CC BY
32
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ
CLINICIAL RESEARCHES
РАДЧЕНКО Г.Д., ТОРБАС О.О., С1РЕНКО Ю.М., ПОНОМАРЬОВА Г.В., СИДОРЕНКО П.1., ПОЛЩУКС.А., СН1ЦАРЕНКО О.О.
ДУ «Нацюнальний науковий центр «1нституткардюлоги iMeHi академика М.Д. Стражеска» НАМН Украни, м. Ки!в
СУЧАСНЕ ЛкУВАННЯ ПАЩеННВ З АРТЕРiАЛЬНОЮ ППЕРТЕНЗieЮ В УМОВАХ EKOHOMi4HOrO СЬОГОДЕННЯ: ФОКУС НА Дieвi КОМБНАЦП ВiТЧИЗНЯНОГО ВИРОБНИЦТВА
Резюме. Мета. Bid0M0, що ефективтсть npenapamie, призначених як монотератя, або ix комбтаци pi-зна. Метою цього до^дження було mpiennHnn ефективностi терапи на nidcmaei комбтаци високо-селективного бета-адреноблокатора бкопрололу та гiдрохлорmiазиду («Б + ГХТ») is дieвою фшсованою комбтащею втчизняного виробництва — iнгiбimору ангютензинперетворюючого ферменту ^АПФ) л-зиноприлу та гiдрохлорmiазиду («Л1з + ГХТ»).
Матергали i методи. У до^дження було включено 59 nацieнmiв 1з помiрною та тяжкою арmерiальною гiперmензieю (АГ) (середнШрiвень сисmолiчного (САТ)/дiасmолiчного (ДАТ) арmерiального тиску (АТ) — 171,3 ± 2,1/98,6 ± 1,3ммрт.ст.). Уам пащентам на початку до^дження та на етапахлжування проводили так до^дження: вимiрювання маси тгла та зросту, офкного САТ, ДАТ та частоти серцевих скорочень (ЧСС), добове монторування АТ(ДМАТ), визначення швидкосmi поширення пульсовоiхвилi по арmерiях еластичного (ШППХе) та м'язового (ШППХм) титв, центрального САТ (цСАТ), бiохiмiчне до^дження кровi, електрокардюграфж. Патентам призначали або фжсовану комбшацт «Л1з + ГХТ» у добовШ дозi 40мг та 25мг вiдповiдно (n = 32) або нефтсовану комбшацт бкопрололу 10мг та гiдро-хлорmiазиду 25 мг (n = 27). Якщо рiвень АТ через 1 мюяць лкування становив понад 140/90 мм рт.ст., то додавали амлодитн 5мг, дозу якого збльшували до 10 мг при неефекmивносmi терапи на 2-му мюящ. Через 3 мюящ, за необхiдносmi, додавали доксазозин 2—4мг.
Результати. Ыдбулося досmовiрно однакове зниження офсних рiвнiв САТ/ДАТяк у грут <^з + ГХТ», так i в груш «Б + ГХТ» (44,5 ± 1,9/19,0 ± 2,1 мм рт.ст. та 42,4 ± 2,1/18,8 ± 2,5мм рт.ст. у кожнш груш вiдповiдно, Р = НДдлярiзницiмiж групами). Кшьккть пацieнmiв, як досягли щльового АТ, стано-вила 31,2; 53,1; 84,4 i 93,8 % у грут «Лз + ГХТ» та 22,2; 48,1; 85,2 i 92,6 % — у грут «Б + ГХТ» на 1, 2, 3 та 6-му мюящ вiдповiдно. Показники 24САТ/24ДАТ у грут «Л1з + ГХТ» знизилися на 19,0 ± 3,3/19,3 ± ± 2,8 мм рт.ст., у грут «Б + ГХТ» — на 24,1 ± 1,8/16,9 ± 1,2 мм рт.ст. Крiм того, ми спостеркали досmовiрне зниження середньодобовог ЧСС у цш грут. Зниження цСАТ у грут «Л1з + ГХТ» було досmовiр-но биьшим, тж у грут комбтаци бкопрололу та гiдрохлорmiазиду (25,9 ± 2,9 мм рт.ст. проти 15,4 ± ± 2,9 мм рт.ст. вiдповiдно; Р < 0,05 для рiзницi ступеня зниження цСАТ мiж групами). У грут «Б + ГХТ» вiдбулося досmовiрне збльшення тдексу аугментаци (вiд 19,7 ± 1,7 % до 24,6 ± 1,5 %; Р < 0,05), у грут «Л1з + ГХТ» Ыдекс досmовiрно не змтився. Досmовiрноi динамки ШППХе та ШППХм в жоднш грут не спостергалося. У грут «Л1з + ГХТ» ШППХе знизилася на 1,2 ± 0,08 м/с, у грут «Б + ГХТ» — на 0,63 ± ± 0,09м/с, р1зниця мiж групами була досmовiрною (Р < 0,001). Спостеркалося досmовiрне зниженнярiвня креатитну на 6-му мюящ лжування у грут «Л1з + ГХТ» вд 88,9 ± 3,7 мкмоль/л до 74,7 ± 3,8 мкмоль/л; Р < 0,05), у той час як на фот застосування комбiнацii бсопрололу та гiдрохлорmiазиду цей показник знизився вiд 88,6 ± 3,2 мкмоль/л до 83,3 ± 2,5мкмоль/л (Р = НД).
Висновки. Незважаючи на майже е^валентне зниження рiвня брахiального АТ за результатами як офi-сного вимiрювання, так i добового монторування, тератя на основi комбiнацii «Л1з + ГХТ» досmовiрно краще впливала на зниження цСАТ. Крiм того, лише у цш грут ми спостеркали досmовiрне зниження концентраци креатитну сироватки наприкщщ до^дження.
Клm4oei слова: центральний арmерiальний тиск, л1зиноприл, бсопролол, гiдрохлорmiазид.
© Радченко Г.Д., Торбас О.О., Оренко Ю.М., Пономарьова Г.В., Сидоренко П.1., Полшук С.А., Снщаренко О.О., 2015 © «Артерiальна гiпертензiя», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Вступ
Останнiм часом науковщ та клiнiцисти зiйшлися у поглядах стосовно того, що, осктьки зниження рiвня артерiального тиску (АТ) саме по собi допомагае по-кращити кардiоваскулярний прогноз [3], байдуже, що обрати для початку антигшертензивно! терапи — бета-адреноблокатор (ББ), дiуретик, антагонiст кальцiевих каналiв, шпбггор ангiотензинперетворюючого ферменту (1АПФ) або блокатор рецепторiв ангiотензину II (БРА). Проте е конкретш ситуаци, у яких перевагу мають окремi класи антигшертензивно! терапи, що вiдкривають перед нами можливост оптимального пiдбору медикаментозного лшування.
У бiльшостi нових рекомендацш iдеться про те, що л^вання пацiентiв iз помiрною та тяжкою артерiаль-ною гiпертензiею (АГ) можна та навiть варто розпочи-нати з призначення комбшовано! антигшертензивно! терапи, адже в свiтлi доказово! медицини цi пацiенти належать до групи високого ризику, а тому комбшу-вання дектькох засобiв для швидкого та тривалого до-сягнення ефективного контролю АТ i впливу одразу на дектька факторiв ризику е цтком виправданим [1].
На практищ переваги мае використання фiксованих комбшацш, що сприяють покращенню прихильностi пащентав до терапи. Найбтьш уживаними у цей момент е комбшацй 1АПФ або БРА з дiуретиками. Згщно з укра!нськими нацiональними рекомендациями, так! комбшацй е одними з найбтьш оптимальних для використання. 1ншою схваленою комбiнацiею е додавання до блокаторiв ренш-ангютензиново! системи (РАС) ан-тагонiстiв кальцiевих каналiв, що забезпечуе достатнш контроль АТ та сприятливо впливае на прогноз [1].
У 2013 рощ вийшли у свгт новi i до сьогодш останнi рекомендаци бвропейського товариства кардюлопв/ бвропейського товариства гiпертензií, в яких наведено щ ж класи препарапв, кожен з яких можна вико-ристовувати для початку антигшертензивно! терапи як монотерапи, так i !х комбiнацiй. Зокрема, европейсью фахiвцi звертають нашу увагу на те, що найбтьш опти-мальними для використання е комбшацй 1АПФ/БРА iз блокаторами кальцiевих каналiв (БКК) або дiуре-тиком. Автори документа цитують результати великих дослiджень, на пiдставi яких подiбнi комбiнацií вважа-ються рацюнальними [2, 6, 8].
