШППХ була бтьшою за середню в популяцй' [6—8, 33, 36]. У хворих iз нирковою недостатнiстю, як вiдомо, дуже високий ризик виникнення серцево-судинних подiй та загально! смертi. Одночасно в дослщженш J. Blacher з спiвавт. [9, 10] виявилося, що зменшення ШППХ в обстежених хворих на 1 м/с шд впливом тера-пй' призводило до зменшення загально! смерта на 29 %.
Таким чином, вивчення впливу антигшертензивно! терапй' на центральний АТ та пружно-еластичш вла-стивостi артерiй е перспективним напрямком досль дження, що дозволить розробити пщходи до вибору лiкування АГ та максимально урахувати iндивiдуаль-ний ризик пащента.
Динамша параметрiв, що вивчалися, наведена в табл. 2. Як видно iз табл. 2, у вшх хворих, включених у дослщження, спостерiгалося достовiрне зниження лише ЦАТ, що в середньому становило 12,84 ± 1,38 мм рт.ст. (р < 0,01). Достовiрноï рiзницi мiж групами в зни-женш центрального АТ не було (рис. 1). Незважаючи на зниження АТ за даними ушх методiв вимiрювання (офiсне, добове, апланацiйна тонометрiя), ми не спо-стерiгали в нашому дослiдженнi як у групах окремо, так i в загальнш когорта пащенпв, як1 лiкувалися, нi достовiрного зменшення ШППХ, нi змiн шдексу приросту А1х (рис. 2). Це може бути пов'язане, по-перше, з невеликою ктьистю пацiентiв у групах, по-друге, з коротким термшом лшування — 1 мiсяць. Бтьшють подiбних дослiджень включали хворих, у яких досто-
НА ДСПСМСГУ ШНЩИСТУ / TO HELP CLINICIANS
вiрнi пoзитивнi змiни ШППХ з'являлися лише на 3— б-му мicяцi лшування.
Таким чинсм, будь-яке ефективне, за даними ви-мiрювaння АТ на плеч(эвш артерй', лiкyвaння АГ супр(Э-ваджувалася дocтoвiрним зниженням ЦАТ.
Для визначення фaктoрiв, Щ0 пoв'язaнi з ЦАТ та ступенем röro зниження в загальнш грyпi €>бстеже-ния, нами прoведенo кoреляцiйний aнaлiз за Spearman (табл. 3).
З табл. 3 видн€>, Щ0 на п€>чатку дocлiдження ЦАТ знaчнoю мiрoю дocтoвiрнo кoрелювaв iз рiвнем ДСАТ д€> лiкyвaння, oфicним САТ та €>фюним ДАТ дo лшу-вання та шсля лiкyвaння: чим вищими були п€>казни-ки oфicнoгo САТ та ДАТ, тим вищим був i ЦАТ. ЦАТ юэрелював iз рiвнем ШППХе та iндекcoм прирocтy АЬя. ШППХе бiльшoю мiрoю xaрaктеризye саме ела-cтичнi влacтивocтi cтiнки артерш та залежить вiд ти-
0,00-
-5,00-
-10,00"
- -15,00-
s
s о о сч
s о
О т-
s о о т-
s о о сч
Групи Tepaniï
Рисунок 1. Динамка зниження рiвня центрального САТ
□ А1хдо ■ А1х пюля
тоо тоо то cd
io io lo^Z
so so so so
oc^ o"^- o"^- ocnj
^ ^ ^ ^
Групи Tepaniï
Таблиця 2. Динамка показниюв, що характеризуют пружно-еластичн властивост артерй та центральний аортальний тиск, на фон л '1кування (M ± m)
Рисунок 2. Змна ндексу аугментаци
Показник На початку лшування У кшщ л^ування
Диллазем 240 мг (n = 18)
ЦАТ, мм рт.ст. 139,39 ± 1,09 128,44 ± 1,99**
AIx, % 21,67 ± 2,54 19,22 ± 2,89
ED, % 36,11 ± 1,16 35,79 ± 0,97
ШППХе, м/с 10,18 ± 0,63 10,62 ± 0,45
ШППХм, м/с 9,18 ± 0,54 9,04 ± 0,45
Лерканщишн 20 мг (n = 17)
ЦАТ, мм рт.ст. 139,12 ± 3,81 126,94 ± 3,97**
AIx, % 24,24 ± 1,57 26,47 ± 2,09
ED, % 31,24 ± 0,92 32,65 ± 1,41
ШППХе, м/с 12,20 ± 0,60 11,45 ± 0,57
ШППХм, м/с 8,99 ± 0,42 9,46 ± 0,46
Лерканщишн 20 мг + диллазем 240 мг (n = 16)
ЦАТ, мм рт.ст. 138,13 ± 3,22 124,00 ± 3,11**
AIx, % 16,63 ± 2,54 18,19 ± 3,32
ED, % 34,13 ± 0,99 33,00 ± 1,22
ШППХе, м/с 11,71 ± 0,41 11,06 ± 0,44
ШППХм, м/с 9,99 ± 0,35 9,32 ± 0,38
Лерканщишн 10 мг + диллазем 240 мг (n = 15)
ЦАТ, мм рт.ст. 139,74 ± 3,33 123,33 ± 3,77**
AIx, % 20,84 ±1,88 19,67 ± 4,02
ED, % 32,67 ± 1,05 34,60 ± 1,09
ШППХе, м/с 11,84 ± 0,45 12,81 ± 0,37
ШППХм, м/с 9,86 ± 0,45 10,61 ± 0,41
Лерканщишн 10 мг + диллазем 120 мг (n = 1Q)
ЦАТ, мм рт.ст. 139,39 ± 1,09 126,63 ± 3,17**
AIx, % 21,67 ± 2,54 20,05 ± 2,21
ED, % 36,11 ± 1,16 33,00 ± 0,74
ШППХе, м/с 10,95 ± 0,45 11,42 ± 0,52
ШППХм, м/с 9,62 ± 0,35 9,33 ± 0,37
Лерканщишн 20 мг + диллазем 120 мг (n = 17)
ЦАТ, мм рт.ст. 139,76 ± 2,85 124,94 ± 4,11**
AIx, % 25,65 ± 1,82 21,24 ± 2,89
ED, % 33,29 ± 0,95 35,79 ± 0,97
ШППХе, м/с 11,76 ± 0,76 10,55 ± 0,55
ШППХм, м/с 8,49 ± 0,39 8,62 ± 0,50
Усього (n = 102)
ЦАТ, мм рт.ст. 138,67 ± 1,21 125,82 ± 1,36**
AIx, % 21,5 ± 0,96 20,82 ± 1,19
ED, % 33,53 ± 0,51 33,93 ± 0,44
ШППХе, м/с 11,41 ± 0,24 11,29 ± 0,21
ШППХм, м/с 9,34 ± 0,18 9,37 ± 0,18
ску розтягування. Тому, з одного боку, бшьш високий ЦАТ означае бшьш високий тиск розтягування та, вщповщно, бiльшу ШППХе, з iншого — бшьш висо-ка ШППХе означае бшьш швидке повернення пуль-сово! хвилi та, вiдповiдно, ранню сумацш прямо! та вщбито! хвилi та збшьшення ЦАТ Це пiдтверджуеться i тим, що ЦАТ прямо корелював з А1х. Також прямою та високодостовiрною була кореляцiя ЦАТ iз товщи-ною комплексу iнтима-медiа сонних артерш.
