CC BY
49
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.14-002.54:616-089.816
ЛИМФОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ АУТОПЛАЗМОЙ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ВЕНОЗНЫМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Н. И. Севрюкова1. О. А. Шумков2, Ю. М. Шутов1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной
лимфологии» СО РАМН (г. Новосибирск)
Проведено клиническое исследование лимфотропного применения аутоплазмы при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Установлено положительное влияние биогенных факторов тромбоцитов и лейкоцитов аутоплазмы на регенеративные процессы длительно незаживающих язв нижних конечностей. Разработанный метод отличается простотой, доступностью, отсутствием противопоказаний и побочных эффектов.
Ключевые слова: трофическая язва, лимфотропная терапия, аутоплазма, варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность.
Севрюкова Надежда Ивановна — ассистент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44
Шумков Олег Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории оперативной лимфологии ФГБУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», г. Новосибирск, e-mail: hirurgia@niikelsoramn.ru
Шутов Юрий Миронович — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44, e-mail: zoriki1973@yandex.ru
Заболевания венозных сосудов нижних конечностей занимают немалый удельный вес среди хирургической патологии и нередко приводят к продолжительной потере трудоспособности и даже инвалидизации, в том числе лиц молодого возраста [2, 5].
Наиболее тяжелым осложнением венозной недостаточности, существенно влияющим на качество жизни, является образование трофических язв, возникающих у 1-2 % людей
трудоспособного возраста и у 4-5 % лиц пожилого и старческого возраста. С учетом демографических показателей можно констатировать, что в России не менее 5 млн человек страдает трофическими язвами венозной этиологии. Несмотря на прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности, в течение последних 10-15 лет этот показатель остается стабильным. Эффективность лечения больных с хронической венозной недостаточностью и трофическими язвами нижних конечностей во многом зависит от правильной оценки и адекватной коррекции нарушений лимфотока в регионе патологического процесса.
Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения заболеваний вен нижних конечностей часто объясняется тем, что изменения в венозной системе влекут за собой различные по тяжести и объему вторичные изменения в лимфатической системе. Являясь одним из ключевых звеньев в системе гомеостаза и гуморального транспорта, лимфатическая система вовлекается во все патологические процессы [1, 4, 6]. Нарушения в лимфатической системе и неадекватность ее функций не только влияют на развитие заболевания, но нередко и предопределяют его [7]. По мере внедрения в клинику лимфографических методов исследования началось изучение состояния лимфатической системы при различной патологии сосудов [3, 8].
В связи с этим в литературе в последние годы появились указания на необходимость воздействовать не только на венозное, но и на лимфатическое русло [9]. Несмотря на это, работ, посвященных роли лимфатической системы в патогенезе и исходах тромбозов вен, пока небольшое количество, а возможность коррекции лимфоциркуляции при венозной патологии изучена лишь отдельными авторами, хотя лимфатическая терапия при других заболеваниях широко и успешно применяется [10]. При этом авторами отмечено, что лекарственные вещества, введенные в лимфатическое русло, сохраняются в достаточно высоких концентрациях на протяжении длительного времени. Указанные факты диктуют необходимость углубленных исследований лимфатической системы при венозной патологии, внедрения новых методов воздействия на лимфатическую систему при лечении таких больных.
В настоящее время остается недостаточно разработанной практика лечения больных с трофическими и воспалительными заболеваниями вен нижних конечностей в поликлинических условиях. Отсутствуют тактические подходы и эффективные методики для лечения этой группы больных. Внедрение практики поликлинического лечения больных с данной патологией позволит значительно уменьшить экономические затраты, снизить сроки лечения, повысить эффективность лечения и добиться снижения инвалидизации пациентов.
В связи с этим в настоящее время остается актуальным поиск оптимальных методов лечения больных с венозной патологией, а также широкое внедрение в практику новых методов. Поэтому необходимы дальнейшие исследования в направлении повышения эффективности существующих и разработки более эффективных методов лечения данной категории больных [12].
