CC BY
4ДЕНСАУЛЫК САКТАУ СТРАТЕГИЯСЫ ЖЭНЕ САЯСАТЫ / СТРАТЕГИЯ И ПОЛИТИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614;6142; 614 33 ОЦЕНКА КАЧЕСТВА
КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Байжунусов Э.А.
Генеральный директор РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК
Исатаева Н.М. Заместитель Генерального Директора РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК
Кулхан Т.Т. Начальник отдела ОМТЦСЗ РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК
Сагиндыкова М.Ж. Главный менеджер отдела ЦСЗ ОСМП РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК
Гурцкая Г.М. Главный менеджер отдела ЦСЗ ОМТ РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК
Аталуы: Клиникалык диагностиканьщ сапасын багалау
Авторлары: Байжушсов Е.Э., Исатаева Н.М., ^лхан Т.Т., СаFындыкова М.Ж., Гурцкая Г.М.,
КР ДСЭДМ «Денсаульщ сактауды дамыту республикальщ орталыгы» ШЖК РМК
ТYЙiндеме:. Диагностика - ауруды аныктау жэне керекп емдж-профилактикалык ic-шараларын тацдау Yшiн наукастыц жай-кYЙiн тану эдiстерi мен к¥ралдарын колданатын клиникалык медицинанын бвлiмi. Стандартты жiктеудiц болмауы, аурудыц аскынуы, диагностика жэне емдеу кателiктерi, акаулар, апаттар мен катерлердi аныктау, ятрогендi аурулар диагноз кайшылыгы мен айырмашылыгыныц мэселесше агымдагы жагдайды талдауга сараптама жYргiзудi айтарлыктай киындатады. Сондыктан да медициналык сактандыру кателжтер, акаулар, апаттар ятрогендi аурулар жэне аскынулардыц айкын эдютемелж кагидаларынсыз жэне сараптаудыц эдiстемелiк тэсшдершаз мYмкiндiгi жок жэне шешiм талап ететiн кYPделi мэселе болып табыла-ды.
Title: Assessment of the diagnostics quality
Authors: Baizhunussov E.A., Isstatyeva N.M., Kulkhan Т.Т., Sagyndykova M.Z., Gurtskaya G.M., RSE
on RBA «Republican Center for Health Development» MH&SD RK
Abstract: Diagnostics is the section of clinical medicine, including methods and tools for the recognition of disease and condition of the patient for appropriate therapeutic and preventive measures. Lack of standard classification complications diagnosis and treatment of errors, defects, identifying accidents iatrogenic diseases greatly complicates the analysis of the current situation on the issue of discrepancies diagnosis. That's why health insurance without clear methodological principles and methodical examination techniques complications, errors, defects, accidents and iatrogenic is a complex problem requiring a solution.
Улучшение качества медицинской помощи - основная задача, определенная в Послании Президента Республики Казахстан Н.Назарбаева народу Казахстана от 17 января 2014 года «Казахстанский путь
- 2050: Единая цель, единые интересы, единое будущее», и являющаяся одним из основных направлений Государственной программы развития здравоохранения РК «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годы [1,2].
Диагностика - раздел клинической медицины, включающий методы и средства распознавания болезней и состояния больного для принятия соответствующих лечебных и профилактических мер [3,4].
1. Постановка диагноза начинается с личного контакта врача с пациентом и включает в себя:
- ознакомление с пациентом, подробный опрос жалоб;
- опрос по истории болезни (анамнез): как развивались болезненные симптомы, как человек вышел на нынешний уровень заболевания, кто им занимался, какие обследования проводились;
- дополнительно (анамнез жизни) -необходимо выяснить, когда пациент родился, когда и чем болел, чем болели родители, какие есть генетические проявления, особенности и предрасположенности.
2. Составив для себя определенную картину болезни пациента, врач разрабатывает комплекс дальнейших исследований:
- это различные анализы (крови, мочи, кала, на содержание сахара в крови и т.д. в зависимости от симптомов заболевания);
- иногда результатов лабораторных исследований бывает недостаточно, чтобы правильно поставить диагноз, тогда назначаются инструментальные исследования (ЭКГ, рентген, УЗИ и т.д.).
Дальше при схожести симптомов и малой информативности исследований начинается трудный этап - дифференциального диагноза (разграничение одного состояния от другого, похожего на него).
