CC BY
14
□CSD*
International Journal of Endocrinology
Ендокринологу BiA шших спецiалiстiв
/To Endocrinologist from Other Experts/
УДК 616.127-005.8-089.819.5-71-005.6-06: (616.12-001.36+616.379-008.65) DOI: 10.22141/2224-0721.14.8.2018.154859
Кияк Ю.Г., Ao6iHCbKü O.G., Галькевич М.П., Барнетт О.Ю., Кияк Г.Ю., Ковалишин В.1.
Льв1вський нацюнальний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
Гострий тромбоз стента при шфаркп мюкарда, ускладненому кардюгенним шоком, за наявност цукрового дiабету 2-го типу
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zumal. 2018;14(8):776-782. doi: 10.22141/2224-0721.14.8.2018.154859
Резюме. АктуальнСть. Гострий тромбоз стента (ТС) е нечастим, але гр1зним ускладненням при стентуванн в'нцевих. артерй. В':н виникае пд час черезшюрних. коронарних втручань або впродовж 24 годин псля ц/е) процедури. Мета до^дження: з'ясувати причини та проанал'зувати фактори, що призвели до гострого ТС при гострому коронарному синдромi i цукровому диабет (ЦД) 2-го типу, для уникнення под1бних ускладнень. Матер'али та методи. Обстежено 119 пащенш ¡з гострим нфарктом мюкарда з елева^ею сегмента ST, як лкувалися в ¡нфарктному в^ленн комунального некомерцйного пдприемства «Кл'н 'нна лiкарня швидко) медичноiдопомоги м. Львова». Уам патентам проводили коронарографю та стентування в'тцевих. артерй, ультраструктурн до^дження тромбоцит'в венозноi кровi за допомогою електронноi м'1кроскопй'. Результати. Па^енти iз ЦД 2-го типу мають вищий кардоваскулярний ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, що пов'язано з ендотелальною дисфунк^ею, схильнстю до пперкоагуляцп i, як насл'щок, тенденщею до вазокон-стрикцИ, запальних реакцй та порушень гемостазу. У це) категори па^енш спостергаеться пдвищена адге-зивнсть тромбоцит'в i збльшена концентра^я тканинного активатора плазмногену. В експрес-некроптатах i пероперацйних боптатах мокарда пащенш ¡з ЦД нами виявлено домнування процесв пперкоагуляцп в мкросудинах мокарда в результат активност системи згортання кров'1 за в 'щсутност.i безпосередньо)' участ тромбоцит'в, оскльки частина з них була кальцифiкована (осмофтьи) i мала знижену функцональну здат-н 'ють, в результат чого в'щм'чаеться резистентнють до асприну. В осб ¡з ЦД 2-го типу виникае зазвичай тяжкий i бльш генерал'зований коронаросклероз, що призводить до попршення перебгу гострого коронарного синдрому i частшого виникнення ТС, що робить доцльним додаткове призначення ривароксабану цй категори па^енш. Висновки. Враховуючи виявленi нами ознаки зниженоi реактивности тромбоцит':в i домнування активацП системи згортання кров'1 у хворих на ЦД i з п'щвищеним ризиком коронаротромбозу, вважаемо, що застосування нових пероральних антикоагулянтв е актуальним i заслуговуе подальших доспджень. Ключовi слова: цукровий дабет2-го типу; гострий тромбоз стента; 1нфаркт мюкарда; черезшюрне ко-ронарне втручання; агрегаця тромбоцит':в
Вступ
Тромбоз стента (ТС) — доволi рщюсне, але за-грожуюче життю ускладнення, що може призвести до шфаркту мюкарда (1М), нестабшьно! стенокарди або раптово! коронарно! смерт [1, 2]. Удосконалення техшки iмплантащl стенпв та застосування схеми по-двшно! антитромбоцитарно! тераш! (ПАТТ) значно зменшили частоту цього ускладнення [2]. Розрiзня-ють гостр^ пщгостр^ шзш та дуже шзш ТС [3]. Госщ тромбози виникають тд час стентування вшцевих артерш (ВА) або впродовж 24 годин тсля цього втру-
чання, шдгос^ — вщ 24 годин до 30 дшв, шзш — вщ 30 дшв до року, а дуже шзш — понад один рж [1, 4].
