Опыт ведения больных артериальной гипертензией с сопутствующей фибрилляцией предсердий,стентированных по поводу коронарных стенозов и атеротромбоза

Середюк Н.М.; Вакалюк І.П.; Якимчук В.М.; Купновицька І.Г.; Волинський А.І.; Петровський Р.В.; Сорохтей Л.В.

КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ 1 _ АРТЕРИАЛЬНАЯ I

CLINICIAL RESEARCHES ■ " ГИПЕРТЕНЗИЯ

УДК 616.12-008.331.1:616.125-008.313:616.132.2-007.271-005.6-085:615.22 DOI: 10.22141/2224-1485.6.50.2016.89770

СЕРЕДЮКН.М, ВАКАЛЮК 1.П., ЯКИМЧУКВ.М., КУПНОВИЦЬКА 1.Г., ВОЛИНСЬКИЙ A.I., ПЕТРОВСЬКИЙ Р.В, СОРОХТЕЙЛ.В.

ДВНЗ «1вано-Франювський нацюнальний медичний унверситет», м. 1вано-Франшсы<, Укра'/на 1вано-Франювський обласнийклн!чнийкард'юлог'чнийдиспансер, м. 1вано-Франшсы<, Укра'/на Центральна мська клЫчнал'нкарня, м. Iвано-Франювськ, Укра'/на

AOCBÏA ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА АРТЕРiАЛЬНУ ППЕРТЕНЗ^ Ï3 СУПУТНЬОЮ ФiБРИЛЯЦieЮ ПЕРЕДСЕРДЬ, СТЕНТОВАНИХ З ПРИВОДУ КОРОНАРНИХ OTH03ÏB

ТА АТЕРОТРОМБОЗУ

Резюме. MamepiaAU та методи. В дане долдження були включет 1008 хворих на артерiаль-ну гшертензт (АГ) у поеднант з коронарною хворобою серця (КХС) та фiбриляцieю передсердь (ФП). Увах nацieнтiв проведено селективну коронароангюграфт, динамiчнi вимiрювання арте-рiального тиску (АТ), реестращю електрокардограми, ехокардюграми, коагулограми, лтдогра-ми та iншi клшчт й 6wxiMi4m до^дження. Результати. Вперше встановлено, що коморбiднiсть АГ, КХС та ФП тсля стентування коронарних артерш з приводу стабыьно1 шемiчноi хвороби серця створюе додатковi труднощi щодо досягнення щльового значення АТ i тривалого утриму-вання тиску кровi в оптимально-нормальних межах. Доведено ефективтсть комплексного ком-бтованого лкування хворих на АГ у поеднант з КХС та ФП i3 використанням антигшертен-зивних препаратiв першоiлти (iнгiбiторiв анготензинперетворюючого ферменту/антагонiстiв рецепторiв ангютензину II, дiуретикiв, P-адреноблокаторiв) та засобiв подвiйноi антитромбо-тичноi терапи (астрин або клотдогрель чи тикагрелор у поеднант з ривароксабаном) за умови потенцтвання антигшертензивних та антишемiчних ефектiв з допомогою магнiй/калieвоi солi пентагiдроксикапроновоi кислоти (ритмокор) та аденозинумкного препарату адвокард, здат-ного посилювати антишемiчнi ефекти фармакологiчного прекондищонування. Висновок. Засто-сування антигтертензивних засобiв першоiлши в поеднант з ривароксабаном, ритмокором i ад-вокардом тдвищуе антикоагуляцшний i дезагрегацшний потенщал кровi, прискорюе вiдновлення синусового ритму за наявностi ФП, запобкае рестенозам i тромбозам стентiв, усувае феномени slow flow та slow reflow щодо коронарного кровотоку.

Ключовi слова: артерiальна гiпертензiя; коронарна хвороба серця; фiбриляцiя передсердь; коро-нарне стентування; антигшертензивт препарати першоi лши; ривароксабан; астрин; клотдогрель; тикагрелор; ритмокор; адвокард

Вступ

Артерiальна гiпертензiя (АГ) залишаеться за-хворюванням велико! сощально'1 значимосп через 11 поширешсть i вагомий вплив на розвиток серйоз-них серцево-судинних подш (Коваленко В.М., Кор-нацький В.М., 2015). У той же час виявлена висока частота незадовшьного контролю артерiального тиску (АТ), особливо систолiчного (Оренко Ю.М.,

Рековець О.Л., Багрш А.6., 2012), що асоцгоеться з почастшанням ураження оргашв-мшеней (Ква-ша Б.А., Горбась 1.М., Смiрнова 1.П., Срiбна О.В., 2016) та ускладненим перебтом стабшьно! iшемiч-но! хвороби серця (С1ХС) i гострого коронарного синдрому (ГКС)/нестаб1льно1 стенокардп (НС), гострого шфаркту мюкарда без тдйому сегмента БТ i з тдйомом сегмента БТ.