Проведенные нами исследования показали, что принципиально новым и перспективным направлением в лечении рефрактерных венозных трофических язв является лимфогенное применение аутоплазмы, содержащей факторы роста, избирательно воздействующие на тот или иной компонент соединительной ткани. Это в первую очередь воздействие активных компонентов тромбоцитов.
Известно, что тромбоциты содержат различные белки, цитокины, ряд биоактивных
факторов, которые стимулируют и регулируют основные звенья заживления ран. Тромбоцит-синтезируемый фактор роста (PDGF) гликопротеин, стимулирующий митоз эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток, синтезируется в виде трех изомеров (АА, ВВ и АВ), из которых наиболее активен ВВ.
PDGF — наиболее важный медиатор заживления ран, индуцирующий увеличение клеточных группировок макрофагов и фибробластов, а также ускоряющий формирование и ремоделирование межклеточного матрикса. Фактор роста фибробластов (FGF) синтезируется более чем в 9-ти изоформах. Наилучшие характеристики имеет изоформа bFGF/FGF-2, которая избирательно стимулирует формирование соединительнотканного матрикса, ускоряет пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, ускоряет васкуляризацию, грануляцию и эпителизацию.
Эпидермальный фактор роста (EGF) стимулирует рост кератиноцитов, фибробластов и продукцию основных компонентов соединительнотканного матрикса — коллагена и фибронектина. На его основе создан уже зарегистрированный в России препарат Эбермин®.
Трансформирующий фактор роста в типа (TGF-p) гликопротеин имеет три изоформы, которые индуцируют синтез экстрацеллюлярного матрикса (коллагена и фибронектина), обладают хемотаксическим действием в отношении макрофагов, стимулируют пролиферацию фибробластов, ингибируют пролиферацию кератиноцитов и протеолиз, модулируют активность коллагеназы и металлопротеаз.
Биологически активные факторы тромбоцитов также содержаться в их плотных гранулах. Они содержат серотонин, гистамин, допамин, аденозин и ионы кальция. Данные факторы не относятся к ростовым, но они также играют фундаментальную роль в процессах заживления. Гистамин и серотонин, выделенные тромбоцитами, активируют макрофаги и повышают сосудистую проницаемость, которая открывает доступ к трофической язве. Полиморфоядерные лейкоциты мигрируют в область раны, и вскоре после этого клетки начинают разрастаться, в то время как фибробласты помогают формировать основное вещество регенеративного процесса.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 30 больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Условием выбора пациентов для лечения описываемым методом была длительность течения заболевания, отсутствие достаточной положительной динамики при проведении стандартной терапии, неэффективность ранее проводимой терапии. У всех больных был тщательно собран анамнез для выявления противопоказаний к этой процедуре, всем больным были подробно разъяснены техника проведения процедуры, механизмы действия, ожидаемые эффекты, пациентами были подписаны информированные согласия на медицинское вмешательство.
У больных из вены забирается кровь в количестве 20,0 мл с добавлением 2 тыс. ед. гепарина. Кровь цетрифугируют при ускорении 250 д в течение 10 мин. При таком центрифугировании оседают только эритроциты, как наиболее тяжелые, а тромбоциты и лейкоциты остаются в плазме. Плазма отсасывается шприцем. Методика терапии следующая: подкожно в первый или второй межпальцевой промежуток стопы вводится лидокаин — 2 % — 4 мл, 60 ед. гиалуронидазы, а затем аутоплазма в количестве 10-15 мл. На язву накладывается повязка с хитозан-гелем. Данные процедуры повторяются с интервалом 4 дня. О течении раневого процесса судили по отпечаткам по методу М. П. Покровской и М. С. Макарова. Мазки-отпечатки раневой поверхности окрашивали
гематоксилин-эозином и азур-П-эозином, изучали на световом микроскопе «Leitz» при увеличении до 1200 раз. О динамике регенераторного процесса судили по изменению площади раны. Измерение площади раны производили путем переноса наружных контуров язвы на прозрачную пленку с последующим подсчетом площади. Также высчитывалась скорость уменьшения язвы.
