CC BY
80
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.14-002.44:615.382
РОЛЬ АУТОПЛАЗМЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ
ЭТИОЛОГИИ
Н. И. Севрюкова1. О. А. Шумков2, Ю. М. Шутов1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной
лимфологии» СО РАМН (г. Новосибирск)
Представлены результаты лечения хронических язв венозной этиологии методом лимфотропного введения аутоплазмы у больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Предложенный метод направлен на восстановление функции регионарного лимфатического русла, усиление регенеративных процессов в язве. Способ апробирован на 50-ти больных. Полученные результаты доказывают, что применение в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии лимфотропной аутоплазмы позволяет достичь стабильных положительных результатов, а также снижает вероятность рецидива заболевания.
Ключевые слова: варикозная болезнь, патогенез, трофическая язва, аутоплазма, хроническая венозная недостаточность, лимфотропная терапия.
Севрюкова Надежда Ивановна — ассистент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44
Шумков Олег Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории оперативной лимфологии ФГБУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», г. Новосибирск, e-mail: hirurgia@niikelsoramn.ru
Шутов Юрий Миронович — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44, e-mail: zoriki1973@yandex.ru
В настоящее время венозные трофические язвы встречаются у взрослого населения индустриально развитых стран [2, 3]. В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5-3 млн человек. По данным Интернационального консенсуса хирургов, на 100 000 населения ежегодно появляется 500 новых больных
с трофическими язвами конечностей [5, 7, 8]. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей имеется у 25-35 % женщин и 10-15 % мужчин, при этом частота декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности (ХВН) колеблется от 15 до 50 % [1, 4, 6]. Распространенность этого заболевания среди населения колеблется от 9,3 до 25 %, составляя в среднем 14,1 %. Среди больных молодого трудоспособного возраста она варьирует от 10 до 48 %.
По данным сводной статистики, в индустриально развитых странах трофические язвы приводят к инвалидизации и нетрудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм и транспортный травматизм вместе взятые, при этом осложненные формы ХВН наблюдаются у 1 % населения. Одна треть из них в течение ближайших 10 лет от начала заболевания становится инвалидами [9, 10]. В 40-90 % случаев венозная недостаточность осложняется трофическими язвами. Экономические затраты на лечение больных с трофическими язвами в развитых странах мира колеблются от 1-го (во Франции) до 2-х млрд долларов. Среди больных молодого трудоспособного возраста она варьирует от 10 до 48 %. Рецидив трофической язвы после оперативного лечения достигает 30 %, что подтверждает не только социально-медицинскую значимость данной проблемы.
Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своеобразной константой (1-2 % взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении десятилетий, а их лечение до настоящего времени составляет одну из сложнейших проблем хирургии. Вопрос о выборе оптимального способа лечения трофических язв, обусловленных хронической лимфовенозной недостаточностью (ХДОВН), является предметом постоянных дискуссий.
Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения заболеваний вен нижних конечностей часто объясняется тем, что изменения в венозной системе влекут за собой различные по тяжести и объему вторичные изменения в лимфатической системе. Являясь одним из ключевых звеньев в системе гомеостаза и гуморального транспорта, лимфатическая система вовлекается во все патологические процессы. Нарушения в лимфатической системе и неадекватность ее функций не только влияют на развитие заболевания, но нередко и предопределяют его. По мере внедрения в клинику лимфографических методов исследования началось изучение состояния лимфатической системы при различной патологии сосудов.
Проведенные нами исследования показали, что принципиально новым и перспективным направлением в лечении рефрактерных венозных трофических язв является лимфогенное применение аутоплазмы, содержащей факторы роста, избирательно воздействующие на тот или иной компонент соединительной ткани. Это в первую очередь воздействие активных компонентов тромбоцитов. Известно, что тромбоциты содержат различные белки, цитокины, ряд биоактивных факторов, которые стимулируют и регулируют основные звенья заживления ран. Биологически активные факторы тромбоцитов также содержаться в их плотных гранулах. Они содержат серотонин, гистамин, допамин, аденозин и ионы кальция. Данные факторы не относятся к ростовым, но они также играют фундаментальную роль в процессах заживления. Гистамин и серотонин, выделенные тромбоцитами, активируют макрофаги и повышают сосудистую проницаемость, которая открывает доступ к трофической язве. Полиморфоядерные лейкоциты мигрируют в область раны, и вскоре после этого клетки начинают разрастаться, в то время как фибробласты помогают формировать основное вещество регенеративного процесса.
