CC BY
21Оценка стимулирующего влияния обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и оптимизации резорбционной функции лимфатической системы на заживление трофической язвы венозной этиологии
Шутов Юрий Миронович,
д.м.н., проф., ГБОУ ВПО «Медицинский государственный медицинский университет» Минздрава России, Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии - филиал ФГБУ «Федеральный исследовательский центр. Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» E-mail: YuMShutov@.ru
Шумков Олег Анатольевич,
д.м.н., проф., ГБОУ ВПО «Медицинский государственный медицинский университет» Минздрава России, Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии - филиал ФГБУ «Федеральный исследовательский центр. Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» E-mail: Shumkov@ngs.ru
в которой лечение трофических язв проводили по распространенной общепризнанной методике. У всех пациентов оценивали сроки исчезновения перифокального отека, сроки некролиза, появления в ране грануляционной ткани, появления признаков краевой и очаговой эпителизации, сроки полного заживления язв. Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistic v.22 для Microsoft Windows 10.
Ключевые слова: трофическая язва, хроническая венозная недостаточность, обогащенная тромбоцитами плазма, регионарная лимфостимуляция.
Верятин Яков Альбертович,
аспирант, ГБОУ ВПО «Медицинский государственный медицинский университет» Минздрава России, Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии - филиал ФГБУ «Федеральный исследовательский центр. Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» E-mail: 12jacov@qmail
Обоснование. Большая распространенность, трофических язв венозной этиологии, представляющих угрозу многим аспектам качества жизни пациентов, отсутствие тенденции к снижению заболеваемости, длительное и упорное течение, склонность к рецидивам, стойкое ограничение трудоспособности и инва-лидизация у 12,5% пациентов является проблемой не только медицинской, но и социально-экономической. Несмотря на значительный прогресс в хирургических методов и местных способов лечения венозных трофических язв, сроки заживления язв у большинства пациентов составляют в среднем около 2-3 месяцев, ремиссия часто продолжается не более 2-3 лет,
а частота рецидивов достигает 60-80%. Довольно часто, у лиц Е
пожилого возраста, в связи с тяжелой сопутствующей пато- И
логией применить хирургические методы не возможно. а су- и
ществующие способы местного лечения трофических язв, а
направленные на стимуляцию репаративных процессов и уско- С
рение заживления, показывают недостаточную клиническую о
эффективность. Выше изложенное, говорит о том, что поиск возможных способов улучшения результатов лечения венозных трофических остается актуальным. Цель исследования: Оценка результатов лечения трофических язв венозной этиологии с субульцерозным применением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и коррекцией резорбционной функции лимфатической системы. Материал и методы. На базах кафедры факультетской, госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ и хирургического отделения института экспериментальной и клинической лимфологии, проведено ретроспективное исследование, основанное на результатах сравнительного анализа лечения 90 пациентов с трофическими язвами венозной этиологии с учетом включения и исключения в исследование. Сформировано 3 группы больных. Основную группу составили 30 больных, в которой применяли субъуль-церозные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы с регионарной лимфостимуляцией. Первая группа сравнения-30 пациентов, где применяли только субульцерозные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, без лимфостимули-рующих инъекций. Вторая группа сравнения- 30 пациентов,
о сз о в
в u
Введение
Представляется, что нет необходимости углубляться в литературный обзор настоящей статьи по поводу статистических данных о частоте венозных трофических язв, малой эффективности и нестойкости любых методов лечения. Общеизвестно, что патогенетические механизмы развития трофических расстройств при хронической венозной недостаточности являются общими и не зависят от причин ее возникновения. [1,2,3,4,5,6,7]. Венозный и лимфатический отток играют чрезвычайную роль в регуляции адекватной тканевой микроциркуляции. Естественно, что эти нарушения быстро оказывают влияние на транскапиллярный обмен. В условиях нарушенного венозного оттока лимфатическая система берет на себя задачу по резорбции «излишков» жидкости из ткани, при этом ее дренажная функция возрастает почти в 10 раз. [8] К сожалению, ее функциональные резервы быстро истощаются и компенсации нарушенного оттока жидкости от пораженной конечности не происходит.^] Также имеется факт кислородного голодания тканей, которое стимулирует процессы повреждения мезенхимальных элементов и в том числе эндотелия капилляров. Поэтому, так важно провести коррекцию нарушений в лимфатической системе региона, оптимизировать систему лимфатического дренажа, что будет способствовать восстановлению микроциркуляции, усилит местное медикаментозное воздействия на репаративные процессы венозной трофической язвы.[10] Лим-фотропную терапию осуществляли методом региональной лимфостимуляции, которая заключалось в целенаправленном воздействии на патологический процесс пораженной конечности. Это учитывало сегментарную теорию строения лимфатической системы и рациональность медикаментозной терапии. При этом основным моментом является селективное, прицельное воздействие на очаг патологии и основные пути лимфооттока от него в сочетании с многогранным влиянием региональной лимфатической терапии. Во-первых, региональная лимфостимуляция на фоне существующего ин-терстициального отека мягких тканей конечности, спровоцированного воспалением и декомпенсацией венозного пути дренажа тканей, приводит к изменению направления движения основных потоков жидкости в микроциркуляторном русле мягких тканей пораженной конечности, в результате чего она преимущественно транспортируется из ткани через лимфатическую систему, что в свою очередь обеспечивает ликвидацию отека, улучшение микроциркуляции. Во-вторых, лимфостимуляция обеспечивает адекватную ликвидацию региональной интоксикации (обезвреживание шлаков и токсических продуктов дисметаболизма в региональных лимфатических узлах по пути оттока лимфы) возникшую в результате декомпенсации венозного дренажа, последующего интерстициального отека с депонированием в интерстиции продуктов дисметаболизма. [11]
Относительно недавно установлено также, что тромбоциты играют важнейшую роль в заживлении и регенерации поврежденных тканей, освобождая из себя в поврежденные ткани факторы роста, которые стимулируют деление и рост поврежденных клеток. Факторы роста представляют собой полипептидные молекулы различного строения и назначения [12,13,14,15]. Важнейшим факторам роста относятся тромбоцитарный фактор роста., трансформирующий фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов, фактор роста эпителия, фактор роста фибробластов, инсулиноподобный фактор роста [16,17]
Аутоплазма, поскольку она получена из собственной крови пациента, полностью совместима и безопасна. За счет повышенной концентрации тромбоцитов и биологически активных веществ обогащенная тромбоцитами плазма интенсивно влияет на восстановление тканей. Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в место повреждения значительно ускоряет процессы заживления. [18,19,20,21,22,23] В своей исследовательской работе, мы сочетали местное субъульцерозное воздействие обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и регионарную лимфостимуляцию.