Вщповщно до наведених европейських та укра!н-ських рекомендацiй сучасна адекватна тератя АГ мае складатися з ьАПФ, або БРА з дiуретиком (частше за все тiазидним), або БКК, бажано дипдрошридинового ряду [11]. I на практищ ми вже звикли використовувати саме так! комбшацй. 1нша справа, будь-який фамвець з АГ, лкуючи пацiентiв високого ризику або з резистент-ним перебiгом хвороби, буде надавати перевагу брендо-вим препаратам або яюсним генеричним препаратам, бажано, яюсного виробництва. У реальних клiнiчних умовах такий пiдхiд цтком виправданий: у випадку, коли ми оч^емо потужного клiнiчного ефекту або коли оцшюемо терапевтичну вiдповiдь на введення певного антигшертензивного агента, неяюсним препаратам просто немае мiсця. Бтьше того, коли антигшертензив-
на, антитромбоцитарна або лiпiдознижуюча терапiя вже пщбрана, але постiйно рекомендовано приймати гене-ричнi препарати, слщ розумiти, що реальний вплив на прогноз буде дещо менший вiд того, що був показаний у рандомiзованих клшчних дослiдженнях для одноймен-них препаратав [5, 14].
У брендових препарапв або якiсних генерикiв без-лiч переваг: висока ефективнiсть, низька частота по-бiчних ефектiв, зручний режим дозування, висока при-хильнiсть пащенпв та широкий асортимент вдалих, iнодi потрiйних фiксованих комбiнацiй. I при цьому в ушх е один вагомий недолш — доволi висока вартють. До недавнього часу на цей факт можна було б не зва-жати, пащенти й самi схилялися до призначення лише яюсних i ефективних препаратiв, бтьшють орiентува-лись на продукцiю шоземного виробництва.
Проте наразi ми повинш зрозумiти i прийняти: еконо-м^ кра!ни перебудовуеться. З цим пов'язаш певнi тим-часовi труднощi, в тому чи^ в галузi охорони здоров'я. I не зважати на це ми не можемо. На сьогодш призначення подiбних препаратав стало проблематичним: навиъ якщо пацiент i зможе дозволити собi купити декшька упаковок дорогих лшв, ми не до юнця впевненi в тому, чи зможе пащент приймати цей препарат надалi i тривало. Адже антигшертензивна терапiя — це не антибютики, що можна «поприймати» курсом та забути. Лiкування в кардюло-г11 не може складатися з куршв, ефективнiсть такого подходу до лiкування майже нульова. Скорше за все, пацiент закончить приймати упаковку дорогого препарату, а потам перед ним постане вибiр: або замшити препарат б]льш дешевим, або припинити прийом узагал1 I, як не сумно, доволi часто пащенти обирають другий варiант, адже не знають, що юнують бтьш дешевi дiевi препарати, тим бтьше вичизняного виробництва.
Ми зробили спробу пщбрати таку комбiнацiю та ощнити ефективнiсть терапГ! на И пiдставi у пацiентiв iз помiрною та тяжкою артерiальною гiпертензiею, лiкування яких, як правило, вимагае вт нас стартово призначати високоефективне комбiноване л^вання. Метою цього дослiдження було порiвняння терапГ! на пiдставi дiевоí' комбшацй широковтомого, з достат-ньою доказовою базою ьАПФ лiзиноприлу [16] та пд-рохлортiазиду («Лiз + ГХТ») вiтчизняного виробництва з комбiнацiею бета-адреноблокатора бюопрололу [12] iз гiдрохлортiазидом («Б + ГХТ») европейського ви-робника. Особливютю цього дослiдження було те, що препарати призначалися у високих дозах вiд самого початку дослтження.
Матерiали та методи
У дослщження було включено 59 пащенпв iз помiрною та тяжкою АГ (середнт рiвень систолiчного (САТ)/лза-стсшчного (ДАТ) АТ — 171,3 ± 2,1/98,6 ± 1,3 мм рт.ст.). Критерiями включення у дослiдження були: чо-ловiки та ж1нки вшом вiд 18 до 75 роыв; есенцiальна АГ 2-3-го ступеня; втсутнють критер11'в виключення.
Критерiями виключення були: неконтрольована або резистентна АГ; анпоневротичний набряк в анам-незi, гiперкалiемiя (> 5,5 ммоль/л) або гiпокалiемiя
(< 3,5 ммоль/л), стенотичне двосторонне ураження судин нирок, гостра серцева недостатнiсть, порушен-ня серцевого ритму (хрошчна фiбриляцiя передсердь, часта екстрасистолiчна аритмiя, шлуночкова або над-шлуночкова тахiкардiя, тахiкардiя (частота серцевих скорочень (ЧСС) понад 100 уд/хв), порушення АВ-провiдностi, або синусова брадикардгя, або синдром слабкоста синусового вузла, наявнiсть вад серця, ва-гiтнiсть або лактацiя, злоякюний перебiг АГ, вторинна АГ, виражена артерiальна гiпотонiя (САТ нижче 90 мм рт.ст.), бронхiальна астма, декомпенсоваш захворю-вання печiнки (рiвень аспартатамшотрансферази (АСТ) та/або аланiнамiнотрансферази (АЛТ) вищий за верхню межу норми у 3 рази), гостра або хрошчна ниркова недостатнють (р1вень креатинiну сироватки кровi > 133 мкмоль/л), серцева недостатнють вище за II функцюнальний клас (ФК) (згiдно з Нью-Йоркською класи фiкацiею), гостре порушення мозкового крово-обiгу в анамнезi, наявнiсть стенокард!! напруження Ill—IV ФК або вазоспастично! стенокард!!, iнфекцiйнi та онколопчш захворювання, стани, що супроводжу-ються ендогенною депресiею (чи наявнютю депресив-них станiв у с1м'!), цукровий дiабет, ожиршня, тобто шдекс маси тiла (1МТ) > 35 кг/м2, вираженi захворювання периферичних судин, синдром Рейно, стан тс-ля х1рург1чного втручання (менше 1 мюяця), прийом стеро!дних та нестеро!дних протизапальних засобiв, контрацептивiв, значнi псих1чн1 розлади, неможли-вють вщмшити попередню антигiпертензивну терапiю, участь в шшому дослiдженнi.
Методи дослгдження. Ус1м пащентам на початку дослiдження та на етапах лшування проводили: ви-мiрювання маси тiла та зросту, офюного САТ, ДАТ та ЧСС, добове монггорування АТ (ДМАТ), визначен-ня швидкоста поширення пульсово! хвил1 по артериях еластичного (ШППХе) та м'язового (ШППХм) тишв, центрального САТ, бюх1м1чне дослiдження кров! (р1вн1 калiю, натрш, креатиншу, сечово! кислоти, АЛТ, АСТ, бшрубшу, глюкози, загального холестерину, триглще-рид1в, холестерину високо! та низько! щтьноста сироватки кров!), електрокардюграфш (ЕКГ).
Бюх1м1чш анал1зи проводили на автоматичному фотометр! Livia (Согшау, Польща) в лаборатор!! ННЦ «1нститут кардюлоги 1мен1 академ1ка М.Д. Стражес-ка» НАМН Укра!ни. Швидкють клубочково! фтьтра-ц11 (ШКФ) розраховували за формулою CKD-EPI [9]. Проводили також загальноклшчш досл1дження кров1 та сеч1.
Вим1рювання оф1сного САТ та ДАТ здшснювали на початку досл1дження, п1сля семиденно! (стосуеть-ся пац1ент1в, в яких був перюд «в!дмивання») в!дм1-ни вс1х антиг1пертензивних препарат1в та на етапах спостереження. Вим1рювали АТ у положенш сидячи трич1 з штервалом 1—2 хвилини. Визначали середне з трьох вим1р1в. ЧСС визначали шсля другого вим1рю-вання.
1МТ визначали за формулою:
1МТ = маса тла/(рСт), кг/м2.
ДМАТ проводили на портативному апарата АВРМ-04 (Meditech, Угорщина) у такому режим! у денний час — кожш 15 хв, уночi (з 22:00 до 6:00) — кожш 30 хв. Хво-рi вели звичайний спосiб життя, виконуючи побуговi фiзичнi та психоемоцiйнi навантаження [13]. При цьому вивчали таю показники: середньодобовий (24), денний (д), шчний (н) та максимальний (макс.) САТ i ДАТ, ЧСС. При комп'ютерному аналiзi ДМАТ для САТ i ДАТ розраховували шдекс часу (Час.1н.), що характе-ризуе часове перевантаження тиском упродовж доби i визначаеться як в!дсоток вимiрiв АТ, що перевищуе 140/90 мм рт.ст. удень i 120/80 мм рт.ст. уноч! Визначали шдекс площi (1н.Пл.), що е площею мiж кривою пiдвищеного АТ та лшею меж норми. Обидва цi ш-декси здатнi впливати на переб!г АГ i, як наслiдок, на прогноз. Варiабельнiсть АТ (Вар.) обчислювали як стандартне вiдхилення величини САТ i ДАТ. Крiм того, за допомогою програмного забезпечення разраховува-ли добовий шдекс (Д1) — процент зниження шчного АТ порiвняно з денним.
