CC BY
18
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
„ОТОПОЕЗА ПО МОДИФИЦИРАН МЕТОД НА БРЕНТ -ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДВА КЛИНИЧНИ СЛУЧАЯ" Костадин Гигов, Регина Х Хатьр, Юрий К Анастасов Отделение по Пластична и краниофациална хирургия, УМБАЛ св.Георги, Пловдив
Резюме
Реконструкцията на ушната мида при микротиа с автоложен ребрен хрущял е добре описана процедура от основателите на отопоезата Tanzer, Nagata, и Brent който датира от 1920 година. Използват се собствени биологични тъкани на организма за изграждане на аурикула, кото позволява ухото да расте с тялото, защото всички тъкани, използвани са живи. Има два различни техники за реконструкция на ушната мида с ребрен хрущял, който се използвани днес - техниките на Брент и Нагата и техните модификации.
Авторите представят 2 случая на рекострукция на ушната мида: Пьрвия случай е с изолирана анотия и втория с отомандибуларен синдром. В двата случая е направена тотална отопоеза с автоложен ребрен хрущял по модифицирана техника на Брент.
Ключуви думи: реконструкция на ушната мида, отопоеза
Увод
Проблемът за възстановяване на ушната мида остава актуален,
въпреки изобилието от техники, които сa налични и използвани в момента. Реконструкцията на сложната анатомична конфигурация на ухото е трудна задача, в която все още има нерешени въпроси. (GV Kruchinsky, 1997). Сьществуват голям брой методи и техники, като нито един не може да се счита за универсален и в сьщия момент не удовлетво-рява най-добре козметичните изисквания както на болния, така и на лекаря.Това е една от причините тьрсенето на нови методи все още да продължава. Аурикулaрните дефекти и деформации включват не само придобити дефекти, свързани с травми, изгаряния, тумори, пиърсинг дефекти, последствия от травми и възпалителни процеси, но и вродени малформации на ушната мида - микро-анотии с различни степени на тежест и варианти на малкото или липсващото ухо. При тези случаи е възможна и атрезия на ушния канал, както и малформации на средното ухо. При отомандибуларния синдром, може да има и засягане на лицевия нерв от ипсилатералната страна.Syzmanowski [1] през 1870 г, описва реконструкция на микротия клас III. Реконструкцията с автоложен ребрен хрущял е позната още от 1920г, но се приема, че Converse [2] през 1968 описва за първи път успешна реконструкция на ушната мида с помощта на ребрен хрущял . През 1971 г. Tanzer [3] описва техника на шест етапа, която по- кьсно е модифицирана от Brent [4,5] и Nagata [6] , който са в основата на повечето съвременни техники в наши дни. Тези техники са оптимизирани и
модифицирани от Weerda [7], Firmin [8], Siegert, Staudenmaier и други.
Материал и Методи
Тук ще представим два случая, които илюстрират обобщените принципи от скромния ни опит при тотална отопоеза. Случаите са с вродена анотия ( един с изолирана анотия, а другия в рамките на отомандибуларен снидром). Използвания метод е наша модификация на Брент.
Резултати
Случай 1
Касае се за 14-годишно момиче, родено с изолирана аномалия на дясната ушна мида микротия (анотия) III степен, липса на вьншен слухов канал (Фиг. 1). Използва се сьщия метод и техника за взимане на ребрен хрущял контралатерално с поставяне на активен аспирационен дрен за 5 дни. Моделира се хрущялния скелет на новата ушна мида от 6-7 ребро (фиг 2), но съставен от два елемента, които се фиксираха един към друг и към ложата с нерезорбируеми конци. Всички рудиментарни остатъци от хрущял се отстраниха, а кожните инцизии за поставене на макета се оформиха като Z пластика и разместване на две триъгълни ламба изискваща голяма подкожна дисекция, но позволява ротация на лобулуса още на този първи етап на отопоезата. Блокчето от ребрения хрущял се имплантира в окципиталната област за следващия етап, когато се предвижда използване на окципитална фасция и повдигане на ушната мида с цел създаване на ретроаурикуларна гънка. Две седмици след първата операцията, не се наблюдават усложнения. (фиг. 3) Резултат след 6 месеца.(фиг 4) Предстоят следващи една или две оперативни интервенции.
