CC BY
21
ЛИТЕРАТУРА
1. Бугаенко В.В., Слободской B.C., Товстуха В.В. Коморбидные состояния: ИБС и хроническое обструктивное заболевание легких. 2011. С.25-27.
2. http://copd.about.com/od/complication sofcopd/tp/10-Comorbid-Conditions-Associated-With-Copd.htm. 2014 г.
3. Пульмонология. Национальное руководство РФ. Гл.ред.акад. А.Г.Чучалин. М., 2009, с. 304-305.
4. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической об-структивной болезни легких (пересмотр 2007 г.) / Пер. с англ. Под ред. А.Г.Чучалина М. :Издательский дом «Атмосфера», 2008. 100 е., ил.
5. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Юрченко H.H. Системное воспаление - миф или реальность, // Вестник Российской академии наук. 2004, т.74, №3, с.219-227.
6. Верткин А.Л., Скотников A.C., Губжокова О.М. «Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких: роль хронического системного воспаления и клини-ко-морфологические ниши рофлумиласта» . Лечащий врач 8/6. Москва. 2014. С.1-5.
7. Давыдовская Е.И. Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких. РМЖ. Москва. 2013. С.30-40.
8. Чучалин А.Г., Овчаренко С.И., Авдеев С.Н. и др. Место препарата Онбрез Бриз-халер (индакатерол) в терапии хронической обструктивной болезни легких: заключение экспертного совета//Пульмонология. 2011. №6. С. 124-125.
9. Мукатова A.M., Идрисов У.А. и др. Кардиоваскулярная патология при ХОБЛ. Терапевтические чтения. Труды республиканской научно-практической конференции. Алматы. 2008. С.57-60.
■ I * I»
УДК 616-089-07
ОТАДАН КЕЙ1НГ1АСЦЫНУЛАРДЫЦ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯЛЬЩ
ЕМ1НЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Жумабеков Э.Т., Жэрменов С.М., Эбуов С.М, Зейдулла А.Б.
Алматы мемлекетпк дэр1герлер бшмш жетшд1ру институты
ТУЙ1Н
98 нау^астардыц отадан кейшп ас^ынуларды емдеуде видеоэндоскопияльщ технологияларды пайда-лану тэлфибеа керсеттген. Отадан кешнп rçypcarç immiK ас^ынулары бар 185 нау^астардыц емшщ нэтижеле-piHe талдау журпзтдк К^айта жасалынган ота турше ^арай нау^астар 2 топ^а белшдк 1 -mi топ^а 98 пациенттер Kipfli, олардыц отадан кейшп ас^ынуларын емдеу ушш релапароскопия ^олданылды, 2-mi топ^а - 87 пациенттер Kipfli, оларга дэстурл1 релапаротомия жасалынды. Топтардагы леталдыльщ 2,1 жэне 10,3% ^урады. Отадан кешнп ас^ынулардыц ^урылымы: перитонит - 67 жагдай (36,2%), ерте ¡шек eTiMcbfliri - 18 жагдай (9,7%), rçypcarç ^уысы абсцесстер1 - 17 жагдай (9,2%), ет агу - 54 жагдай (29,2%), отадан кешнп rçaH кету - 27 жагдай (14,6%), курсам ^уысында бос суйьи^ты^гыц жиналуы - 2 жагдай (1,1%). 1- топтагы нау^астардыц 95,9% жаг-дайда отадан кейшп ас^ынулардыц емшде лапароскопия непзп ем эдю болып табылды. Ал, 4 пациентке лапароскопия жасау барысында лапаротомияга кешуге керсетюштер туды.
Туйш сездер: отадан кейшп ас^ынулар, релапароскопия, релапаротомия, емнщ тшмдтИ.
Ka3ipri тацда шугыл хирургияда аз инвазивт1 технологиялар кещнен колданылуда, ейткеш ота жасау кезшде жаракаттап алу içayni темен жэне корсак; куысы агзаларыныц шугыл сыркаттарын тексеруде нак;ты диагностикалау мумкшдш жогары. Отадан кейшп аскынуларды емдеуде кептеген хирургтар арасында видеолапароскопияны пайдалануга кызыгушылыктын артуы, оныц медицинаныц дамыгандыгын жэне кептеп тэжчрибе жи-
наудьщ аркасында екендш белгш. Кайталап жасалынатын видеолапароскопия отадан кешнп абдоминалды аскынуларда талап етед1, ол ез кезепнде ургента хирургияда 4-25,8% жагдайда кездесед1 [1, 3, 5, 9]. Отадан кешнп аскынуларды емдеуде дамитын сэт-аздштердщ ce6e6i ец алдымен аскынуларды уакытылы аньщтамау жэне кенпючршген кайта ота жасау [9, 10]. Сондьщтан аталган акауды дер кезшде аньщтау езект1 мэселе бо-лып отыр. Отадан кешнп аскынуларды ерте аньщтап оны дер кезшде емдейтш диагности-каньщ жэне емнщ кез келген жаца эдютер1 терещрек кещл аударуды талап етедь
Отадан кешнп аскынулардыц хирургияльщ емшщ сапалы коры болып лапароскопия табылады, ол ерте кезецде диагнозды аньщтап, темен дэрежеде жаракат талап ететш жагдайларда кещнен колдануга болады [2, 3, 7, 8].
