CC BY
36
ОРИГ1НАЛЬН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ УДК 617.586-002.44:616.379-008.64:616-089.843
ОЦ1НКА ЕФЕКТИВНОСТ1 УАС-ТЕРАПП НА П1ДГОТОВЧОМУ ЕТАП1 ПЛАСТИЧНОГО ЗАКРИТТЯ РАН У ХВОРИХ НА СИНДРОМ
Д1АБЕТИЧНО1 СТОПИ
М.В. Свиридов, А.С. Голодшков
Украгнський науково-практичний центр ендокринног х1рургИ, трансплантацп ендокринних оргамв 7 тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Свиридов Микола Васильович
д-р мед. наук, гол. наук. ствр. BiddiRy
ендокринноi xipypeii, зав. вiддiлення
dia6emu4Hoi стопи,
01021, м. KuiB, Кловський y3Bi3, 13-А
Тел.: (044) 253-66-26
E-mail: [email protected]
Голодшков Андрш Свгенович
лгшр-хгрург егддглення Ыабетичног стопи 01021, м. Kuie, Кловський узв!з, 13-А Тел.: (044) 253-66-26
Лкування пкляоперацмних ран у хворих на синдром Aia6e™4HoT стопи (СДС) потребуе постшного вдосконалення, пошуку можливостей використання нових розробок [1]. До них з упевненктю можна вщнести i метод негативного тиску в лкуваны ран (NPWT) стопи у хворих на цукровий дiабет (ЦД) - так звану VAC-тератю.
Метод слщ розглядати як один з компонент комплексно'!' терапп ран, коли необхщно дотримуватися певних правил i принцитв, як були сформульованi мiжнародною групою експер^в та опублiкованi у виглядi керiвництва Всесв^ньо''' органiзацí'' з вивчення загоення ран [4] (World Union of Wound Healing Societies' Initiative. Vacuum assisted closure: recommendations for use. A consensus document, 2008). З лп"ератури вщомо, що застосування терапП' негативним тиском забезпечуе активне видалення надлишкового ексудату, збереження вологого ранового середовища, прискорення деконтамшацп тканин рани за рахунок зв'язування бактерш i виведення токсиыв, посилення мкцевого кровообiгу, прискорення формування грануляцшно''' тканини ран, стимуля^ю мiграцi''' i пролiферацi'!' клiтин у тканинах ранового ложа [2]. Разом з тим, досвщ застосування VAC-терапГ'' з використанням сучасного обладнання в Укра'ы вщносно невеликий, що слугувало приводом для вивчення ефективносп цього методу лкування ран у хворих на синдром дiабетично'!' стопи в рГзних с^дГях i формах 'Г'" прояву.
Мета роботи - оцшити клiнiчнi результати впливу мкцевоТ терапп негативним тиском на штенсивысть трофiчних змiн у пкляоперацшних ранах хворих СДС порiвняно зi стандартною терапieю.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Проаналiзовано клiнiчнi (розмiри ран, мкцева оксигенацiя), гiстологiчнi (свiтлова мiкроскопiя), морфометричнi показники (лейкоцитарних iнфiльтратiв - Л1), показники кровоносних судин мiкроциркуляторного русла (МЦР), основноТ аморфноТ речовини (ОАР), колагенових волокон (КВ), сполучнотканинних клп"ин (СК), а також iмуногiстохiмiчнi (активысть спонтанноТ ендотелiaльноТ синтази оксиду озоту - еЫОБ) змiни репаративних процеав у тканинах пiсляоперацiйних ранових дефек^в стоп у хворих на ЦД на ™ терапи негативним тиском порiвняно зi стандартним веденням ран.
В основу роботи були покладен результати лкування 60 хворих на цукровий дiабет 2 типу (важка форма) з гнмно-некротичними ускладненнями СДС без критичноТ шемп нижнiх кiнцiвок, як перебували на лiкуваннi у вщдтены дiабетичноТ стопи УНПЦ ендокринноТ хiрургiТ, трансплантацп ендокринних органiв i тканин МОЗ УкраТни в перiод з листопада 2014 по квп-ень 2016 рр.
Уа пaцieнти були оперован за невiдкладними показаннями i в периоперацшному перiодi отримували мiсцеву терапю негативним тиском
або стандартне лiкування згщно з локальним протоколом i мiжнародним Консенсусом лiкування дГабетично' стопи (IWGDF) вщ 2015 р. [5].