ЦАТ у кiнцi дослщження корелював iз показника-ми, що характеризуюсь пружно-еластичнi властивостi артерiй — iз ШППХе на початку дослщження та з А1х у кшщ дослiдження.
Ступiнь зниження ЦАТ (АЦАТ) достовiрно оберне-но корелював iз рiвнем ДАТ 24 на початку дослщжен-ня: чим бiльшим був ДАТ 24 на початку, тим меншим було зниження ЦАТ. Товщина комплексу iнтима-медiа сонних артерiй, а також рiвень холестерину та ХС ЛПНЩ до початку лiкування достовiрно та обернено корелювали iз АЦАТ: чим бшьшим були Т1М, ХС та ХС ЛПНЩ до початку лшування, тим менше знижувався ЦАТ на фот лiкування.
Ми також проаналiзували, з чим були пов'язаш змь ни ЦАТ залежно вщ призначеного лiкування. Ми пода-
Таблиця 3. Показники, з якими корелював (за Spearman) ЦАТ на початку та в кнц досл'1дження, та ступнь зниження ЦАТ на фон л1кування (n = 102)
Показник ЦАТ до, мм рт.ст. ЦАТ шсля, мм рт.ст. АЦАТ, мм рт.ст.
ДСАТ до, мм рт.ст. 0,214* р = 0,03 - -
ДАТ 24 до, мм рт.ст. - - -0,216* р = 0,03
Оф. САТ до, мм рт.ст. 0,301** р = 0,002 - -
Оф. ДАТ до, мм рт.ст. 0,331** р = 0,001 0,265** р = 0,007 -
Оф. САТ тсля, мм рт.ст. 0,249* р = 0,012 0,479** р = 0,001 -
Оф. ДАТ тсля, мм рт.ст. 0,234* р = 0,018 0,337** р = 0,001 -
AIx до, % 0,221* р = 0,026 - -
AIx тсля, % - 0,298** р = 0,002 0,247* р = 0,012
ШППХе до, м/с 0,359** р = 0,0001 0,208* р = 0,037 -
ХС до, ммоль/л - - -0,223* р = 0,024
ХС ЛПНЩ до, ммоль/л - - -0,261* р = 0,014
Т1М злiва до, мм 0,326** р = 0,001 - -0,230* р = 0,020
лили групи на монотератю та на комбшовану тератю. Динамша показниив у групах наведена в табл. 4. Офь сний АТ, АТ при добовому мошторуванш, ЦАТ одна-ково та достовiрно зменшилися як у груш монотерапи, так i в групi комбiнованоi' терапи. Варiабельность сердечного ритма, ЧСС достсгарно не змшилися як в монотерапи, так i в комбiнованiй терапи. АЦАТ в монотерапи не виявив кореляцшних зв'язк1в (табл. 5), тод1 як у груп1 комбiнованоi' терапи виявив прямий ко-реляцiйний зв'язок 1з АШППХе (г = 0,256, p = 0,038), тобто чим бшьшим було зниження ШППХе, тим бшьшим було зменшення ЦАТ у груш комбшовано! терапи. Також прямий кореляцшний зв'язок виявлено в АЦАТ 1з АА1х (г = 0,363, p = 0,003), тобто чим бшьшим було зменшення А1х на фош комбшовано! терапи, тим бшьше знижувався ЦАТ. АЦАТ також обернено корелював 1з товщиною комплексу iнтима-медiа сонних артерш злiва (г = —0,251, p = 0,041) та рiвнем холестерину (г = —0,286, p = 0,019) на початку дослщження в груш комбшовано! терапи. Чим бшьшою була Т1М та вищим рiвень ХС на початку дослщження, тим менше знижувався ЦАТ.
ЦАТ у груш монотерапи на початку л^вання корелював з офюним САТ п1сля, ШППХе до лшування, Т1М справа i злiва. ЦАТ у груш комбшовано! терапи на початку л^вання прямо корелював з офюним САТ, офюним ДАТ до лшування, А1х до лшування, ШППХе до л^вання та обернено 1з АШППХе: чим бшьш жор-сткими були артери за еластичним типом до початку лшування, тим вищим був ЦАТ до початку л^вання в груш комбшовано! терапи.