ШППХ та центральний АТ визначалися на апара-тi Sphygmocor-PVx (AtCor Medical Pty Ltd, Австралия), з'еднаному з персональним комп'ютером, що дозволяе проводити аналiз форми пульсово! хвит та визначати ШППХе i ШППХм [15]. П'езодатчики встановлювали на правш загальнiй соннiй артерй', на стегновш артерй' та на радаальнш артерй' правого передплiччя пiд вiзуальним (за допомогою монiтора) та автоматичним контролем якоста, що здiйснювався зпдно з програмою приладу. Час зашзнення пульсово! хвилi та ШППХ, центральний АТ визначали приладом автоматично шсля введення величини вщсташ мiж датчиками, що вимiрювалася сан-тиметровою смужкою. Для оцiнки пружно-еластичних властивостей артерш еластичного типу ШППХ визначали на сегмента «сонна артерия — стегнова артергя», для оцшки пружно-еластичних властивостей артерiй м'язового типу — на сегмента «сонна артерия — рад!аль-на артергя». Центральний АТ визначали за допомогою програмного забезпечення приладу на пiдставi АТ на плечовш артерй' та форми отримано! пульсово! хвил у висхщнш аортi. Також за допомогою програмного забезпечення визначали шдекс часу викиду (ED) та шдекс субендокардiально! життездатноста (SEVR).
Методи лжування. Схему титрац!! наведено на рис. 1. Якщо пацiенти не приймали лши на момент скрин!нгу, то у день рандомiзацi! методом сль пих конвертiв !м призначали фшсовану комбiнацiю «Л!з + ГХТ» у добовш доз! 40 та 25 мг вщповщно (препарат Лшразид 20/12,5 мг 2 табл. вранщ натще; вироб-ництво «Борщаг!вський ХФЗ», Укра!на) або нефшсо-вану комбшацш бюопрололу (конкор у добов!й доз! 10 мг; виробництво компан!! Nycomed, Н!меччина) та г!дрохлорт!азид (г!пот!азид у добовш доз! 25 мг; виробництво Sanofi-Aventis, Францгя). Перший прийом лшв в!дбувався в оф!с! лшаря-дослщника. Оц!нку антип-пертензивно! ефективност! проводили через 1 мюяць л!кування. Якщо р!вень АТ через 1 мюяць лшування становив понад 140/90 мм рт.ст., то до лшування осно-вним препаратом додавали амлодип!н 5 мг (тенокс;
Рандом1зац1я
Лкзиноприл 40 мг + ГХТ 25 мг п = 32
Пом1рна та тяжка АГ
Б1сопролол 10 мг + ГХТ 25 мг п = 27
1-й м1сяць
АТ < 140/90 мм рт.ст.
Амлодиглн 5 мг
АТ > 140/90 мм рт.ст.
2-й м1сяць
АТ < 140/90 мм рт.ст.
Амлодиглн 10мг
АТ > 140/90 мм рт.ст.
3-й мюяць
АТ < 140/90 мм рт.ст.
Доксазозин 2-4 мг
Л
АТ > 140/90 мм рт.ст.
6-й мюяць
Рисунок 1. Схема призначення лкування
виробництво компанй' KRKA, Словенiя), дозу якого збтьшували до 10 мг при неефективносп терапй' на 2-му мюящ лiкування. Якщо на 3-му мюящ лiкування piBeHb АТ залишався вищим за 140/90 мм рт.ст., то до л^вання додавали доксазозин (кардура; виробництво компанй' Pfizer, США) у добовш дозi 2—4 мг.
Якщо пащент до включення у дослщження отри-мував антигiпертензивнi препарати, то рандомiзацiï передував перiод вiдмивання, що становив 7 дшв. На-прикшщ перiоду вiдмiни повторно оцiнювали критерй' включення у дослiдження. Якщо пащент вщповщав критерiям включення i не мав критерй'в виключення, то вщбувалася рандомiзацiя пацiента за наведеною вище схемою.
Супутне лiкування включало модифшащю способу життя, прийом статинiв та ацетилсалщилово!' кислоти. Групи рандомiзацiï були порiвнянними за кiлькiстю пацiентiв, яким призначали супутнi препарати.
Прихильнiсть хворих до л^вання визначалася нами за допомогою обчислення iндексу на пiдставi роз-рахунку кiлькостi таблеток, що пащенту було видано (пацiент забезпечувався лжами на 4 тижш), кшькосл таблеток, що ix пацiент повернув, та кшькосл днiв, що пащент мав приймати лжи.
(Юльккть таблеток, що видано, — киьккть таблеток, що повернув)
Прихильшсть = ——--- • 100, %.
Кыьшсть dHie, що пащент
мав приймати
Прихильшсть > 80 % вважалася високою, 60— 80 % — помiрною, < 60 % — низькою. Визначен-ня прихильносп проводили тiльки для комбшацш «^з + ГХТ» та «Б + ГХТ».
Статистична обробка. Статистичну обробку ре-зультапв проводили тсля створення баз даних у системах Microsoft Excel. Середш показники обстежених пацiентiв визначали за допомогою пакета аналiзу у системi Microsoft Excel. Ус iншi статистичнi розрахун-ки проводили за допомогою програми SPSS 21.0. До-стовiрнiсть рiзницi середнix мiж групами визначалася
методом незалежного t-тесту для середнix. Порiвняння динамiки показникiв на етапах л^вання проводили за допомогою парного двовiдбiркового t-тесту для серед-нix. Кореляцшний аналiз проводили пiсля визначення характеру розподту за Spearman.
Результати
У табл. 1 подано характеристику груп на початку дослщження. Згiдно з показниками, наведеними у табл. 1, обидвi групи терапй' достовiрно не вiдрiзнялися за основними клiнiко-демографiчними характеристиками.
Ефективтсть терапй' за даними офкного вимгрю-вання АТ i ЧСС. Динам^ офюних АТ та ЧСС подано у табл. 2.
На фош л^вання вiдбулося однакове достовiрне зниження офiсниx рiвнiв САТ/ДАТ як у груш <^з + + ГХТ», так i в груш «Б + ГХТ» (44,5 ± 1,9/19,0 ± ± 2,1 мм рт.ст. та 42,4 ± 2,1/18,8 ± 2,5 мм рт.ст. у кож-нiй групi вiдповiдно, Р = НД для рiзницi мiж групами). Кiлькiсть пацiентiв, як1 досягли цтьових цифр АТ (< 140/90 мм рт.ст.) на 1, 2, 3 та 6-му мюящ становила 31,2; 53,1; 84,4 i 93,8 % у груш <^з + ГХТ» та 22,2; 48,1; 85,2 i 92,6 % — у груш «Б + ГХТ» вщповщно (Р = НД для рiзницi мiж групами).
Пащенти, рiвень офюного АТ яких наприкшщ дослщження був вищим за 140 та/або 90 мм рт.ст., були направлен на бтьш розширене обстеження щодо виключення вторинних причин резистентносл гшер-тензй', наявностi резистентно!' гшертензй', можливо!' корекцй' схеми лiкування та пщбору додаткових пре-паратiв медикаментозно!' терапй'. З цього приводу ix було залишено для подальшого спостереження у вщдш симптоматичних гiпертензiй.
Як у груш <^з + ГХТ» (84,4 %), так i у груш «Б + ГХТ» (74,1 %), бiльшiсть пащенпв приймали амлодитн (Р = НД). Крiм того, майже половиш з них довелося збтьшувати дозу доданого амлодишну до 10 мг на добу — 59,4 та 59,3 % в кожнш груш вщ-повщно (Р = НД). Крiм того, двом пащентам у групi «^з + ГХТ» та трьом пащентам у груш «Б + ГХТ» до-
велося додавати до обох схем л1кування доксазозин (Р = НД).
Отже, призначене л1кування було однаково ефек-тивним щодо досягнення ц1льового р1вня АТ в обох групах. У груп1 «Б + ГХТ» спостер1галося достов1рне зниження ЧСС на 6-му м1сяц1 л1кування (табл. 2) на в1дм1ну в1д групи «Л1з + ГХТ».