Результаты и обсуждение. Использование богатой тромбоцитами плазмы у различных пациентов ускоряло появление положительной динамики в лечении, позволяло добиться выздоровления после предыдущего неудачного лечения. Отмечено, что уже после первой процедуры в 3 раза уменьшается количество судорог в икроножных мышцах, наблюдается регресс отечности тканей стопы и голени, язва очищается, рана приобретает розовый цвет, уменьшается отек окружающих тканей, появляется валик краевой эпителизации. После двух процедур появляются отчетливые грануляции в виде отдельных язычков, которые поднимаются к поверхности в виде молодого эпидермиса. При патогистологическом исследовании уменьшается количество лейкоцитов, появляются лимфоциты и единичные макрофаги, функционально активные фибробласты, миофибробласты, фиброкласты, фиброциты, особенно отчетливо прослеживается появление тонкой сети новых сосудов, активизируется рост эпителия лимфатических капилляров. Через 14 дней в области трофической язвы хорошо выявляется покровный эпителий, местами с выраженными явлениями пролиферации и образованием сосочков. В дерме формируется волокнисто-рубцовая ткань.
Выводы. Таким образом, нами выявлена и доказана эффективность лимфогенной терапии аутоплазмой, содержащей тромбоциты у больных с трофическими язвами венозной этиологии. По всем показателям процесс регенерации тканей протекает значительно быстрее и благоприятнее. Использование предложенной методики при трофических проявлениях в мягких тканях конечностей 2-3 раза увеличивает количество хороших результатов по сравнению с традиционными методами лечения.
Список литературы
1. Бородин Ю. И. Лимфатический узел при циркуляторных нарушениях / Ю. И. Бородин.
— Новосибирск : Наука, 1986 — С. 272.
2. Бородин Ю. И. Лимфокоррекция в клинической практике с позиций много урловневой лимфодетоксикации / Ю. И. Бородин, М. С. Любарский, А. А. Смагин // Бюл. СО РАМН.
— 1999.
3. Бородин Ю. И. Очерки по поклинической лимфологии / Ю. И. Бородин,
В. А. Труфакин, М. С. Любарский ; под ред. Ю. И. Бородина. — Новосибирск : Изд-во СО РАМН, 2001. — С. 192.
4. Буянов В. М. Лекарственное насыщение лимфатической системы / В. М. Буянов.
— Киев : Наукова думка, 1991. — 136 с.
5. Введенский А. Н. Новый способ коррекции патологического кровотока в венах голени / А. Н. Введенский // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. — 1988. — № 4. — С. 143-144.
6. Выренков Ю. Е. Лимфрвенозный анастомоз : учебное пособие / Ю. Е. Выренков, А. В. Полинов. — М., 1999. — С. 21.
7. Еворская А. А. Нарушение регионарного крово- и лимфотока у больных с лимфодемой нижних конечностей и их коррекция : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. А. Еворская.
— Новосибирск, 2002. — 18 с.
8. Павлов В. В. Осложнения лимфотропной терапии у больных с гнойными ранами / В. В. Павлов // Хирургия. — 1999. — № 2. — С. 37-38.
9. Панченков Р. Т. Эндолимфатическая антибиотикотерапия / Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков. — М. : Медицина, 1984. — 240 с.
10. Савельев В. С. Современное состояние старой хирургической проблемы / В. С. Савельев // Анналы хирургии. — 1999. — № 2. — С. 1-4.
11. Седов В. М. Комплексная медикаментозная терапия тромбозов поверхностных вен при хронической венозной недостаточности / В. М. Седов, Ю. В. Лукьянов // Флебология. — № 15. — С. 18-20.