Гострий ТС залишаеться нечастим, але ^зним ускладненням у пащенпв при стентуванш ВА. Част-ка його появи на сучасному етат iмплантащi стен-пв високого тиску та ПАТТ становить вщ 1 до 2 %. У бшьшосп таких випадюв виникае шфаркт мюкарда (1М), що потребуе повторного коронарного втручання або тромболiзису. Актуальними е профь лактика цього ускладнення, а також вивчення про-вокуючих факторiв та механiзмiв ТС [5].
© «Ммнародний ендокринолопчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Кияк 1Ман Григорович, доктор медичних наук, професор, акад. АН ВО УкраТни, завщувач кафедри амейноТ медицини ФПДО, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: [email protected]; конт. тел.: +38 (067) 999-71-01
For correspondence: Yulian Kyyak, MD, PhD, Professor, Academician of Medical Sciences of Ukraine, Head of the Department of family medicine of the faculty of postgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +38 (067) 999-71-01
Обставини, що впливають на ТС, розпод1ляють на 3 групи: залежш вщ пац1ента 1 супутн1х захворю-вань, зумовлен1 черезшк1рними коронарними втру-чаннями (ЧКВ), а також залежш вщ якост1 стента. З точки зору раншх ТС процедурн1 фактори е най-важлив1шими. Частими предикторами ТС е стент, що не вщповщае протяжносп й д1аметру уражено! ВА, наявн1сть 11 залишково! диссекци [6].
Щодо фактор1в ризику, залежних вщ стану здо-ров'я пащента, то основними е знижена фракц1я ви-киду л1вого шлуночка (ЛШ) 1 резистентн1сть до ас-трину та антагон1ст1в АДФ-рецептор1в тромбоцит1в (клопщогрель, т1кагрелор). Передбачаеться, що пе-редчасне припинення ПАТТ (до 30 дшв п1сля стенту-вання ВА) е найважлившим предиктором ТС. До тих шр, поки стент ще не ендотел1зований, припинення ПАТТ може бути фатальним 1 спровокувати ТС. Стентування ВА у протромботичних умовах, харак-терних для гострого коронарного синдрому (ГКС), також суттево впливае на ранн1 ТС [7]. Кр1м того, низка дослщжень виявила зв'язок м1ж високою про-тромботичною реактивнютю тромбоцит1в 1 ризиком ТС [6]. Вщомо, що ранн1й тромбоз металевих стент1в виникае част1ше, н1ж стенпв, покритих л1ками, бо 1х пол1мерш покриття зменшують тромбогенн1сть [6, 8].
Мета дослщження: з'ясувати причини та про-анал1зувати фактори, що призвели до гострого ТС у пащенпв 1з ГКС 1 цукровим д1абетом (ЦД) 2-го типу, для уникнення под1бних ускладнень.
Матерiали та методи
Обстежено 119 пащенпв, яким виконали ко-ронарограф1ю (КГ) та стентування ВА. Серед них були 52 жшки та 67 чоловЫв (середнш в1к пащен-т1в — 62,0 ± 6,4 року). В ус1х випадках було детально проанал1зовано скарги, анамнез захворювання та життя, проведено об'ективне клшчне обстеження, включаючи електрокардюграму (ЕКГ) та ехокардь ограф1ю (ЕхоКГ). В одше'1 пац1ентки спостер1гався гострий ТС. Кр1м того, проведено ультраструктурш дослщження тромбоцит1в венозно! кров1 за допомо-гою електронно! мжроскопп. Для цього в пащенпв натще з лжтьово! вени брали 9 мл кров1 в силжоге-н1зовану проб1рку, що зм1шували з 2% розчином цитрату натрго в сшввщношенш 9 : 1 1 центрифугували впродовж 10 хвилин при 150 G до утворення осаду клггин кров1. Надосадову частину кров1 переносили в чисту проб1рку 1 центрифугували ще 10 хвилин при 300 G для отримання осаду бших кл1тин кров1, у тому числ1 тромбоцит1в. Його промивали какодилатним буфером 1 переносили у 1% розчин осмш на 60 хв для фжсацп. Шсля цього осад 1з клггин кров1 промивали в какодилатному буфер1 з подальшим його зне-водненням у спиртових розчинах зростаючо! кон-центрацГ! (30, 50, 70, 90%), а також у 100% ацетош по 10 хв. У подальшому цю «пл!вку» 1з зразками клгган кров1 пом1щали в сумш епону та аральдиту, що поль меризували в желатинових капсулах при температур! 60 °С. Ультратонк1 зр1зи готували на ультрамжрото-м1 УМТП-3 за допомогою алмазних нож1в. Перед дослщженням зр1зи кл1тин кров1 контрастували в
цитрата свинцю за методом E. Reynolds [9]. Контрас-товаш зрiзи дослiджували та фотографували за допомогою електронного мiкроскопа УЕМВ-100-К при збiльшеннi вiд 3000 до 8000 разiв.