Цель исследования: провести анализ эффективности лечения трофических язв венозной этиологии с субъульцерозным, инъекционным использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы с оптимизацией регионарной резорбционной функции лимфатической системы.
Материал и методы
Работа основана на результатах лечение 90 больных: из них женщин 72 (80%), мужчин 18 (20%). Все пациенты с трофическими язвами нижних конечностей, возникшие в результате хронической венозной недостаточности. Больные находились на лечении в хирургических отделениях клинических баз кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии филиал ИЦиГ СО РАН. Пациенты отобраны для исследования путем сплошной выборки с использованием историй болезни, амбулаторных карт, клинических исследований. Тип исследования одноцентровое, проспективное, открытое, рандомизированное, с использованием независимых групп. Критерии включения в исследование: наличие у пациента трофической язвы площадью до 10 см2, находящейся в состоянии любой фазы раневого процесса; хроническая венозная недостаточность III степени по классификации L.R. Widmer (1987) в модификации Е.Г. Ябло-кова и соов. (1999) или VI клинического класса (C6) по классификации CEAP Объединенного совета сосудистых хирургов (1994-2006), возникшая на фоне варикозной болезни; информационное согласие пациента на забор крови и проведение лечения с использованием обогащенной тромбоцитами ау-топлазмы и проведение регионарной лимфости-муляции.
Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология (застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, пневмония, сепсис, кровотечение, декомпенсированный сахарный диабет, физическая несостоятельность, кахексия, психические нарушения); хроническая артериальная недостаточность
В связи с этим все больные венозными трофическими язвами разделены на 3 группы. Основную группу составили 30 больных в которой применяли субульцерозные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазму с регионарной лимфостиму-ляцией. Группы сравнения представлены двумя контрольными группами. Первая контрольная группа- 30 пациентов, где использовались только субъ-ульцерозные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы без регионарной лимфостимуляции. Вторая контрольная группа - 30 пациентов, в которой лечение трофических язв проводили по распространенной общепризнанной методике.
Больные распределялись в группы случайным образом (принцип рабдоминизации- с помощью генератора случайных чисел), в каждой категории пациенты были распределены на 3 группы- четные числа соответствовали основной группе, нечетные группам сравнения. По возрасту полу, среднему значению индекса массы тела, размеру и расположению венозных трофических язв статистически значимых различий между группами не выявлено.
Клиническое обследование предусматривало изучение общего и местного статуса больного. Обращали внимание на наличие варикозно-расширенные вен, строение язв, форму язвенного дефекта, изменение со стороны кожи (локальная температура, гиперпигментация, атрофические изменения, наличие варикозной экземы, плотность, индурация). Больные проходили полное клиническое обследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ вен нижних конечностей. Биохимические методы обследования включали определение, показателей гемостаза (время кровотечения, время свертываемости, активированное частичное тромбопластическое время, фибриноген и протромбиновый индекс), белок, билирубин, АЛТ.АСТ, сахар крови, креатинин, мочевину. Цитологическое исследование мазков-отпечатков с трофической язвы производились по методу Покровской М.П. и Макарова М.С. (1942). Препараты фиксировали тепловой обработкой в пламени спиртовки, затем в 90 этиловом спирте и окрашивали азур-эозином по Романовскому. Анализ отпечатков производили в световом микроскопе фирмы «ОрЮп» (Германия) при увеличении 400 и 600.
Микробиологический анализ из трофической язвы осуществляли путем посева на элективные питательные среды, с последующим микроскопическим исследованием.