Виды диагнозов:
1. Предварительный диагноз - на уровне скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на первичном осмотре.
2. Клинический диагноз - на уровне профильного специалиста, стационара, который в свою очередь включает:
1) основное заболевание;
2) сопутствующие заболевания;
3) конкурирующие заболевания;
4) осложнение основного заболевания;
5) фоновое заболевание.
3. Патологоанатомический диагноз
4. Судебно-медицинский диагноз
В лечебно-диагностическом процессе используются следующие виды диагнозов:
- диагноз направившего учреждения;
- диагноз при поступлении;
- клинический диагноз;
- этапный диагноз;
- диагноз при выписке и/или смерти больного.
В существующей клинической практике диагнозы могут не совпадать, так как поэтапно расширяются исследования и мо-
вследствие:
1) плохих привычек;
2)недостаточных возможностей;
3)неподходящих больных;
4) плохой техники;
5) недостатка времени.
вследствие: 1) недостаточно конструктивного мышления; 2) установки на безошибочность своего диагноза;
3) предвзятости мнения; 4) самолюбия и тщеславия; 5) нелогичности выводов; 6) нерешительности характера; 7) стремления ставить особо «интересные диагнозы»; 8) других черт характера исследователя, таких, как склонность к пессимизму или излишний оптимизм.
Рисунок 1 - Факторы, которые могут вести к неправильным диагнозам.
гут появляться другие причины, влияющие на постановку диагноза. Один или несколько исходных симптомов могут ввести в заблуждение врача и привести к постановке неверного диагноза. Встречаются ситуации, когда проявление заболевания у данного больного полностью сходно с классической картиной настоящего заболевания, но в последнее время подобное встречается крайне редко. То есть важным этапом постановки диагноза является дифференциальная диагностика [5,6] (рисунок 1).
Необходимо отметить, что зачастую точный диагноз устанавливается только во время оперативного вмешательства или после проведения сложных гистохимических (лабораторных, генетических) исследований [7].
Кроме того, дополнительно, с научной точки зрения, для постановки диагноза болезни необходимо провести диагностический поиск, т.е. выявить наличие факторов перегрузок (механических, токсических, инфекционных, термических и т.д.), выявить наличие дефектов (нарушение, отсутствие функций каких-либо органов и анатомические нарушения), выявить функциональные резервы систем организма, выявить вредные привычки (порочные круги), выявить уровень нагрузок, на котором начинаются жалобы.
Случаи неверного диагноза классифицируются как врачебные ошибки.
Международная статистика говорит о том, что в каждом втором случае врачебная ошибка сопровождается неверным диагнозом, отсутствием диагноза, гипердиагностикой.
Основной причиной смерти считается важнейшее осложнение основного заболевания, которое само или через последующие, связанные с ним или обусловленные им осложнения, приводит к летальному исходу. Диагностика их не менее важна, чем основного заболевания, так как борьба с ними, успешное их лечение дает возможность продлить жизнь больного [10].
Часто эти осложнения не диагностируются и при совпадении основных клинического и патологоанатомического диагнозов в статистическую разработку не попадают и не анализируются. Поэтому для изменения от-
ношения к оценке случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при наличии важнейших (смертельных) осложнений используется единый критерий «Ошибки диагностики со смертельным исходом», куда включаются расхождения диагнозов по основному заболеванию, а при их совпадении - по недиагностированному важнейшему смертельному осложнению (сепсис, перитонит, пневмония и др.) [11,12].
В Беларуси расхождение между клиническими и патологоанатомическими диагнозами составляет 3%.
Согласно теоретическим выкладкам российского академика Автандилова Г., показатель общего процента расхождения диагнозов в специализированных больницах не может быть ниже 5%, в многопрофильных учреждениях здравоохранения: поликлиниках и амбулаториях - не ниже 10-15%, а в среднем он колеблется от 15 до 20%.
Как известно, С.П. Боткин высказал мысль, что был бы рад, если ему удалось бы добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов в 30% случаев. В начале века (1912 г.) в Бостоне прижизненные и посмертные диагнозы совпали уже в двух из трех случаев. За последние десятилетия в терапевтических отделениях этот показатель приближается к 70%.
Развитие специализации выявило и противоположную тенденцию. По данным разных авторов, несовпадение поликлинических и стационарных диагнозов в 60-х годах колебалось у терапевтов в пределах 7-17%. А когда были открыты специализированные отделения, этот показатель вырос в 1,5-2 раза и более.