До основно'Г групи (I) ввiйшли 28 пацГентГв з гнмно-деструктивними ураженнями стоп, у яких на 2-гу добу пкля первинних операцiй на стоп (розтин флегмони або повноцшна первинна хiрургiчна обробка) в комплексне лГкування пiсляоперацiйних ран включена методика негативного тиску з накладенням VAC-системи фiрми KCl (США) в робочому дiапазонi декомпресГ'' вiд 50 до 120 ммНд. У переважнiй бтьшосп випадкiв (98%) змiна системи проводилася в термши вГд 24 до 48 годин (але не бтьше 3 дГ6) залежно вГд тяжкосп клГнГчних проявГв раново' шфекцп. При виконанн1 етапних некректомГй терапГю негативним тиском вГдновлювали наступного дня. У 13 пацГентГв VAC-терапГю проводили двГчГ протягом 10-12 днГв. ДетермГнантою припинення NPWT слугувало очищення ран вщ тканинного детриту, поява здорових грануляцш, що дозволяли надалГ виконати автодермальне закриття ран.
Групу порГвняння (II) склали 32 особи з подГбною патолопею, в яких застосовувалася стандартна схема лГкування пГсляоперацГйних ран антисептиками (октенкепт), рановими покриттями (сорбакт, пдрофера блу, грануфлекс) та шшими традицГйними перев'язувальними засобами.
На початку вс пГсляоперацГйнГ рани харак-теризувалися млявим перебГгом ранового процесу, зниженою репаративно' активнГстю. На тлГ формування грануляцшного валу в 2/3 пацГентГв зберГгалася висока серозно-сукровична ранова ексудацГя, некротичний фасци'т i целюлГт протягом перших 2-3 днГв пГсля обробки гнмно-некротичного вогнища. У 42 випадках ранова поверхня мала складний рельеф з формуванням неправильно' форми кратерГв i неоднорГдних заглиблень. У 12 хворих рановий процес протГкав на тлГ атеросклеротичних змГн артерГй гомГлки (max стенози <50%, що вимагало в майбутньому рентгеноендоваскулярно' корекцГ'' кровотоку пГсля купГрування гострих проявГв ГнфекцГйного процесу), супутньо' варикозно' хвороби (18), посттромботичних змГн глибоких вен нижнГх кшщвок (6).
СереднГй вГк пацГентГв двох груп становив (57,2±16,7) року, тривалГсть дГабету - (9,5±7,2) року. ЧоловГкГв було 24, жГнок - 36. Середня площа ранових дефектГв варГювала в межах (82,6±8,8) см2. ПацГенти обох груп були достовГрно порГвнянн1 за вГком, рГвнем глГкемГ'', вираженосп порушень
мГкроциркуляцГ'', формою СДС, площею i глибиною ранових пГсляоперацГйних дефектГв, станом кровотоку в нижнГх кГнцГвках (р>0,05). УсГм хворим проводили комплексне клшГчне, лабораторне та Гнструментальне обстеження: загальноклГнГчн1 дослГдження кровГ i визначення бюхГмГчних показникГв кровГ i сечГ, визначення ступеня нейропатГ'' або приховано' ГшемГ'' нГг за даними транскутанно' оксиметрГ'', УЗДГ та ангГографГ'' нижнГх кшфвок.
Як у дослГджуванГй I групГ, так i в II групГ порГвняння пацГентам пГсля обробки гншно-деструктивного вогнища на рГзних етапах лГкування проводили етапнГ некректомГ'' в поеднаннГ з ультразвуковою кавГтацГею за допомогою апарата Sonoca® (Söring) ктькктю вГд 1 до 4 обробок ран. КрГм того, в комплексне лГкування обох груп входила системна антибактерГальна терапГя з визначенням чутливосп мГкрофлори до антибГотикГв, глГкемГчний контроль, корекцГя супутньо''' соматично' патологи. Обов'язковими умовами лГкування були корекцГя ГшемГ'та адекватне розвантаження уражено' кГнцГвки рГзними способами з мультидисциплГнарним пГдходом на вах етапах лГкування хворого. У 3 (5%) хворих подальша шкГрна пластика не була проведена через важкГ соматичнГ захворювання або вщмову вГд операцГ''.