Эффективность лечения оценивали в динамике от выраженности болевого синдрома, а также от уменьшения отека нижней конечности - в связи с этим, мы оценивали динамику отечного синдрома путем измерения маллеолярного объема (окружно-
MS =
сти голени). Для этого мы использовали эластичную рулетку с удерживаемой лентой. Окружность голени измеряли с обеих сторон строго на 2 см выше лодыжек после 10 минутного пребывания пациента в горизонтальном положении. Легоме-трия производилась каждому исследуемому пациенту в первый день от начала лечения, спустя 2 и 4 недели. Исследование объема голеней на одном и том же уровне позволило оценивать эффективность проводимого лечения в динамике. Подсчет скорости уменьшения показателей маллеолярного объема производился по формуле:
(5-5?г)
sxt * 100%, (2)
где MS - процент уменьшения маллеолярного объема; S - длина окружности нижней трети голени в начале лечения, см;
Sn - длина окружности нижней трети голени при повторном измерении, см;
t - временной промежуток между первым и последующим измерениями (неделя).
Импедансометрия мягких тканей нижних конечностей проводилась по методике, разработанной в НИИ КиЭЛ СО РАМН (Любарский М.С. и др., 1999) с использованием устройства для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей. Исследование проводились на переменном токе с рабочей частотой 1 кГц и величиной измерительного тока 50 мкА контактным способом при помощи четырехэлектродной контактной площадки, предложенной P.P. Ибрагимовым и Р.Ш. Ибрагимовым (1995).
С целью качественной идентификации и количественной оценки микробного пейзажа выполняли бактериологическое исследование отделяемого язв, а также скорости эпителизации трофической язвы.
У всех пациентов оценивали сроки исчезновения перифокального отека, сроки некролиза, появления в ране грануляционной ткани, появления признаков краевой и очаговой эпителизации, сроки полного заживления язв. Для оценки площади венозной трофической язвы мы использовали способ Л.Н. Поповой- на язву накладывали пластинку стерильного целлофана, и чернилами обрисовывали ее контур. Затем целлофан с нанесенным контуром переносили на миллиметровую бумагу и путем подсчета квадратных миллиметров внутри контура определяли площадь трофической венозной язвы. При повторном исследовании таким же образом определяют площадь язвы и устанавливали процент уменьшения ее за сутки по отношению к площади, вычисленной при предыдущем исследовании;
Подсчет скорости уменьшения площади язвенного дефекта производился по формуле Ю.М. Стойко [Ю.М. Стойко и др., 2001 г.]: (S-Sn)
100%,
DS =
сз о
о Л о
о
сз
о в
Sxt
где DS - процент уменьшения площади язвы; S - площадь язвы в начале лечения, см2; Sn - площадь язвы при повторном измерении, см2; 1 - временной промежуток между первым и последую щим измерениями (неделя).
Техника выполнения лимфотропной терапии заключалась в следующем. Положение больного - горизонтальное. После обработки спиртом в первый межпальцевой промежуток тонкой иглой подкожно вводили лекарственный препарат, если после введения иглы в подкожную клетчатку в шприце появлялась кровь, то игла оттягивалась несколько наружу, и только после этого начинали вводить лекарственный препарат. В качестве растворителя использовался 2% теплый раствор лидокаина. Строго подкожно вводили разовую дозу лидазы 64 у.е., разведенную в 2 мл 2% раствора лидокаина, На место инъекции накладывали полуспиртовой компресс на 6-8 часов.
Обогащенную тромбоцитами аутоплазму готовят ex tempore. У больного из вены забирают кровь в количестве 20,0 мл с добавлением 2 тыс. ед. гепарина. Кровь центрифугируют при ускорении 250 g в течение 10 минут. Оседают только эритроциты, тромбоциты и лейкоциты остаются в аутоплазме. Надосадочную фазу (аутоплазму с клетками) отсасывают шприцем. Присутствие лейкоцитов обеспечивает усиление антимикробного воздействия аутоплазмы. Обогащенную тромбоцитами аутоплазму вводят субульцерозно (под дно язвы), в ме-зотерапевтической инъекционной технике, отступя примерно 5 мм от края язвы наружу, за пределы фиброзного вала. Иглу шприца держат наклонно, проводят под дном язвы по направлению к центральной части язвы, куда и вводят обогащенную тромбоцитами аутоплазму (Рис. 1).
в и
Рис. 1. Субъульцерозное введение аутоплазмы
Обогащенную тромбоцитами аутоплазму вводят пациенту в объеме 8-10 мл. из одного места, чтобы избежать травматизации окружающих тканей дополнительными инъекциями, что особенно важно при наличии у пациента сопутствующей патологии или тяжелой хронической венозной недостаточности. Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistic v.22 для Microsoft Windows 10.
Результаты и обсуждение
Исходя из этого, все пациенты в зависимости от проводимого лечения были распределены на 3 группы.
Основную группу составили 30 больных в которой применяли субульцерозные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазму с регионарной лимфостимуляцией.
Группы сравнения представлены двумя контрольными группами. Первая контрольная группа-30 пациентов, где использовались только субульцерозные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы без регионарной лимостимуляции. Вторая контрольная группа - 30 пациентов, в которой лечение трофических язв проводили по распространенной общепризнанной методике. Полученные результаты лечения в основной группе сравнивали с результатами лечения в контрольных группах.