Максаты - абдоминалды отадан кешнп аскынулардыц емшщ нэтижесш эндохи-рургияльщ технологиялар колдану непзшде жаксарту.
Мэл1меттер мен эд1стер. Отадан кешнп кезецде корсак; ¡шшк аскынулары кезде-cin, корсак; куысы жэне корсак; арты агзаларына ота жасалынган 15-75 жастагы (100 ерлер мен 85 эйелдер) 185 пациенттердщ ем нэтижелерше талдау жасалынды. Ем эдютерше сай пациенттер 2 топка белшд1: 1-ini топка (непзп, 98 адам) отада аз инвазивт1 технологиялар колданылган пациенттер Kipce, 2-ini топка (бакылау, 87 адам), релапаротомия жасалынган пациенттер ирд1.
Зерттеу нэтижелер1 мен алган нэтижелерд1 талкылау. Мэл1меттердщ басым кепиилшн отадан кешнп ¡шек ет1мазд1ктер1 мен корсак; куысыныц aocuecrepi курады. Егер отадан кешнп перитонита есепке алсак, оныц кеп белтн инфекцияльщ аскынулар курайды. Перитонитац жайылган жэне шектелген турлершде лапароскопияльщ оталар 36 наукаска (кесте 1), лапаротомиялар - 31 наукаска жасалынды. Шектелген перитонит 20,7%, жайылган 79,3% жагдайларда диагностикаланды. Перитонит себебш жою жэне ой-дагыдай лапароскопияльщ санация 34 наукаста журпзшдь 2 пациенттерде лапароскопия кезшде лапаротомия жасалынды. Отадан кешнп перитонитте леталдыльщ 1 -mi жэне 2-mi топтарда 5,5 жэне 29,0% курады, бул керсетюш эдеби мэл1меттерге сэйкес [3].
Кесте 1
Ерте отадан кешнп кезецдеп аскынулар
Ерте отадан кешнп кезецдеп аскынулардыц этиологиясы Пациенттердщ
саны
абс %
Перитонит 36 36,7
От агу 21 21,4
Кан кету 12 12,3
Ерте жабыскакты ¿шек ет1маздш 11 11,2
Абсцесстер 9 9,2
Суйьщтьщ жиналу 9 9,2
Барлыгы 98 100
Курсак куысы абсцесстер! непзшен диафрагма асты (44,1%) жэне бауыр асты (32,2%) кещспктерде орналасты. Сирек жагдайда ¡шек шмекцтер1 арасындагы абсцесстер (15,3%>), юип жамбас астауыныц абсцесстер! (3,3%) жэне баска жерде орналаскан абсцесстер (5,1%) курады. Курсак куысы агзаларыныц абсцесстер1мен 17 наукастардын 9 - на лапароскопияльщ санация жасалынды, оныц 7 жагдайы ойдагыдай болды. Лапаротомияга кэшу аукымды бауыр асты абсцесстер! бар 2 пациенттерде кажеттшк тугызды. Алынган мэл1меттер ашьщ хирургияльщ эдютерге лапароскопияльщ эдютердщ балама тацдауы бола алатындыгын дэлелдейдь Абсцесстщ кабыргасы мен куысын тольщ санациялау (пио-генд1 кабыктагы фибрищр жамылгылар мен некрозга ушыраган детриттерд1 алып тастау) женшен ультра дыбысты бакылаумен жасалынган дренаждауга Караганда лапароскопия-
льщ эдютщ манызы зор [6], оньщ маныздылыгы дэстурлх хирургияльщ эдюке Караганда аз инвазивтшнде жэне жаракат жасау каупынын темендшнде.
Отадан кешнп кезенде еттщ агуы 54 адамда кездееп. Олардьщ ¡шп-ще бауырдан тыс ет жолдарыньщ жаракаты басым болды. 9т перитонит! дамыган жагдайда лапароскопияльщ оталар шугыл турде жасалынды. Оттщ шектелш жиналуы ("билиомалар") 11 па-циенттерде кездесп, 10 пациенттерде жайылган ет перитонит! аньщталынды (кесте 2).