ЦАТ у кшщ лшування в груш монотерапи корелював з офюним САТ тсля, Аофюним САТ та обернено — з Аофюною ЧСС. Чим бшьшим було зниження офюно! ЧСС, тим менше знижувався ЦАТ у кшщ л^вання. Таи наш результати пщтверджуються даними лгте-ратури про те, що зниження ЧСС негативно впливае на показники центрального АТ. Так, ж61волол через меншу брадикардш в поеднанш з перифершною вазо-дилатацiею краще впливав на ЦАТ, н1ж атенолол [9]. У дослщженш SENIORS у хворих 1з серцевою недостат-нютю небiволол пор1вняно з плацебо показав переваги щодо впливу на первинш кiнцевi точки, такi як зниження загально! смертностi та випадыв госпiталiзацii' з приводу серцево-судинних подш [36]. ЦАТ у к1нц1 лшування в груш комбшовано! терапи корелював з офюним ДАТ до та тсля л^вання, офюним САТ тсля лшування. Нами вiдмiчено, що ЦАТ тсля л^вання в груш комбшовано! терапи мав бшьше кореляцшних зв'языв 1з показниками пружно-еластичних властиво-стей артерш. Так, ЦАТ тсля корелював 1з ШППХе до, А1х до, АА1х та обернено корелював з ED тсля л1ку-вання.
Як уже зазначалося, у дослiдженнi ASCOT також було показано, що лшування на основ1 амлодишну за-безпечувало однакове з атенололом зниження АТ на плечовш артери, але достов1рно менший рiвень ЦАТ (на 4 мм рт.ст.) та цПАТ. У цьому дослщженш виявлено, що рiвень ЦАТ на фот лшування пов'язаний 1з ЧСС:
чим меншою була ЧСС, тим бтьшим був ЦАТ. Це й стало одним iз пояснень, чому бета-адреноблокатори менше знижують ЦАТ — адже вони бтьше зменшу-ють ЧСС. При зменшенн ЧСС, згiдно з дослщженням ASCOT, на 10 уд. ЦАТ знижувався на 3 мм рт.ст. та А1х — на 2,5 % [12]. Причинами цього е три основн фактори. По-перше, зменшення ЧСС призводить до подовжен-ня систоли та вщбита пульсова хвиля повертаеться в систолу iз прямою хвилею i збiльшуе ЦАТ. По-дру-ге, бета-блокатори можуть викликати периферичний опiр, сприяючи бiльш ранньому поверненню пульсо-во1 хвилi. О^м того, пiдвищення резистивностi судин збтьшуе амплiтуду пульсово! хвилi. По-трете, зпдно з законом Пуазеля, АТ = серцевий викид х периферичний отр, де серцевий викид = ударний об'ем х ЧСС.
Коли ЧСС знижуеться пщ випливом терапй', середнiй АТ пiдтримуеться за рахунок збiльшення ударного об'ему. Цей феномен часто спостериаеться в пащен-пв iз повною атрiовентрикулярною блокадою. У бтьш молодих пацiентiв з еластичними емысними судина-ми пiдвищення ударного об'ему не викликае суттево-го збтьшення АТ, адже емкiснi судини здатн значно розтягуватися. У людей бтьш старшого вшу та тих, хто страждае вщ АГ або атеросклерозу, зменшення ЧСС також призводить до збтьшення ударного об'ему, але воно не компенсуеться розтягуванням емысних судин (через вiковi та патолопчш змiни у стiнках), що призводить до збтьшення ЦАТ та ПАТ. 1ншими словами, можно зробити висновок, що будь-який препарат, що зменшуе ЧСС, може бути менш ефективним щодо зни-
Таблиця 4. Динамка дослджуваних показниюв у групах монотерапп та комбНованоï терапй (M ± m)
Показник Монотерашя до (n = 35) Комбшащя до (n = 67) Монотерапiя пiсля (n = 35) Комбiнацiя пюля (n = 67)
Оф. ЧСС, уд/хв 68,23 ± 1,79 67,55 ± 1,21 67,09 ± 1,64 67,01 ± 0,92
Оф. САТ, мм рт.ст. 149,37 ± 1,28 150,90 ± 1,17 138,26 ± 2,11* 138,42 ± 1,16*
Оф. ДАТ, мм рт.ст. 91,37 ± 1,02 92,19 ± 0,89 82,31 ± 1,72* 83,10 ± 0,88*
САТ 24, мм рт.ст. 139,39 ± 0,87 138,92 ± 0,78 129,06 ± 1,35* 131,68 ± 0,87*
ДАТ 24, мм рт.ст. 84,59 ± 1,51 84,14 ± 1,03 76,47 ± 1,27* 77,69 ± 1,06*
ПАТ 24, мм рт.ст. 53,06 ± 1,27 55,96 ± 1,02 52,37 ± 1,49 53,77 ± 0,89
ЧСС 24, уд/хв 68,84 ± 1,75 68,72 ± 1,15 68,68 ± 1,62 70,69 ± 1,03
ДСАТ, мм рт.ст. 137,86 ± 1,63 141,65 ± 1,01 133,21 ± 1,90* 135,81 ± 1,03*
ДДАТ, мм рт.ст. 83,29 ± 2,80 86,24 ± 1,15 80,48 ± 1,42 82,63 ± 1,15
ДПАТ, мм рт.ст. 52,88 ± 1,15 55,41 ± 0,96 52,73 ± 1,50 53,54 ± 0,87
ДЧСС, уд/хв 73,70 ± 2,07 72,68 ± 1,22 73,02 ± 1,92 75,03 ± 1,16