Предложенный нами метод сочетанного применения субульцерозного введения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и регинарной лимфостимуляцией оказался наиболее эффективным. Обогащенная тромбоцитами плазма, ускоряет наступление фазы регенерации, активирует пролиферацию клеток фибропластического дифферона и продукцию компонентов внеклеточного матрикса, вызывая повышение функциональной активности фибробластов. Одновременно проводимая лимфо-стимулирующая терапия способствовала улучшению лимфовенозного оттока, что проявлялось хорошей редукцией отека и, как следствие, улучшением микроциркуляции пораженной конечности. О чем статистически достоверно по сравнению с исходными данными (p <0,05) свидетельствуют средние показатели импеданса нижней трети голени у основной группы был 46,5±2,8 ом. Аналогичный показатель в первой контрольной группе составил 38,5±2,3 ом разница составляет 8,0±2,5 ом. Средние показатели импеданса во второй контрольной группе составили 31,2±3,9 ом., разница с основной группой- 15,3±2,4ом.
Цитологические исследования мазков-отпечатков я язвы показало, что начале лечения у пациентов всех 3-х групп был некротический тип цитограмм (Рис. 2).
Рис 2. На цитограмме мазков-отпечатков деструкция вещества, инфильтрация лейкоцитами с их распадом, отсутствие макрофагов, фибробластов
Из показателей течения раневого процесса характерно: В основной группе некролиз наступал на 5,4±0,4 сутки, в I- й контрольной группе контрольной группе на 7,1±0,8 сутки, во второй контрольной группе на 9,1±1,1 сутки. (Р<0,05) (Таблица 1).
Таблица 1. Показатели течение раневого процесса в основной и контрольных группах. Показатели основной группы достоверно отличаются от данных контрольных групп (р<0,05)
выявлены только на 10 сутки, во второй группе, лечившихся по общей методике только на 14 сутки Через 21 день в основной группе цитологическая картина мазков - отпечатков строфической вене-озной язвы представлена большим количеством фибробластов, с формированием полноценного со-единительнотканого регенерата и грануляционной ткани с признаки краевой и очаговой эпителизации. Что соответствует регенераторному типу (Рис. 4).
Клинические группы Показатели течения раневого процесса в зависимости от способа лечения (в сутках)
Ликвидация отека (сутки) Некро- лиз (сутки) появление грануляций (сутки) краевая эпите-лизация (сутки) Полное заживление (сутки)
Основная груп-па(п-30) 3,4± 0,2 5,4±0,4 7,5±0,9 7,7±0,9 26,2±3,4
!-группа сравнения 5,1±0,5 7,1±0,8 9,2±1,1 9,5±1,3 35,4±4,1
Н-группа сравнения 7,3±0,3 9,1±0,3 14,4±4,1 14,4±1,3 41±3,7
В основной группе после 2-х субъульцерозных инъекций обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в сочетании с лимфостимуляцией с 7-х суток наблюдалось полное исчезновение отека появление грануляций и краевая эптиелизация. Цитологическая картина мазка-отпечатка показана на рис 3.
Рис 3. Увеличение 400. В основной группе уже с 7-х значительно уменьшалось содержание деге-нерируемых нейтрофилов, повышалась фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, появились профибробласты и молодые фибробласты, что отражает воспалительно-регенераторный тип цитограммы.
В первой группе сравнения (только субъульце-розные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы без лимфостимуляции) подобные изменения
Рис. 4. Увеличение 400. Цитограмма мазка-отпечатка с язвы. Основная группа - 21 день лечения. Фибробласты с формированием полноценного соединительнотканный регенерата с краевой и очаговой эпителизацией. Регенераторный тип цитограммы.
Полное заживление язв наступало на 26,2±3,4 сутки в основной группе; в первой контрольной группе на 35,4±4,1 сутки, во второй контрольной группе на 41± 3,7 сутки, в 5 случаях в этой группе заживление язвы к этому сроку не наступило.
Эффективность лечения по предложенной методике отражают сравнительные данные скорости уменьшения венозной трофической язвы представленные в таблице 2.
Таблица 2. Скорость уменьшения венозной трофической язвы в основной и группах сравнения
Сроки лечения Скорость уменьшения венозной язвы% P
Основная группа !-контроль-ная группа И-контроль-ная группа
до 7 суток 4,1±0,1% 3,1±0,2% 2,1±0,5% Р<0,05
7-14 сутки 9,2±1,8% 4,1,±1,1% 2,5±1,2% Р<0,05
14-21 сутки 9,6±0,9% 4,3±0,3% 2,5±1,4% Р<0,05
21-30 сутки 9,7±1,4% 4,4,±0,9 2,4±1,6% Р<0,05
Средние данные в% 8,1±0,9% 3,9± 0,6 2,3±1,4% Р<0,05
сз о
о Л о
о сз о в
13 X
г
е
Средняя разница уменьшения площади трофической язвы основной группы с первой контрольной группой составила 4,2±0,8%, со второй контрольной группой составила 5,8±1,2%. Скорость заживления в основной группе по сравнению с первой контрольной группой была интенсивнее в 2,3 раза, а со второй контрольной группой (традиционная методика) эффективнее в 3,9 раза. Наиболее интенсивное уменьшение площади трофической венозной язвы наблюдалось с 14 суток, достигая максима к 21 суткам.
Таким образом, проведенное исследование показало при традиционном консервативном лечении венозных трофических язв у большинства больных только к 14 дню появлялись первые признаки регенераторной фазы. У первой группы сравнения (только субульцерозные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы без регионарной лимо-стимуляции) признаки регенераторной фазы наступали раньше чем у второй контрольной группы, но все равно значительно позднее основной группы, (на 10 сутки) проводимого лечения.
