CC BY
47
5. Морган Дж. Эдвард, Михаил Мэгид С. Клиническая анестезиология: книга 1-я. - Изд. 2-е, испр. Пер. с англ. - М.: издательство «БИНОМ», 2005. - С. 250-373.
6. Назаренко Г. И., Героева И. Б., Черкашов А. М., Рухманов А. А. Вертеброгенная боль в пояснице. Технология диагностики и лечения: Учебное пособие для слушателей системы последипломного образования / Под ред. Г. И. Назаренко - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. - 456 с.: ил.
7. Назаров В. М. Патогенетические механизмы дорсалгий // Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями. Материалы
межрегиональной научно-практической конференции. - Нижний Новгород: «Вектор ТиС», 2009.
8. Шустин В. А., Парфенов В. А., Топтыгин С. В., Труфа-нов Г. Е., Щербук Ю. А. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза. -Санкт-Петербург: Фолиант, 2006. - С. 32-48.
9. Willis W. D. Nociceptive pathways: anatomy and physiology of nociceptive ascending pathways // Phil. Trans. R. Soc. Lond. -1985. - Vol. 308. - P. 253-268.
Поступила 02.06.2009
М. С. КУПРЕЕВА1, Э. А. ПЕТРОСЯН1, А. А. СУХИНИН2
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ КРОВИ ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ
1Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4;
Лаборатория экспериментальной гастроэнтерологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, Россия, 350029, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167. E-mail: [email protected]
Для оценки участия лейкоцитов крови в развитии синдрома системной воспалительной реакции при 24-часовом желчном перитоните использовали количество лейкоцитов, лейкоформулу и расчетные индексы: лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс, энтропию лейкоформулы. Показано, что развитие 24-часового желчного перитонита сопровождается лейкоцитозом, сдвигом влево, характерными для воспалительной интоксикации. Наблюдаемая лейкоцитарная реакция носила адаптационный характер.
Ключевые слова: желчный перитонит, синдром системной воспалительной реакции, лейкоциты крови, энтропия лейкоцитарной формулы.
M. S. KUPREEVA1, E. A. PETROSJAN1, A. A. SUKHININ2
ESTIMATION OF BLOOD LEUCOCYTES STATUS AT THE BILIOUS PERITONITIS
1Kuban State Medical University, Chair of operative surgery and topographical anatomy, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina st., 4;
2Russian Center of Functional Surgical Gastroenterology, Laboratory of experimental gastroenterology, Russia, 350029, Krasnodar, 1 May str., 167. E-mail: [email protected]
The concentration of leucocytes, leukocytosis formula and calculation indexes such as leucocytosis index of intoxication, nuclear index, entropy of leucocytosis formula were used for estimation of participation of blood leucocytes in progress of systemic inflammatory response syndrome at the 24-sentry a bilious peritonitis. It was shown that the development of the 24-sentry of a bilious peritonitis is accompanied by typical for inflammatory intoxication leucocytosis and "left dislocation". This observed leucocytosis reaction had adaptive character.
Key words: a bilious peritonitis, a systemic inflammatory response syndrome, blood leucocytes, entropy of leucocytosis formula.
Эволюция взглядов на природу воспаления на про- потенциалом, поэтому при декомпенсации буферных
тяжении всей истории человеческого общества во мно- систем антивоспалительной резистентности и снижении
гом является отражением развития фундаментальных функциональных резервов органных систем возможно
общебиологических представлений о реакции организма развитие таких ситуаций, когда воспалительный процесс
на повреждение. Последние двадцать лет в медицин- выходит за рамки защитной реакции, при этом воспале-
ской практике активно используется понятие «systemic ние приводит к развитию системных повреждений [1].
inflammatory response syndrome - синдром системной Важность оценки реакции системы лейкоцитов на вос-
воспалительной реакции» (SIRS-ССВР) [9, 10]. паление подтверждена тем, что в число клинико-лабора-
Еще И. И. Мечников (1883) определил важность лей- торных параметров, на которых основывается диагности-
коцитарной реакции в развитии воспаления [3]. Лейко- ка SIRS-ССВР, входят такие параметры, как повышение
цитарная система обладает мощным аутоагрессивным количества лейкоцитов периферической крови свыше
12х109/л или уменьшение до 4х109/л, а также рост содержания палочкоядерных форм более 10% [10].