НСАТ, мм рт.ст. 127,19 ± 1,85 131,91 ± 1,23 121,18 ± 1,82* 126,16 ± 1,46*
НДАТ, мм рт.ст. 73,95 ± 1,61 75,17 ± 1,18 69,51 ± 1,25 71,93 ± 1,23
НПАТ, мм рт.ст. 53,20 ± 1,68 56,72 ± 1,27 51,64 ± 1,53 54,23 ± 1,10
НЧСС, уд/хв 60,73 ± 1,56 61,58 ± 1,19 62,12 ± 1,50 63,58 ± 0,93
Варiаб. 24 2,58 ± 0,33 2,83 ± 0,28 3,07 ± 0,44 2,44 ± 0,22
Варiаб. Д 3,17 ± 0,41 3,20 ± 0,32 3,50 ± 0,53 2,92 ± 0,25
Варiаб. Н 2,23 ± 0,28 2,45 ± 0,22 2,86 ± 0,46 2,20 ± 0,23
ЦАТ, мм рт.ст. 139,26 ± 1,91 138,36 ± 1,56 127,71 ± 2,15* 124,84 ± 1,74*
AIx, % 22,91 ± 1,51 20,76 ± 1,23 22,74 ± 1,88 19,82 ± 1,51
ED, % 33,74 ± 0,85 33,42 ± 0,43 34,26 ± 0,88 33,76 ± 0,50
ШППХе, м/с 11,16 ± 0,46 11,53 ± 0,27 11,02 ± 0,36 11,42 ± 0,26
ШППХм, м/с 9,09 ± 0,34 9,47 ± 0,20 9,25 ± 0,32 9,43 ± 0,22
Холестерин, ммоль/л 6,15 ± 0,24 6,26 ± 0,13 6,31 ± 0,18 5,69 ± 0,14
Триглщериди, ммоль/л 1,70 ± 0,26 1,80 ± 0,15 2,13 ± 0,25 1,46 ± 0,09
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,31 ± 0,04 1,21 ± 0,03 1,26 ± 0,04 1,26 ± 0,02
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 3,97 ± 0,19 4,23 ± 0,13 4,07 ± 0,15 3,78 ± 0,13
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л 0,77 ± 0,13 0,81 ± 0,07 0,96 ± 0,11 0,66 ± 0,04
1А, ум.од. 3,75 ± 0,28 4,36 ± 0,18 4,25 ± 0,29 3,65 ± 0,15
ження центрального АТ. Проте е даш, що бета-блокато-ри з вазодилатуючими властивостями бiльш ефективнi щодо зниження ЦАТ, шж представники дано! групи, але без таких властивостей. ОкрГм того, у дослiдженнi Y. Matsui 3i спiвавторами пiд впливом лГкування комбь нацiею олмезартан + азелнщишн спостерiгалося бiльш виражене зниження ЦАТ при бтьшому зниженнi ЧСС порiвняно з комбiнацiею олмезартан + гщрохлорпазид [21]. Автори пояснювали це бтьш вираженим пози-тивним впливом першо! комбшаци на периферичний опiр та ШППХ. Тобто, можливо, iснують додатковГ по-зитивнi ефекти антигiпертензивних препарапв (вплив на еластичнi властивостi емысних судин та функцГ! ен-дотелш, зменшення периферичного опору судин), що невтюють ефект зменшення ЧСС.
Таким чином, бтьш низька ЧСС на фош лшування асоцiювалася iз вищим ЦАТ лише в групi монотерапи.
Ми проаналiзували, що впливало на стушнь зниження АТ при добовому монггоруванш. Так, був вияв-лений достовiрний кореляцiйний зв'язок ЧСС та ED iз АСАТ 24. На стушнь зниження САТ 24 у груш дилтГазему впливав початковий рiвень ED (Р = —0,406, р = 0,037), а в груш лерканщишну — початковий рiвень ЧСС (Р = 0,515, р = 0,005). У груш комбшовано! терапи ступiнь зниження САТ при добовому монггоруванш не залежав вщ ЧСС та ED. Тобто ефективнють комбшовано! терапГ! не залежить вщ ЧСС та ED.
Оцшка переносимостi моно-та комбшованоТ терапи у хворих i3 м'якою та помipною apтepiaльною гiпepтeнзieю
Як було зазначено вище, Гз дослщження було ви-ключено 21 пащента (17,07 %) у зв'язку з розвитком побГчних реакцш. У груш монотерапи дилпаземом була вщмша у 2 пащенпв (1,63 %) у зв'язку з розвитком головного болю. У груш монотерапи лерканщишном була вщмша у 3 пащенпв (2,44 %): у 2 Гз них виникли
Таблиця 5. Показники, з якими корелював (за:
та ступнь зниження J
серцебиття та почервоншня обличчя, в 1 — набряк ни-жшх кшщвок. У груш комбшаци 20 мг лерканщишну та 240 мг дилпазему вщмша спостериалася в 6 пащен-тГв (4,88 %): у 3 Гз них виникли головний бГль i почер-вонГння обличчя, у 2 — набряки нижнГх кГнцГвок, в 1 — свербiж шкГри. У груш комбшаци 10 мг лерканщишну та 240 мг дилпазему вщмша спостериалась у 5 пащенпв (4,06 %): у 3 Гз них виникли головний бть та почервоншня обличчя, у 2 — набряки нижшх кшщвок та свербiж шкГри. У групГ комбшаци 10 мг лерканщишну та 120 мг дилтГазему вщмша вГдмГчалась у 2 пащенпв (1,63 %): в обох пащенпв виник головний бГль. У групГ комбшаци 20 мг лерканщишну та 120 мг дилтГазему вщмша спостериалась у 3 пащенпв (2,44 %): у них виникли головний бГль, серцебиття та почервоншня об-личчя.