По данным бактериологических исследований, к 21 дню в основной группе у 70% больных наблюдалась полная санация язв. Наряду с этим, уже в течении 2-х недель лечения (7-14 сутки) в основной группе значительно уменьшилось количество микробных ассоциаций с 62,5% до 21,3% и увеличилось количество монокультур с 37,5% до 78,7%, представленных преимущественно грамположитель-ными кокками, уровень которых нарастал с 28,6% до 86,5% за счет Staphylococcus aureus (68,8% против 50,0%). Наблюдаемая динамика качественного состава микрофлоры венозных трофических язв, в целом, свидетельствовала о бактериостатическом и бактериоцидном влиянии обогащенной тромбоцитами плазмы, усилении местного иммунитета и как следствие положительных сдвигах в течении язвенного процесса, купировании воспалительных изменений и очищении язвенных дефектов.
Значительные улучшения качества жизни установлены у пациентов основной группы по сравнению с первичными показателями своей группы
В основной группе осталась умеренная тяжесть в ногах (0,18 балла), а также относительно небольшая гиперемия кожи 0,15 балла, исчезли отек судороги уплотнение в области язвы; в первой контрольной группе тяжесть, отек и уплотнение уменьшились до 0,5 балла. Судороги гиперемия до 0,25 балла. Во второй контрольной группе тяжесть и гиперемия остались на том же уровне; отек уменьшился до 0,71 балла, судороги и уплотнение до 0,5 балла. При сравнении отмечена явная положительная динамика в основной группе, что выражалось в повышении психологического показателя, физического, социального, исходя из итоговой оценки по баллам до 80,2%.
Методика приготовления обогощенной тромбо-е цитами плазмы проста, малозатратна. Технология е однократного центрифугирования венозной крови S3 с добавлением 2-х тысяч ед. гепарина позволяет по-еЗ лучить обогощенную тромбоцитами плазму из об-Ц разцов венозной крови с содержанием в ней тром-
боцитов в пределах значений физиологической нормы для взрослых, не зависимо от начального количества тромбоцитов, уровня тромбоцитарных индексов и тромбокрита. Получаемая обогащенная тромбоцитами плазма характеризуется повышенным в 3,9 раза уровнем тромбоцитов и 2,3 раза величиной тромбокрита по сравнению с венозной кровью. Это дает возможность широко применять данную методику в условиях стационара, так и поликлиники, добиться хороших клинических показателей с наименьшими экономическими затратами.
Таким образом, результаты проведенного нами исследования продемонстрировали высокую эффективность лечения венозных трофиченских язв путем субъульцерозного инъекционного использования обогащенной тромбоцитами плазмы в сочетании с регионарной лимфостимуляцией. Субъульцерозное введение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы позволяет обойти инфильтрационно-некротический барьер, по окружности трофической язвы. Инъекция из одного доступа в меньшей мере травмирует окружающе ткани. Обогащенная тромбоцтами аутоплазма инъ-екционно доставляется непосредственно к трофической язве, что способствует быстрому, воздействию на патологический очаг. Освобождающиеся факторы роста, стимулируют деление и восстановление поврежденных клеток, что выражается в улучшении репаративных процессов и полной эпителизации язвы в короткие сроки. Данные легометрии и импедан-сометрии подтверждают, что лимфостимулирующие инъекции позволяют быстро восстановить резорбци-онный объем лимфатической системы, увеличить общую площадь инициальных отделов лимфатического региона, способствуют регенерации лимфатических микрососудов, что выражается в восстановление лимфовенозной микроциркуляции, усилению местного медикаментозного воздействия, следовательно значительному уменьшению сроков заживления язвы, и препятствует их рецидивированию.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: Больная К., 64 года. Клинический диагноз: рецидивирующая трофическая язва венозной этиологии в течение 15 лет (рис. 5).
Рис 5. Больная К, 64 года. Трофическая язва нижней трети левой голени в начале лечения. Рецидивирующее течение в течение 15 лет
На рисунке 6 представлен вид язвы через 2 недели от начала лечения по разработанной методике (субульцерозные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в сочетаниии с лимфо-стимуляцией)
Рис. 6. Больная К. 64 года. Трофическая язва через 2 недели от начала лечения. Раневая поверхность чистая с выраженной краевой эпителизацией
На рис 7 вид язвы через 4 недели от начала лечения. Полная эпителизация трофической язвы.
Рис 7. Больная К. 64 г. Полная эпителизация язвы.
Лечение по разработанной методике. Субъульцерозные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы с регионарной лимфостимуляцией
Литература
1. Андреев, Д.Ю. Этиология, патогенез и клинические особенности «гидростатических» язв нижних конечностей / Д.Ю. Андреев, П.А. Ястребов, Л.Н. Макарова. - Текст: непосредственный // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2015. - Т. 174. - № 3. - Ч. I. - С. 99-102
2. Беликов, Д.В. Возможности оптимизации лечения больных трофическими язвами венозной этиологии / Д.В. Беликов, Е.А. Упаева, Е.В. Королева. - Текст: непосредственный //
Международный журнал экспериментального образования. - 2015. - № 6. - С. 54.