Для кореспонденцп': Волинський А.1., 1вано-Франювський нацюнальний медичний уыверситет, вул. Галицька, 2, м. 1вано-Франювськ, 76018, Украина; e-mail: ifkardioorg@ukr.net

For correspondence: A. Volynskiy, Ivano-Frankivsk National Medical University, Halyska st., 2, Ivano-Frankivsk, 76018, Ukraine; e-mail: ifkardioorg@ukr.net

Метою даного дослiдження було узагальнен-ня досвiду трирiчного ведення хворих на АГ у поеднанш з iшемiчною хворобою серця (1ХС) та фiбриляцieю передсердь (ФП) i розробка реко-мендацiй з фармакотерапп таких хворих пiсля черезшкiрного коронарного втручання (ЧКВ) зi стентуванням коронарних артерш (КА), звужених (> 75 %) стабгльною атеросклеротичною бляшкою або обтурованих тромбом у разi розвитку ГКС на фош нестабгльно! атеросклеротично! бляшки (ко-ронаротромбозу).

Матерiали та методи

На платформi iнiцiативи Stent for life проаналь зовано ведення 1008 хворих, стентованих з приводу коронарних стенозiв i тромбозiв на фош АГ iз С1ХС або ГКС i ФП. Первинне ЧКВ проведено у 669 хворих iз 1008 пащенпв уае! групи спостереження, тобто у 66,4 %.

О^м селективно! коронарографп, в уах хворих дослiджувалися динамiка АТ, електрокардюграми (ЕКГ), серцевого тропонiну I, мгжнародне норма-лiзоване спiввiдношення фiбриногену, лшщв (за-гальний холестерин, триглiцериди, лшопротеши низько! щiльностi, лшопротеши високо! щгльнос-тi), креатинiну, аспартатамiнотрансферази, аланш-амшотрансферази, загального бiлка, бiлiрубiну, глюкози, показниюв монiторингу АГ за Холтером тощо.

Як засоби антигшертензивно! й антиiшемiчноI терапп хворi отримували iнгiбiтори анпотензинпе-ретворюючого ферменту (1АПФ) лiзиноприл або рамшрил (2,5—5—10 мл/добу), Р-адреноблокатор бь сопролол (2,5—5—10 мл/добу), пазидний (гiпотiазид 12,5—25 мг/добу) або тiазидоподiбний дiуретик (ш-дапамщ 2,5—5 мг/добу), а також антитромботичну терапiю — аспiрин кардю (100 мг/добу), тикагрелор (180 мг/добу) або клопщогрель (100 мг/добу).

За наявносп високого атеротромботичного ри-зику за шкалою CHA2DS2-VASc > 2 балiв стенту-вання стовбура лiвоI коронарно! артери (ЛКА), проксимального сегмента передньо! мгжшлуночково! гiлки ЛКА, проксимально! бiфуркацil за певних клтчних обставин (повторного iнфаркту мiокарда, супутнього некомпенсованого цукрового дiабету, серцево! недостатносп > 11А стадп, постшфарктно! стенокардп, некореговано! дислшщеми II В, IV ти-пiв, низького ризику геморапчних ускладнень) призначали тривалу (12 мгсящв) антитромботичну терапiю, причому до астрину i клопщогрелю або тикагрелору додавали новий пероральний антикоагулянт ривароксабан (2,5 мг 2 рази на добу хворим без ФП i по 20 мг один раз на добу за наявносп не-клапанно! фiбрилящl передсердь).

До зазначеного алгоритму лiкування включали також магнiй-калiеву сшь пентапдроксикапроново! кислоти (ритмокор 100) та зааб фармакологiчного прекондицiонування — аденозинумюний препарат адвокард (600 мг/добу, per os).

Пацieнти з супутньою дислiпiдемieю отримували також лшщознижуюч1 засоби — розувастатин або аторвастатин; та за наявносп riпертрiaцилглще-ринемИ до лiкувального комплексу додавали препарат полшенасичених жирних кислот омакор (по 1 г

2 рази на добу).

Статистичний аналiз проводився за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel i пакета при-кладних программ SPSS 13.0.