Шсля 1 мюяця лГкування частина пащенпв була переведена на шшу антигшертензивну терашю у зв'язку з не досить задовГльною переносимютю терапи. Так, у групГ дилтГазему 240 мг 3 пащенти були переведет на прийом бюопрололу в дозГ 10 мг на добу у зв'язку з го-ловним болем, що не потребував вщмши протягом пер-шого мГсяця лГкування, але не досить добре переносив-ся пащентами. У групГ лерканГдипГну подальшо! вщмши препарату не було, пащенти продовжили призначену терапГю. У групГ комбшаци лерканГдипГну 20 мг та дилтГазему 240 мг подальша вщмша дилтГазему спостериалася в 5 пащенпв у зв'язку з незначним, але постшним головним болеем, i було рекомендовано приеднання бь сопрололу в дозГ 5—10 мг на добу. У групГ лерканГдипГну 10 мг та дилтГазему 240 мг подальша змша терапй була в 3 пащенпв: одному було замшено дилпазем на бюопро-лол 10 мг, а шших двох переведено на прийом шибиору АПФ периндоприл у дозГ 8 мг на добу. У групГ комбшаци 10 мг лерканГдипГну та 120 мг дилтГазему подальшо! вщмши не було. У групГ 20 мг лерканГдипГну та 120 мг дилтГазему подальша змша терапГ! була в 3 хворих: пащенти були переведет на прийом блокатора рецепторГв
earman) ЦАТ на початку та в юнц дослщження, Т залежно вщ терапй
Показник/коефщент кореляцп r, достовiрнiсть кореляцп Група монотерапи Група комбшованоТ терапи
ЦАТ на початку Оф. САТ пюля: r = 0,343, р = 0,044 ШППХе: r = 0,339, р = 0,046 Т1М справа: r = 0,548, p = 0,001 Т1М злiва: r = 0,476, p = 0,004 АШППХе: r = -0,412, p = 0,001 Оф. САТ до: r = 0,359, р = 0,003 Оф. ДАТ до: r = 0,371, р = 0,002 ШППХе до: r = 0,351, р = 0,004 А1х до: r = 0,270, p = 0,027
ЦАТ у кшц Оф. САТ пюля: r = 0,570, р = 0,0001 Аоф. САТ: r = 0,410, р = 0,014 Аоф. ЧСС: r = -0,436, p = 0,009 Оф. САТ пюля: r = 0,446, р = 0,001 Оф. ДАТ пюля: r = 0,357, р = 0,003 Оф. ДАТ до: r = 0,252, р = 0,039 ШППХе до: r = 0,286, p = 0,02 А1х пюля: r = 0,443, p = 0,001 АА1х: r = 0,251, p = 0,041 ED пюля: r = -0,273, p = 0,026
АЦАТ АШППХе: r = 0,256, p = 0,038 АА1х: r = 0,363, p = 0,003 Т1М злiва: r = -0,251, p = 0,041 ХС до: r = -0,286, p = 0,019
до АТ11 валсартану у дозi 160 мг на добу у зв'язку з голов-ним болем на прийом комбшацй'.
Таким чином, ми можемо зробити висновок, що як монотерапiя, так i комбiнацiя лерканiдипiну та дилтаа-зему була ефективною в план зниження як офюного АТ, так i АТ при добовому монггоруванш та центрального АТ. У зв'язку з найкращою переносимютю лер-кашдишну 20 мг на добу та низькодозово! комбiнацiï лерканiдипiн 10 мг та дилпазем 120 мг ш стратегй' лшу-вання можна рекомендувати для подальшого лшуван-ня пащенпв з артерiальною гiпертензiею м'якого та помiрного ступеня.
Висновки
1. Центральний артерiальний тиск у всiх группах лшу-вання знизився ефективно та однаково. У груш дилтаа-зему 240 мг ЦАТ достсгарно знизився на 10,95 мм рт.ст., у груш леркатдишну 20 мг — на 12,18 мм рт.ст., у груш комбшацй' леркандишн 20 мг та дилпазем 240 мг — на 14,13 мм рт.ст., у груш комбшацй' леркандишн 10 мг та дилпазем 240 мг — на 11,93 мм рт.ст., у груш комбшацй' леркандишн 10 мг та дилпазем 120 мг — на 13,11 мм рт.ст., у груш комбшацй' леркандишн 20 мг та дилтаа-зем 120 мг — на 14,82 мм рт.ст. Тобто вш вибран схеми лГкування були однаково ефективними в плаш зни-ження центрального АТ.
2. Не спостерГгалося негативного впливу вшх схем лГкування на рiвень лшщного спектра кровь
3. Центральний САТ пов'язаний iз рiвнем ДАТ при добовому монггоруванш та з показниками, що характеризуюсь пружно-еластичн властивосп артерш, рГвнем холестерину, товщиною комплексу штима-медiа сонних артерш. У рГзних групах лшування спо-стерiгалися рГзн фактори, що достовГрно корелювали Гз кiнцевим ЦАТ i ступенем його зниження. У груш комбшовано!' терапй' кшцевий ЦАТ був пов'язаний Гз рГвнем кшцевих офюного САТ, офюного ДАТ, показниками, що характеризують пружно-еластичш вла-стивосп артерш. У груп монотерапп' кшцевий ЦАТ був достовГрно обернено пов'язаний Гз ступенем зниження на фон лшування офюно1 ЧСС та рГвнем офь сного САТ у кшш лшування. Стушнь зниження ЦАТ у груш комбшовано!' терапй' достсгарно був пов'язаний Гз показниками пружно-еластичних властивостей артерш, а також Гз товщиною комплексу штима-медГа сонних артерш i рГвнем загального холестерину.
4. Уш схеми лГкування достсдарно не впливали на середн величини показнитв, що характеризують пружно-еластичш властивосп артерш (у зв'язку з коротким термшом спостереження).
5. Призначене лГкування найбгльш ефективно пе-реносилося хворими, яы приймали монотерашю лер-кандишном 20 мг та низькодозову комбшацш лер-кандишну 10 мг та дилпазему 120 мг.
Список лператури
1. Радченко Г.Д., Мгхеееа К.В., Оренко Ю.М., Куштр С.М., Пономарьова Г.В. Ефектиетсть лжування на ocHoei препарату Лоркта-НД — лозартан 100 мг + гiдрoхлoртiазид 25 мг —
порiвняно з комбтащею бкопролол 10мг + гiдрохлортiазид 25мг у na^eHmie з помiрною та тяжкою артерiальною гiпертензiею: дослiдження ЕЛ1ЗА (результати 6-мкячного спостереження)// Арmерiaльнa гinерmензiя. — 2010. — № 6. — С. 23-35.
2. Хеороби системи кроеообщяк медико-сощальна i сустль-но-полтична проблема. Аналтично-статистич. поабн. / За ред. В.М. Коеаленка, В.М. Корнацького. — К., 2014. — 115с.
3. 2007 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management ofarterial hypertension // J. Hypertension. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105-1187.
4. Asmar R. Effect of antihypertensive agents on arterial stiffness as evaluated by pulse wave velocity: clinical implications // Am. J. Cardiovasc. Drugs. — 2001. — Vol. 1(5). — P. 387-397.
5. Barrios V., Navarro A., Esteras A. at al. Investigators of ELYPSE Study. Antihypertensive efficacy and tolerability of ler-canidipine in daily clinical practice. The ELYPSE Study // Blood Press. — 2002. — Vol. 11(2). — P. 95-100.