Ефективнкть терапи за даними амбулаторного мотторування. Динам1ку середньодобових САТ, ДАТ i ЧСС наведено у табл. 2. Наприкшщ досл1дження в обох групах спостер1галося достов1рне та значне зниження середньодобових САТ/ДАТ (P < 0,001).
Загальне зниження АТ протягом доби достов1рно не в1др1знялося у груш «Л1з + ГХТ» (24САТ/24ДАТ знизилися на 19,0 ± 3,3/19,3 ± 2,8 мм рт.ст.) та у гру-п1 «Б + ГХТ» (24САТ/24ДАТ знизилися на 24,1 ± ± 1,8/16,9 ± 1,2 мм рт.ст.; Р = НД для р1зниц1 м1ж гру-пами).
Як i сл1д було оч1кувати, у груш «Б + ГХТ» ми спо-стер1гали значне зниження ЧСС протягом ус1х 6 мюя-ц1в пер1оду спостереження. В цей же час у груш «Л1з + + ГХТ» достов1рного впливу на ЧСС та значно! динам1-ки цього показника не спостер1галося.
Через 3 мюящ л1кування ц1льового р1вня середньо-добового АТ було досягнуто в 50 % пащент1в у груш «Л1з + ГХТ» та у 51,9 % пащентав у груш «Б + ГХТ», а через 6 мюящв терапи цей показник становив 71,4 та 66,7 % в1дпов1дно для обох груп (Р = НД).
Обидва режими терапи виявилися однаково ефектив-ними у зниженш показниюв добових Час.1н. та 1н.Пл., а
також середн1х САТ/ДАТ у денний та шчний час. Остан-не е особливо позитивним, адже в нашому дослщженш препарати призначали 1 раз на добу, i тдтвердилося, що вони забезпечують 24-годинний контроль АТ.
Оцтка жорсткостг артерш та динамки центрального АТ. Показники цСАТ та пружно-еластичних властивостей артерш наведено у табл. 4. У груш комбшацй' «Л1з + ГХТ» зниження цСАТ було достов1рно бтьшим, шж у груш комбшацй' бюопрололу (25,9 ± ± 2,9 мм рт.ст. проти 15,4 ± 2,9 мм рт.ст. в1дпов1дно; Р < 0,05 для р1знищ ступеня зниження цСАТ м1ж гру-пами). ED достов1рно (Р < 0,05) зросла у груш «Б + + ГХТ» в1д 32,2 ± 1,3 % до 36,7 ± 1,3 %, оск1льки 6î-сопролол зб1льшуе тривалють систоли, внасл1док чого зб1льшуеться i час викиду. У груп1 комбшацй' 1АПФ ш-декс ED достов1рно не зм1нився — в1д 37,6 ± 3,6 % до 35,2 ± 2,4 %, тобто як тако'1' динам1ки зм1ни часу викиду у цш груп1 не спостер1галось, оскшьки жоден препарат комбшацй' прямо не впливае на провщну систему серця.
Ц1кавою знахщкою було достов1рне збтьшен-ня 1ндексу SEVR у груш «Л1з + ГХТ» (зростання на 22,8 ± 5,6 % пор1вняно з початковим; Р < 0,05), в той час як у груш комбшацй' «Б + ГХТ» динамки цього показника майже не спостер1галося. Збтьшення шдексу SEVR говорить про шдвищення гемодинам1чно1 ефек-тивност1 д1астоли, завдяки чому збтьшуеться коро-нарний кровот1к i кровопостачання самого мюкарда. Це дуже корисний ефект, особливо у пащенлв з АГ, в яких, як правило, вже е гшертроф1я л1вого шлуночка.
Таблиця 1. Кл1н1ко-демограф1чна характеристика обстежених груп
Показник, од. вимiр. Група <^Î3 + ГХТ», n = 32 Група «Б + ГХТ», n = 27 Достовiрнiсть рiзницi
BiK, роюв 56,7 ± 1,9 51,3 ± 3,4 НД
ЖЫки/чоловки, n (%) 18 (56,3)/14 (43,8) 9 (33,5)/18 (66,7) НД
Офiсний САТскринiнг, мм рт.ст. 164,3 ± 3,4 164,5 ± 2,4 НД
Офюний ДАТскринiнг, мм рт.ст. 98,6 ± 1,8 97,7 ± 1,2 НД
1МТ, кг/м2 30,8 ± 0,9 29,9 ± 1,8 НД
Офiсний САТвключення, мм рт.ст. 171,3 ± 2,5 172,4 ± 1,6 НД
Офюний ДАТвключення, мм рт.ст. 98,3 ± 1,9 97,6 ± 1,3 НД
Уперше виявлена АГ, n (%) 16 (50) 17 (62,9) НД
Куршня, n (%) 5 (15,6) 3 (11,1) НД
Спадковють з АГ, n (%) 14 (43,8) 9 (33,5) НД
Приймали ранше БА, n (%) 9 (28,1) 3 (11,1) НД
Приймали ранше iАПФ, n (%) 15 (46,9) 9 (33,5) НД
Приймали ранше дiуретики, n (%) 10 (31,3) 4 (14,8) НД
Приймали ранше АК, n (%) 4 (12,5) 4 (14,8) НД
Приймали ранше препарати центрально! дiï, n (%) 1 (3,1) - НД
Призначення амлодипЫу 5 мг, n (%) 27 (84,4) 20 (74,1) НД
Призначення амлодипЫу 10 мг, n (%) 16 (50) 16 (59,3) НД
Призначення доксазозину, n (%) 2(6,3) 3 (11,1) НД
Примтка: НД — недостов'рно.
6 мiс. 131,2 ± 1,5 81,1 ± 1,7 62,2 ± 1,4 25 (92,6) < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 НД < 0,001 < 0,05 НД НД НД НД
о 2 со 131,8 ± 1,9 83,1 ± 1,3 66,4 ± 1,1 23 (85,2) < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 НД < 0,001 < 0,05 НД 1
Б + ГХТ о 2 см 147,5 ± 2,2 87,9 ± 1,6 63,8 ± 0,9 13 (48,1) < 0,001 < 0,001 < 0,001 НД НД НД 1 1
1 мiс. 151,4 ± 1,7 92,2 ± 1,5 64,8 ± 1,1 6 (22,2) < 0,001 < 0,02 < 0,001 1 1 1
Початок 172,4 ± 1,6 97,6 ± 1,3 78,4 ± 2,3 1 а со 2 о д н а р м о 1= а т е со о н я н т 'а 1 о 2 м о 1= а т ф со о н я н т 'а о 1= ь 1 о 2 2 м о 1= а т ф со о н я н т 'а о 1= ь 1 о 2 3 м о 1= а т а> со о н я н т 'а о с ь 1
6 мю. 128,7 ± 1,8 80,0 ± 1,4 64,4 ± 2,1 30 (93,8) < 0,001 < 0,001 НД < 0,001 < 0,001 НД < 0,001 < 0,001 НД НД НД НД
о 2 со 129,0 ± 1,7 86,3 ± 1,6 70,0 ± 1,2 27 (84,4) о с ь т о 'х а 'т о т с о Д < 0,001 < 0,001 НД т о 'I С! СП о т с о Д < 0,001 < 0,001 НД т о 'I С! СП о т с о Д < 0,001 < 0,001 НД т о 'х а 'т о т с о Д 1
1- X + и ё; о 2 см 143,5 ± 1,2 87,5 ± 1,1 69,7 ± 0,7 17 (53,1) < 0,001 < 0,001 НД < 0,01 < 0,001 НД 1 1
1 мiс. 158,2 ± 0,9 92,5 ± 1,5 67,8 ± 0,9 10 (31,2) < 0,001 < 0,001 НД 1 1 1
Початок 171,3 ± 2,1 98,6 ± 1,0 66,2 ± 1,06 1 1 1 1 1
Показники Офюний САТ, мм рт.ст. Офiсний ДАТ, мм рт.ст. Офiсна ЧСС, уд/хв Досягнення цтьового АТ, п (%) САТ ДАТ ЧСС САТ ДАТ ЧСС САТ ДАТ ЧСС САТ ДАТ ЧСС
Гiпертрофований мiокард, особливо в умовах неефек-тивно! гемодинамiки, перебувае в умовах хрошчно! ппокси. Тому доцiльно застосовувати препарати, що мають здатнiсть пiдвищувати iндекс SEVR, тобто покра-щувати гемодинамiчну ефективнють дiастоли не лише через подовження ll тривалостi, а й унаслщок збтьшен-ня «площi пщ кривою» тиску в диастолу, i вщтворювати спiввiдношення «потреба — доставка» кровi та перфу-зiю мiокарда. Отже, шляхом покращення коронарного кровотоку в дiастолу можливо зменшити негативний
наслщок хрон1чно1 г1поксй' м1окарда i прогресування по-дальшого ремоделювання серця та розвиток 1шем1чно1 хвороби серця.