3. Завацкий, В.В. Персонифицированный подход к лечению больных с трофическими язвами различной этиологии / В.В. Завацкий, К.Н. Фомин; под общ. ред. А.Г. Баиндурашвили. -Текст: непосредственный // Инновационные технологии в лечении ран и раневой инфекции: материалы VI межрегион. науч.-практ. конф. с международ. участием. - Санкт-Петербург. -2015. - С. 82-84.
4. Карапетян Г.Э. Лечение больных с трофическими язвами / Г.Э. Карапетян, С.В. Якимов, И.Л. Микитин, Л.В. Кочетова [и др.]. -Текст: непосредственный // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173. - № 3. -С. 72-76.
5. Стойко, Ю. Опыт комплексного лечения венозных трофических язв / Ю. Стойко, Гудымович, К. Мазайшвили, Т. Хлевтова [и др.]. - Текст: непосредственный // Врач. - 2015. - № 7. -С. 32-34.
6. Чеснокова Н.Н. Анализ лекарственной терапии варикозной болезни нижних конечностей в условиях стационара / Н.Н. Чеснокова, С.В. Кононова, С.В. Петрова, С.В. Немиро-ва. - Текст: непосредственный // Ремедиум. -2015. - № 9. - С. 46-49.
7. Bergan, J.J. Venous ulcers led / J.J. Bergan, C.K. Shortell. - Burlington: Elsevier, 2007. -341p. - Text: visual.
8. Бородин Ю.И. Лимфатическая система и лим-фотропные средства / Ю.И. Бородин.//Новоси-бирск. - 1997. - 65с.
9. Бородин Ю.И. Патогенетические подходы к лимфокоррекции в клинике / Ю.И. Бородин // Новосибирск. - 1997. - 182с.
10. Бубнова Н.А. Лимфадема: взгляд хирурга и физиолога / Н.А. Бубнова, Н.П. Ерофеев // Актуальныевопросы флебологии 12-й Санкт-Петербургский венозный форум, сборник тезисов. Под общей редакцией проф Шайдакова, Е.В. - 2019. - С. 56
11. Абдувосидов Х.А. Обоснование лимфотроп-ной иммунокоррекции при венозных трофических язвах у больных пожилого и старческого возраста / Х.А. Абдувосидов, Т.П. Вавилова, И.Г. Островская, И.А. Чекмарева [и др.]. -Текст: непосредственный // Хирург. - 2015. -№ 2. - С. 10-14.
12. Атякшин, Д.А. Протеазы тучных клеток в формировании специфического тканевого микроокружения: патогенетические и диагностические аспекты / Д.А. Атякшин, И.Б. Бухвалов, М. Тиманн. - Текст: непосредственный // Терапия. - 2018. - Т. 24. - № 6. - С. 128-140.
13. Алексеева, Н.Т. Морфологическая реакция тучных клеток при регенерационном процессе в коже под действием обогащенной тромбоцитами плазмы крови / Н.Т. Алексеева, Д. Б. Ни-китюк. - Текст: непосредственный // Вопросы морфологии XXI века. - 2015. - С. 1-6.
сз о
о л о
—I
s в
О сз о в
в u
14. Винник Ю.С. Клеточные технологии и тканевая инженерия в лечении длительно незаживающих ран / Ю.С. Винник, А.Б. Салмина, А.И. Дро-бушевская, 324 О.В. Теплякова [и др.]. - Текст: непосредственный // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. 4. -№ 2. - С. 392-397
15. Caplan, A.I. Mesenchymal stem cells as trophic mediators / A.I. Caplan, J.E. Dennis. - Text: visual // J. Cell Biochem. - 2006. - Vol. 98. -№ 5. - P. 1076-1084.
16. Мазуров, А.В. Физиология и патология тромбоцитов / А.В. Мазуров. -Москва: Литтерра, 2011. - 56 с. - Текст: непосредственный.
17. Andresen, J.I. Keratocyte migration and peptide growth factors: the effect of PDGF, bFGF, EGF, IGF-I, aFGF and TGF-beta on human keratocyte migration in a collagen gel / J.I. Andresen, T. Le-det, N. Ehlers. - Text: visual // Curr. Eye Res. -2007. - Vol. 16, № 6. - P. 605-613.
18. Айвазян, А.А. Морфометрическая оценка эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы для лечения длительно незаживающих ран кожи / А.А. Айвазян, Е.В. Ли-пова, Н.В. Просянникова. - Текст: непосредственный // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2014. - № 1 - С. 3-5.
19. Глухов А.А. Морфофункциональный анализ тканевой реакции при использовании обогащенной тромбоцитами плазмы крови / А.А. Глухов, Н.Т. Алексеева, А.П. Остроушко, Д.Ю. Бугримов [и др.]. - Текст: непосредственный // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8. - № 4. -С. 924-926.
20. Толстов, Д.А. Обогащенная тромбоцитами плазма в лечении трофических язв венозной этиологии /Д. А. Толстов, В.Г. Богдан, Ю.В. Кузьмин // Актуальные проблемы хирургии: сб. статей республ. научн.-практ.конф. смеждунар.участием, посвящ.50-летию1 -йка-федры хирургических болезней, Гродно, 30 ноября 2012 г. / ГрГМУ; отв. ред.Н. И. Батвинков. Гродно: - 2012. - С. 251-253.Материалы съездов, конгрессов, конференций.