Лейкоформула, как любая меняющаяся информационная система, может характеризоваться таким параметром, как энтропия [8, 9]. Энтропия лейкоформулы рассматривается как интегральная характеристика соотношения лейкоцитов. В нормальных условиях организм оказывает модифицирующее действие на фракционное распределение лейкоцитов. В результате действия различных факторов развившейся воспалительной реакции (в том числе и интоксикации) в организме могут возникать срыв естественной регуляции и нарушение нормализующих факторов, что проявляется значимыми изменениями энтропии лейкоцитарной формулы. Таким образом, энтропия является мерой состояния организма и его контроля (степени регуляции) над системами, контролирующими уровень соотношения лейкоцитов в организме.
Целью настоящего исследования является оценка системного характера реакции лейкоцитов в процессе развития желчного перитонита (ЖП).
Материалы и методы исследования
Работа проведена на 26 собаках-самцах весом 15±3 кг. Интактные животные обследовались за 2-3 суток до создания модели 24-часового желчного перитонита (ЖП). Эти же животные составили группу с ЖП. Для создания желчного перитонита была использована экспериментальная модель, разработанная в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (г. Краснодар) [6]. Суть модели состоит в создании асептического очага воспаления в области задней конечности животного и в последующем трехкратном внутрибрюшинном введении желчи через каждые 8 часов из расчета 1,5 мл на 1 кг веса живот-
ного. Взятие крови для исследования проводили через 8 часов после третьего введения желчи.
Исследование лейкоцитов крови проводили на автоматическом гематологическом анализаторе «МеСопю 620» (Швейцария). При этом определяли количество лейкоцитов и гематокрит (Ж). Дифференцированный подсчет клеток крови производили путем микроскопии мазков, окрашенных по Романовскому. Оценивали как определяемые величины содержания лейкоцитов и их фракций, так и показатели лейкоцитарной системы, нормализованные по гематокриту интактных животных.
Для определения уровня эндогенной интоксикации рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Калифу (1941) [2] и ядерный индекс сдвига (ИС) по Г. А. Даштаньянц [5].
Энтропию лейкоцитарной формулы рассматривали как интегральную характеристику состояния организма. У каждой конкретной реализации распределения лейкоцитарной формулы по группам энтропия вычислялась по формуле Шеннона:
Чтобы исключить зависимость величины И от числа учитываемых групп, а также для удобства практического ее использования определяли значение относительной энтропии:
Ь
Н =■
к
"тах
где Итах - максимально возможная энтропия при равных величинах показателей во всех фракциях лейкоцитов.
Показатели динамики лейкоцитов интактных животных и животных с 24-часовым желчным перитонитом (медиана и процентили [р25 и р75])
Интактные животные 24-час. перитонит
Ц х109 12,85 • (10,10; 15,20) 24,40 * (20,10; 29,70)
(н) Ц х109 18,34 * • (13,49; 24,55)
Палочкоядерные нейтрофилы % 6,00 (4,00; 7,00) 15,50 * (13,00; 18,00)
абс., х109 0,79 (0,51; 1,07) 3,76 * • (3,15; 4,37)
(н) абс., х109 2,86 * • (2,09; 4,46)
Сегментоядерные нейтрофилы % 72,00 (67,00; 75,00) 75,00 (70,00; 78,00)
абс., х109 8,14 (7,63; 8,59) 18,22 * (17,01; 18,95)
(н) абс., х109 13,95 * • (11,88; 15,55)
Моноциты % 6,00 (5,00; 7,00) 3,00 * (2,00; 4,00)
абс., х109 0,79 (0,56; 1,02) 0,72 (0,49; 0,97)
(н) абс., х109 0,52 • (0,36; 0,73)
Лимфоциты % 15,50 (11,00; 17,00) 5,50 * (3,00; 9,00)
абс., х109 1,47 (1,07; 1,92) 1,33 (0,73; 2,18)
(н) абс., х109 0,87 • (0,58; 1,60)
Эозинофилы % 2,00 (2,00; 4,00) 1,00 (1,00; 2,00)
абс., х109 0,27 (0,27; 0,45) 0,24 (0,24; 0,47)
(н) абс., х109 0,19 • * (0,11; 0,24)
ЛИИ 1,31 (0,98; 1,74) 5,57 * (4,81; 7,80)
ИС 0,08 (0,06; 0,11) 0,21 * (0,17; 0,27)
Н 0,58 (0,53; 0,68) 0,51 (0,47; 0,56)
Примечание: * - статистически значимое отличие от показателя у интактных животных,
• - статистически значимые отличия от определяемых показателей животных с желчным перитонитом.
