CC BY
26
Клшчне спостереження
Clinical Observation
почки
НИРКИ KIDNEYS
УДК 616-002.781+616.71-0.18.46-006.448:616-079.4 DOI: 10.22141/2307-1257.6.3.2017.109033
Гудим О.В., Басовська Т.С., Михальська Л.В., Головач 1.Ю., 1^ндракевич О.В.
Кл1н1чна лкарня «феофаня» Державного управл1ння справами, м. КиТв, УкраТна
Гострий подагричний артрит i швидкопрогресуюча ниркова недостатнгсть як машфестащя множинноТ мieломи: опис клiнiчного випадку
For cite: Pochki. 2017;6:165-9. doi: 10.22141/2307-1257.6.3.2017.109033
Резюме. Подано опис шнмного випадку диагностики множинноТ м'юломи у чоловка вком 78 роюв, що кл1н1чнодебютувалагостримнападомподагри. Патентнад1йшов уклнкувзв'язкузрозвиткомпершо-го гострого нападу подагри. Напад характеризувався пол1артикулярним ураженням суглоб1в верхнх i нижнх юн^вок, вираженою запальною реак^ею, недостатньою вдпов^ю на прийом нестероТдних протизапальних препаралв, а також високим рiвнем пперурикеми. Концентра^я сечовоТ кислоти в сироватц кров'1 коливалася в межах вд 636 до 712 мкмоль/л. Досмдження синов'юльно'Т рдини за-паленого колiнного суглоба дозволило виявити кристали сечовоТ кислоти i пдтвердити дiагноз гострого подагричного артриту. Одночасно у патента було встановлено значн порушення функцИ' нирок: креатинiн — 574 мкмоль/л, сечовина — 39,9 ммоль/л, швидюсть клубочковоТ фльтрацИ'за CKD-EPI — 8 мл/хв. Добова проте'Тнур'я становила 1,8 г. Ретроспективна о^нка лабораторних показниюв дала можливсть виявити абсолютно нормальн показники нирковоТ функцИ' через 6 мюя^в. З огляду на роз-виток гострого подагричного артриту, його полiартикулярний характер, тривкий перебiг, швидке за-лучення нових сугловв, висок значення р'вня сечовоТ кислоти пд час гострого нападу, що перевищу-ють 600 мкмоль/л (10 мг/дл), досить швидкий розвиток нирковоТнедостатност (протягом 6 м'ю.) аж до термнальноТ стадТ було висловлено припущення про вторинний характер подагри на фон ураження нирок iншим патолопчним процесом. Подальшi Ынчн, лабораторн та нструментальн до^дкення дали можливсть верифкувати множинну м'елому з ураженням нирок. Ылок Бенс-Джонса в сеч не визначався, не було також зафксовано пперпроте'Тнемн. Однак бль у хребл, ребрах i груднй клтц була пдставою для проведення рентгенолопчного досыдження юсток скелета. Виявлен типов'1 змни скелета для множинноТ м'еломи. У м'елограмi вдзначено високий ум'ют плазматичних клтин (21,1), при електрофорезi бШв кров'1 виявлено високий показник М-градiента (30,42 %), а цитохiмiчне дослдкення юсткового мозку повнстю пдтвердило дiагноз множинноТм'еломи. Навадений Ынчний випадок викликав нтерес тим, що множинна м'елома Ынчно дебютувала з гострого подагричного артриту, замаскувавши при цьому Ынчн прояви ураження нирок та iншi симптоми. Ключовi слова: подагра; подагричний артрит; пперурикем'я; множинна м'елома; м'еломна нефро-патя; Ынчний випадок
Подагра — це системне метаболiчне тофусне захворювання, що розвиваеться через запалення у мгсщ вщкладення кристалiв моноурату натрш в oci6 i3 гiперурикемiею, обумовленою зовшшньосе-редовищними та/або генетичними чинниками [1]. Вторинна подагра розвиваеться за наявност певно-го попереднього захворювання або ж патогенного чинника, тобто виявляеться як синдром чи усклад-
нення будь-якого шшого патолопчного процесу [8]. Як вщомо, основним патогенетичним чинником вторинно! подагри е пщвищена продукцiя сечово! кислоти ендогенного характеру, що часто спостерь гаеться при мiело- та лiмфопролiферативних проце-сах, гемолггичнш анемп, еритремп, поширенш фор-мi псорiазу, вроджених щанотичних вадах серця, а також тд час хiмютерапii при солщних пухлинах