Результати
Розглянемо клшчний випадок. Пацieнтка Н., 69 роюв, надiйшла в iнфарктне вщдшення кому-нального некомерцiйного п!дприемства «Клтчна лжарня швидко! медично! допомоги мiста Львова» 19.10.2017 р. i3 дiагнозом: iшемiчна хвороба серця (1ХС). Гострий шфаркт мiокарда з елевацieю сегмента ST по нижнш стiнцi лiвого шлуночка (в!д 19.10.2017 р.), ускладнений кардiогенним шоком та повною AV-блокадою. Гiпертонiчна хвороба (ГХ) III стад!!, 3-го ступеня, ризик високий. СН IIA ст. ЦД 2-го типу, легка форма.
Дискомфорт за грудиною вперше в!дчула за м!-сяць до госттал!зац!!, але погiршення стану сталося 19.10.17 р. близько 13:30, коли виник сильний бшь за грудиною, що супроводжувався рiзкою загальною слабкiстю та короткочасною втратою свщомосп. Л!-карем iз бригади швидко! медично! допомоги введено морф!н, атротн, гепарин, допамiн i призначено аст-рин. При надходженнi в стацюнар утримувались скарги на стискаючий бшь за грудиною розлитого характеру, короткочасне запаморочення i загальну слабкiсть. З анамнезу в!домо, що пащентка хворie на ГХ понад 35 рокiв. Перiодично в!дзначала п!двищення артер!аль-ного тиску (АТ) до 230/120 мм рт.ст., але таблетоваш антигiпертензивнi препарати приймала не регулярно. Також хворiе на ЦД 2-го типу впродовж трьох рокiв, але без прийому в!дпов!дних лiкiв. В!дзначае варикоз-не розширення вен нижн!х кiнцiвок i жовчнокам'яну хворобу. Спадковють обтяжена, мати хвор!ла на ГХ.
При надходженш загальний стан пащентки тяжкий, будова тiла гшерстешчна, пiдвищеного харчу-вання, шкiрнi покриви блщ, чистi, сух!, холоднi. АТ — 75/40 мм рт.ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) — 42 уд/хв. Тони серця ослаблен!, аритм!чш
ЕКГ при надходженш (рис. 1): ритм синусо-вий, часта шлуночкова екстрасистол!я на Фон! AV-блокади III ст., ЧСС — 42—48 уд/хв, елевац!я сегмента STn ш aVF на 4 мм над iзолiнiею, а також ре-ципрокн! змши, STj, V1-V4.
У вщдшенш пац!ен'тка отримала навантажуючу дозу тжагрелору (180 мг) i була скерована на КГ. В!д початку симптом!в до проведення ЧКВ пройшло 1,5 год. При обстеженш виявлено правий тип коронарного кровооб!гу. Л!ва ВА — стеноз 1-! д!агональ-но! г!лки на 70—75 %. Хрошчна оклюз!я мед!аль-ного сегмента огинаючо! г!лки. Права ВА — гостра оклюз!я мед!ального сегмента.
Пащентщ провели стентування право! ВА з використанням коронарного стента Integrity 4,0 х 30 мм, що призвело до суттевого зниження сегмента STII III за результатами монгшрного спо-стереження ЕКГ. Однак через 40 хв шсля вказаного втручання у вщдшенш спостер!гався рецидив болю. З урахуванням клтчно! картини (гшотон!я, бра-дикард!я) i повторно! елевац!! сегмента ST на ЕКГ
(рис. 2) виникла пiдозра на ТС i вирiшено провести невiдкладне ЧКВ. При коронарографГ! виявили тромботичнi нашарування в CTeHTi (рис. 3).