%
400 350 -300 -250 -200 -150 -100 -50 -0 -50 -100
п/я
с/я
М
□ определяемый показатель
■ нормализованный показатель
Рис. 1. Изменение содержания различных фракций лейкоцитов крови у животных с желчным перитонитом
Результаты исследования
Количество и качественное соотношение лейкоцитов в крови отражают уровень воспалительной реакции организма. Системный характер воспалительного процесса, связанный с развитием перитонита, приводит к мобилизации костно-мозгового резерва и пристеночного пула нейтрофилов периферической крови, что подтверждается двукратным ростом содержания лейкоцитов у животных с ЖП по сравнению с интактными животными (р<0,05) (таблица). Количество лейкоцитов у животных с 24-часовым ЖП, нормализованное по ге-матокриту интактных животных, также растет в 1,47 раза, статистически значимо отличаясь как от показателя интактных животных, так и от определяемых у животных с 24-часовым ЖП показателей (таблица).
Абсолютное содержание палочкоядерных лейкоцитов у животных с ЖП возрастает в 4,74 раза, сегменто-ядерных нейтрофилов - в 2,23 раза (р<0,05); статистически значимых изменений в количестве моноцитов, лимфоцитов и эозинофилов в крови животных при развитии 24-часового ЖП не наблюдалось (таблица).
Для исключения ошибочной интерпретации данных о росте содержания лейкоцитов, который может быть обусловлен воспалительной гемоконцентрацией, оценивали показатели содержания фракций лейкоцитов, нормализованных по гематокриту интактных животных.
У животных с 24-часовым ЖП отмечали рост нормализованных показателей палочкоядерных лейкоцитов в 3,62 раза, а сегментоядерных нейтрофилов в 1,71 раза (р<0,05) (таблица). Отмечалось статистически значимое снижение - в 1,42 раза - нормализованного по гематокриту содержания эозинофилов у животных с 24-часовым ЖП по отношению к показателю интактных животных. Статистически значимых изменений нормализованного по гематокриту интактных животных содержания моноцитов и лимфоцитов в крови животных при развитии 24-часового ЖП не наблюдалось (таблица).
При этом во всех фракциях лейкоцитов отмечались статистически значимые отличия нормализованных показателей лейкоцитов от определяемых показателей, что подтверждает необходимость предложенного методологического подхода.
Важным показателем при оценке степени выраженности воспалительной реакции является относитель-
ное соотношение лейкоцитарных фракций. У животных с 24-часовым ЖП по сравнению с интактными животными отмечали рост относительного содержания палочкоядерных нейтрофилов в 2,85 раза (р<0,05), снижение относительного содержания моноцитов в 2 раза и лимфоцитов в 2,81 раза (р<0,05). Относительное содержание сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов остается в пределах, характерных для интактных животных (таблица).
Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Кали-фа в группе животных с ЖП по сравнению с интактными животными растет в 4,25 раза (р<0,05) (таблица). Также при развитии 24-часового ЖП отмечается рост в 2,62 раза индекса сдвига полиморфно-ядерных ней-трофилов (р<0,05) (таблица).
При развитии 24-часового желчного перитонита наблюдается тенденция к снижению показателя энтропии лейкоформулы с 0,58 до 0,51.