© «Нирки», 2017 © «Kidneys», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Головач 1рина Юривна, доктор медичних наук, професор, зав. вщдшенням ревматологи та внутршньоТ патологи, Клш1чна л1карня «Феофашя» Державного управлшня справами, вул. Академ1ка Заболотного, 21, м. Ки'в, 03680, Укра'на; e-mail: golovachirina@gmail.com
For correspondence: Iryna Golovach, MD, PhD, Professor, Head of the Department of rheumatology and internal pathology, Clinical hospital "Feofaniya"of Agency of State Affairs, Academic Zabolotny st., 21, Kyiv, 03680, Ukraine, e-mail: golovachirina@gmail.com
внаслщок масивно! загибелi ракових клiтин [8]. По-дагричний артрит у таких випадках характеризуеть-ся тривким тяжким перебпом, полiартикулярним ураженням, нерiдко рецидивуючими артритами, атиповим дебютом артриту (не з типового уражен-ня I плеснофалангового суглоба ступнi), надвисо-ким рiвнем сечово! кислоти, низькою ефектившстю уратознижуючо! терапи. Вторинна подагра також може розвиватися як побiчна дiя або при зловжжи-ваннi деякими лжарськими препаратами (насам-перед при неращональному використаннi пазид-них дiуретикiв), що порушують функцiонування ниркових канальщв (дисбаланс шляхiв тубулярно! секрецп/реабсорбцп (екскрецп) сечово! кислоти) i зменшують об'ем циркулюючо! кровi. Незважаючи на чига дiагностичнi критери подагри, встановлен-ня правильного дiагнозу викликае певнi труднощi та втрату часу, необхiдного для дiевого лiкування [4].
Наводимо клтчний випадок дiагностики мно-жжинно! мiеломи та швидкопрогресуючо! нирково! недостатностi у пащента, що надiйшов у клтку з тяжким подагричним артритом.
Пацiент I., 78 роюв, мешканець м. Киева, пенсь онер, звернувся 16 червня 2017 року в нашу клшку через виникнення гострого артриту дрiбних сугло-бiв право! кистi, правого променево-зап'ясткового суглоба, лiвого колiнного суглоба та I плеснофалангового суглоба право! ступш. Пащент вказуе, що даний напад артриту виник уперше. Близько тижня потому з'явився рiзкий сильний бшь у I плесно-фа-ланговому суглобi право! ступнi з набряком i по-червонiнням навколосуглобових тканин. Шзшше з'явилися виражений набряк, почервонiння, сильний бшь у суглобах право! кисть Прийом несте-ро!дних протизапальних препаратiв (диклофенак 100 мг/день) тшьки незначно знiмав больовий синдром. Поширення процесу на новi суглоби (поява болiв та припухання колшного суглоба) спонукало пацiента звернутися до медичного закладу. Пащент скаржиться також на тдвищення температури тiла до 38 °С у першi дш розвитку артриту, згодом — на рiвнi 37,3 °С, виражену загальну слабость, немож-ливiсть пересування внаслщок больового синдрому, бiль голови, болi в хребтi та груднш клiтцi. До цього епiзоду артриту пащент почував себе цiлком здоровим.
При огляди пащент адекватного харчування, нор-мостешчно! будови тiла. Вимушене положення в лгжку через сильний бшь у суглобах. Температура — 37,4 °С. Шюрш покриви блiдi, висипань немае. Пе-риферичнi лiмфовузли доступш пальпац!!, не збшь-шенi, безболюш. Щитоподiбна залоза при пальпац!! без особливостей. Аускультативно в легенях вислу-ховуеться везикулярне дихання на всьому протяз^ хрипiв немае, екскурсiя легешв знижена через бiль у груднш клггщ. Меж1 серця не розширеш. Серце-вi тони ритмiчнi, звучш, незначний акцент II тону на аорт! ЧСС — 84/хв, АТ — 140/90 мм рт.ст. Живи-бере участь в акт! дихання, при пальпацп м'який,
безболiсний. Печшка пальпуеться по краю реберно! дуги, безболюна. Селезiнка пальпаторно не досяга-еться. Вiдрiзки кишечника при пальпац!! без особливостей. Постукування по поперековш дiлянцi викликае бiль, що пов'язаний iз болем у хребп та ребрах. Сечовипускання в!льне, без дизуричних явищ, однак пащент вщзначае зменшення об'ему добово! сечi за останнiй тиждень до 600—800 мл.