У груш «Б + ГХТ» вщбулося достов1рне збтьшен-ня 1ндексу аугментацй' (з 19,7 ± 1,7 % до 24,6 ± 1,5 %; Р < 0,05), 1з чим, напевно, пов'язаний менший ступ1нь зниження цСАТ у цш груп1, адже у груш «Л1з + ГХТ», де ми спостер1гали найб1льше зниження цСАТ, цей показник достов1рно не змшився, хоча i була деяка тен-денц1я до його зниження (табл. 4).
Таблиця 3. Динамка показник1в ДМАТ на фон л1кування в групах па^ен^в, як обстежувалися
Показники Лiз + ГХТ Б + ГХТ
Початок 3 Mic. 6 Mic. Початок 3 Mic. 6 Mic.
24САТ, мм рт.ст. 144,5 ± 2,5 133,1 ± 6,7 122,1 ± 2,7* 147,5 ± 3,9 133,8 ± 3,1 122,7 ± 2,8*
24ДАТ, мм рт.ст. 89,7 ± 1,6 75,2 ± 1,9* 68,7 ± 1,6* 88,3 ± 2,5 78,2 ± 2,6** 71,9 ± 1,6*
24ЧСС, уд/хв 69,3 ± 1,7 71,5 ± 1,2 72,4 ± 2,3 84,5 ± 3,3# 73,3 ± 2,5 73,5 ± 2,7***
24Макс.САТ, мм рт.ст. 181,7 ± 5,3 163,3 ± 3,5*** 152,4 ± 3,4*"" 188,8 ± 6,4 174,8±6,8 161,7 ± 6,7*
24Макс.ДАТ, мм рт.ст. 118,6 ± 5,0 108,3 ± 6,9 99,5 ± 3,1*** 111,4 ± 7,3 112,8 ± 5,6 110,1 ± 6,5
24ПАТ, мм рт.ст. 63,2 ± 2,4 56,0 ± 6,5 53,5 ± 2,4*** 53,8 ± 2,4# 51,2 ± 6,5 48,7 ± 2,9
Д1 САТ, % 9,8 ± 1,2 7,7 ± 5,6 11,0 ± 1,3 9,5 ± 2,3 8,9 ± 1,5 7,2 ± 1,8
Д1 ДАТ, % 15,1 ± 1,3 9,4 ± 8,3 16,8 ± 1,7 11,7 ± 1,9 11,5 ± 2,3 12,8 ± 2,8
Час.1н.САТ, % 71,0 ± 4,8 55,7 ± 19,9 25,7 ± 5,9* 74,7 ± 5,6 56,4 ± 7,5* 25,9 ± 7,4*
Час.1н.ДАТ, % 38,3 ± 6,1 23,6 ± 16,3 5,5 ± 1,8*** 58,8 ± 9,9 35,9 ± 8,1** 15,1 ± 6,1*
1н.Пл.САТ, мм рт.ст./год 346,2 ± 37,9 217,8 ± 101,0 61,4 ± 16,9* 308,9 ± 87,3 118,7 ± 36,2 79,1 ± 12,3*
1н.Пл.ДАТ, мм рт.ст./год 118,4 ± 26,6 50,3 ± 27,9 10,1 ± 3,2** 212,5 ± 40,5 90,2 ± 34,9*** 40,0 ± 10,7*
дСАТ, мм рт.ст. 144,6 ± 5,1 137,5 ± 4,7*** 127,1 ± 2,8* 151,1 ± 4,2 140,3 ± 4,1 125,8 ± 4,1*""
дДАТ, мм рт.ст. 86,6 ± 3,5 80,6 ± 3,8*** 72,8 ± 1,5** 95,2 ± 4,0 85,7 ± 3,5 78,4 ± 2,7*
дЧСС, уд/хв 72,8 ± 2,0 74,8 ± 1,1 75,6 ± 2,7 83,9 ± 3,5 76,3 ± 3,8 77,6 ± 3,3
дПАТ, мм рт.ст. 63,8 ± 2,5 56,9 ± 6,2 56,1 ± 2,5 54,6 ± 2,6 54,6 ± 3,4 47,4 ± 2,0
Вар.дСАТ, мм рт.ст. 16,5 ± 1,6 14,1 ± 2,5 13,1 ± 0,7 16,6 ± 1,3 13,8 ± 1,0 14,5 ± 1,8
Вар.дДАТ, мм рт.ст. 10,9 ± 0,7 12,3 ± 0,8 10,5 ± 0,5 11,6 ± 1,1 10,4 ± 0,6 12,4 ± 1,2
Час.1н.дСАТ, % 67,3 ± 5,3 54,1 ± 15,8 21,5 ± 5,7* 68,9 ± 6,7 47,9 ± 8,1 20,7±8,4*""
Час.1н.дДАТ, % 41,0 ± 6,5 19,7 ± 14,9 7,0 ± 1,7** 60,4 ± 9,7 36,6 ± 9,0 18,4 ± 7,1*#
нСАТ, мм рт.ст. 130,4 ± 4,7 127,0 ± 9,6 113,0 ± 3,0* 140,1 ± 4,1 130,7 ± 3,7 117,3 ± 4,2*""
нДАТ, мм рт.ст. 76,2 ± 3,6 72,8 ± 5,0 60,4 ± 2,0** 85,9 ± 3,5 75,3 ± 2,6*** 66,9 ± 2,7*
нПАТ, мм рт.ст. 62,5 ± 2,7 59,7 ± 6,4*** 52,6 ± 2,7***"" 52,0 ± 2,9 55,4 ± 3,4 50,4 ± 2,6
нЧСС, уд/хв 63,0 ± 1,2 65,4 ± 2,0 66,1 ± 1,8 78,2 ± 3,8 65,6 ± 3,8 67,5 ± 2,1***
Вар.нСАТ, мм рт.ст. 15,4 ± 1,6 14,3 ± 1,6 11,4 ± 0,7** 11,9 ± 1,3 14,8 ± 1,6 12,6 ± 2,1
Вар.нДАТ, мм рт.ст. 9,9 ± 0,5 12,1 ± 1,7 8,0 ± 0,5** 8,4 ± 1,2 10,4 ± 1,6 9,6 ± 1,3
Час.1н.нСАТ, % 74,0 ± 5,8 59,8 ± 26,8** 32,2 ± 7,6* 85,1 ± 5,2 71,1 ± 8,4 36,2 ± 10,1*
Час.1н.нДАТ, % 32,3 ± 6,1 31,7 ± 19,3*** 3,8 ± 2,6* 60,4 ± 8,9 33,6 ± 7,7*** 10,6 ± 6,7*
Примтки: * — Р < 0,01; ** — Р < 0,02; *** — Р < 0,05порiвняно з початком в однй i тйже rpyni; " — Р < 0,01; "" — P < 0,05порiвняно з етапом 3 мсяцл'1кування в однй i тйже rpyni; # — P < 0,05 поpiвняно з вщповщним етапом у rpyni «Л'з + ГХТ».
ШППХе та ШППХм суттево не змiнилися в обох групах. Можливо, це пов'язано з нетривалим перiодом спостереження (6 мюяцк). Проте, коли ми порiвняли стушнь змiни ШППХе, то виявили, що у групi «^з + + ГХТ» ШППХе знизилася на 1,20 ± 0,08 м/с, тодi як у групi «Б + ГХТ» — знизилася на 0,63 ± 0,09 м/с, проте рiзниця динамiки ШППХе мiж групами виявила-ся достовiрною (Р < 0,001). Крiм того, у групi <^з + + ГХТ» спостерiгалася тенденщя до зниження ШППХм, у той час як у груш «Б + ГХТ» — тенденщя до зростання цього показника, а тому рiзниця мiж групами за ступенем впливу на ШППХм виявилася до-стсгарною (Р < 0,001). Це говорить про те, що тератя комбшащею «^з + ГХТ» достовiрно краще впливае на зменшення жорсткостi артерiй, нiж «Б + ГХТ».
Вплив терапИ' на бгохгмгчнг показники та ргвень кре-атинту сироватки кров1. На початку лкування мiж групами не було виявлено достсдарно! рiзницi мiж ви-хщними параметрами, що вивчалися. Крiм того, зовшм не було вiдмiчено негативно! динамiки показникк бю-хiмiчного дослщження кровi.