Материалы и методы. Работа выполнена в поликлинических условиях и основана на клиническом изучении 50-ти больных с ХВН нижних конечностей, осложненной воспалительными и трофическими процессами. У 26-ти (52 %) больных имелся острый тромбофлебит поверхностных вен, посттромбофлебитический синдром (ПТФС) — у 22-х (44 %) пациентов и у 8-ми (4 %) — варикозная болезнь, осложненная трофическими язвами. У всех 50-ти больных основное заболевание в виде ХВН сопровождалось выраженным воспалительным процессом в мягких тканях конечностей. Все больные были распределены на две группы: основную, которая включала 28 (56 %) больных и контрольную группу (сравнения) — 22 (44 %) больных. В основной группе больных острый тромбофлебит поверхностных вен наблюдался у 13-ти (40,7 %), ПТФС с трофическими язвами — у 15-ти (50,1 %) и варикозная болезнь, осложненная трофическими язвами, — у 5-ти (9,2 %).
Примененная нами у всех 28-ми больных основной группы рациональная лимфотропная терапия с аутоплазмой позволила улучшить лимфатический дренаж тканей, способствовала выведению огромного количества продуктов дисметаболизма из интерстициального пространства, тем самым нормализовала микроциркуляцию, а в конечном итоге способствовала компенсации патологического процесса.
Лимфотропную терапию осуществляли методом региональной лимфостимуляции, которая заключалась в целенаправленном воздействии на патологический процесс пораженной конечности. Это учитывало сегментарную теорию строения лимфатической системы и рациональность медикаментозной терапии. При этом основным моментом является селективное, прицельное воздействие на очаг патологии и основные пути лимфооттока от него в сочетании с многогранным влиянием региональной лимфатической терапии. Во-первых, региональная лимфостимуляция на фоне существующего интерстициального отека мягких тканей конечности, спровоцированного воспалением и декомпенсацией венозного пути дренажа тканей, приводит к изменению направления движения основных потоков жидкости в микроциркуляторном русле мягких тканей пораженной конечности, в результате чего она преимущественно транспортируется из ткани через лимфатическую систему, что в свою очередь обеспечивает ликвидацию отека, улучшение микроциркуляции. Во-вторых, лимфостимуляция обеспечивает адекватную ликвидацию региональной интоксикации (обезвреживание шлаков и токсических продуктов дисметаболизма в региональных лимфатических узлах по пути оттока лимфы), возникшую в результате декомпенсации венозного дренажа, последующего интерстициального отека с депонированием в интерстиции продуктов дисметаболизма. В-третьих, антикоагулянтная терапия, проводимая через лимфатическую систему, обеспечивает пролонгирование эффекта при уменьшении дозировки и кратности введения лекарственных средств.
Техника выполнения лимфотропной терапии заключалась в следующем. Положение больного — горизонтальное. После обработки спиртом в первый межпальцевой промежуток тонкой иглой подкожно вводили лекарственный препарат, если после введения иглы в подкожную клетчатку в шприце появлялась кровь, то игла оттягивалась несколько наружу, и только после этого начинали вводить лекарственный препарат. На место инъекции накладывали полуспиртовый компресс.