Опорно-руховий апарат. Вщзначаеться артрит дрiбних суглобiв кистей дiлянки п'ястка, зап'ястка, променево-зап'ясткового суглоба справа з вираже-ним набряком, локальним пщвищенням температури, напруженням шк1ри над ураженими суглоба-ми (шк1ра блищить, натягнута внаслiдок набряку), iз багряно-червоним забарвленням над цими дiлян-ками, рiзким болем при торканнi до суглобiв, при найменших рухах i навiть при коливаннi повiтря над ураженими суглобами. Лiвий колiнний суглоб також значно набряклий, шк1ра на дотик гаряча, з дшянками почервоншня, активнi рухи практично вщсутш через бiль; пальпацiя суглоба викликае сильний бшь. Спостертаеться полiартикулярне ураження суглобiв право! ступнi: артрит I плеснофалангового суглоба та дрiбних суглобiв склепiння стопи, лiвого та меншою мiрою правого гомiлко-востопного суглобiв. Суглоби припухлi, характерна змша кольору шкiри над ураженими суглобами — багряно-червона, виражений больовий синдром. Периферичш тофуси вiдсутнi. При пальпацп трудно! клггки та хребта вщзначаеться локальна болю-чiсть вертебральних i паравертеральних точок у грудному та поперековому вщдшах хребта, болю-чiсть по ходу ребер.
Виражений гострий артрит iз залученням ти-пових суглобiв (насамперед I плеснофалангового суглоба стопи, суглобiв склетння стопи), асиметричнiсть уражень, значна виражешсть запа-лення, типове яскраве забарвлення шкiри дозволило запiдозрити подагричний генез суглобового синдрому. Проведена рентгенографiя ступней у прямiй проекщ! не виявила будь-яких специфiчних симп-томiв, субкортикальнi кiсти без ерозш були в!дсут-нiми. Незважаючи на типову клтчну картину артриту, проведено пункщю колiнного суглоба. При поляризацшнш мiкроскопl! синовiально! рiдини вiзуалiзованi кристали мононатрiевого урату у вели-кiй кiлькостi. Отже, дiагноз гострого подагричного артриту було п!дтверджено.
При лабораторному обстеженш пацiента вияв-лено синдром виражено! запально! реакц!!, нормо-хромну анемiю, гiперурикемiею та значне порушен-ня функцГ! нирок.
Загальний аналiз кровi: еритроцити—3,4 • 1012/л, гемоглобiн — 102 г/л, лейкоцити — 9,8« 109/л, тром-боцити — 218 • 109/л, гематокрит — 32 %, паличко-ядернi нейтрофiли — 7 %, сегментоядернi нейтро-фгли — 77 %, лiмфоцити — 12 %, моноцити — 4 %, швидкiсть ос1дання еритроцигiв (ШОЕ) — 58 мм/год. У подальших аналiзах кровi спостерiгалося нарос-
тання ШОЕ до 67 мм/год та зниження гемоглобшу до 93 г/л.
У 6ioxiMi4HOMy аналiзi KpoBi: загальний б!лок — 78 г/л, креатинш — 572 мкмоль/л, сечовина — 39,9 ммоль/л, сечова кислота — 638 мкмоль/л (при повторних визначеннях зафжсовано коливання рiвнiв сечово! кислоти: вщ 636 до 712 мкмоль/л), ка-лiй — 6,3 ммоль/л, натрш — 137 ммоль/л, магнш — 0,71 ммоль/л, неорганiчний фосфор — 3,83 ммоль/л, загальний кальцш — 2,22 ммоль/л, лактатдепдроге-наза — 300,6 од/л. Iншi бiохiмiчнi показники без па-тологiчних вщхилень.
Загальний аналiз сечi — 150 мл, колiр жовтий, каламутна, вщносна щiльнiсть — 1,009 г/мл, рН слабо кисла, б!лок — 1,3 г/л, глюкоза не виявлена, змшеш еритроцити — 4—5 у п/з, лейкоцити — 6—7 у п/з, ештелш — плоский i перехщний у помiрнiй кiлькостi.
Швидкiсть клубочково! фшьтрацп за CKD-EPI — 8 мл/хв. Кiлькiсть бiлка в добовш сечi — 1,8 г.
Анамнестично було з'ясовано, що в листопадi 2016 р. (6 мгс. тому) пацieнт проходив лiкyвання в отоларинголопчному вщдшенш з приводу рино-синуситу, при цьому в лабораторних аналiзах не було виявлено жодних вщхилень: загальний бь лок — 61 г/л, креатинш — 82 мкмоль/л, сечовина — 7,8 ммоль/л, глюкоза — 5,0 ммоль/л. Визначення сечово! кислоти не проводилося. Клшчних ознак подагри не було. У загальному аналiзi сечi вщзнача-лася незначна протешур!я — 0,09 г/л.