Спостеркалося достовiрне зниження рiвня креати-нiну на 6-му мюящ лiкування у групi «^з + ГХТ» (вщ 88,9 ± 3,7 мкмоль/л до 74,7 ± 3,8 мкмоль/л; Р < 0,05), у той час як у груш комбшацп бюопрололу цей показник знизився менше i недостовiрно (вщ 88,6 ± 3,2 мкмоль/л до 83,3 ± 2,5 мкмоль/л). Оцiнивши динамку ШКФ за формулою СКЭ-ЕР1, ми не виявили достовiрного впливу жодно! дослiджувано! комбiнацi! на цей показник. Отже, наше дослщження подтвердило, що обидвi комбшацп були метаболiчно нейтральш та що лiзиноприл, як i iншi iАПФ, мае вираженi нефропро-текторнi властивостi, якi не залежали вiд впливу на рiвень АТ.
Оцтка прихильностг та переносимостг. Бшьшють пацiентiв у нашому дослщженш мали високу та по-мiрну прихильнiсть — 30 пацiентiв (93,8 %) у гру-пi <^з + ГХТ» та 25 (92,6 %) — у груш «Б + ГХТ». Отримаш даш дещо вiдрiзняються вiд лiтературних [4], в яких було показано бшьш низьку прихильнють до антигiпертензивно! терапи, що частково можливо пояснити тим, що препарати видавали пащентам, вш
учасники дослщження перебували пiд пильним на-глядом лiкарiв.
Терапiя добре переносилася, лише 11 (34,4 %) пащентк у груш «^з + ГХТ» сповютили про появу небажаних явищ: у 3 пацiентiв вiдмiчався головний бть на першому мiсяцi л^вання, що було пов'язано бiльше з наявнютю АГ; у 4 пащентк рееструвалися короткочаснi епiзоди запаморочення при змЩ по-ложення тулуба, що стали менш вираженими на 6-му мiсяцi лiкування; у 4 пащентк вщмкалися незначнi периферичш набряки також на 6-му мюящ лкуван-ня. В той же час як у груш «Б + ГХТ» побiчнi ефекти спостеркали 12 (44,4 %) пащентк: у 4 пащентк вщ-мiчався головний бть на першому мiсяцi лкування, що було пов'язано бiльше з тдвищенням АТ; у 2 пащентк ЧСС зменшилася до < 50 уд/хв, що потребувало зменшення дози бюопрололу до 5 мг/добу; в 1 пащ-ента на першому мюящ прийому вщмкалося вщчуття похолодшня кiнцiвок, що значно зменшилося пiсля додавання амлодипiну; у 3 пащентк вщмкалися пе-риферичнi набряки на фош прийому амлодипiну, що не призвели до вщмши призначеного лкування. На 6-му мюящ побкш реакцп у данiй групi були зарее-строванi у 12 (44,4 %) пащентк: в одного пащента з'явилися набряки та ще в одше! пащентки почерво-нiння обличчя, що, скорше, було пов'язано з прийо-мом амлодипiну.
Однак уш явища були класифiкованi як м'яю i не потребували вiдмiни призначено! терапи або корекци дози препаратк.
Обговорення
Загсом нам вдалося отримати добру ефективнють в обох групах терапи: як у групi комбшацп iАПФ, так i в груш комбшацп ББ спостеркалося достовiрне i майже однакове зниження рiвня АТ, вимiряного на плечовiй артерп в умовах клшки i за даними ДМАТ. Вщомо, що обидва препарати (як лiзиноприл, так i бюопролол) — високоефективнi антигiпертензивнi агенти з тривалим досвiдом застосування в реальнш практицi, ефективнiсть впливу яких у нашому дослк дженнi була потенцшована додаванням до обох пре-
Таблиця 4. Динам1ка показниюв, що характеризували пружно-еластичн! властивост артер1й та цСАТ
на фонI л '1кування
Показники Лiз + ГХТ, п = 32 Б + ГХТ, п = 27
На початку Наприкшщ На початку Наприкiнцi
ШППХе, м/с 13,3 ± 0,7 12,4 ± 0,6 13,1 ± 0,7 13,0 ± 0,5
ШППХм, м/с 10,6 ± 0,4 9,8 ± 0,2 10,5 ± 0,49 11,5 ± 0,6#
Ей, % 36,3 ± 0,8 34,8 ± 0,6 32,2 ± 1,3 36,7 ± 1,3*
А1х, % 28,5 ± 1,9 25,1 ± 2,3* 19,7 ± 1,7# 24,6 ± 1,5*
SEVR, % 136,4 ± 3,7 161,3 ± 4,5** 157,3 ± 6,6 156,6 ± 5,6#
цСАТ, мм рт.ст. 144,8 ± 3,7 119,8 ± 2,7** 142,1 ± 3,3 128,1 ± 2,4**
АцСАТ, мм рт.ст. -25,9 ± 2,4 -15,4 ± 2,9#
Примтки: *— достов1рн1сть р1зниц1 пор1вняно з початком, Р < 0,05; ** — Р < 0,001; # — достов1рн1сть
р1зниц1 мж групами, Р < 0,05.
паратк ГХТ на початку дослщження, та амлодитну i доксазозину п1д час титрацп'. Проте стушнь впливу препаратк на р1вень цСАТ виявився р1зним, i терапк на п1дстав1 комбшацп' «Л1з + ГХТ» — бшьш ефектив-ною в плат зниження АТ в аорт1, що в подальшому може впливати на прогноз у таких пащентк, навпъ при 1'х однаковому вплив1 на р1вень брах1ального АТ [10]. I це особливо важливо, оскшьки в нашому до-слщжент комб1нац1я «Л1з + ГХТ» — впчизняного виробництва, бюджетна за цшою та доступна в ба-гатьох аптеках.
Окремо слщ в1дзначити вплив дослщжувано! тера-пй' на концентрац1ю креатин1ну. Загалом ми спосте-ркали зниження р1вня креатин1ну в обох групах, що i не дивно, оскшьки зниження АТ саме по соб1 здатне покращувати функц1ю нирок, що ми i спостеркали у груп1 «Б + ГХТ», де зниження концентрацй' креатиш-ну вщбувалося проград1ентно поряд 1з зниженням АТ протягом усього перюду спостереження. У груп1 «Л1з + + ГХТ» в1дбулося бшьш виражене зниження р1вня кре-атиншу при однаковому ступен1 зниження р1вня АТ, вим1ряного на плечов1й артерй', що, як 1шлося ран1ше, може бути пов'язане з нефропротекторними власти-востями л1зиноприлу та, ймов1рно, бшьшим змен-шенням центрального АТ у груш ьАПФ. Адже в деяких дослщженнях [7] показано, що функцк нирок най-б1льше пов'язана з р1внем систол1чного тиску в аорть У нашому досл1дженн1 ми зробили спробу визначити, чи пов'язане покращення функцп' нирок у ц1й груш з позитивною динамкою центрального АТ. Для цьо-го ми зробили кореляцшний анал1з за Spearman, щоб досл1дити наявн1сть та спрямован1сть взаемозв'язку м1ж ступенем зниження цСАТ, оСАТ i креатин1ну в ц1й груш. Але достов1рного взаемозв'язку м1ж динамкою цих показникк ми не виявили. Тобто можна сказати, що змша концентрацй' креатиншу, що була достов1рною лише у груп1 комбшацй' з 1АПФ, не була пов'язаною з1 зм1нами р1вня цСАТ, а, скорше, з шши-ми нефропротекторними властивостями л1зиноприлу. Це особливо важливо при лкуванш пац1ент1в з АГ i супутшм ураженням нирок, адже в такому випадку непотр1бно додатково призначати шш1, б1льш дорог1 препарати для лкування гшертензивно! нефропатй'. У нашому дослщженш, кр1м прямого антигшертензив-ного ефекту, ми отримали i додатковий нефропротек-торний на фош терапи' препаратом в1тчизняного виробництва, що свщчить про його значну ефективнють та високу як1сть сировини.
Особливу увагу звертае на себе прихильнють пащентк до лкування. Дшсно, терапк добре переноси-лася, адже у груш «Б + ГХТ» призначали брендовий препарат i якюний генеричний. Проте висока прихильнють i низька частота побкних ефектк у груш «Л1з + + ГХТ» дозволяють нам говорити про те, що препарати вичизняного виробництва можуть бути вдалою альтернативою бшьш дорогим коземним.