Результати та обговорення

Юльюсть пaцieнтiв, якi не знали про наявшсть у них АГ, у даному дослщженш становила 9,2 %, а тих, яю контролювали належним чином рiвень АТ i досягали щльового значення < 140/90 мм рт.ст., коливалося в межах 18—20 %. При цьо-му були визначеш тaкi причини низького рiвня контролю АТ у реальнш лiкaрськiй прaктицi: ль карська шершя, низька прихильнiсть пaцieнтiв до лжування, недосконaлiсть системи надання медичнох допомоги.

Причинами лжарськог шерцИ (вщсутшсть на-лежнох терапевтичног aктивностi в рaзi неконт-рольованого рiвня АТ у пашенпв) були страх ризику несприятливих подiй у вiдповiдь на при-значення фармакотерапИ, особливо у людей лгт-нього та похилого вжу; страх зниження перфу-зп життево важливих оргaнiв (мозку, мiокaрдa), скептичне ставлення до настанов з приводу лжу-вання АГ через суперечливi рекомендаций рiзних джерел шформацп (европейських, нaцiонaльних, професiйних aсоцiaцiй, частини проввдних лжа-рiв тощо). Низька прихильшсть до лiкувaння ri-пертензИ виявилася притаманною досить великiй кглькосп пaцiентiв з АГ (47,8 %), частина з яких припиняла лжування зовим, а iншa — л^валася нерегулярно.

Нaйефективнiшa спроба адаптувати систему охорони до потреб служби охорони здоров'я зро-блена у Великiй БританИ, де вона побудована на принцип «плати за продуктившсть», iншими словами, йдеться про фшансову тдтримку державою ранньох дiaгностики та ефективного лжування АГ.

Зaзнaченi причини низького контролю АТ у реальнш практиш особливо вaжливi для хворих тсля реваскуляризацИ мiокaрдa, яким необхщ-на не лише пожиттева aнтигiпертензивнa терaпiя, але й тривала подвiйнa антитромботична терaпiя (ПАТ). Призначенню ПАТ i визначенню ïï трива-лостi допомагають насамперед Рекомендаций ESC-2016 щодо стратифжацИ ризиюв тромбоутворення (табл. 1).

Призначення aнтикоaгулянтiв на додаток до подвшног антитромбоцитарног терапИ, зпдно з ре-комендaцiями ESC-2016 з урахуванням уточнено! шкали CHAjDS2-VASc, дощльне насамперед у хворих, в яких ревaскуляризaцiя мiокaрдa проведена

3 використанням нових генерaцiй стентiв DES та BMS.

Таблиця 1. Рекомендацп ESC-2016: стратиф1кац1я ризиюв посилення тромбоутворення згдно з уточненою шкалою CHA2PS2-VASc

Клiнiчнi фактори ризику iнсульту, Т1А, системно! емболп Бали

Хроычна серцева недостатнiсть: е ознаки/симптоми СН або об'ективн докази зниження фракци викиду ЛШ + 1

rinepTeH3iq: е як MiHiMyM два епiзоди пiдвищення АТ у споко! > 140/90 мм рт.ст. або проводиться поточна антиппертензивна тератя + 1

Вiк > 75 роюв або старше +2

Цукровий дiабет: глюкоза натще > 7 ммоль/л (12,5 мг/л) або проводиться л^вання пероральними гiпоглiкемiчними препаратами та/або шсутном + 1

1нсульт, Т1А або тромбоемболiя в анамнезi +2

Судинне захворювання: iнфаркт мюкарда в анамнезi, е захворювання перифермних артерiй або аортальна бляшка + 1

Вк 65-74 роки + 1

Жiноча стать + 1

Примтка: Т1А — транзиторна ¡шем1чна атака.

Шсля початково! потршно! терапИ (асшрин + клопщогрель або тикогрелор + еноксапарин) ми рекомендували таким хворим тривалу подвiйну ан-титромботичну тератю: аспiрин, або клопщогрель, або тикагрелор + ривароксабан щоденно, до 12 мь сяцiв, пiсля чого переводили пащентш на монотера-пiю ривароксабаном у дозi 20 мг/добу за наявност ФП або 5 мг/добу за ïï вiдсутностi). На етапах 1; 3; 6 i 12 мюящв розглядали атеротромботичний ризик у динамщ питання подальшоï терапИ та монотерапИ новими пероральними антикоагулянтами пожит-тево в комбшацИ з гшертензивними препаратами першоï лiнïï. Тривале призначення подвiйноï анти-тромботичноï терапïï ПАТ проводилося у хворих, стентованих DES першоï генерацИ з високим атеро-тромботичним ризиком за шкалою CHAjDS2-VASc (> 2 бали), з1 стентуванням стовбура ЛКА, проксимального сегмента передньоï мiжшлуночковоï г1лки ЛКА, проксимально! бiфуркацïï, а також за наявносп багатосудинного ураження повторного стентування (повторного шфаркту мiокарда), ri-пертензïï III ступеня, декомпенсованого цукрового дiабету, хронiчноï СН стадïï D (за критер1ями АСС/ АНА-2001), некомпенсованоï дислiпiдемïï, неадек-ватноï резолюцïï сегмента ST шсля стентування, по-стiнфарктноï стенокардïï, низького ризику гемора-г1чних ускладнень.