Шсля сер!! предилатацiй ВА балоном River 4,0 х х 20 мм (роздування балона пiд тиском 20 атм.) в!д-булося 100% вщновлення просвiту артерГ! (рис. 3 Б).
Було проведено внутршньовенну краплинну шфузго iнтегрилiну. Вiдтак стан пацieнтки покра-щився, гемодинамiка стабiлiзувалась, ангiнозний б!ль минув, рецидивiв не спостерiгалося.
При ЕхоКГ виявили дилатащю л!вого передсер-дя, гiпертрофiю стшок ЛШ та атеросклероз аорти. Скоротливють мiокарда ЛШ задовшьна: ФВ — 70 %. Дiастолiчна дисфункц!я ЛШ II типу. Акшез!я ниж-ньо! стшки ЛШ. Р!дина в плевральнiй порожниш не вiзуалiзуeться. Тахжард!я.
Шсля внутршньовенного краплинного вливання штегрилшу пащентщ призначили тикагрелор 90 мг дв!ч! на добу, астрин 100 мг, розувастатин 40 мг на добу, периндоприл 8 мг на добу, карведилол 12,5 мг дв!ч! на добу, метформш 500 мг дв!ч! на добу, пан-топразол 40 мг за 20 хв до снщанку, а також шсулш коротко! дГ! 4—6—4 ОД пщшюрно упродовж двох д!б.
Обговорення
ЧКВ — домшуюча стратепя в лжуванш ГКС. ТС належить до одного з найтяжчих раншх ускладнень ЧКВ. Попри те, що комбшац!я астрину та пенош-
1Е1
ридин!в досить ефективна для запоб!гання ТС, це ускладнення в!дм!чаеться в 1—2 % пац!ент!в [5].
ТС належить до серйозних кл!н!чних ускладнень, що переважно призводять до розвитку 1М з елеващ-ею сегмента ST. Смертн!сть при цьому може сягати 20—40 %. Руйнування тромб!в, !х асп!рац!я та повторна балонна анг!опластика з! стентуванням ВА засто-совуються в 30—50 % ТС. Засобом для запобтання ТС е тривале призначення ПАТТ шсля ЧКВ [6].
Вважаеться, що виршальне значення у виник-ненн! як тромбозу ВА, так ! ТС належить тромбоцитам, а також наявност гшеркоагуляцп. В!домо, що тромбоцити — це без'ядерш кл!тини кров! дископо-д!бно! форми д!аметром 1,5—3,0 мкм, як! мають до-сить складну ультраструктурну будову цитоплазми. В норм! вони вшьно циркулюють у кровоносному русл! ! не прилипають до неушкодженого ендоте-л!ю [9, 10]. У цитоплазм! тромбоципв знаходяться а-гранули, що м!стять V, VIII, XIII фактори згортан-ня кров!, фактор Вшлебранда ! ф!бриноген, а також щшьш р-гранули, як! мютять АДФ, серотон!н, АТФ та юни кальц!ю, кр!м того — л!зосоми, що м!стять г!дрол!тичн! ферменти та пероксисоми [10].
При активацп тромбоцити набувають сферично! форми, округлюються, у них виникають псевдопо-дЦ. Агрегац!я тромбоципв вщбуваеться при !х контакт! з ушкодженим ендотел!ем, колагеновими фь брилами субендотел!ального шару судин. Агрегацп
41/мин
52/мин
427/мин
^м^шшттттштт
ь зет! [ив^^жгёшайШэйЗк'я^Эз
Рисунок 1. ЕКГ па^ентки Н., 69 р., при госттал'заци
тромбоципв сприяють TpoM6iH, АДФ, тромбоксан Aj, адреналш, iMyHHi комплекси та жирнi кислоти. Пщ час агрегацп тромбоцитарнi гранули концентру-ються в центрi клггин i настае ix дегрануляц1я [9].