Для оцГнки ефективносп лГкування використовували прямГ показники динамГки ранового процесу, що включають плаыметричы обстеження i якГснГ показники, а також аналГз мГкробГологГчних дослГджень ранового вщдтюваного. ОцГнка мГкроциркуляцГ'' проводилася за допомогою апарату Radiometer (ДанГя) шляхом вимГрювання транскутанно''' напруги кисню тканин (ТсРО2).
Площа ран визначалася за методом обведення контурГв рани через масштабну прозору плГвку з подальшим пщрахунком кГлькостГ квадратГв площею 1 см2 усерединГ контура. Проте останнГм часом площу виразкового дефекту вимГрювали за допомогою розроблено' в ЦентрГ комп'ютерно' методики оцГнки пкляоперацГйно' рани з цифрового масштабного знГмка WoundViewer (пат. 89356 U Укра'на, МПК (2014.01) А61В 5/00). Така методика дае змогу об'ективно визначати площу ран, виключаючи суб'ективнГ причини в оцшф, i мае значно вищу точнГсть вимГрювання. В основу програми WoundViewer покладено методику експертно' оцГнки мовою Object Pascal у середовищГ розробки Borland Delphi. Площа пошкодження розраховуеться програмою автоматично. КритерГем
r0T0BH0CTi ран до пластичного закриття було заповнення и поверхнi грануляцiями на 75-80% i бтьше.
Морфологiчний аналiз бюпсп включав гкто-логiчний та iмуногiстохiмiчний методи дослщження до i пkляVAC-терапN. Гiстологiчнi критерГ'' запалення, регенерацГ'' та стану грануляцшноТ тканини були оцгненг ктьккним методом вгдповгдно до загальноприйнятих методик. Для оцгнки процеав ангюгенезу за допомогою Гмуноггстохгмгчного методу в новоутворених грануляцгях виявляли активнкть спонтанно''' ендотелгальноТ синтази оксиду озоту (eNOS). Ггстологгчнг та пстохгмты препарати вивчали в свгтлооптичному мгкроскоп1 Olympus ВХ-40, мгкрофотографГ'' готували за допомогою цифрово! фотокамери Olympus U-TV1X з програмним забезпеченням Olympus DP-Soft.
Дослщження проведено в дизайн поргвняльного. Статистичний аналгз Грунтувався на застосуванн1 програми Statistica 7.0 (StatSoft). Для поргвняння ктьккних показникгв використовували критергй Манна-УТтнг, для яккних - критергй точност1 Фгшера. Кореляцгйний аналгз проводився методом Спгрмена.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Як вгдомо, неоваскуляризацгя i посилення локального кровотоку е найважливгшими факторами загоення ранових дефектгв [3] .При оцшц1 результатгв VAC-терапи вгдзначалася позитивна динамгка перебггу ранового процесу у всгх пацгентгв I групи на тлг активгзацГ'' мгкроциркуляци у вогнищ1 запалення протягом всього пергоду використання низькодозованого негативного тиску. Даний факт знайшов свое пгдтвердження в цгй групг при оцгнцг ступеня оксигенацГ'' тканин за результатами транскутанно''' оксиметрГ'', коли вгдзначалося достовгрно значуще (з 35 до 58 мм рт.ст.) посилення мкцевого кровообку (р <0,05) порГвняно з групою порГвняння, де цг показники в динамщГ були недостовГрними (рис. 1).
Як видно, в I груп приркт парцГального тиску кисню склав 39,6% (у груп портняння - 12,8%). Посилення локального кровотоку було найктотышим у 13 хворих з нейропатичною формою СДС пГсля дворазово''' VAC-терапГ'' на тлг активно''' регреси перифокального набряку тканин пкля усунення гншно-деструктивного вогнища на стопГ. Вже на 5-ту добу лГкування негативним тиском рани повнктю очищалися вгд ранового детриту Г скорочувалися в розмГрах за рахунок деформацГ'' ранового ложа. Пкля видалення VAC-приладу спостеркалося явне
Рис. 1. Зм'!на ступеня оксигенацИ'тканин до iпсля VAC-терапИ
зменшення запалення в ранГ Г перифокального набряку на 80% (р <0,05), значуще прискорення репаративних процеав. Також у хворих I групи вщзначалося зменшення площГ ранових дефектт на (24,6±12,2)% порГвняно з вихщними даними (р <0,05) на вщмшу вгд групи порГвняння, де цг показники змшювалися недостовГрно (12,5±11,4)% (рис. 2).