Техника приготовления аутоплазмы заключалась в следующем: у больных из вены забиралась кровь в количестве 20,0 мл с добавлением 2 тыс. ед. гепарина. Кровь цетрифугируют при ускорении 250 д в течение 10 мин. При таком центрифугировании оседают только эритроциты, как наиболее тяжелые, а тромбоциты и лейкоциты остаются
в плазме. Плазма отсасывается шприцем. Методика терапии следующая: подкожно в первый или второй межпальцевой промежутки стопы вводится лидокаин — 2 % — 4 мл, 60 ед. гиалуронидазы, а затем аутоплазму в количестве 10-15 мл. На язву накладывается повязка с хитозан-гелем. Данные процедуры повторяются с интервалом 4 дня. О течении раневого процесса судили по отпечаткам по методу М. П. Покровской и М. С. Макарова. Мазки-отпечатки раневой поверхности окрашивали гематоксилин-эозином и азур-П-эозином, изучали на световом микроскопе при увеличении до 1200 раз.
О динамике регенераторного процесса судили по изменению площади раны. Измерение площади раны производили путем переноса наружных контуров язвы на прозрачную пленку с последующим подсчетом площади. Также высчитывалась скорость уменьшения язвы.
Результаты и обсуждение. Применение аутоплазмы в контрольной группе пациентов ускорялось появление положительной динамики в лечении. Отмечено, что уже после первой процедуры в 3 раза уменьшается количество судорог в икроножных мышцах, наблюдается регресс отечности тканей стопы и голени, язва очищается, рана приобретает розовый цвет, уменьшается отек окружающих тканей, появляется валик краевой эпителизации. После двух процедур появляются отчетливые грануляции в виде отдельных язычков, которые поднимаются к поверхности в виде молодого эпидермиса. При патогистологическом исследовании уменьшается количество лейкоцитов, появляются лимфоциты и единичные макрофаги, функционально активные фибробласты, миофибробласты, фиброкласты, фиброциты, особенно отчетливо прослеживается появление тонкой сети новых сосудов, активизируется рост эпителия лимфатических капилляров. Через 14 дней в области трофической язвы хорошо выявляется покровный эпителий, местами с выраженными явлениями пролиферации и образованием сосочков. В дерме формируется волокнисто-рубцовая ткань.
Выводы. Установлено, что при ХВН развивается лимфодинамическая недостаточность с рефлюксом лимфы в периферические ткани, что способствует образованию трофических язв нижних конечностей. Лечение больных с ХВН нижних конечностей, осложненной воспалительными и трофическими процессами, рекомендуется проводить с использованием традиционной комплексной терапии с включением в нее методов лимфотропного введения аутоплазмы. Таким образом, нами выявлена и доказана эффективность лимфогенной терапии аутоплазмой, содержащей тромбоциты у больных с трофическими язвами венозной этиологии. По всем показателям процесс регенерации тканей протекает значительно быстрее и благоприятнее. Использование предложенной методики при трофических проявлениях в мягких тканях конечностей в 2-3 раза увеличивает количество хороших результатов по сравнению с традиционными методами лечения.
Список литературы
1. Абалмасов К. Г. Современная стратегия лечения лимфедемы конечностей / К. Г.
Абалмасов, Ю. Е. Выренков // Флеболимфология. — 2000. — № 12. — С. 13-17.
2. Хронические заболевания вен нижних конечностей : учебное пособие / М. Ю.
Аверьянов, С. Г. Измайлов, Г. А. Измайлов, М. Н. Кудыкин. — Н. Новгород : ФГУИПП
«Нижполиграф», 2002. — С. 22-23.
3. Бородин Ю. И. Некоторые дискуссионные вопросы теоретической лимфологии / Ю. И.
Бородин // Актуальные вопросы патофизиологии лимфатической системы.
— Новосибирск, 1995. — С. 3-9.
4. Бородин Ю. И. Эндоэкология, лимфология и здоровье / Ю. И. Бородин // Бюл.
СО РАМН. — 1999. — № 2. — С. 5-7.
5. Выренков Ю. Е. Лимфовенозный анастомоз : учебное пособие / Ю. Е. Выренков, А. В. Полинов. — М., 1999. — С. 21.
6. Еворская А. А. Нарушение регионарного крово- и лимфотока у больных с лимфодемой нижних конечностей и их коррекция : автореферат дис. ... канд. мед. наук / А. А. Еворская. — Новосибирск, 2002. — 18 с.