Дегрануляцш поодиноких тромбоцитiв пере-важно не супроводжуеться тромбоутворенням i не призводить до ушкодження ендотелiальниx клiтин, але дегранyляцiя значно'i кiлькостi тромбоцитiв, яю входять до складу тромбiв або тромбоцитарних агре-гатiв, супроводжуеться спазмом артерюл, набряком та ушкодженням ендотелш. При тромбозi КА кровоток в артерюлах та капiляраx сповшьнюеться або припиняеться. Дегрануляц1я тромбоцитiв переваж-но супроводжуеться утворенням тромбiв, морфоло-гiчним проявом яких е наявшсть фiбринy на мембранах агрегованих клггин кровi [11].
Проблема неефективного пригшчення агрегацГi тромбоципв аспiрином i недостатня профiлактика тромбоутворення антитромботичними препаратами е темою штенсивного обговорення упродовж останнк декТлькох рокГв. БГльшГсть клГнГчних до-слщжень i3 вивчення агрегацГi тром6оцитГв прово-дилася в когортах пацiентiв 3i стабiльною 1ХС пГсля планових ЧКВ або в неселективних групах. Значно менше спостережень проведено в пащентш i3 ГКС i тромбозом стенпв [8].
Доведено, що iндивiдyальнi клшГчш ефекти ПАТТ залежать вщ ступеня пригнiчення реактив-ностГ тром6оцитГв. Висока залишкова реактивнiсть
тромбоцитiв на фош лiкування свiдчить про ix ре-зистентнiсть до антитромботичних 3aco6iB i може бути пов'язана з тдвищеним ризиком рецидиву IM, у тому чи^ i ТС. Низька залишкова реактившсть тромбоцитiв на фонi л^вання (low on-treatment platelet reactivity — LTPR) вщображае надмiрну вщ-повщь органiзму на лiкування iнгiбiторами P2Y12-рецепторiв i часто призводить до виникнення кро-вотеч. Доведено взаемозв'язок м1ж реактивнiстю тромбоцитiв i клшчними результатами ПАТТ у па-щентш пiсля перенесеного ГКС [11].
Питания шдивщуально^ резистентностi до ан-титромботично^ терапп як причини виникнення ТС, особливо в пащенпв iз ГКС i ЦД, потребують подальшого вивчення [12]. Найважлившими факторами, що шдвищують ризик ТС, е ГКС, багато-судинне ураження ВА, низька фракцiя викиду ЛШ, висх1дна оклюзiя ВА, довгий стентований сегмент ВА (> 25 мм), а також передчасне припинення ПАТТ пiсля ендоваскулярного втручання [2].
Особливу групу становлять пащенти iз ЦД 2-го типу. Щ особи мають вищий кардюваскулярний ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, що пов'язано з еидотелiальною дисфуикцiею, схильню-тю до гшеркоагуляци i, як наслщок, теиденцiею до ва-зоконстрикцй, запальних реакцiй та порушень гемостазу. 1снують також данi, що в ще^ категорий пацiентiв спостертаеться пщвищена адгезивнiсть тромбоцитiв i збшьшена концентрац1я тканинного активатора
Рисунок 2. Попереднй випадок. ЕКГ псля ЧКВ
Ъ'Ш1
Бс 1 _
СостШШ
5%: МП
1т: |/зз7сгявкг(чч
1
Етегдег?су НКйИЙ ЫеБЮг Мапуа Муко1&у|упа 1 3 12 2 1107 5 4 5 57087
Асс
Ч:2017'6дЙ9 АсдТт: 20:26:26.000000
БаМГ/145
ЕС 1
5%: 13/11 1т: 1/ЗЯ (Яг::
гавщИЗ Мб пуз Мукоюу! -20:1 ёШт^.3.12.2 1107.5 4 557 .
2017 ОсМб АедТт: 21:03:15.000000
1<ШСШип:РСМ/№Ю 1М137 1:131
/ ОСМ /1 С]: Ю
шШШ
Рисунок 3. Результати КГ: тромботичн нашарування в стент за наявност його тромбозу (А),
а також псля балонування стента (Б)
плазмшогену (ТАП) [12—14]. У них виникае зазвичай бтьш генерал1зований коронаросклероз, що призво-дить до тяжчого переб1гу ГКС 1 частшого виникнен-ня ТС. Це робить доцшьним додаткове призначення ривароксабану цш категори пац1ент1в 1з пщвищеним ризиком тромбоутворення [15].