Чем больше «ножницы» между диагностическими возможностями поликлиники, с одной стороны, и специализированного отделения (центра), с другой, тем показатели совпадения диагноза ниже. Чем выше уровень диагностики в стационаре и чем более тяжелые больные поступают, тем чаще расхождения диагнозов направления и клинических. Необходимо учесть, что при более глубоком подходе и современном обследовании больных выясняется, что за ранее расшири-
тельно толковавшимися гломерулонефритом, полиартритом, гепатитом и др., скрывается не одно, а несколько разных по этиологии и патогенезу заболеваний [13,14].
Имеется много наблюдений, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7-10-го дня, она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного мышления полученными данными лаборатор-но-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина, на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-и - 14,5%, на 10-е - 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице - 34,5%.
Международная статистика: Частота неблагоприятных последствий медицинских мероприятий: от 1,1-3,8 до 18-28% госпитализированных больных (США, Великобритания, Канада, Австралия, 1991, 2000, 2004, 2005) из них до 7-13% - с летальным исходом (США, 2004, 2005) Наиболее высокая частота (20%) - в ОИТ, приемных отделениях, больницах СМП [15-17].
В Австралии в 2001 г. были впервые проведены уникальные и приоритетные работы по ятрогенным осложнениям, кото-
рые легли во все международные разработки. Из них до 13% летального исхода и наиболее высокая частота - 20% - это ситуации, когда
требуется срочное ургентное оказание медицинской помощи [18].
Показатель общего процента расхождения не может служить единственным и окончательным критерием качества лечебно-диагностического процесса, так как не учитывает специфику ни медицинского учреждения (отделения в стационаре), ни больных (тяжесть и характер заболеваний и т.д.). Этот показатель в специализированных больницах не может быть ниже 5%, в многопрофильных и амбулаторно-поликлинической сети - ниже 10-15%, а в среднем он колеблется от 15 до 20% [19-22].
В отделениях реанимации общего профиля расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов - в 12,5%.
Научных изысканий в области врачебных ошибок не так много, в силу негласных правил деонтологии. И, тем не менее, проблема требует тщательного изучения и анализа. Подобного рода работа была проведена в городе Москва Российской Федерации по категориям расхождения диагнозов (таблица 1,2).
Расхождения первой категории встречаются в 70,25% случаев.
Основными причинами расхождений I категории являются: кратковременность пребывания в стационаре (56,20%) и тяжесть со-
стояния пациентов при поступлении (40,12%).
Расхождения второй категории наблюдаются в 28,72% случаев.
Таблица 1 - Категории расхождения диагнозов
I категория II категория III категория
В данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью в другие лечебно-профилактические учреждения) уже не повлияла в этом стационаре на исход болезни. Главный критерий I категории расхождения диагнозов - объективная невозможность установления верного диагноза в данном медицинском учреждении. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные. Правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (но не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин. Правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т. е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.
Расхождения второй категории обусловлены: недоучетом клинических данных (23,21%), недостаточным обследованием (28,57%), неправильной оценкой результатов обследования (35,71%). На долю «формальных» расхождений диагнозов, обусловленных неправильной формулировкой заключи-
тельного клинического диагноза, приходится 12,51%.
Третья категория расхождения диагноза встречается редко (1,03%) и обусловлена недостаточным обследованием пациентов реанимационного профиля.
Таблица 2 - Расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов у умерших в стационарах взрослой сети ЛПУ МОСКВЫ за 13 лет (1999-2011 гг.)
Частота расхождений диагнозов (в %)
Годы Средний % расхождений диагнозов Категории расхождения диагнозов
I II III
1999 16,9 41,7 57,3 1,0
2000 16,2 40,7 59,4 0,9
2001 16,2 44,0 55,1 0,9
2002 17,3 42,4 56,9 0,7
2003 15,2 45,2 54,2 0,6
2004 16,8 44,3 55,3 0,4
2005 16,2 46,0 53,5 0,5
2006 16,3 47,3 52,3 0,4
2007 16,1 47,5 52,3 0,2
2008 15,4 47,0 52,9 0,1
2009 14,8 49,5 50,4 0,1
2010 13,8 50,8 49,1 0,1
2011 14,0 51,8 48,1 0,1
Доля летальных ошибок, согласно данным канадских авторов, составляет 4,9-12,7%; согласно официальной статистике Нидерландов, дефекты МП привели к летальному исходу в 6,2%.