Кесте 2
0т агудыц себептер
Себептер1 Наукастыц саны
абс %
Бауырдыц беткейт к жаракат 3 14,3
Механикальщ саргаюда орнатылган сырткы дренаждыц босап кету1 5 23,8
От калтасы тутшнщ култыгынын босап кету1 11 52,4
Эхинококкэктомиядан кеш нп калдьщ куыстардыц болуы 2 9,5
Корытынды 21 100
(9т агудьщ диагностикасында барльщ жагдайларда лапароскопия шешуил э,шс бо-лып табылды, сол аркылы табылган аскынуды тез арада жоюга мумкш болды. Эт агу ке-зшде лапароскопияльщ отага карсы керсетиш болып бауырдан тыс ет жолдарыньщ жара-каты табылады, осы орайда 61 ркатар авторлардьщ пшр1мен келюуге болады [6], сондьщ-тан осындай сыр каты бар пациенттер 1-ыи топка юрмедг
Кан кетуге байланысты жасалынган 12 пациенттердщ барлыгына лапароскопияльщ гемостаз табысты жасалынды (сурет 1).
ет калтасы орныньщ жеткттаз гемостазы
■ ет артериясына толык емес клипс орнату
■ аппендэктомиядан кейшп кан кету
улкен шарбы майы резекциясынан кешн кан кету
Сурет 1. Кап кетудщ себептер/
Отадан кешнп кан кетуге кумэн туган жагдайда отага керсетш штер шектеул! болу керек деген пшрлер бар. Б1здщ пшр1м1зше лапароскопияльщ оталарга карсы керсетшм-дер, олар тураксыз гемодинамика жэне профузды кан кетулер. Осы топтагы 12 наукастар-дыц де кан кету релапароскопия басталмай турып ездшмен токтап калды. 8 пациенттерде отадан кешнп б1рнеше минуттан кешн кан кету орын алды, бел ез кезепнде кайталап ота
99
жасау процессш жешлдетп. Кан кету ошагын аныктау жиналган канды аспирациялаудан кешн жэне манипуляторлар кемепмен агзаларды шеткер1рек бел! п карау аркылы жузеге асады. Хирургияльщ тактика кан кетудщ интенсивтшгше, канап жаткан тамырдьщ жара-кат келемше Ti келей байланысты. Бауырдан кеткен элаз кансырауларда гемостаз жасау уипн спрей-коагуляцияны колданудьщ ез! жеткшкп. Оньщ кемеп болмаган жагдайда ге-мостатикалык соргышты Tirin кету керек немесе атравматикальщ инемен кан кету ошагын Tiry кажет. Эт езеп артериясына жеткшксп клипс орнатылган жагдайда канап жаткан та-мырды диссектормен кысып гемостазга кол жеткпдж. Анатомияльщ ерекшелжтерш нак-ты аньщтап алган кезде гана клипс орнаттьщ. Соцгы уакыттарда 6is 7 пациенттерде кан кетуд! токтату уш^н тамырды электрохирургияльщ генератормен куйд1рет1н Liga Sure ап-паратын пайдаландьщ. Лапароскопияльщ гемостаз дэстурл1 жасалынган манипуляциялар-дан айтарльщтай айырмашылыгы жок.
1шек 6TiMci3fliriHin 18 жагдайында 16 наукасында жабыскакты аурулар орын алды. Калган 3 жагдайда ¡шек ет1мс1зд1пнщ ceoeoi peTi нде париетальд1 im пердеде жасалынган терезе ¿ипнде аш ¡шект1н кысылуы, аш ¡шектщ айналып кет\1, анастомоздьщ стриктурасы табылган. Жабыскактар ен жш перитонит! бар деструктивт1 аппендицитке жасалынган оталардан кешн кездесп (16 наукас). 1шек enMciздiпне байланысты 11 наукаска лапароскопияльщ ота жасалынды (сурет-2).