У експрес-некроптатах 1 перюперацшних бю-птатах м1окарда пащентш 1з ЦД нами виявлено до-м1нування процес1в гшеркоагуляцп в мжросудинах м1окарда в результат! активност1 системи згортання кров1 за в1дсутност1 безпосередньо! участ1 тромбо-цит1в (Тр) [9], бо частина з них була кальцифжована (осмюфшьш) 1 мала знижену функц1ональну здат-н1сть, в результат! чого вщм!чаеться резистентн!сть до астрину (рис. 4).
Рисунок 4. Електронна м'крофотограф'я зруйнова-но)' мкросудини мокарда. Ультраструктурн'1 ознаки значноУактивацп системи згортання кровi: скупчен-ня маси ниток фiбрину (^) у зруйнованй м'1кросу-дин i навколо тромбоциту (Тр) та еритроциту (Ер).
Збльш. х 5000
Проведен! нами ультраструктурш дослщження тромбоципв кров! в пащентш !з ГКС ! ЦД виявили значний в!дсоток дегенеративно змшених ! кальци-ф!кованих (осм!оф!льних) пластинок (рис. 5), як! е, мабуть, резистентними до подвшно! антитромбо-тично! терапГ! !, зокрема, до асшрину.
Ми вперше виявили, що ЦД призводить до деге-неративних змш Тр та !х кальцифжацп, в кшцевому п!дсумку — до резистентносп Тр до асп!рину.
Дегенеративн! змши Тр та !х кальциф!кац!я по-требують, мабуть, першочергового призначення ан-тикоагулянт!в, зокрема ривароксабану, а не астрину, у випадках активацп системи згортання кров! та пщвищено! загрози тромбоутворення в пащенпв !з високим ризиком коронаротромбозу ! ТС [15].
Рисунок 5. Па^ентка Л., 75 р. Гострий 1М. ЦД 2-го типу. Набряк легень. Тр переважно знижено) реак-тивност'г. заокругленоУ форми i без псевдоподй, але пщвищено'У адгезивност (О), а також каль-циф'кован'! (+) i дегранульован пластинки (^).
Збльш. х 9000
Отже, нами з'ясовано, чому включення рива-роксабану до антиагрегантно^ терапп в пацieнтiв iз високим ризиком ускладнень 1ХС зменшуе ризик серцево-судинно^ смертностi на 45 %, смерт вiд усix причин — на 42 % i ТС — на 35 %, згщно з досль дженнями ATLAS, ACS 2, TIMI 51 [16].
Висновки
Ключовим елементом патологiчноi Ф1зюлогп тромбоутворення при ГКС, а також при ТС е акти-вацiя тромбоцитiв i системи згортання кровi.
Дотепер агрегацп тромбоцитiв традицiйно за-побiгали призначенням аспiрину i клопiдогрелю або тикагрелору, але в частини пацieнтiв, зокрема при ЦД, нами виявлено резистентшсть до цих пре-паратiв. Останшм часом з'явилися новi пероральнi антикоагулянти, як1 мають додатковий позитив-ний ефект у пригшченш системи згортання кров1 та профiлактицi коронаротромбозiв, зокрема i ТС, у пацieнтiв високого ризику, до яких належать пащ-енти з ГКС i ЦД.
Застосування нових пероральних антикоагулян-т1в у пацieнтiв 1з ЦД i пщвищеним ризиком ТС за-слуговуе подальших дослщжень з урахуванням ви-явлених нами ознак кальцифжацй Тр при ЦД та ix знижено'i реактивностi, натомiсть активацй системи згортання кров! в цiei категорп пащенпв.
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-н1сть конФл1кту iнтересiв при пиготовщ даноi статтi.