Обсуждение
Отмечаемый при развитии 24-часового ЖП рост содержания лейкоцитов является отражением тяжести воспалительного процесса. Развитие лейкоцитоза обеспечивается повышением количества сегменто-ядерных и палочкоядерных нейтрофилов.
Выраженный лейкоцитоз и «омоложение» лейко-формулы свидетельствуют в пользу повышения содержания лейкоцитов не только за счёт мобилизации пристеночного пула белых клеток крови, но и за счёт активации костно-мозгового резерва гранулоцитов в ответ на развивающуюся при 24-часовом ЖП эндогенную интоксикацию [7].
Выраженный рост относительного содержания в крови более молодых палочкоядерных форм нейтро-филов («сдвиг лейкоформулы влево») отражает напряженность компенсаторных механизмов, обеспечивающих детоксикацию [5].
Снижение абсолютного и относительного содержания моноцитов у животных с 24-часовым ЖП характерно для тяжелого течения гнойно-воспалительных заболеваний и обусловлено активным перемещением клеток в ткани из сосудистого русла, усиливающимся под влиянием продуктов, выделяемых поврежденными тканями, а также под действием воспалительных цитокинов.
200 т.....
150 ■
100 ■ % 50 " 0
-50 ■ -100-
пал. % * сегм. % мон. % * лимф. % * эоз. %
Рис. 2. Относительное изменение соотношения фракций лейкоцитов крови
у животных с желчным перитонитом (* - статистически значимые отличия от показателя у интактных животных)
Рис. 3. Лейкоцитарные показатели развития интоксикации у животных с 24-часовым желчным перитонитом
Снижение относительного содержания лимфоцитов фактически обусловлено ростом содержания нейтро-фильных лейкоцитов и не является диагностическим признаком. Однако тенденция к снижению у животных с 24-часовым ЖП абсолютного содержания лимфоцитов говорит в пользу наличия напряжения иммунной системы и о возможности развития иммунодефицитного состояния.
ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу представляет собой показатель, зависящий от соотношения содержания различных типов лейкоцитов в периферической крови [2]. Необходимо отметить, что основным фактором, приводящим к росту ЛИИ, является относительное содержание палочкоядерных нейтрофилов.
Рост ЛИИ и ИС (рис. 3) является отражением реакции лейкоцитарного звена крови на интоксикацию, сопровождающую развитие 24-часового ЖП. Сочетание высокого ЛИИ с высоким уровнем лейкоцитоза указывает на напряженность системы лейкоцитов, однако является достаточно благоприятным прогностическим симптомом. Рост ИС обусловлен прежде всего повы-
шением относительного содержания палочкоядерных нейтрофилов за счет выхода в кровь клеток костно-моз-гового резерва, а не снижением сегментоядерных клеток. Таким образом, лейкоцитарная реакция у животных с 24-часовым ЖП носит адаптационный характер.
Энтропия лейкоцитарной формулы у животных с 24-часовым ЖП статистически достоверно не отличалась от интактных животных (р=0,0707). Несмотря на наблюдаемые сдвиги каждого отдельного показателя лейкоформулы, в целом система лейкоцитов сохраняет устойчивость, что может свидетельствовать в пользу того, что изменение соотношения фракций лейкоцитов в лейкоформуле животных при 24-часовом ЖП имеет адаптационный характер и не является показателем декомпенсации.
Таким образом, развитие 24-часового желчного перитонита у собак приводит к развитию синдрома системной воспалительной реакции, что подтверждается более чем двукратным повышением количества лейкоцитов и ростом относительного содержания па-лочкоядерных нейтрофилов до 15%. Рост количества
лейкоцитов крови происходит за счет костно-мозгового 3. Маянский А. Н. Современная эволюция идеи И. И. Мечникова о
резерва. При этом резкое повышение относительного внутрисосудистом воспалении // Иммунология. - 1995. - № 4. - С. 8-15. количества палочкоядерных нейтрофилов, снижение 4. Медицинская лабораторная диагностика (программы и ал-
относительного количества моноцитов, лимфоцитов и горитмы). Справочник / Под ред. проф. А. И. Карпищенко. - СПб:
эозинофилов характерны для развития воспалитель- Интермедика, 1997. - 304 с.