Одним з важливих критерпв пщготовки ран до пластичного закриття е заповнення и грануляцшною
Рис. 2. ЗмНа площ '! псляоперацйнихран протягом 2 тижн'1в псля первинних операцй на стоп'1.
тканиною бтьш ыж на 75%. У пацкн^в I групи в 94% випадмв на 12-14-й день пкля первинних операцш на стопi рановий дефект заповнювався соковитими грануляцiями на (82,1 ±16)%. У 88% пацкн^в з групи порiвняння грануляци вкривали ттьки 48% ранового ложа (р <0,05) (рис. 3). Як видно, в I груп1 вщзначався iнтенсивнiший приркт грануляцшноТ тканини, що дозволило виконати наступний етап хiрургiчного лiкування в бтьш раны термши.
Зазначенi позитивы змЫи в ранi пiсля VAC-терапiT на 10-15-ту добу з моменту первинноТ операцп на стопi пщтверджуються даними св^лово'Т мiкроскопiT i результатами iмуногiстохiмiчних дослiджень. Так, у дермальном шарi на межi з грануляцмною тканиною в динамiцi загоення ран пкля VAC-терапiT вiдзначалося значуще зниження нейтрофтьноТ
+82%
80% 70%
60% 50%
40% 30%
20% 10%
0%
+48%
I гр ■ II Гр
Рис. 3. Ступ'шь заповнення ранового ложа грануляцйною тканиною через 2 тижн псля первинно) операцина стоп'1.
(Нф) шфшьтрацп сполучноТ тканини, мали мкце функцюнально активы фiброблaсти (Фбл), новоутворен колaгеновi волокна (КВ) у сосочковому шaрi i пучки КВ у атчастому шaрi, а також поодинок1 лiмфоцити, що свщчило про ефективнiсть фази пролiферaцiТ в ран (рис. 4).
Рис. 5. Новоутворена сполучна тканина в ран/ на 10-ту добу псля УЛС-терапИ Забарвлення: гематоксил1н / еозин. Зб.: ок. 10, об. 40.
Примiтка: Фбл - функцюнально активн1 фбробласти, МЦР -судини м1кроциркуляторного русла, Лф - л1мфоцити.
використання негативного тиску дозволяе припустити «штучний» перехщ вщ нейтрофтьно-макрофагального до лiмфоцитaрно-фiброблaстного етапу фази пролiферaцiТ.
Рис. 4. Дерма шюри патента I групи (10-та доба псля УЛС-терапп). Забарвлення: гематоксил1н / еозин. Зб.: ок. 10, об. 20.
Примiтка: СосС- сосочковий шар, СетС- атчастий шар, Фбл - фбробласти, Лф -лмфоцити, Нф - нейтрофли.
Аналопчы тенденцп були вщзначеы i з боку новоутвореноТ i трансформованоТ сполучноТ тканини (рис. 5).
Паралельно в самш грануляцмнш тканин1 вщзначалася велика ктьксть судин МЦР I стромальних клп"ин (функцюнально активних фiброблaстiв), поодинокi лiмфоцити в периваскулярнм ткaнинi, домiнувaння колагенових волокон (КВ) над основною аморфною речовиною (рис. 6).
Змша якiсного складу лейкоцитарного шфтьтрату (Л1) з нейтрофiльних на лiмфоцитaрнi в умовах
Рис. 6. Гэануляцйна тканина пацента I групи на 10-ту добу псля УЛС-терапИ Забарвлення: гематоксил1н / еозин. Зб.: ок. 10, об. 40.
Примiтка: МЦР - судини м1кроциркуляторного русла, Фбл -фбробласти, Лф - л1мфоцити.
lмуногiстохiмiчний aнaлiз показав, що перед VAC-терaпiею функцюнально активы фiброблaсти розташовувалися групами мiж судинами МЦР I супроводжувалися тонкими пучками КВ. При цьому стшка судин МЦР вирiзнялaся малою товщиною I збтьшеними дiaметрaми просвiтiв. Останне могло бути наслщком пщвищеноТ експрео еЫО-синтази I надлишку оксиду азоту (рис. 7).