фиг. 1 Изолирана анотия III степен
Фиг. 2 Оформен хрущялен скелет на новата ушна мида
Фиг. 3 Резултат две седмици след Фиг.4 Резултат след 6 месеца
операцията
Случай 2
Пациент на 14години, роден с отомандибуларен синдром вляво(анотия, хипопластична дясна зигоматична кост, хипоплазия на мандибулата, лицева парализа на долния клон на фациалиса, атрезия на външен слухов проход ) (фиг. 5, 6). При този пациент и извьршен пьрвия етап на реконструкцията на ушната мида с ребрен хрушял от ипсилатералната страна. Моделира се хрущялния скелет на новата ушна мида от синхондрозата 6-7 ребро с макет от две части (фиг 7,8,9). Имплантирането на макета се направи с вертикален разрез, без триъгълни ламба, постави се на активна аспирация за два дни. (фиг 10) Постави се хрущялно блокче в окципиталната област. Резултатата след 14 дне е добьр без усложнения ( фиг 11)
Фиг. 5 Фиг 6
Фиг. 10 Фиг. 11
Обсьждане
Реконструкцията на ушната мида е едно от най-големите предизвикателства в областта на лицето.Освен автоложния ребен хрущял в съображение при обсъждане на възможностите за отопоеза са и методите с екстраорални импланти. Те са предназначени главно за възрастни пациенти с ампутации на ушната мида вследствие на онкологични заболявания, в недобро общо състояние, което не позволява извършването на сложни и многоетапни операции. Възможни индикации са и случаите с неуспешни опити за отопоеза чрез други методи -автоложен хрущял или алопластични материали. Недостатък на тези методи е стареенето и необходимостта от подмяна на ектопротезата. В много случаи резултатът от тези методи е отличен на фотоснимка, но наживо нещата изглеждат значително по неестествени и имат редица неудобства освен цената на имплантите и необходимостта от периодична подмяна
на ектопротезата. В Бьлгария за опит с ектопротези сьобщава Джоров [9]. При използването на силиконови импланти се описват 30% експозиции на хрущяла. Cronin и Ohmori сьобщават за отлични пьрвоначални резултати с ползването на силастик. Но в дългосрочен план, висока честота на експозиция на импланта, незначителни травми или ожулвания, инфекция и провал. Ето защо използването на силикон за реконструкция на ушната мида е изоставен или не се препорьчва като добро решение[10]. Бъдещето ще е насоченото към генното инженерство и рутинното производство на ушни миди по индивидуални макети с хондроцити, но за съжаление тези методи са все още са недостъпни за нашите условия. Категорично трябва да се избягват методите за реконструкция с трупен хрущял. Според някои автори отопоеза може да се започне още на 6-7 годишна възраст, когато окончателно е приключил растежа на ушната мида. Според повечето автори обаче това трябва да стане по-късно. При всички пациенти е добре да имаме достатъчно количество ребрен хрущял, тоест детето да е над 10 годишно възраст. Първоначално отопоезата е описана от автори като Converse [16], Tanzer [17], и Brent [18] на базата на голям брой опит и пациенти. В последствие Nagata [9-11] предлага метод с по-малко етапи и по-добре дефинирани структури на ушната мида, но и с повече рискове за кръвоснабдяването. Явно световна тенденция е съкращаване на етапите, но с риск от увеличаване на усложненията с кожни некрози. Търсенето на методи, които дават по-добри естетични резултати често е повече въпрос на опит и на използване на малки детайли. Със сигурност при тежките случаи на отомандибуларен синдром постигането на отлични резултати не може да бъде се разглежда изолирано, без цялостна оценка на крайния резултат - лечение на макростомии, костна и или мекотъканна хипоплазия. Асиметричното разположение на външния слухов проход при някои от тези случаи може да изиграе основна роля за несъвършенство на крайния резултат. Ние спонтанно модифицирахме някои от етапите в методите на Брент според случаите и натрупания опит, но със сигурност смятаме, че трябва да има добър баланс между необходимостта от етапност и съкращаване на сроковете.
Заключение
И в двата случая като донорско място беше използван ипсилатералния ребрен хрущял и едноетапното сьздаване на трагуса за разлика от техниката на Brent кадето се използва контралатералния ребрен хрущял и сьздаване на трагуса едва на четвьртия етап. Модифицираната техника на Брент беше използвана успешно в двата случая за реконструкция на ушната мида. Смятаме че е необходим дополнителен опит за да се постигнат още по-добри резултати, без да бьде изклучена необходимоста от дополнителни етапи.
Библиография
1.von Szymanowski J. Ohrbildung, otoplastik. In: von Szymenowski J, editor.Handbuch der Operativen Chirurgie. Braunschweig, Germany: Vieweg & Sohn; 1870. pp. 303-306.
2.Converse JM. Construction of the auricle in unilateral congenital microtia.Transactions of the American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology.1968;72(6):995-1013
3. Tanzer RC. Total reconstruction of the auricle. The evolution of a plan of treatment.Plastic and Reconstructive Surgery.1971;47(6):523-533
4.Brent B. The correction of microtia with autogenous cartilage grafts: I. The classic deformity.Plastic and Reconstructive Surgery.1980;66(1):1-12.
5.Brent B. The correction of microtia with autogenous cartilage grafts: II. Atypical and complex deformities.Plastic and Reconstructive Surgery. 1980;66(1):13-21.
6. Nagata S. A new method of total reconstruction of the auricle for microtia.Plastic and Reconstructive Surgery. 1993;92(2):187-201
7. Weerda H. Reconstructive surgery of the auricle.Facial Plastic Surgery.1988;5(5):399-410.
8. Firmin F. Ear reconstruction in cases of typical microtia. Personal experience based on 352 microtic ear corrections.Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery.1998;32(1):35-47.
9. Джоров А, Борикин Ц, Мелничаров М - „Ектопротезиране на ушна мида», Инфодент, ноември 2009, 37-40
10. Zim SA: Microtia reconstruction: an update. Current Opinion in Otolaryngology & Hand and Neck Surgery 2003, 11(1): 275-281