ной интоксикации. Расчетные интоксикационные коэф- 5. Оболенский С. В., Малахова М. Я. Лабораторная диагностика
фициенты лейкоцитарной формулы также отражают интоксикаций в практике интенсивной терапии. - СПб, 1991. - 16 с. выраженность воспалительной интоксикации и являют- 6. Петросян Э. А., Каде А. Х., Петровский А. Н., Погосян
ся диагностическими показателями. Однако отсутствие А. Э., Бабаева Г. А., Оганесян С. С., Любавин А. А. Новая модель
значимых изменений энтропии лейкоцитарной фор- желчного перитонита // Бюл. эксп. биол. и медицины. - 2002. -
мулы при развитии 24-часового желчного перитонита Прил. 3. - С. 122-124.
позволяет говорить о компенсированности системной 7. Руководство по гематологии / Под ред. А. И. Воробьева. -
лейкоцитарной реакции. М.: Медицина, 1985. - 448 с.
8. Сороко Э. М. Структурная гармония систем. - Минск, 1984. - 221 с. ЛИТЕРАТУРА 9. Beal A. L., Cerra F. B. Multiple organ failure syndrome in the
1. Гусев Е. Ю., Юрченко Л. Н., Черешнев В. А., Зотова 1990s: Systemic inflammatory response and organ dysfunction // Н. В. Методология изучения системного воспаления // Цитокины и JAMA. - 1999. - V. 279. - P. 226-280.
воспаление. - 2008. - Т. 7, № 1. - С. 15-23. 10. Bone R. C. Toward an Epidemiology and Natural History of
2. Кальф-Калиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксика- SIRS // JAMA. - 1992. - V. 268. № 24. - Р. 3452-3455. ции и его практическом значении // Врачебное дело. - 1941. -
№ 1. - С. 31-33. Поступила 10.05.2009
М. С. КУПРЕЕВА1, Э. А. ПЕТРОСЯН2, А. А. СУХИНИН2
ОЦЕНКА ФЕРМЕНТЕМИИ ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ С ПОЗИЦИЙ ИЗМЕНЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА ОРГАНИЗМА
1Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4;
2лаборатория экспериментальной гастроэнтерологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, Россия, 350029, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167. E-mail: [email protected]
Синдром системной воспалительной реакции при 24-часовом желчном перитоните сопровождается развитием нарушений метаболизма. Ферментемия при этом является показателем метаболических нарушений. Развитие ССВР сопровождается интенсификацией как катаболических, так и анаболических процессов с преобладанием последних.
Ключевые слова: желчный перитонит, синдром системной воспалительной реакции, аланинтрансаминаза, аспартаттран-саминаза, метаболизм.
M. S. KUPREEVA1, E. A. PETROSJAN2, A. A. SUKHININ2
ESTIMATION OF FERMENTEMIA AT THE BILIOUS PERITONITIS FROM POSITIONS OF CHANGES OF THE METABOLISM
1Kuban State Medical University, Chair of operative surgery and topographical anatomy, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str. 4;
2Russian Center of Functional Surgical Gastroenterology, Laboratory of experimental gastroenterology, Russia, 350029, Krasnodar, 167, 1 May str. E-mail: [email protected]
The systemic inflammatory response syndrome (SIRS) at the 24-sentry a bilious peritonitis is accompanied by development of infringements of a metabolism. fermentemia thus is an indicator of metabolic infringements. Progress of SIRS is accompanied by an intensification both catabolic and anabolic processes with prevalence of the last.
Key words: a bilious peritonitis, a systemic inflammatory response syndrome (SIRS), Alanine aminotransferase, Aspartate aminotransferase, a metabolism.
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) представляет собой симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительных процессов
в органах и системах, отдаленных от первичного очага повреждения [14]. ССВР является одним из проявлений перитонита [17] и сопровождается перераспреде-