7. Павлов В. В. Осложнения лимфотропной терапии у больных с гнойными ранами / В. В. Павлов // Хирургия. — 1999. — № 2. — С. 37-38.
8. Хумберт Ф. Оценка скорости заживления ран / Ф. Хумберт // Флеболимфология.
— 2005. — № 25. — С. 8-15.
9. Цуканов Ю. Т. Ортостатическая флебопатия / Ю. Т. Цуканов // Материалы симпозиума «Хроническая венозная недостаточность и флебопатии». — М., 2003. — С. 7-10.
10. Шалимов А. А. Хирургия вен / А. А. Шалимов, И. И. Сухарев. — Киев : Здоровье, 1984.
— С. 86-99.
ROLE OF AUTOPLASMA IN COMPLEX TREATMENT OF TROPHIC ULCERS OF VENOUS ETIOLOGY
Y. M. Shutov1. O. A. Shumkov2. N. I. Sevryukova1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health (Novosibirsk c.) 2FSBE «Novosibirsk scientific research institute of clinical and experimental lymphology»
SB RAMS (Novosibirsk c.)
Results of treatment of chronic ulcers of a venous etiology by method of lymphotropic introduction of autoplasma at patients with trophic ulcers of the lower extremities of a venous etiology are presented. The offered method is referred on restoration of function of a regional lymphatic channel, intensifying of regenerative processes in an ulcer. The method was certified on 50 patients. The received results prove that application of lymphotropic autoplasma in complex treatment of trophic ulcers of venous etiology allows reaching stable positive results, and also reduces probability of recurrence of a disease.
Keywords: varicose illness, pathogenesis, trophic ulcer, autoplasma, chronic venous failure, lymphotropic therapy.
About authors:
Shutov Yury Mironovich — doctor of medical science, professor of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (383) 355-39-44, e-mail: zoriki1973@yandex.ru
Shumkov Oleg Anatolyevich — doctor of medical science, professor, leading researcher of operational lymphology laboratory at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of clinical and experimental lymphology» SB RAMS, e-mail: hirurgia@niikelsoramn.ru
Sevryukova Nadezhda Ivanovna — assistant of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (383) 355-39-44
List of the Literature:
1. Abalmasov K. G. Modern strategy of treatment of a lymphedema of limbs / K. G. Abalmasov, Y. E. Vyrenkov // Phlebolymphology. — 2000. — № 12. — P. 13-17.
2. Chronic diseases of veins of the lower extremities: manual / M. Y. Averyanov,
S. G. Izmaylov, G. A. Izmaylov, M. N. Kudykin. — N. Novgorod: FSUIPGS «Nizhpoligraf», 2002. — P.22-23.
3. Borodin Y. I. Some debatable questions of theoretical lymphology / Y. I. Borodin // Topical issues of pathophysiology of lymphatic system. — Novosibirsk, 1995. — P.3-9.
4. Borodin Y. I. Endoecology, lymphology and health / Y. I. Borodin // Bulletin of the SB RAMS. — 1999. — № 2. — P.5-7.
5. Vyrenkov Y. E. Lymphovenous anastomosis: manual / Y. E. Vyrenkov, A. V. Polinov. — M, 1999. — P.21.
6. Evorskaya A. A. Disturbance of regional blood and lymph flow at patients with limfodemy
the lower limbs and their correction: theses. ... cand. of medical science / A. A. Evorskaya.
- Novosibirsk, 2002. - 18 P.
7. Pavlov V. V. Complications of lymphotropic therapy at patients with purulent wounds / V. V. Pavlov // Surgery. - 1999. - № 2. - P.37-38.
8. Humbert F. Assessment on rate of adhesion of wounds / F. Humbert // Phlebolymphology.
- 2005. - № 25. - P.8-15.
9. Tsukanov Y. T. Orthostatic flebopathy / Y. T. Tsukanov // Workshop Materials «Chronic venous failure and flebopathy». - M, 2003. - P.7-10.
10. Shalimov A. A. Surgery of veins / A. A. Shalimov, I. I. Sukharev. - Kiev: Health, 1984. - P. 86-99.