Сурет 2. Отадан кешнп ерте ¿шек ет1маздтндеп хирургияльщ ic эрекеттер
4 жагдайда адгезиолизис ойдагыдай жасалынды. Калган 3 (3,06%) наукастарда кат-ты, козгалмайтын конгломераттьщ болуынан техникальщ киыншыльщтарга байланысты лапаротомия жасалынды. Релапароскопия барысында 4 (4,01%) пациенттерде динамика-льщ iineK ет1маздт аньщталды, сол аркылы кереказ релапаротомиядан бас тарттьщ. 1 -mi топтагы наукастардыц стационарда еткззген тесек кундер1 7,2 тэул1 кт! кур ас a, 2-mi топта 15,4 тэул1кт1 курады. Отадан кешнп аскынуларды емдеуде лапароскопияны пайдалану наркотикальщ анальгетиктерд1 колдануды шектеп, стероидты емес кабынуга карсы дэршк заттарды кажет болганда 6ipiHmi 2-3 тэулште гана пайдаландьщ. 2-mi топтагы наукастарда алгаищы 1-2 тэул'| ктерде айкын ауырсыну белплер) не байланысты наркотикальщ анальгетиктер пайдаланылды, калган 5-7 тэулi ктерде стероидты емес кабынуга карсы дэ-р1л1к заттар тагайындалды.
Курсак куысында шектелген суйык жиналган кездерде ультра дыбысты бакылау-мен жасалынган аз инвазивт ic эрекеттер улкен роль ойнайды. Bi зд1 к зерттеуге ультра
Диагностикальщ лапароскопия
■ Лапароскопияльщ адгезиолизис
■ Конверсия
дыбысты тексеру барысында курсак куысында суйык жиналган 2 пациенттер ирдг Рела-пароскопия жасау барысында курсак; куысынын санациясы ойдагыдай жасалынды.
Курсак куысы абсцесстершде, ет агуларда, кан кетулерде жэне ¡шек ет1мазд1кте-ршде леталдыльщ болган жок.
Корытынды. Видеолапароскопия отадан кешнп курсак ¡шшк аскынуларды уакы-тылы аньщтайды. Лапароскопия отадан кешнп аскынуларды катера з жэне тшмд1 емдеудк Лапароскопияльщ эдю курсак; куысы кабыргасынын бутшдшн сактай отырып аскынулар-ды тез арада аньщтауда жэне кажет тактиканы тандауда манызды орын алады. Лапароскопия реоперациялардан кешнп аскынулардьщ азаюына, ел1м керсетюиинщ темендеуше, госпитализация узактыгынын кыскаруына, 6MÍp суру сапасын жаксартуга, ауырсыну сезь míhíh тез басылуына, наукастыц белсещц 6MÍp суру калпына жылдам оралуын камтамасыз етуге алып келедг
ЭДЕБИЕТТЕР
1.Березов Ю.Е., Перминова Г.И. Неотложная лапароскопия в ближайшем послеоперационном периоде. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов: Тезисы докладов. Саратов 1980; 25.
2. Головкова И.Г. Роль лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационного перитонита в неотложной абдоминальной хирургии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск, 2006. 25 с.
3. Дуданов И.П., Соболев В.Е., Андрейцев Ю.В. Лапароскопия в проблеме ранних послеоперационных внутрибрюшных кровотечений // Хирургия. 2007. № 6. С. 30-33.
4. Заверный Л.Г. Частота внутрибрюшных осложнений и релапаротомий в раннем послеоперационном периоде //Вестн. хир. 1990. № 3. С. 131.
5. Зюбрицкий Н.М. Методы распознавания послеоперационных внутрибрюшных осложнений//Вестн. хир. 1989. № 8. С. 143.
6. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Глушков П.С., Андрейцев ИЛ. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Хирургия. 2003. № 8. С. 19-23.
7. Струсов В.В., Гайдуков В.Н., Магомедов М.Г. Релапароскопия: концепция и алгоритм лечения послеоперационных осложнений абдоминальной хирургии // Эндоскоп, хирургия. 2002. № 5. С. 34-36.
8. Федоров А.В., Чадаев А.П., Сажин А.В. и др. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений // Хирургия. 2005. № 8. С. 80-85.
9. Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Эрметов А.Т. и др. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в абдоминальной хирургии // Хирургия. 2007. № 8. С. 48-51.
10. Чернов Э.В., Качурин В.С., Ушкац А.К. К вопросу о структуре ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений// Сб. науч. работ врачей 442-го окружного военного клин, госпиталя им. З.П. Соловьева. СПб., 2001. С. 16-18.
11. FreysS.M., FuchsK.H., HeimbucherJ., ThiedeA.Laparoscopicadhesiolysis. Surg Endose 1994; 8: 1202-1207.
12. MacSweeney S.T.R., Postlethwaite Y.C. "Second-look" laparoscopy in the management of acute mesenteric ischaemia. Br J Surg 1994; 81: 90.
13. Peitgen K., Nimtz K., Heilliger A., Walz M.K. Offen Zugang oder Veress-Nadel bei laparoskopischen Eingriffen? Chirurgie 1997; 68: 910-913.