В независимом исследовании, проведенном специалистами американской анестезиологической корпорации, установлено, что доля летальных ошибок составляет 15-20%.
Другая работа была посвящена кардиологической патологии в структуре смертности в больнице скорой медицинской помощи (Корнева Ю.С., Козлов Д.В. (2010).
Расхождение диагнозов по основной причине смерти - 26,7%:
- расхождений по 1 категории 19,1% от общего числа аутопсий;
- 7,6% расхождений по 2 категории.
В целом процент расхождений:
- по терапевтическим отделениям -
29,4%;
- по отделениям хирургического профиля - 20,2%;
- по приемному отделению - 43,7% от общего числа случаев смерти по этим отделениям.
При изучении несовпадений по непосредственной причине смерти выявлено, что в случае совпадения основного диагноза, непосредственная причина смерти определена клиницистами неверно в 33,7% наблюдений, а при расхождении основных диагнозов - в 35,8% наблюдений.
Количество выявленных в бюро судеб-
но-медицинской экспертизы Дальневосточного федерального округа расхождений между клиническими и судебно-медицинскими диагнозами за период 2004-2008 г. - 8,6% (С.В. Козлов (2012).
В Казахстане данный вопрос имеет особую актуальность, ввиду отсутствия в действующем законодательстве понятия «врачебная ошибка» и, соответственно, системы их регистрации. Ситуация усугубляется отсутствием общепринятой классификации осложнений, ошибок диагностики и лечения,
дефектов, определения несчастных случаев, ятрогенных заболеваний, что в значительной мере затрудняет проведение анализа складывающейся ситуации по проблеме расхождения диагноза. Вопрос требует скорейшего решения, что особенно важно в преддверии внедрения системы медицинского страхования. Без четких методологических принципов и методических приемов экспертизы осложнений, ошибок, дефектов, несчастных случаев и ятрогений система внедрения страхования будет существенно осложнена.
Источники:
1. Послание Президента Республики Казахстан Н.Назарбаева народу Казахстана от 17 января 2014 года «Казахстанский путь - 2050: Единая цель, единые интересы, единое будущее».
2. Государственная программа реформирования здравоохранения РК «Саламатты Казахстан» на 20112015 годы.
3. Зайратьянц В. Анализ летальных исходов по данным МОСГОРСТАТА и патологоанатомической службы взрослой сети лечебно-профилактических учреждении Департамента здравоохранения города Москвы за последние 15 лет (1002-2006 гг.) / Пленарное заседание МГНОТ 24.01.07 г.
4. Mulley A, Trimble C, Elwyn G. Patients' preferences matter: stop the silent misdiagnosis. King's Fund, 2012.
5. Marvel M, Epstein R, Flowers K, Beckman H. Soliciting the patient's agenda: have we improved? JAMA 1999;281:283-7.
6. Lee CN, Hulsman CS, Sepucha K. Do patients and providers agree about the most important facts and goals for breast reconstruction decisions? Ann Plastic Surg 2010;64:563-6.
7. Volandes AE, Paasche-Orlow MK, Barry MJ, Gillick MR, Minaker KL, Chang Y, et al.Video decision support tool for advance care planning in dementia: randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b2159.
8. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
9. Rothberg MB, Sivalingam SK, Ashraf J, Visintainer P, Joelson J, Kleppel R, et al. Patients' and cardiologists' perceptions of the benefits of percutaneous coronary intervention for stable coronary disease. Ann Intern Med 2010;153:307-13.
10. Wagner E, Barrett P, Barry M, Barlow W, Fowler F. The effect of a shared decision-making program on rates of surgery for benign prostatic hyperplasia. Med Care 1995;33:765-70.
11. Kennedy A, Sculpher M, Coulter A, Dwyer N, Rees M, Abrams K, et al. Effects of decision aids for menorrhagia on treatment choices, health outcomes, and costs: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2701-8.
12. Morgan MW, Deber RB, Llewellyn-Thomas HA, Gladstone P, Cusimano RJ, O'Rourke K, et al. Randomized, controlled trial of on interactive videodisc decision aid for patients with ischemic heart disease. J Gen Intern Med 2000;15:685-93.