Ефективнють комбiнацïï антигiпертензивних засобiв i ПАТ збшьшуеться, якщо до такого комплексу додати магнш/кал!еву с1ль пентапдроксика-проновоï кислоти (ритмокор) i зааб для стимуляцïï фармакологiчного прекондицiонування адвокард (аденозин + сиднофарм + фол!ева кислота в одному драже). Як вщомо Mg+ i K+ е природними анта-гонiстами Са++. Порушення виведення з органiзму Са++, що спостерiгаеться в разi шемИ мiокарда та Мg+/K+-дефiцит призводить до пперкальцемИ i синдрому «кам'яного серця». Останнiй е вкрай не-

безпечним ускладненням навиъ за умови ефектив-ного вiдкриття коронарно! артерГ! (реперфузшний синдром феномену «приглушеного мюкарда», а також slow flow, slow reflow.

Достатньо висока ефективнють i безпечнють за-пропонованого комплексного лiкувaння дано! ка-тегорГ! хворих вказують на доцiльнiсть ¡мплемента-цГ! розроблених рекомендацш у широку лiкaрську практику.

Висновки

1. Коморбщнють АГ з КХС, ФП у хворих, стен-тованих з приводу атеросклеротичного стенозу-вання та атеротромбозу, створюе додaтковi труд-нощГ щодо досягнення цГльових значень рГвня АТ (< 140/90 мм рт.ст.) та тривалого утримування тиску в оптимально-нормальних межах. Високий рiвень систолГчного АТ (> 180 мм рт.ст.) у поеднанш з кон-центричним i особливо ексцентричним ремоделю-ванням i гiпертрофiею ЛШ створюють умови для гiпоперфузГi мiокaрдa, розвитку шсля стентування синдромГв slow flow, slow reflow, stunning-syndrom.

2. Доведена ефективнють комплексного ком-бiновaного лГкування хворих на АГ у поеднанш з КХС i ФП ¡з використанням антигшертензив-них зaсобiв першо! лшп (1АПФ/А11А, дiуретикiв, Р-адреноблокаторГв) i зaсобiв подвшно! антитром-ботично! терапи (aспiрин або клопiдогрель або тикагрелор + ривароксабан) за умови потенщювання антигшертензивних та aнтиiшемiчних ефекпв за допомогою магнш/калГево! солГ пентагщроксика-проново! кислоти (ритмокор) i аденозинумюного препарату адвокард, здатного посилювати фарма-цевтичне прекондищонування.

3. Поеднане застосування антигшертензивних засобГв першо! лшп в поеднанш з ривароксабаном, ритмокором та адвокардом тдвищуе антикоагу-ляцшний i дезагрегацшний потенщал кровГ, при-

скорюе в1дновлення синусового ритму за наявност1 ФП, запоб1гае рестенозам i тромбозам стенпв, по-лшшуе коронарний кровотiк.

Конфлiкт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлжту iнтересiв.

Список лператури

1. Хвороби системи кровообку як медико-сощальна i суспшьно-полтична проблема // Аналтико-статистичний поЫбник/В.М. Коваленко, В.М. Корнацький. — К., 2014. — 279 с.

2. аренко Ю.М., Рековець О.Л., Багрш А.Е., Bî3UP В.А. Антигшертензивна ефективтсть фжсованоЧ комбтаци валсартану та амлодипту (препарату Ексфорж) у пащен-тiв з артерiальною гiпертензiею // Артерiальна гшертен-зАя. — 2012. — № 1(21). — С. 46-57.

3. Кваша Е.А., Горбась И.М., Смирнова И.П., Сриб-ная О. В. Артериальная гипертензия: 35-летняя динамика распространенности и эффективности ее контроля на по-пуляционном уровне среди мужчин, проживающих в городе// Артериальная гипертензия. — 2016. — № 3(47). — С. 18-23.