Прихильнють пащентк до лкування — дуже важ-ливий момент у веденш кард1олог1чних пац1ент1в. Адже це забезпечуе не лише короткочасний, видимий
ефект, а й те, чого ми оч1куемо вщ кардюлогкно! групи препарат1в — тривалий вплив на прогноз, забезпечити який буде неможливо, якщо пац1ент 1з певних причин припинить прийом антигшертензивно! терапй'. При-значення д1евих вичизняних препарат1в дозволяе нам ефективно покращувати прогноз, адже прихильнють до них е дшсно високою. Кр1м того, так! лки доступ-н1 навпъ у найбкьш вщдалених куточках Украши, де асортимент аптечних мереж не такий широкий i нараз1 чимало препарат1в закордонного виробництва почина-ють зникати з полиць.
Отже, можна стверджувати, що обидва режими терапй' високоефективш й добре переносяться, а тому можуть бути рекомендован! для лкування пащентк 1з пом1рною та тяжкою АГ. Проте терапк на пщстав1 комбшацп' «Л1з + ГХТ» забезпечувала б1льший стушнь зменшення цСАТ та б1льш позитивний вплив на пружно-еластичш властивост1 артерш та функц1ю нирок.
Висновки
1. За даними офюного вим1рювання АТ, лкування на основ1 комб1нацй' «Л1з + ГХТ» було таке ж ефек-тивне, як i лкування на основ1 комб1нацй' «Б + ГХТ»: офюний САТ/ДАТ достов1рно знизився вщ 171,3 ± ± 2,1/98,6 ± 1,0 до 128,7 ± 1,8/80,0 ± 1,4 мм рт.ст. у гру-п1 «Л1з + ГХТ» та вщ 172,4 ± 1,6/97,6 ± 1,3 мм рт.ст. до 131,2 ± 1,5/81,1 ± 1,7 мм рт.ст. у груп1 «Б + ГХТ», цшьо-вого ркня АТ було досягнуто у 93,8 та 92,6 % пащентк вщповщно.
2. Середньодобов1 р1вн1 САТ/ДАТ знизилися на
19.0 ± 3,3/19,3 ± 2,8 мм рт.ст. у груш «Л1з + ГХТ» та на
24.1 ± 1,8/16,9 ± 1,2 мм рт.ст. у груш «Б + ГХТ». Групи достов1рно не вщр1знялися за ступенем зниження денного та нкного АТ. Цкьовий середньодобовий р1вень АТ було досягнуто у 50 та 51,9 % (Р = НД) на 3-му мюя-щ лкування, у 71,4 та 66,7 % хворих (Р = НД) — на 6-му мюящ вщповщно у групах «Л1з + ГХТ» та «Б + ГХТ». Антигшертензивна ефективнють обох комбшацш пщ-тверджувалась достов1рними та значними зниженнями шдекск навантаження часом i площею.
3. З огляду на те, що будь-яке ефективне за даними вим1рювання АТ на плечовш артерй' л1кування АГ супроводжувалося достов1рним зниженням цСАТ при однаковому зниженш АТ на плечовш артерй' терапк на пщстав1 комбшацй' «Л1з + ГХТ» забезпечувала досто-в1рно б1льший ступ1нь зниження цСАТ (25,9 ± 2,4 мм рт.ст. проти 15,4 ± 2,9 мм рт.ст., Р < 0,05) та досягнен-ня меншого р1вня цСАТ, шж терап1я на баз1 комбшацй' «Б + ГХТ».
4. Не спостеркалося негативного впливу обох комбшацш антигшертензивних препаратк на показники бюх1мкного дослщження кров1, а ркень креа-тин1ну достов1рно зменшувався лише у груш «Л1з + + ГХТ» вщ 88,9 ± 3,7 мкмоль/л до 74,7 ± 3,8 мкмоль/л (Р < 0,05) на 6-му мюящ спостереження. При цьому достов1рне зниження концентраций креатин1ну не було пов'язане з бшьш вираженим зниженням цСАТ у цш груш.
5. Терашя на тдстав! комбiнацii «Л!з + ГХТ» досто-BipHO не впливала на середш величини показниюв, що характеризуюсь пpужно-елаcтичнi влаcтивоcтi аpтеpiй, тодi як комбшащя «Б + ГХТ» доcтовipно збтьшува-ла А1х. На фош лiкування комбiнацieю «Л!з + ГХТ» стутнь зменшення ШППХе, ШППХм та А1х був до-cтовipно бтьшим, нiж на фонi лiкування комбшащею «Б + ГХТ».
6. Призначене хворим лшування добре переносилось, що характеризувалося вiдноcно невеликою иль-кicтю виникнення м'яких побiчних реакцш, як! не по-требували вщмши пpепаpатiв, лише у 34,4 % пащенпв у груш «Л!з + ГХТ» та у 44,4 % пащентав у груш «Б + + ГХТ». Обидв! схеми комбшованого л!кування харак-теризувалися високою прихильнютю.
Список лператури
1. Наказ МОЗ Украти № 384 eid 24.05.2012. «Про за-твердження та епроеадження медико-технологiчних доку-MeHmie 3i стандартизащ медичноi допомоги при артерiальнiй гтертензи».
2. Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society ofCardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension // J. Hypertens. — 2013. — Vol. 31(10). — P. 1925-1938.
3. Black H.R. The paradigm has shifted to systolic blood pressure // J. Hum. Hypertens. — 2004. — Vol. 18(Suppl 2). — S3-7.
4. Bloom B.S. Daily regimen and compliance with treatment // BMJ. — 2001. — Vol. 323(7314). — P. 647.
5. Caglar N., Dincer I. Comparison between nebivolol and ramipril in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy: a randomized open blinded end-point (PROBE) trial. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2011. — Vol. 12. — P. 1359-1368.
6. DahlofB., Sever PS., Poulter N.R. et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a
multicentre randomised controlled trial // Lancet. — 2005. — Vol. 366(9489). — P. 895-906.
7. Hashimoto J. Central hemodynamics and target organ damage in hypertension // Tohoku J. Exp. Med. — 2014. — Vol. 233(1). — P. 1-8.
8. Kjeldsen S.E., Lyle P.A., Kizer J.R. et al. LIFE Study Group. The effects of losartan compared to atenolol on stroke in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy. The LIFE study // J. Clin. Hypertens (Greenwich). — 2005. — Vol. 3. — P. 152-158.
9. Levey A., Stevens L., Schmid C. et al. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate // Ann. Intern. Med. — 2009. — Vol. 150(9). — P. 604-612.
10. Nakamura M, Sato K., Nagano M. Estimation of aortic systolic blood pressure in community-based screening: the relationship between clinical characteristics and peripheral to central blood pressure differences// J. Hum. Hypertens. — 2005. — Vol. 3. — P. 251-253.
11. Redon J., Trenkwalder PR., Barrios V. Efficacy of combination therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitor and calcium channel blocker in hypertension // Expert. Opin. Pharmaco-ther. — 2013. — Vol. 2. — P. 155-164.
12. Schliep H.J., Harting J. Beta 1-selectivity of bisoprolol, a new beta-adrenoceptor antagonist, in anesthetized dogs and guinea pigs // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1984. — Vol. 6. — P. 1156-1160.
13. White W. Blood pressure monitoring in Cardiovascular Medicine and Therapeutic. — N. Jersy: Humana Press, 2001. — P. 308.
14. Wikstrand J., Wedel H, Castagno D. The large-scale placebo-controlled beta-blocker studies in systolic heart failure revisited: results from CIBIS-II, COPERNICUS and SENIORS-SHF compared with stratified subsets from MERIT-HF // J. Intern. Med. — 2014. — Vol. 2. — P. 134-143.
15. Wilkinson I.B., Hall I.R., MacCallum H. et al. Pulse-wave analysis: clinical evaluation of a noninvasive, widely applicable method for assessing endothelialfunction // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2002. — Vol. 1. — P. 147-152.
16. Wu M.T., Douglas A.W., Ondeyka D.L. et al. Synthesis of N2-[(S)-1-carboxy-3-phenylpropyl]-L-lysyl-L-proline (lisinopril) // J. Pharm. Sci. — 1985. — Vol. 3. — P. 352-354.