13. Wennberg JE. Tracking medicine: a researcher's quest to understand health care. Oxford University Press,
2010.
14. NHS Rightcare. NHS atlas of variation. www.rightcare.nhs.uk.
15. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012;27:1361-7.
16. Katz J. The silent world of doctor and patient. Free Press, 1984.
17. Mullan RJ, Montori VM, Shah ND, Christianson TJH, Bryant SC, Guyatt GH, et al. The diabetes mellitus medication choice decision aid: a randomized trial. 2009;169:1560-8.
18. Elwyn G, Lloyd A, Joseph-Williams N, Cording E, Thomson R, Durand M-A, et al. Option grids: shared decision making made easier. Patient Educ Couns 2012 Jul 31. [Epub ahead of print.]
19. Stacey D, Bennett C, Barry M, Col N, Eden K, Holmes-Rovner M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD001431.
20. Wilson SR, Strub P, Buist AS, Knowles SB, Lavori PW, Lapidus J, et al. Shared treatment decision making improves adherence and outcomes in poorly controlled asthma. Am J Resp Crit Care Med 2010;181:566-77.
21. Department of Health. Equity and excellence: liberating the NHS. DH, 2010.
22. Wennberg D, Marr A. A randomized trial of a telephone care-management strategy. N Engl J Med 2010;363:1245-55.
23. Wanless D. Securing our future health: taking a long-term view. Final report. HM Treasury, 2002.
УДК 61:331.108; 614.253
РОЛЬ МАТЕРИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ТРУДОВЫХ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Тасмаганбетова А.С.
Магистрант II года обучения по специальности «Общественное здравоохранение» АО «Медицинский университет Астана»
Шарбаков А.Ж.
Заведующий кафедрой общей гигиены и экологии доктор медицинских наук по специальности гигиена, асс.профессор, академикМАНЭБ г.Санкт Петербург.
Аталуы: Денсаульщ сактау енбек ресурстары даму саласындагы магериалды-экономикальщ факторлардьщ мацызы
Авторлары: Тасмаганбетова А.С., Шарбаков А.Ж., АК «Астана медицина университет» ТYЙiндеме: Когамда болып жаткан элеуметтiк-эюномикальщ взгерiстер кезенiнде, маныздылыгы ерекше кадрлык ресурстарды баскару онтайландыру болып табылады. Кадрлар - ресурстардын жалгыз тда, кезi жеткенде мэнiн жогалтпай гана, керiсiнше бiлiм мен кэсiби дагдылардын жиынтыгы есебiне вз к^ндылыгын арттырады. Денсаулык сактау жYЙесiнде кадр саясатын жетiлцiру тiкелей медициналык кызмет жэне денсаулык сактау жYЙесiн дамыту сапасын бакылауды эсер ететiн факторлардын бiрi болып табылады.
Title: The role of the material and economic factors in the development of the health human resources Authors: Tasmsgambetova A. S., Sharbakov A. Z., JSC "Astana Medical University" Abstract: In the period of social and economic conversions taking place in society, particular significance gets optimization the management of human resources. Personnel - the only kind of resources that will eventually not only does not lose its value, but on the contrary it increases due to the accumulation of professional skills and knowledge. Improvement of personnel policies in the health system directly is one of the factors affecting the quality control of medical services and health system development.
Введение
Стратегической целью политики Республики Казахстан в области охраны здоровья населения является формирование политических и макроэкономических процессов, позволяющих рассматривать общественное здоровье как важнейший экономический и социальный потенциал страны.
Изучая роль кадрового потенциала в сфере здравоохранения, В. З. Кучеренко с соавторами [5] указывают, что реформирование здравоохранения на любом этапе предполагает обязательное рассмотрение вопросов рационального использования ресурсов, наиболее значимыми из которых являются медицинские кадры.
Анализ и обсуждение
В здравоохранении Казахстана постоянно проводится анализ и прогноз количественного и качественного состава кадров. В связи с проводимыми реформами в стране здравоохранение потеряло значительное количество медицинских работников. Улучшение общеэкономической ситуации в стране дает положительный результат в обеспеченности населения медицинскими кадрами. В 2013 году в государственном секторе системы здравоохранения Казахстана, включая систему Министерства здравоохранения РК и ведомственные системы, было занято 39,2 врачей и 90,3 единиц среднего медицинского персонала на 10 000 населения. Укомплектованность врачами в 2013 году составила