6. Blacher J., Asmar R., Djane S., London G.M., Safar M.E. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients//Hypertension. — 1999. — Vol. 33. — P. 1111-1117.
7. Blacher J., Guerin A.P., Pannier B. et al. Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease //Hypertension. — 2001. — Vol. 38. — P. 938-942.
8. Blacher J., Pannier B., Guerin A.P. et al. Carotid arterial stiffness as a predictor of cardiovascular and all-cause mortality in endstage renal disease // Hypertension. — 1998. — Vol. 32. — P. 570574.
9. Boutouyrie P., Achouba A., Trunet P. et al. for the EXPLOR Trialist Group. Amlodipine-Valsartan Combination Decreases Central Systolic Blood Pressure More Effectively Than the Amlodipine-Ate-nolol Combination The EXPLOR Study // Hypertension. — 2010. — Vol. 55. — P. 1314-1322.
10. Cohn J. Is it the blood pressure or the blood vessel?// Journal of American Society of Hypertension. — 2007. — Vol. 1. — P. 5-16.
11. Dahlof B., Devereux R..B., Kjeldsen S.E. et al. LIFE Study Group Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol// Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 995-1003.
12. De Ciuceis C, Salvetti M, Rossini C. at al. Effect of antihypertensive treatment on microvascular structure, central blood pressure and oxidative stress in patients with mild essential hypertension // J. Hypertens. — 2014. — Vol. 32(3). — P. 565-574.
13. Fumiharu Togo and Masaya Takahashi. Heart Rate Variability in Occupational Health — A Systematic Review // Industrial Health. — 2009. — Vol. 47. — P. 589-602.
14. Horwitz L.D., Weinberger H.D., Clegg L. Comparison of amlodipine and long-acting diltiazem in the treatment of mild or moderate hypertension //Am. J. Hypertens. — 1997. — Vol. 10(11). — P. 1263-1269.
15. Hulley S.B., Furberg C.D., Gurland B., McDonald R.., Perry H.M., SchnaperH.W., Schoenberger J.A., Smith W.M., Vogt T.M. Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP): antihypertensive efficacy of chlorthalidone // Am. J. Cardiol. — 1985. — Vol. 56(15). — P. 913-920.
16. Kawano Y, Makino Y., Okuda N., Takishita S., Omae T. Effects of diltiazem retard on ambulatory blood pressure and heart rate variability in patients with essential hypertension // Blood Press. Monit. — 2000 — Vol. 5(3). — P. 181-185.
17. Li L.X., Tang W., Chen B.J., Wang T. Cross-sectional study of relation between blood pressure and heart rate variability in patients with peritoneal dialysis // Beijing Da Xue Xue Bao. — 2011. — Vol. 43(6). — P. 849-854.
18. Lindsay R.S., Resnick H.E., Zhu J., Tun M.L., Howard B.V., Zhang Y, Yeh J., Best L.G. Adiponectin and coronary heart disease: the Strong Heart Study // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2005. — Vol. 25(3). — P. 15-16.
19. Luk J.H., Walsh B, Yasbin P. Safety and efficacy ofprehospi-tal diltiazem //West J. Emerg. Med. — 2013. — Vol. 14(3). — P. 296300.
20. Mackenzie I.S., McEniery C.M., Dhakam Z., Brown M.J., Cockcroft J.R., Wilkinson I.B.Comparison of the effects of antihyper-tensive agents on central blood pressure and arterial stiffness in isolated systolic hypertension //Hypertension. — 2009. — Vol. 54(2). — P. 409-413.
21. Matsui Y, Eguchi K., O'Rourke M. Et al. Differential Effects Between a Calcium Channel Blocker and a Diuretic When Used in Combination With Angiotensin II Receptor Blocker on Central Aortic Pressure in Hypertensive Patients // Hypertension. — 2009. — Vol. 54. — P. 716-723.
22. Nayler W.G. Review of preclinical data of calcium channel blockers and atherosclerosis // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1999. — Vol. 2. — P. 7-11.
23. Paoletti R., Bernini F., Corsini A., Soma M.R. The antiath-erosclerotic effects of calcium antagonists // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1995. — Vol. 3. — P. 6-10.
24. Piccirillo G., Fimognari F.L., Munizzi M.R., Bucca C., Cac-ciafesta M, Marigliano V. Age-depended influence on heart rate variability in salt-sensitive hypertensive subjects// J. Am. Geriatr. Soc. — 1996. — Vol. 44(5). — P. 530-538.
25. Protogerou A., Blacher J., Stergiou G.S., Achimastos A., Safar M.E. Blood pressure response under chronic antihypertensive drug therapy: the role of aortic stiffness in the REASON (Preterax in Regression of Arterial Stiffness in a Controlled Double-Blind) study // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009. — Vol. 53(5). — P. 445-451.
26. Raicu M, Pojoga L., Simionescu N., Simionescu M. Differential effect of two calcium channel blockers nifedipine and diltiazem on atherogenesis in hypercholesterolemic hamster // J. Submicrosc. Cytol. Pathol. — 1996. — Vol. 28(2). — P. 265-275.
27. Raicu M, Pojoga L., Simionescu N., Simionescu M. The effect of ACE inhibitors on atheroma formation is potentiated by association with a calcium channel blocker. A biochemical and ultrastructural study // J. Submicrosc. Cytol. Pathol. — 1997. — Vol. 29(3). — P. 317-328.
28. Richard S. Vascular effects of calcium channel antagonists: new evidence// Drugs. — 2005. — Vol. 65(2). — P. 1-10.
29. Safar M., Protogerou A., Blacher J. Central blood pressure under angiotensin and calcium channel blockade//Hypertension. — 2009. — Vol. 54. — P. 704-706.
30. Sakurai-Yamashita Y, Harada N., Niwa M. Lercanidipine rescues hippocampus pyramidal neurons from mild ischemia-induced delayed neuronal death in SHRSP // Cell. Mol. Neurobiol. — 2011. — Vol. 31(4). — P. 561-567.