12. Тебердиев Ю. Б. Лечение трофических язв венозной этиологии / Ю. Б. Тебердиев // Международная научная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии.
— Петрозаводск, 1996. — С. 102.
LYMPHOGENOUS AUTOPLASMATIC THERAPY OF PATIENTS WITH TROPHIC VENOUS ULCERS OF LOWER LIMBS
Y. M. Shutov1. О. А. Shumkov2. N. I. Sevryukova1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health (Novosibirsk c.) 2FSBE «Novosibirsk scientific research institute of clinical and experimental lymphology»
SB RAMS (Novosibirsk c.)
Clinical research of lymphotropic application of autoplasma at treatment of patients with trophic ulcers of the lower limbs of a venous etiology is conducted. Positive influence of biogenic factors of thrombocytes and leucocytes of autoplasma on regenerative processes of long healing ulcers of lower limbs is established. The developed method differs in simplicity, availability, lack of contraindications and side effects.
Keywords: trophic ulcer, lymphotropic therapy, autoplasma, varicose illness, chronic venous failure.
About authors:
Shutov Yury Mironovich — doctor of medical science, professor of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (383) 355-39-44, e-mail: zoriki1973@yandex.ru
Shumkov Oleg Anatolyevich — doctor of medical science, professor, leading researcher of operational lymphology laboratory at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of clinical and experimental lymphology» SB RAMS, e-mail: hirurgia@niikelsoramn.ru
Sevryukova Nadezhda Ivanovna — assistant of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (383) 355-39-44
List of the Literature:
1. Borodin Y. I. Lymph node at circulatory disturbances / Y. I. Borodin. — Novosibirsk: Science, 1986 — P.272.
2. Borodin Y. I. Lymphocorrection in clinical practice from a perspective of lot of level lymphodetoxication / Y. I. Borodin, M. S. Lyubarsky, A. A. Smagin // Bulletin of SB RAMS . — 1999.
3. Borodin Y. I. Sketches on a polyclinic lymphology / Y. I. Borodin, V. A. Trufakin, M. S. Lyubarsky; under the editorship of Y. I. Borodin. — Novosibirsk: Publishing house SB RAMS, 2001. — P.192.
4. Buyanov V. M. Medicinal saturation of lymphatic system / V. M. Buyanov. — Kiev: Naukova dumka, 1991. — 136 P.
5. Vvedensky A. N. New method of correction of pathological blood flow in anticnemion veins / A. N. Vvedensky // Bulletin of surgery of I. I. Grekov. — 1988. — № 4. — P.143-144.
6. Vyrenkov Y. E. Lymphovenous anastomosis: guidance / Y. E. Vyrenkov, A. V. Polinov. — M, 1999. — P.21.
7. Evorskaya A. A. Disturbance of regional blood and lymph flow at patients with lymphodema of lower limbs and their correction: theses. ... cand. of medical science / A. A. Evorskaya.
— Novosibirsk, 2002. — 18 P.
8. Pavlov V. V. Complications of lymphotropic therapy at patients with purulent wounds / V. V. Pavlov // Surgery. — 1999. — № 2. — P.37-38.
9. Panchenkov R. T. Endolymphatic antibioticotherapy / R. T. Panchenkov, Y. E. Vyrenkov.
— M.: Medicine, 1984. — 240 P.
10. Savelyev V. S. Modern state of an old surgical problem / V. S. Savelyev // Annals of surgery.
— 1999. — № 2. — P. 1-4.
11. Sedov V. M. Complex medicamental therapy of clottages of superficial veins at chronic venous failure / V. M. Sedov, Y. V. Lukyanov // Phlebology. — № 15. — P.18-20.
12. Teberdiyev Y. B. Treatment of trophic ulcers of venous etiology / Y. B. Teberdiyev // International scientific conference on angiology and vascular surgery. — Petrozavodsk, 1996. — P. 102.