Особистий внесок автор1в. Участь авторiв: щея, концепция i проект дослщження, електронно-мь кроскошчш дослщження, iнтерпретацiя ультра-структурних змш у мiокардi, редагування тексту — Кияк Ю.Г.; огляд лiтератури, ж61р кл1н1чного матерiалу, написання статтi, подготовка до друку — Лабтська O.G., Галькевич М.П.; електронно-мжро-скоп1чн1 дослщження, редагування тексту — Бар-нетт О.Ю., Кияк Г.Ю.; електронно-мiкроскопiчнi дослщження, iнтерпретацiя ультраструктурних зм1н у мю^рд! — Ковалишин В.1.
References
1. Tyczynski P, Karcz M, Kalinczuk L, Fronczak A, Witkows-ki A. Early .stent thrombosis. Aetiology, treatment and prognosis. Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2014; 10(4):221-5. doi: 10.5114/ pwki.2014.46761.
2. Ganiukov VI, Shilov AA, Bokhan NS, Moiseenkov GV, Bar-barash L.S. The Causes of Thrombosis in the Coronary Artery Stent.
Int J Intervent Cardioangiol. 2012;28:26-30.
3. Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, et al. Correlates and Long-Term Outcomes of Angiographically Proven Stent Trombosis With Sirolimus- andPaclitaxel-Eluting Stents. Circulation. 2006 Feb 28;113(8):1108-13. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.105.600155.
4. Holmes DR, Kereiakes DJ, Garg S, et. al. Stent Thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 19;56(17): 1357-65. doi: 10.1016/j. jacc.2010.07.016.
5. Alfonso F, Suarez A, Angiolillo DJ, et al. Findings of intra-vascular ultrasound during acute stent thrombosis. Heart. 2004 Dec;90(12):1455-9. doi: 10.1136/hrt.2003.026047.
6. Byrne RA, Joner M, Kastrati A.Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? EurHeart J. 2015 Dec 14;36(47):3320-31. doi: 10.1093/eurheartj/ehv511.
7. Claessen BE, Henriques JP, Jaffer FA, Mehran R, Piek JJ, Dangas GD. Stent Thrombosis: A Clinical Perspective. JACC Cardio-vascInterv. 20140ct;7(10):1081-92. doi: 10.1016/j.jcin.2014.05.016.
8. Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimuseluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet. 2007Feb 24;369(9562):667-78. doi: 10.1016/ S0140-6736(07)60314-6.
9. Kyyak YH, Barnett OY, Kovalyshyn VI, Kyyak HY. Koreljacii' mizh klinichnoju i klitynnoju kardiologijeju (kliniko-ul'trastrukturni doslidzhennja): monografija [Correlations between clinical and cellular cardiology (clinical and ultrastructural examinations]. Lviv: Kvart; 2012. 160 p. (in Ukrainian).
10. Hoffbrand V, Pettit J. Color Atlas of Clinical Hematology. Mosby; 2010. 527 p.
11. Sevostyanova S. The choice of antiaggregants for patients with ACS after fibrinolysis: the results of the TREAT study. Medicine review. 2018;2(49):47-50. (inRussian).
12. Armstrong EJ, Waltenberger J, Rogers JH. Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Diabetes: Current Concepts andFuture Directions. J Diabetes Sci Technol. 2014 May;8(3):581-9. doi: 10.1177/1932296813517058.
13. Kukula K, Klopotowski M, Kunicki PK, et al. Platelet aggregation and risk of stent thrombosis or bleeding in interventionally treated diabetic patients with acute coronary syndrome. BMC Car-diovasc Disord. 2016 Dec 8; 16(1):252. doi: 10.1186/s12872-016-0433-x.
14. Carrie D. The use of the Cre8 Stent in Patients With Diabetes Mellitus. Interv Cardiol. 2016 May;11(1):47-50. doi: 10.15420/ icr. 2016.11.1.47.
15. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.
16. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et. al. Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2012 Jan 5;366(1):9-19. doi: 10.1056/NEJMoa1112277.