31. Salo T.M., Viikari J.S., Antila K.J., Voipio-Pulkki L.M., Jalonen J.O., Valimaki I.A. Antihypertensive treatment and hert rate variability in diabetic patients: role of cardiac autonomic neuropathy // J. Auton. Nerv. Syst. — 1996, Aug 27. — Vol. 60(1-2). — P. 61-70.
32. Scholze J.E.Differential therapy with calcium antagonists // Herz. — 2003. — Vol. 28(8). — P. 754-763.
33. Sutton-Tyrrell K., Mackey R.H., Holubkov R. et al. Measurement variation of aortic pulse wave velocity in the elderly //Am. J. Hypertens. — 2001. — Vol. 14. — P. 463-468.
34. Wang H.B., Shi Q., Zhang C. Effects of heart rate variability and smoothness index on reversal of hypertensive left ventricular hypertrophy // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. — 2011. — Vol. 91(12). — P. 832-835.
35. Williams B, Lacy P., Cruickshank J. et al. Impact of Statin Therapy on Central Aortic Pressures and Hemodynamics Principal Results of the Conduit Artery Function Williams B., Lacy P., Cruick-shank J. et al. Impact of Statin Therapy on Central Aortic Pressures and Hemodynamics Principal Results of the Conduit Artery Function Evaluation-Lipid-Lowering Arm (CAFE-LLA) Study // Circulation. — 2009. — Vol. 119. — P. 53-61.
36. Woznicka-Leskiewicz, L., Posadzy-Malaczynska A., Jusz-kat R. The impact of ankle brachial index and pulse wave velocity on cardiovascular risk according to SCORE and Framingham scales and sex differences// J. Hum. Hypertens. — 2014. — 25. — doi: 10.1038/ jhh.2014.80.
37. Wright J.T. Jr, Sica D.A., Gana T.J., Bohannon K., Pascual L.G., Albert K.S. Antihypertensive efficacy of night-time graded-release diltiazem versus morning amlodipine in African Americans // Am. J. Hypertens. — 2004. — Vol. 17(9). — P. 734-742.
38. Zanchetti A., Bond M.G., Hennig M. at al. European Lacidipine Study on Atherosclerosis investigators. Calcium antagonist laci-dipine slows down progression ofasymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial // Circulation. — 2002. — Vol. 106(19). — P. 2422-2427.
OTpuMaHO 22.05.15 ■
Сиренко Ю.М., Рековец О.Л.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МОНО- И КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ДИГИДРОПИРИДИНОВЫМИ И НЕДИГИДРОПИРИДИНОВЫМИ АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ НА УПРУГО-ЭЛАСТИЧНЫЕ СВОЙСТВА АРТЕРИЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Резюме. Введение. В настоящее время широко обсуждается поиск новых методов снижения сердечно-сосудистого риска в популяции. Во многих рандомизированных исследованиях было доказано значение жесткости артериальной стенки в ухудшении прогноза кардиологических больных. Поэтому, исходя из этого, терапия, способствующая улучшению эла-
стичности артерий, возможно, имеет большую эффективность в профилактике основных кардиоваскулярных событий. Цель данного исследования — сравнить эффективность разнодозовой комбинации лерканидипина и дилтиазема у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертен-зией по воздействию на центральное артериальное давление
(ЦАД) и упруго-эластичные свойства артерий. Материалы и методы. В исследование были включены 123 пациента с мягкой и умеренной артериальной гипертензией: средний уровень офисного систолического (САД)/диастолического (ДАД) АД — 149,12/91,92 ± 1,42/0,93 мм рт.ст. Средний возраст больных составил 51,83 ± 0,86 года. Все пациенты были разделены на группы терапии. Первой группе пациентов (п = 20) назначался дилтиазем в дозе 240 мг в сутки в два приема. Второй (п = 20) — лерканидипин 20 мг один раз в сутки. Третьей (п = 22) — нефиксированная комбинация 20 мг лерка-нидипина и 240 мг дилтиазема в сутки. Четвертой (п = 20) — нефиксированная комбинация 10 мг лерканидипина и 240 мг дилтиазема в сутки. Пятой (п = 21) — нефиксированная комбинация 10 мг лерканидипина и 120 мг дилтиазема в сутки. Шестая группа пациентов (п = 20) получала нефиксированную комбинацию 20 мг лерканидипина и 120 мг дилтиазема в сутки.
Всем пациентам в начале и конце лечения проводили следующие исследования: измерение массы тела и роста, расчет индекса массы тела. Диагноз избыточной массы тела или ожирения устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ (1997). Проводили измерения офисного САД, ДАД и ЧСС, суточное мониторирование АД, определение скорости распространения пульсовой волны по артериям эластичного и мышечного типов, центрального САД, биохимическое исследование крови, включавшее определение содержания общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой, низкой, очень низкой плотности, индекса атерогенности. Срок лечения составил 1 месяц. Результаты. После анализа всех данных было установлено, что показатели офисных САД и ДАД значительно снизились у больных как с мягкой, так и с умеренной гипертензией во всех группах практически одинаково. ЦАД во всех группах лечения снизилось эффективно и одинаково. В группе дилтиазема 240 мг ЦАД достоверно снизилось на 10,95 мм рт.ст., в группе лерканидипина 20 мг — на 12,18 мм рт.ст., в группе комбинации лерканидипина 20 мг и дилтиазема 240 мг — на 14,13 мм рт.ст., в группе комбинации лерканиди-
пина 10 мг и дилтиазема 240 мг — на 11,93 мм рт.ст., в группе комбинации лерканидипина 10 мг и дилтиазема 120 мг — на 13,11 мм рт.ст., в группе комбинации лерканидипина 20 мг и дилтиазема 120 мг — на 14,82 мм рт.ст. То есть все выбранные схемы лечения были одинаково эффективными в плане снижения центрального АД. Не наблюдалось негативного влияния всех схем лечения на уровень липидного спектра крови. Центральное САД связано с уровнем ДАД при суточном мо-ниторировании и с показателями, характеризующими упруго-эластичные свойства артерий, уровнем холестерина, толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий. В различных группах лечения наблюдались различные факторы, которые достоверно коррелировали с конечным ЦАД и степенью его снижения. В группе комбинированной терапии конечное ЦАД было связано с уровнем конечных офисного САД, офисного ДАД, показателями, характеризующими упруго-эластичные свойства артерий. В группе монотерапии конечное ЦАД было достоверно обратно связано со степенью снижения на фоне лечения офисной ЧСС и уровнем офисного САД в конце лечения. Степень снижения ЦАД в группе комбинированной терапии достоверно была связана с показателями упруго-эластичных свойств артерий, а также с толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий и уровнем общего холестерина. Все схемы лечения достоверно не влияли на средние величины показателей, характеризующих упруго-эластичные свойства артерий (в связи с коротким сроком наблюдения). Вывод. Как монотерапия, так и комбинация лерканидипина и дилтиазема были эффективны в плане снижения как офисного АД, так и АД при суточном мониторировании и центрального АД. В связи с лучшей переносимостью лерканидипина 20 мг в сутки и низкодозовой комбинации лерканидипина 10 мг и дилтиа-зема 120 мг эти стратегии лечения можно рекомендовать для дальнейшего лечения пациентов с артериальной гипертензией мягкой и средней степени.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, лерканиди-пин, дилтиазем, центральное аортальное давление, скорость распространения пульсовой волны.