14. Slutzki S., Halpern Z., Negri M. et al. The laparoscopic second-look for ischemic bo-wel disease. SurgEndosc 1996; 10: 729-731.
АННОТАЦИЯ
Представлен опыт применения видеоэндоскопических технологий в лечении послеоперационных осложнений у 98 больных. Проанализированы результаты лечения 185 больных с послеоперационными внут-рибрюшными осложнениями. В зависимости от способа повторного вмешательства больные разделены на 2
группы. В 1-ю группу вошли 98 пациента, у которых для коррекции послеоперационных осложнений применялась релапароскопия, во 2-ю - 87 пациентов, которым была выполнена традиционная релапаротомия. Летальность в группах составила 2,1 и 10,3% соответственно. Структура послеоперационных осложнений: перитонит-67 случаев (36,2%), ранняя кишечная непроходимость - 1 ¿случаев (9,7%), абсцессы брюшной полости - 17 случаев (9,2%), желчеистечение - 54 случаев (29,2%), послеоперационные кровотечения - 27 случаев (14,6%), жидкостные скопления брюшной полости - 2 случая (1,1%). Лапароскопия явилась окончательным методом лечения послеоперационных осложнений у 95,9% больных 1-й группы. У 4 пациентов в ходе лапароскопии были установлены показания к лапаротомии.
Ключевые слова: послеоперационные осложнения, релапароскопия, релапаротомия, эффективность лечения.
SUMMARY
The experience inthe use oftechnology invideoendoscopictreatment of postoperativecomplications in98 patients. Results of treatment of185patients with postoperativeintra-abdominalcomplications.Dependingon the method ofre-interventionpatients were divided into2 groups. InGroup 1included98patients who hadpostoperative complica-tionsfor the correctionappliedRelaparoscopy, the 2nd-87 patientswho underwenttraditionalrelaparotomy. Mortality inboth groups was2.1and 10.3%, respectively. Structureof postoperative complications: peritonitis -67 cases(36.2%), early intestinal obstruction- 18
cases(9.7%), abdominal abscesses-17 cases(9.2%), bile leakage- 54cases(29.2%), postoperative bleeding-27 cas-es(14.6%), fluidaccumulationabdomen-2cases (1.1%). Laparoscopywas thedefinitive methodof treatment of postoperativecomplications in95.9%of patientsin Group 1. In 4 patientsduringlaparoscopywere establishedindications forlapa-rotomy.
Keywords: postoperative complications,relaparoscopy, relaparotomy, the effectiveness of treatment.
■ I * I»
УДК 6/6. 136.46.007.271.035.2.
ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
Т. К. Кукеев, Ж. Т. Кукеева КазНМУ имени С. Дж. Асфендиярова АННОТАЦИЯ
Описан случай диагностической ошибки в дооперационном периоде у больного, страдающего острой окклюзией верхней брыжеечной артерии. При внимательном анализе анамнестических данных: два года назад перенес острый илеофеморальный флеботромбоз левой нижней конечности, дважды после этого находился на стационарном лечении по поводу ПТФС (отечно-болевая форма) этой же конечности. Кроме того, больной в течении последних четырех лет находится под наблюдением НИИ кардиологии и внутренних болезней по поводу врожденной патологии печени «доброкачественная гипербилирубинемия - синдрома Жильбера». Все эти моменты послужили причиной поздней диагностики, а больной был взят на операцию почти в терминальном состоянии. Тщательный контроль за состоянием энтерального пищеварения в НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, где проводится постоянная коррекция всех видов обмена веществ при непосредственной курации ведущего гастроэнтеролога. Благодаря тщательно разработанной диете у пациента с синдромом «укороченного кишечника» приходит на нет, вес стабилизировался, «диарейный синдром» наблюдается редко, полностью исчез «астенический синдром».
Ключевые слова: отсутствие патогномоничных симптомов, интестинальный инфаркт, синдром Жильбера, ОРТК, обширная резекция тонкого кишечника, илеоцекальный сфинктер.
Введение: В обшей системе гемоциркуляции мезентериальный кровоток играет значительную роль. Количество крови в кишечнике взрослого человека составляет от 30 до 40% всей циркулирующей крови; кровообращение кишок обеспечивается сосудами бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий и вен. Причем основная часть кишечника (тощая, подвздошная, слепая и правая половина ободочной кишки) кровоснабжается верней брыжеечной артерией.
Острые нарушения мезентериального кровообращения (ОНМК) относится к тяжелейшим заболеваниям и сопровождаются высокой летальностью (до 80% и более). Они возникают на почве эмболии нафоне атеросклероза, гипертонической болезни, ревмокардита (чаще всего) и на почве тромбоза (реже).