Пкля лiкувaння негативним тиском вазодилата^я i стоншання стiнок судин МЦР могли слугувати
Рис. 7. Слабовиражена експреся eNO-синтази в стНц судин МЦР (стрлки) грануляцйноÏ тканини перед VAC-терапею. Ыуногстоюм'мнефарбування.Зб.:ок. 10, об. 40
сприятливими факторами для посилення мкрацп' лiмфоцитiв у новоутворену тканину i для pеaлiзaцiï контролю над бюсинтетичними функ^ями фiбpоблaстiв на тлi експрео eNO-синтази (рис. 8).
47Ù' If*
... fi * i' „ / Wfr ^v -
№ r 4ff i >. V- i V - «
/ f ' • ï / * ' ' ■Vh '
* F * J •* «F * 9 "T
, y л/ ; g • ^ V r J
Рис. 8. Експреся eNO-синтази в стнц судин МЦР (стрлки) в грануляцшнй тканин патента I групи на 14-ту добу п'\сля VAC. Ыуногстоюм'мнефарбування.Зб.: ок. 10, об. 40.
Таким чином, використання шновацшних методiв лкування i3 застосуванням негативного тиску у хворих I групи на 14-ту добу пкля усунення деструктивного вогнища сприяло накопиченню в ГТ функцюнально активних фiбpоблaстiв (питома площа ïx зросла в 3,7-4,4 раза), активацп ангюгенезу (в 2,7-2,9 раза), зменшенню ступеня вазодилатацп i зникненню Л1 (питома площа знизилася в 3 рази), а також зниженню ступеня гщротчно!' трансформаци мiжклiтинноï речовини поpiвняно з пaцieнтaми при традицшному лiкувaннi з aнaлогiчними за площею та глибиною ранами.
Наступним, найбтьш важливим i завершальним, етапом лкування ран у дiaбетикiв стае макси-
мально ранне закриття ранового дефекту авто-дермопластичним шляхом. Так, у пацктчв I групи пкля VAC-терапп виконана автодермопластика в середньому через 12-15 дыв пiсля первинних операцш на стоп з 96% приживленням штрних клaптiв (рис. 9). У пацктчв же II групи термши виконання автодермопластики були пpолонговaнi понад 22-24 доби.
Рис. 9. Термни автодермального закриття ран у хворих СДС.
У чотирьох пацктчв iз стандартним пiдходом настав лiзис шкiрних клаптiв, що вимагало повторних оперативних втручань на стопк У двох iз них виконана висока ампута^я на рiвнi гомтки.
Таким чином, поеднання NPWT iз сучасними малотравматичними методами хiрургiчно''' обробки ран розширюе можливостi швидкого очищення поверхнi рани i сприяе посиленню мкцевоТ мiкроциркуляцN. Тривалiсть VAC-терапГ'' протягом 1-2 дiб найбiльш доцiльна у пацктчв з iнфiкованими ранами високого ступеня контамшацп. Проведення NPWT у межах 3 дiб оптимальне в оаб з хронiчними застиглими ранами без ознак генералiзацiT iнфекцiйного процесу. Високу ефективнкть дй' негативного тиску наочно демонструе лкування великих пкляоперацшних ранових дефектiв площею понад 50 см2, що пщтверджено клiнiчним прикладом.
ВИСНОВКИ
1. VAC-терапiя прискорюе зменшення розмiрiв пiсляоперацiйних ранових дефектiв у хворих на синдром дiабетично''' стопи, як за площею, так I глибиною, а також сприяе скороченню термов пщготовки ран до 'х автопластичного закриття шляхом швидкого очищення вщ ранового детриту, полшшення мiкроциркуляцN та стимуляцп утво-рення грануляцшно!' тканини.
2. Оптимiзацiя умов перебiгу ранового процесу
розтин флегмони NPWT 5-та доба пкля
Оголенi ах'тлове VAC-"repanN
сухожилля i п'яткова
KicmKa.
за допомогою негативного тиску п1двищила ефективнкть пластичного закриття ранових дефект1в у хворих на синдром д1абетичноТ стопи з прогностично сумывними i «складними» ранами.
3. VAC-теpапiя зменшуе термши пiдготовки до реконструктивно-пластичних опеpацiй на стоп у хворих на ЦД.
Л1ТЕРАТУРА
1. Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю. Вакуум-терапия в лечении хронических ран // Сахарный диабет. -2012. - № 3. - С. 45-49.
2. Basseto F., Lancerotto L., Salmaso R. et al. Histologicalevolution of chronic wounds under negative pressure therapy/ // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2012. - Vol. 65, № 1. - P. 91-99.