Sirenko Yu.M, Rekovets O.L.
State Institution «National Scientific Center «Institute of Cardiology named after M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
EVALUATING THE IMPACT OF MONO- AND COMBINATION ANTIHYPERTENSIVE THERAPY WITH DIHYDROPYRIDINE AND NON-DIHYDROPIRIDINE CALCIUM CHANNEL BLOCKERS ON THE VISCOELASTIC PROPERTIES OF ARTERIES AND CENTRAL BLOOD PRESSURE IN PATIENTS WITH MILD TO MODERATE HYPERTENSION
Summary. Introduction. Nowadays, the search for new methods to reduce cardiovascular risk in the population is widely discussed. Many randomized studies have proven the value of the arterial wall stiffness in worsening prognosis for cardiac patients. Therefore, based on these considerations, therapy that improves the elasticity of the arteries maybe have greater efficacy in preventing major cardiovascular events. Objective of this study — to compare the effectiveness of lerkanidipin and diltiazem combination in different doses among patients with mild to moderate hypertension based on the effect on central blood pressure (CBP) and viscoelastic properties of arteries. Materials and methods. The study involved 123 patients with mild to moderate hypertension, the average office systolic (SBP)/diastolic blood pressure (DBP) — 149.12/91.92 ± ± 1.42/0.93 mmHg. Average age of patients was 51.83 ± 0.86 years.
All patients were divided into the groups of therapy. The first group of patients (n = 20) received diltiazem at a dose of 240 mg daily in two steps. The second one (n = 20) — lerkanidipin 20 mg once daily. The third one (n = 22) — non-fixed combination of lerkanidipin 20 mg and diltiazem 240 mg a day. The fourth one (n = 20) — non-fixed combination of lerkanidipin 10 mg and diltiazem240 mg daily. The fifth one (n = 21) — non-fixed combination of lerkanidipin 10 mg and diltiazem 120 mg a day. The sixth one (n = 20) — non-fixed combination of lerkanidipin 20 mg and diltiazem120 mg daily. All patients at the beginning and at end of treatment underwent the following studies: measurement ofbody weight and height, calculation ofbody mass index. The diagnosis of overweight or obesity was made according to the World Health Organization criteria (1997). Measurements of office SBP, DBP and heart rate (HR), ambula-
tory BP monitoring, determination of pulse wave velocity in elastic and muscle arteries, central SBP, biochemical blood assay which included determination of total cholesterol, triglycerides, high-, low- and very low-density lipoprotein cholesterol, atherogenic index were carried out. Duration of treatment was 1 month. Results. After analyzing all the data, it was found that parameters of office SBP and DBP decreased significantly in patients with both mild and moderate hypertension in all groups almost equally. CBP in all treatment groups decreased effectively and equally. In the group of 240 mg diltiazem, CBP significantly decreased by 10.95 mmHg, in group of lercanidipin 20 mg — by 12.18 mmHg, in the group of lercanidipin 20 mg and diltiazem 240 mg combination — by 14.13 mmHg, in the group of combination of lercanidipin 10 mg and diltiazem 240 mg — by 11.93 mmHg, in the group of lercanidipin 10 mg and diltiazem 120 mg combination — by 13.11 mmHg, in the group of combination of lercanidipin 20 mg and diltiazem 120 mg — by 14.82 mmHg. That is, all selected treatment regimens were equally effective in reducing CBP. There was no negative impact of all treatments on the level of blood lipids. Central SBP is associated with DBP level during daily monitoring and with the indicators of the viscoelastic properties of arteries, the level of cholesterol, intima-media thickness of the carotid arteries. In different
treatment groups we observed various factors that significantly correlated with the end CBP and the degree of its decline. In the combination therapy group, final CBP was associated with the level of end office SBP, office DBP, indicators of the viscoelastic properties of arteries. In the group of monotherapy, final central SBP was significantly inversely associated with the degree of reduction during the treatment of office HR and office SBP level at the end of treatment. The degree of CBP reduction in combination therapy group was significantly associated with indicators of viscoelastic properties of arteries, as well as with intima-media thickness of the carotid arteries and the level of total cholesterol. All treatment regimens did not significantly affect the average values of indicators of the viscoelastic properties of the arteries (due to short-term observation). Conclusion. Monotherapy and combination of lercanidipin and diltiazem were effective in reducing both office BP and BP with daily monitoring and CBP. In connection with the best tolerability of lercanidipin 20 mg daily and low-dose combination of lercani-dipin10 mg and diltiazem 120 mg, these treatment strategies can be recommended for future treatment of patients with mild to moderate arterial hypertension.
Key words: hypertension, lercanidipin, diltiazem, central aortic pressure, pulse wave velocity.