21. Толстов, Д.А. Комбинированный тромбоцитар-но-фибриновый комплекс и обогащенная тромбоцитами плазма в комплексном лечениитро-фических язв венозной этиологии / Д.А. Толстов, В.Г. Богдан // Хирургия. Восточная Европа. - 2014. - № 3. - С. 45-56.
22. Gibbs S. Autologous full-thickness skin substitutes for healing chronic wounds / S. Gibbs, H. M. van den Hoogenband, G. Kirtschig, C.D. Richters [et al.]. - Text: visual // Br.J. Dermatol. - 2006.- - Vol. 155. - № 2. - P. 267-274.
23. Pietersz R.N. Bacterial contamination in platelet concentrates / R.N. Pietersz, H.W. Reesink, S. Panzer, S. Oknaian [et al.]. - Text: visual // Vox. Sang. - 2014. - Vol.106. - № 3. - P. 256-283.
EVALUATION OF THE STIMULATING EFFECT OF PLATELET-ENRICHED AUTOPLASMA AND OPTIMIZATION OF THE RESORPTION FUNCTION OF THE LYMPHATIC SYSTEM ON THE HEALING OF A TROPHIC ULCER OF VENOUS ETIOLOGY
Shutov Yu.M., Shumkov O.A., Veryatin Ya.A.
Medical State Medical University of the Ministry of Health of Russia
Rationale: The high prevalence of trophic ulcers of venous etiology, which poses a threat to many aspects of the quality of life of patients, the absence of a tendency to reduce the incidence, a long and persistent course, a tendency to relapse, persistent disability and disability in 12.5% of patients is a problem not only medical, but also socio-economic. Despite significant progress in surgical methods and local methods of treating venous trophic ulcers, the healing time of ulcers in most patients averages about 2-3 months, remission often lasts no more than 2-3 years, and the recurrence rate reaches 60-80%. Quite often, in the elderly, due to severe comorbidity, it is not possible to use surgical methods. and the existing methods of local treatment of trophic ulcers, aimed at stimulating reparative processes and accelerating healing, show insufficient clinical effectiveness. The foregoing suggests that the search for possible ways to improve the results of treatment of venous trophic ulcers remains relevant.
Objective: Evaluation of the results of treatment of trophic ulcers of venous etiology with subulcerous use of autoplasma enriched with platelets and correction of the resorption function of the lymphatic system.
Material and methods. Based on the results of a comparative analysis of the treatment of 90 patients with trophic ulcers of venous etiology, taking into account inclusion and exclusion in the study, a retrospective study was conducted on the basis of the Department of Hospital and Pediatric Surgery, Faculty of Medicine, Novosibirsk State Medical University and the Surgical Department of the Institute of Experimental and Clinical Lymphology. 3 groups of patients were formed. The main group consisted of 30 patients, in which subulcer-ous injections of autoplasma enriched with platelets with regional lymphostimulation were used. The first comparison group consisted of 30 patients, where only subulcerous injections of autoplasma enriched with platelets were used, without lymphostimulating injections. The second group of comparison - 30 patients, in which the treatment of trophic ulcers was carried out according to a common generally accepted method. In all patients, the timing of the disappearance of perifocal edema, the timing of necrolysis, the appearance of granulation tissue in the wound, the appearance of signs of marginal and focal epithelialization, and the timing of complete healing of ulcers were evaluated. Statistical analysis was performed using IBM SPSS Statistics v.22 software for Microsoft Windows 10. Results: the results of the study showed that injection subulcerous use of platelet-rich autoplasma in combination with regional lym-phostimulation in patients with venous trophic ulcers made it possible to achieve a significant improvement in clinical results with a favorable outcome of treatment in 29 patients out of 30 patients -96.6%.
Conclusion. The results of the study demonstrate that subulcerous injection of platelet-rich autoplasma in combination with activation of the regional lymphatic drainage system is an effective method of stimulating regeneration processes leading to complete healing of a venous trophic ulcer.
Keywords: trophic ulcer, chronic venous insufficiency, platelet-rich plasma, regional lymphostimulation.
References
1. Andreev, D. Yu. Etiology, pathogenesis and clinical features of "hydrostatic" ulcers of the lower extremities / D. Yu. Andreev, P.A. Yastrebov, L.N. Makarova. - Text: direct // Bulletin of Surgery. I.I. Grekov. - 2015. - T.174. - No. 3. - Part I. - S. 99-102.
2. Belikov, D.V. Possibilities of optimizing the treatment of patients with venous trophic ulcers / D.V. Belikov, E.A. Upaeva, E.V. Ko-roleva. - Text: direct // International Journal of Experimental Education. - 2015. - No. 6. - S. 54.
3. Zavatsky, VV Personalized approach to the treatment of patients with trophic ulcers of various etiologies / VV Zavatsky, KN Fomin; under total ed. A.G. Baindurashvili. - Text: direct // Innovative technologies in the treatment of wounds and wound
infection: materials of the VI interregional. scientific-practical. conf. with international participation. - St. Petersburg. - 2015. -S. 82-84.
4. Karapetyan G.E. Treatment of patients with trophic ulcers / G.E. Karapetyan, S.V. Yakimov, I.L. Mikitin, L.V. Kochetova [and others]. - Text: direct // Bulletin of Surgery. I.I. Grekov. -2014. - T. 173. - No. 3. - S. 72-76.