OrpuMaHO 28.03.15 ■
Радченко А.Д., Торбас Е.А., Сиренко Ю.Н., Пономарева Г.В., Сидоренко П.И., Полищук С.А., Сницаренко Е.А. ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В УСЛОВИЯХ ЭКОНОМИЧЕСКОГО НАСТОЯЩЕГО: ФОКУС НА ДЕЙСТВЕННЫЕ КОМБИНАЦИИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА
Резюме. Цель. Известно, что эффективность препаратов, назначенных в виде монотерапии или комбинации, разная. Целью данного исследования было сравнение эффективности терапии на основе комбинации высокоселективного бета-адреноблокатора бисопролола и гидрохлортиазида («Б + ГХТ») с действенной фиксированной комбинацией отечественного производства ингибитора ангиотензин-превращающего фермента лизиноприла и гидрохлортиазида («Лиз + ГХТ»).
Материалы и методы. В исследование включили 59 пациентов с умеренной и тяжелой АГ (средний уровень систоли-
ческого (САД)/диастолического (ДАД) артериального давления (АД) — 171,3 ± 2,1/98,6 ± 1,3 мм рт.ст.). Всем пациентам в начале исследования и на этапах лечения проводили: измерение массы тела и роста, офисного САД, ДАД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), суточное мониторирование АД (СМАД), определение скорости распространения пульсовой волны по артериям эластичного (СРПВэ) и мышечного (СРПВм) типов, центрального САД (цСАД), биохимическое исследование крови, электрокардиографию. Пациентам назначали либо фиксированную комбинацию «Лиз + ГХТ» в дозе 40 мг и 25 мг соответственно (п = 32), либо нефиксиро-
ванную комбинацию бисопролола 10 мг и гидрохлортиазида 25 мг (п = 27). Если уровень АД через 1 месяц лечения составлял свыше 140/90 мм рт.ст., то добавляли амлодипин 5 мг, дозу которого увеличивали до 10 мг при неэффективности терапии на 2-м месяце. Через 3 месяца, при необходимости, добавляли доксазозин 2—4 мг.
Результаты. Наблюдалось достоверно одинаковое снижение офисного уровня САД/ДАД как в группе «Лиз + ГХТ», так и в группе «Б + ГХТ» (44,5 ± 1,9/19,0 ± 2,1 мм рт.ст. и 42,4 ± 2,1/18,8 ± 2,5 мм рт.ст. в каждой группе соответственно, Р = НД для разницы между группами). Количество пациентов, достигших целевого АД, составляло 31,2; 53,1; 84,4 и 93,8 % в группе «Лиз + ГХТ» и 22,2; 48,1; 85,2 и 92,6 % — в группе «Б + ГХТ» на 1, 2, 3 и 6-м месяце соответственно. Уровни 24САД/24ДАД в группе «Лиз + ГХТ» снизились на 19,0 ± 3,3/19,3 ± 2,8 мм рт.ст., в группе «Б + ГХТ» — на 24,1 ± ± 1,8/16,9 ± 1,2 мм рт.ст., кроме того, мы наблюдали достоверное снижение среднесуточной ЧСС в этой группе. Снижение цСАТ в группе «Лиз + ГХТ» было достоверно больше, чем в группе применения комбинации бисопролола и гидро-хлортиазида (25,9 ± 2,9 мм рт.ст. против 15,4 ± 2,9 мм рт.ст. соответственно; Р < 0,05 для разницы степени снижения цСАТ
между группами). В группе «Б + ГХТ» произошло достоверное повышение индекса аугментации (с 19,7 ± 1,7 % до 24,6 ± ± 1,5 %; Р < 0,05), в группе «Лиз + ГХТ» индекс достоверно не изменился. Достоверной динамики СРПВэ и СРПВм ни в одной из групп не наблюдалось. В группе «Лиз + ГХТ» СРПВэ снизилась на 1,20 ± 0,08 м/с, в группе «Б + ГХТ» — на 0,63 ± 0,09 м/с, разница между группами была достоверной (Р < 0,001). Наблюдалось достоверное снижение уровня креа-тинина на 6-м месяце лечения в группе «Лиз + ГХТ» (с 88,9 ± ± 3,7 мкмоль/л до 74,7 ± 3,8 мкмоль/л; Р < 0,05), в то время как на фоне применения комбинации бисопролола этот показатель снизился с 88,6 ± 3,2 мкмоль/л до 83,3 ± ± 2,5 мкмоль/л (Р = НД).
Выводы. Несмотря на почти эквивалентное снижение уровня брахиального АД как по результатам офисного измерения, так и согласно данным суточного мониторирова-ния, терапия на основе комбинации «Лиз + ГХТ» достоверно лучше влияла на снижение цСАД. Кроме того, только в этой группе мы наблюдали достоверное снижение концентрации креатинина сыворотки в конце исследования.
Ключевые слова: центральное артериальное давление, ли-зиноприл, бисопролол, гидрохлортиазид.
Radchenko H.D., Torbas O.O., Sirenko Yu.M., Ponomariova H.V., Sydorenko P.I., PolishchukS.A., Snitsarenko O.O. State Institution «National Scientific Center «Institute of Cardiology named after M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
MODERN TREATMENT OF HYPERTENSIVE PATIENTS IN PRESENT ECONOMIC CONDITIONS: FOCUS ON EFFECTIVE
COMBINATIONS OF DOMESTIC PRODUCTION
Summary. Objective. It is known that the effectiveness of medications prescribed alone or as a combination is different. The objective of this study was to compare the effectiveness of therapy based on a combination of highly selective beta-blocker bisoprolol and hydrochlorothiazide (B + HCT) and an effective fixed combination of angiotensin-converting enzyme inhibitor lisinopril and hydrochlorothiazide (Lis + HCT) of domestic production.
Materials and Methods. The study included 59 patients with moderate to severe arterial hypertension (mean systolic (SBP)/ diastolic blood pressure (DBP) — 171.3 ± 2.1/98.6 ± 1.3 mmHg). All patients at baseline and during follow-up underwent following procedures: measurements of weight and height, office SBP, DBP and heart rate (HR), ambulatory BP monitoring, determination of the pulse wave velocity in arteries of elastic (PWVe) and muscle (PWVm) types, central SBP (cSBP), biochemical blood tests, electrocardiography. Either a fixed combination Lis + HCT in a daily dose of 40 and 25 mg (n = 32), or a free combination of bisoprolol 10 mg and hydrochlorothiazide 25 mg (n = 27) were prescribed to the patients. If BP level after 1 month of treatment was higher than 140/90 mmHg, amlodipine 5 mg was added, its dose was increased to 10 mg if the therapy was insufficient on the 2nd month. In 3 months, if necessary, doxazosin 2—4 mg was added.
Results. There was the same significant decrease of office SBP/ DBP in both Lis + HCT, and B + HCT groups (44.5 ± 1.9/19.0 ± ± 2.1 mmHg and 42.4 ± 2.1/18.8 ± 2.5 mmHg in each group, respectively, P was non-significant (NS) for difference between groups). The proportion of patients achieved target BP was 31.2, 53.1, 84.4
and 93.8 % in Lis + HCT group and 22.2, 48.1, 85.2 and 92.6 % in B + HCT group on the 1st, 2nd, 3rd and 6th months, respectively. 24SBP/24DBP decreased by 19.0 ± 3.3/19.3 ± 2.8 mmHg in Lis + + HCT group and by 24.1 ± 1.8/16.9 ± 1.2 mmHg in B + HCT group, in addition, we observed a significant reduction in average daily HR in this group. Decrease of cSBP in Lis + HCT group was significantly higher than in group of bisoprolol-based combination (25.9 ± 2.9 mmHg vs 15.4 ± 2.9 mmHg, respectively; P < 0.05 for the degree difference of cSBP reduction between groups). In B + HCT group, a significant increase of augmentation index (from 19.7 ± 1.7 % to 24.6 ± 1.5 %; P < 0.05) was observed, in Lis + HCT group this index was not significantly changed. Significant dynamics of PWVe and PWVm wasn't observed in any of the groups. In Lis + HCT group, PWVe decreased by 1.20 ± ± 0.08 m/s, in B + HCT group — by 0.63 ± 0.09 m/s, the difference between groups was significant (P < 0.001). There was a significant reduction in creatinine level on 6th month of treatment in Lis + HCT group (from 88.9 ± 3.7 ^mol/l to 74.7 ± 3.8 ^mol/l; P < 0.05), while in the group of bisoprolol combination this parameter decreased from 88.6 ± 3.2 ^mol/l to 83.3 ± 2.5 ^mol/l (P = NS).
Conclusions. Despite almost equivalent brahial BP decrease, according to both office measurement and the data of 24-hour monitoring, therapy based on combination of Lis + HCT had significantly better effect on cSBP reducing. Besides, only in this group we observed a significant decrease of serum creatinine concentration at the end of the study.
Key words: central blood pressure, lisinopril, bisoprolol, hydro-chlorothiazide.