OTpuMaHO 30.11.2018 ■
Кияк Ю.Г., Лабинская О.Е., Галькевич М.П., Барнетт О.Ю., Кияк Г.Ю., Ковалишин В.И. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Острый тромбоз стента при инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком,
при наличии сахарного диабета 2-го типа
Резюме. Актуальность. Острый тромбоз стента (ТС) жении 24 часов после этой процедуры. Цель исследования:
является нечастым, но угрожающим осложнением при установить причины и проанализировать факторы, кото-
стентировании венечных артерий. Он возникает во вре- рые привели к острому ТС у пациентки с острым коро-
мя чрескожных коронарных вмешательств или на протя- нарным синдромом и сахарным диабетом (СД) 2-го типа,
во избежание подобных осложнений. Материалы и методы. Обследованы 119 пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, которые находились на лечении в инфарктном отделении коммунального некоммерческого предприятия «Клиническая больница скорой помощи г. Львова». Всем пациентам проводили коронарографию и стентирование венечных артерий, а также ультраструктурные исследования тромбоцитов венозной крови с помощью электронной микроскопии. Результаты. Пациенты с СД 2-го типа имеют более высокий кардиоваскулярный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, что связано с эндотелиальной дисфункцией, склонностью к гиперкоагуляции и, как следствие, тенденцией к вазоконстрикции, воспалительным реакциям и нарушениям гемостаза. У этой категории пациентов наблюдается повышенная адгезивность тромбоцитов и увеличена концентрация тканевого активатора плазминогена. В экспресс-некроптатах и периопера-ционных биоптатах миокарда пациентов с СД выявлено доминирование процессов гиперкоагуляции в микросо-
судах миокарда в результате активности системы оседания крови при отсутствии непосредственного участия тромбоцитов, так как часть из них была кальцифициро-вана и имела сниженную функциональную способность, в результате чего отмечается резистентность к аспирину. У лиц с СД 2-го типа возникает, как правило, тяжелый и более генерализованный коронаросклероз, что приводит к более тяжелому протеканию острого коронарного синдрома и более частому возникновению ТС, что делает уместным дополнительное назначение ривароксабана этой категории пациентов. Выводы. Учитывая обнаруженные нами признаки пониженной реактивности тромбоцитов и доминирование активации системы оседания крови у больных СД и с повышенным риском коронаро-тромбоза, считаем, что использование новых перораль-ных антикоагулянтов является актуальным и заслуживает дальнейших исследований.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа; острый тромбоз стента; инфаркт миокарда; чрескожное коронарное вмешательство; агрегация тромбоцитов
Yu.H. Kyyak, O.Ye. Labinska, M.P. Halkevych, O.Yu. Barnett, H.Yu. Kyyak, V.I. Kovalyshyn Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Acute stent thrombosis in myocardial infarction complicated by cardiogenic shock in the presence of type 2 diabetes mellitus
Abstract. Background. Acute stent thrombosis is a rare, but life-threatening complication of coronary stenting. It occurs during percutaneous coronary intervention or within 24 hours after this procedure. The purpose of the study was to find out the causes and analyze the factors that led to acute stent thrombosis in patients with acute coronary syndrome and type 2 diabetes mellitus (DM) in order to avoid such complications. Materials and methods. There were 119 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. They were treated in the cardiology unit of the Municipal Non-Profit Enterprise "Lviv Clinical Emergency Hospital". All patients were treated using coronary angiography and coronary stenting. An ultrastructural study of venous blood platelets was performed using electron microscopy. Results. Patients with type 2 DM have a higher cardiovascular risk of cardiovascular complications associated with endothelial dysfunction and risk of hypercoagulation and, as a consequence, a tendency towards vasoconstriction, inflammatory reactions, and hemostatic disorders. In these patients, there is an increased platelet adhesion and an increased
concentration of tissue plasminogen activator. During express necropsy and perioperative biopsy of myocardium in patients with DM, we identified the dominance of hypercoagulation in myocardial microvessels as a result of the activity of the blood coagulation system in the absence of direct involvement of the platelets, since some of them were calcified and had reduced functional capacity, and therefore, resistance to aspirin was detected. Persons with type 2 DM usually have severe and more generalized coronary sclerosis, which leads to a more severe course of acute coronary syndrome and a more frequent occurrence of stent thrombosis, which makes expedient the additional prescription of rivaroxaban. Conclusions. Given the signs of decreased platelet reactivity, the dominance of activated coagulation system in patients with DM and an increased risk of coronary artery disease, the use of new oral anticoagulants is relevant and deserves further research.
Keywords: type 2 diabetes mellitus; acute stent thrombosis; myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; platelet aggregation