3. Morykwas M.J., Simpson J., Punger К. et al. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2006. - Vol. 117 (7 Suppl). - P. 121-126.
4. World Union of Wound Healing Societies' Initiative. Vacuum assisted closure: recommendations for use // A consensus document. - 2008. - 10 р.
5. The 2015 IWGDF Guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus // Prepared by the IWGDF Editorial Board, 2015.
РЕЗЮМЕ
Оцшка ефективносл VAC-терапп на шдготовчоиу еташ пластичного закриття ран хворих на синдром дiабетичноí стопи М.В. Свиридов, А.€. Голодшков
Мета роботи - оцшити кл^чы результати впливу мкцевоТ терапп негативним тиском на штенсивысть тpофiчних змш у пкляоперацшних ранах хворих на синдром дiабетичноТ стопи (СДС) поpiвняно з1 стандартною тератею.
10-й день - пересадка шмри. Поетапне заговння рани протягом 2 мкящв
Матерiали та методи. Проаналiзовано клîhîmhI (розм1ри, оксигенащя тканин), пстолопчы (св^лова |^кроскотя), морфометричн та iMyHoncroxiMÎ4Hi (eNO-синтаза) особливосп репаративних процеав м'яких тканин нижых кшщвок у па^етчв з цукровим дiабетом на ™i терапп' негативним тиском порiвняно 3i стандартним лiкyванням. Обстежено 60 па^етчв i3 СДС пiсля хiрyргiчноï обробки i до пластичного закриття ранового дефекту. У периоперацшному перiодi 28 пацieнтiв отримали терапiю негативним тиском (-50-120 мм рт.ст.), 32 - стандартне лкування.
Результати та обговорення. На ™i терапи негативним тиском у пащетчв вдалося досягти скорочення площi ранових дефектiв на (24,6±12,2)% (порiвняно з вихiдними даними), на вщмшу вiд групи порiвняння, де цей показник становив (12,5±11,4)%. За результатами транскутанноТ оксиметрП', в I груп зафiксовано бiльш виражене посилення локально!' мiкрогемодинамiки порiвняно з групою контролю (p <0,05). Важливим крт^ем пiдготовки рани до пластичного закриття е ïï заповнення грануляцмною тканиною бiльш нiж на 75%. У 94% па^етчв I групи соковит грануляци заповнювали (82,1 ±16)% ранового дефекту. За даними пстолопчного дослщження тканин ранових дефектiв пiсля лкування, в I грyпi спостерiгалося iстотне зменшення набряку - на 80% (p <0,05), оргаыза^я екстрацелюлярного матриксу (p <0,05), зникнення запального шфтьтрату на 90% (p <0,05) i формування здорово!' грануляцмноТ тканини (p <0,05). У ходi iмyногiстохiмiчного дослщження вщзначалося бтьш виражене пiдвищення ктькосп фiбробластiв у дермi (p <0,05), пщвищення експреси eNO-синтази.
Висновки. Отриман данi свiдчать про бiльш високу ефектившсть терапП' негативним тиском (-50-120 мм рт.ст.) порiвняно зi стандартним лкуванням, що виражаеться в прискореному
скороченнi як площi, так i глибини ран, пiдвищеннi локально!' мiкроциркуляцiТ, зменшеннi запалення. Це пщтверджуеться результатами гiстологiчного I iмуногiстохiмiчного дослщжень. Висока ефектив-нiсть зазначеного методу мкцевого лiкувaння дозволяе iстотно скоротити термши пщготовки ранового дефекту до автодермопластичного закриття рани.
Ключовi слова: цукровий дiaбет, пiсляоперaцiйнi рани, терaпiя негативним тиском, репара^я, iмуногiстохiмiчнi маркери, гiстологiя, автодермопластика.
РЕЗЮМЕ
Оценка эффективности УАС-терапии на подготовительном этапе пластического закрытия ран у больных синдромом диабетической стопы Н.В. Свиридов, А.Е. Голодников
Цель работы - оценить клинические результаты воздействия местной терапии отрицательным давлением на интенсивность трофических изменений в послеоперационных ранах больных синдромом диабетической стопы (СДС) по сравнению со стандартной терапией.