Отримано 10.12.2016 ■

Середюк Н.М., Вакалюк И.П., Якимчук В.М., Купновицкая И.Г., Волынский А.И., Петровский Р.В., Сорохтей А.В. ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина

ОПЫТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, СТЕНТИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ КОРОНАРНЫХ СТЕНОЗОВ И АТЕРОТРОМБОЗА

Резюме. Материалы и методы. В данное исследование были включены 1008 больных артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с коронарной болезнью сердца (КХС) и фибрилляцией предсердий (ФП). У всех пациентов проведены селективная коронароангиография, динамические измерения артериального давления (АД), регистрация электрокардиограммы, эхокардиограммы, коагулограммы, липидограм-мы и другие клинические и биохимические исследования. Результаты. Впервые установлено, что коморбидность АГ, КХС и ФП после стентирования коронарных артерий по поводу стабильной ишемической болезни сердца создает дополнительные трудности в достижении целевого значения АД и длительного удерживания давления крови в оптимально-нормальных пределах. Доказана эффективность комплексного комбинированного лечения больных АГ в сочетании с КХС и ФП с использованием антигипертензивных препаратов первой линии (ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента/антагонистов рецепторов ангиотен-зина II, диуретиков, Р-адреноблокаторов) и средств двойной

антитромботической терапии (аспирин, или клопидогрель, или тикагрелор в сочетании с ривароксабаном) при условии потенцирования антигипертензивных и антиишемических эффектов с помощью магний/калиевой соли пентагидрок-сикапроновой кислоты (ритмокор) и аденозинсодержащего препарата адвокард, способного усиливать антиишемиче-ские эффекты фармакологического прекондиционирова-ния. Выводы. Применение антигипертензивных средств первой линии в сочетании с ривароксабаном, ритмокором и адвокардом повышает антикоагуляционный и дезагрега-ционный потенциал крови, ускоряет восстановление синусового ритма при наличии ФП, предотвращает рестенозы и тромбозы стентов, устраняет феномены slow flow и slow reflow относительно коронарного кровотока. Ключевые слова: артериальная гипертензия; коронарная болезнь сердца; фибрилляция предсердий; коронарное стентирование; антигипертензивные препараты первой линии; ривароксабан; аспирин; клопидогрель; тикагрелор; ритмокор; адвокард

Seredyuk N.M., VakaliukI.P., Yakymchuk V.M., Kupnovytska I.G., VolynskiyA.I., Petrovskiy R.V., Sorohtey L.V. State Higher Educational Institution «Ivano-Frankivsk National Medical University», Ivano-Frankivsk, Ukraine Ivano-Frankivsk Regional Clinical Cardiology Dispensary, Ivano-Frankivsk, Ukraine Central Municipal Clinical Hospital, Ivano-Frankivsk, Ukraine

EXPERIENCE WITH THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND CONCOMITANT ATRIAL FIBRILLATION STENTED FOR CORONARY STENOSES AND ATHEROTHOMBOSIS

Abstract. Material and methods. This study included 1008 patients with arterial hypertension (AH) in combination with coronary artery disease (CAD) and atrial fibrillation (AF). All patients underwent selective coronary angiography, dynamic measurement of blood pressure (BP), recording an electrocardiogram, echocardiogram, coagulogram, lipid profile and other clinical and biochemical studies. Results. For the first time, it was found that comorbidity of AH, CAD and AF after coronary artery stenting for stable coronary heart disease creates additional difficulties in achieving target BP values and long-term maintenance of blood pressure in optimal-normal ranges. There has been shown the efficacy of a comprehensive treatment of patients with AH associated with CAD and AF using first-line antihypertensive drugs (angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor antagonists, diuretics, P-blockers) and dual antithrombotic therapy (aspirin or

Clopidogrel or ticagrelor combined with rivaroxaban) providing potentiation of antihypertensive and anti-ischemic effects using magnesium/potassium salt of pentahydroxyhexanoic acid (rhytmocor) and adenosine-containing drug advocard that can enhance the anti-ischemic effects of pharmacological precondititioning. Conclusions. The use of first-line antihypertensive agents in combination with rivaroxaban, rhytmocor and advocard increases anticoagulation and disaggregation potential of the blood, accelerates restoration of sinus rhythm in the presence of AF, prevents restenosis and stent thrombosis, eliminates the phenomena of slow flow and slow reflow in terms of coronary blood flow.

Keywords: arterial hypertension; coronary artery disease; atrial fibrillation; coronary stenting; first-line antihypertensive drugs; rivaroxaban; aspirin; clopidogrel; ticagrelor; rhytmocor; advocard

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Середюк Н.М., Вакалюк І.П., Якимчук В.М., Купновицька І.Г., Волинський А.І.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Середюк Н.М., Вакалюк І.П., Якимчук В.М., Купновицька І.Г., Волинський А.І.