5. Stoiko, Yu. Experience in the complex treatment of venous trophic ulcers / Yu. Stoiko, Gudymovich, K. Mazaishvili, T. Khlevtova [et al.]. - Text: direct // Doctor. - 2015. - No. 7. - S. 32-34.
6. Chesnokova N.N. Analysis of drug therapy for varicose veins of the lower extremities in a hospital / N.N. Chesnokova, S.V. Kon-onova, S.V. Petrova, S.V. Nemirova. - Text: direct // Remedium. - 2015. - No. 9. - S. 46-49.
7. Bergan, J.J. Venous ulcers led / J.J. Bergan, C.K. Shortell. -Burlington: Elsevier, 2007. - 341 p. - Text: visual.
8. Borodin Yu.I. Lymphatic system and lymphotropic agents / Yu.I. Borodin.//Novosibirsk. - 1997. - 65s.
9. Borodin Yu.I. Pathogenetic approaches to lymphatic correction in the clinic / Yu.I. Borodin // Novosibirsk. - 1997. - 182s.
10. Bubnova N.A. Lymphedema: the view of a surgeon and a physiologist / N.A. Bubnova, N.P. Erofeev // Topical issues of phlebo-logy 12th St. Petersburg Venous Forum, collection of abstracts. Under the general editorship of Prof. Shaidakov, E.V. - 2019. -S.56
11. Abduvosidov Kh.A. Rationale for lymphotropic immunocor-rection in venous trophic ulcers in elderly and senile patients / Kh.A. Abduvosidov, T.P. Vavilova, I.G. Ostrovskaya, I.A. Chek-mareva [et al.]. -Text: direct // Surgeon. - 2015. - No. 2. - S. 1014.
12. Atyakshin, D. A., Bukhvalov, I. B., Thimann, M. Mast cell proteases in the formation of a specific tissue microenvironment: pathogenetic and diagnostic aspects. - Text: direct // Therapy. -2018. - T. 24. - No. 6. - S. 128-140.
13. Alekseeva, N.T. Morphological reaction of mast cells during the regeneration process in the skin under the action of platelet-enriched blood plasma / N.T. Alekseeva, D.B. Nikityuk. - Text: direct // Questions of morphology of the XXI century. - 2015. -C. 1-6.
14. Vinnik Yu.S. Cellular technologies and tissue engineering in the treatment of long-term non-healing wounds / Yu.S. Vinnik, A.B. Salmina, A.I. Drobushevskaya, 324 O.V. Teplyakova [et
al.]. - Text: direct // Bulletin of Experimental and Clinical Surgery. - 2011. - T. 4. - No. 2. - S. 392-397
15. Caplan, A.I. Mesenchymal stem cells as trophic mediators / A.I. Caplan, J.E. Dennis. - Text: visual // J. Cell Biochem. -2006. - Vol. 98. - No. 5. - P. 1076-1084.
16. Mazurov, A.V. Physiology and pathology of platelets / A.V. Ma-zurov. - Moscow: Litterra, 2011. - 56 p. - Text: direct.
17. Andresen, J.I. Keratocyte migration and peptide growth factors: the effect of PDGF, bFGF, EGF, IGF-I, aFGF and TGF-beta on human keratocyte migration in a collagen gel / J.I. Andresen, T. Ledet, N. Ehlers. - Text: visual // Curr. Eye Res. - 2007. - Vol. 16, No. 6. - P. 605-613.
18. Ayvazyan, A. A., Lipova E.V., Prosyannikova N.V. Morphomet-ric evaluation of the effectiveness of platelet-rich plasma for the treatment of long-term non-healing skin wounds. - Text: direct // Experimental and clinical dermatocosmetology. - 2014. -№ 1 - C. 3-5.
19. Glukhov A.A. Morphofunctional analysis of tissue response when using platelet-enriched blood plasma / A.A. Glukhov, N.T. Alekseeva, A.P. Ostroushko, D. Yu. Bugrimov [et al.]. -Text: direct // System analysis and management in biomedical systems. - 2009. - T. 8. - No. 4. - S. 924-926.
20. Tolstov, D.A. Platelet-rich plasma in the treatment of trophic ulcers of venous etiology /D. A. Tolstov, V.G. Bogdan, Yu.V. Kuz-min // Actual problems of surgery: Sat. articles of the Republic scientific-practical conference with international participation, dedicated to the 50th anniversary of the 1st Department of Surgical Diseases, Grodno, November 30, 2012 / GrSMU; resp. ed.N. I. Batvinkov. Grodno: - 2012. - S. 251-253. Materials of congresses, congresses, conferences.
21. Tolstov, D.A. Combined platelet-fibrin complex and platelet-rich plasma in the complex treatment of trophic ulcers of venous etiology / D.A. Tolstov, V.G. Bogdan // Surgery. Eastern Europe. -2014. - No. 3. - S. 45-56.
22. Gibbs S. Autologous full-thickness skin substitutes for healing chronic wounds / S. Gibbs, H. M. van den Hoogenband, G. Kirtschig, C.D. Richters [et al.]. - Text: visual // Br.J. Dermatol. - 2006. - Vol. 155. - No. 2. - P. 267-274.
23. Pietersz R.N. Bacterial contamination in platelet concentrates / R.N. Pietersz, H.W. Reesink, S. Panzer, S. Oknaian [et al.]. -Text: visual // Vox. Sang. - 2014. - Vol.106. - No. 3. - P. 256283.