Материалы и методы. Проанализированы клинические (размеры, оксигенация тканей), гистологические (световая микроскопия), морфо-метрические и иммуногистохимические (еЫО-синтаза) особенности репаративных процессов мягких тканей нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом на фоне терапии отрицательным давлением по сравнению со стандартным лечением. Обследованы 60 пациентов с СДС после хирургической обработки и до пластического закрытия раневого дефекта. В периоперационном периоде 28 пациентов получили терапию отрицательным давлением (-50-120 мм рт.ст.), 32 -стандартное лечение.
Результаты и обсуждение. На фоне терапии отрицательным давлением у пациентов удалось достичь сокращения площади раневых дефектов на (24,6±12,2)% (по сравнению с исходными данными), в отличие от группы сравнения, где данный показатель составил (12,5±11,4)%. По результатам транскутанной оксиметрии, в I группе зафиксировано более выраженное усиление локальной микрогемодинамики по сравнению с группой контроля (р <0,05). Важным критерием подготовки раны к пластическому закрытию является ее заполнение грануляционной тканью
более чем на 75%. У 94% пациентов I группы сочные грануляции заполняли (82,1 ±16)% раневого дефекта. По данным гистологического исследования тканей раневых дефектов после лечения, в I группе отмечалось существенное уменьшение отека - на 80% (p <0,05), организация экстрацеллюлярного матрикса (p <0,05), устранение воспалительного инфильтрата на 90% (p <0,05) и формирование здоровой грануляционной ткани (p <0,05). В ходе иммуногистохимического исследования отмечалось более выраженное увеличение количества фибробластов в дерме (p <0,05), повышение экспрессии eNO-синтазы.
Выводы. Полученные данные свидетельствуют о более высокой эффективности терапии отрицательным давлением (-50-120 мм рт.ст.) по сравнению со стандартным лечением, что выражается в ускоренном сокращении как площади, так и глубины ран, повышении локальной микроциркуляции, уменьшении воспаления. Это подтверждается результатами гистологического и иммуногистохимического исследований. Высокая эффективность указанного метода местного лечения позволяет существенно сократить сроки подготовки раневого дефекта к аутодермопластике.
Ключевые слова: сахарный диабет, послеоперационные раны, терапия отрицательным давлением, репарация, иммуногистохимические маркеры, гистология, аутодермопластика.
SUMMARY
Evalution of the effectiveness of VAC-therapy in the preparatory stage of plastic wound closure in patients with diabetic foot N.V. Svyrydov, A.Y. Golodnikov
Purpose - to evaluate the efficiency of topical negative pressure wound therapy (NPWT) in comparison to standard therapy in post operative wounds in patients with diabetic foot syndrome.
Materials and methods. The effects of negative pressure therapy on the clinical (size, tissue oxygenation), histological (light microscopy), morphometric and immunohistochemical (eNO synthase) aspects of repair of the soft tissue of the lower extremities in patients with diabetes mellitus in comparison with standard treatment. 60 patients with diabetic foot syndrome were included in the study from the moment of debridement till the plastic closure of the wound. During the perioperative period, 28 patients received NPWT (-50 to -120 mmHg) and 32 patients received standard therapy.
Results and discussion. A reduction of the wound area by (24,6+12,2)% was achieved with negative pressure therapy compared with baseline data. In the control group, the corresponding values were (12,5+-11,4)%. The results of transcutaneous oximetry showed a greater increase in the level of local micro hemodynamics in the study group as compared to the control group (p <0,05). An important criterion of wound preparation, for plastic closure of the wound is filling it with granulation tissue by more than 75%. 94% of the patients in the study group had (82,1% +-16)% of their wound filled with granulation tissue. The histological data of the study group showed a significant reduction of oedema by 80% (p <0,05), improved extracellular matrix organization (p <0,05), 90% (p <0,05) dissolution of inflammatory infiltrate and the formation of healthy granulation tissue (p<0,05). Immunohistochemical
analysis demonstrated a significant increase in the number of fibroblasts in the dermis (p <0,05), increased expression of eNO synthase.
Conclusions. The findings suggest that negative pressure therapy (-50 to -120 mmHg) is more efficient compared with standard treatment and achieves more rapid reduction of the area and depth of the wound, increased local microcirculation and decreased inflammation. These findings were confirmed histologically and immunohistochemically. The high efficiency of this method significantly reduced the time required for preparing the wound for autodermoplasty.
Key words: diabetes mellitus, postoperative wounds, negative pressure therapy, tissue repair, immunohistochemical markers, histology, autodermoplasty.
flama HadxodxeHHa do pedaKuiï08.05.2016 p.