З огляду на гострий подагричний артрит, що вперше виник, його тривкий полiартикyлярний характер, швидке втягнення у процес нових сyглобiв, вiдсyтнiсть тофyсiв, висок! значення рiвня сечовоï кислоти п!д час гострого нападу, що перевищують 600 мкмоль/л (10 мг/дл), швидкий розвиток нир-ковоï недостатностi (упродовж 6 мгс.) аж до термь нальноï стадИ було висловлено припущення про вторинний характер подагри. Коло диференщаль-roï дiагностики звузилося до пошуку онколопч-roï та гематологiчноï патологИ. Зважаючи на 6!ль у ребрах, груднш клггщ загалом i в хребп, було проведено дообстеження для виключення множинно! м!еломи. Бол! в хребп та ребрах турбували пащента впродовж останнього року, але були курабельними, не знижували якост! життя; пацiент пов'язував 1х !з остеохондрозом, спещального обстеження не про-водилося.
У добовш сечi не було виявлено б!лка Бенс-Джонса, у повторних бюх!м!чних аналiзах жодного разу не було зафжсовано високих р!вшв загального бшка, однак спостерпалася протешур!я та швидко-прогресуюче ураження нирок.
Дослщження трубчастих к!сток, у тому числ! ребер, i хребта дозволили виявити типов! уражен-ня для множинноï м!еломи. На серИ МР-томограм грудного та попереково-крижового вщдшв хребта визначаеться дифузна неоднор!дна др!бновогни-щева зм!на МР-сигналу в!д ус!х хребц!в на р!вн!
обстеження, ребер, кгсток таза, вогнищева змша структури тша L2 (гiперiнтенсивний МР-сигнал на Т2-ЗЗ, Т1-ЗЗ), комiрковоi структури, розмiрами 2,8 х 2,5 см.
Сонограф1я нирок: права нирка — 96 х 65 мм, лiва — 107 х 68 мм. В обох нирках визначаються кгс-ти, у правш нирцi субкапсулярно у верхньому вщщ-лi вiзуалiзуeться кгста дiаметром 11 мм, у середньо-му вiддiлi — iнтрапаренхiматозна кгста дiаметром 7,7 мм; у лiвiй нирцi — двi субкапсулярнi кгсти роз-мiрами 12 та 18 мм, парапельвжальна кiста дiаме-тром 14 мм.
Проведено стернальну пункцго кiсткового моз-ку (вiд 27.06.2017 р.), виявлено значно пщвище-ну кшькгсть плазматичних клiтин — 21,1 (норма 0,1—1,8). Шсля отримання результапв мieлограми був встановлений попереднiй дiагноз множинно! мieломи, проведено дослiдження на М-градieнт i цитохiмiчне дослiдження кгсткового мозку та пери-ферично! кровь При електрофорезi бiлкiв кровi виявлено надвисокий рiвень М-градieнта — 30,42 %. Цитохiмiчне дослiдження кгсткового мозку i пери-ферично! кров^ що проведено у вщдшенш онкоге-матологи 1нституту експериментально! патологи, онкологи та радюбюлоги iм. Р.6. Кавецького НАН Украши, пiдтвердило дiагноз множинно'! мieломи: у мазках периферично! кровi спостерiгаeться анемiя, тромбоцити — 316 • 109/л, лейкоцити — 11 • 109/л, ШОЕ — 46 мм/год. У лейкограмi переважають плаз-матичнi клiтини та сегментоядернi нейтрофши. У кiстковому мозку звертае увагу наявнiсть вогнище-вих iнфiльтратiв iз плазматичних клiтин. Проведенi цитохiмiчнi реакци на мiелопероксидазу та кислу фосфатазу подтвердили дiагноз множинно'! мiеломи.
Множинна мiелома — парапротеiнемiчний ге-мобластоз, являе собою перманентно прогресуючу пухлину, що характеризуеться iнфiльтрацiею кгст-кового мозку плазматичними клиинами, наявнгс-тю моноклонального iмуноглобулiну в сироватцi кровi та сечi, а також супроводжуеться остеолгтич-ним ураженнями кiсток [3]. Множинна мiелома приблизно у 30 % випадюв дебютуе з ураження нирок [6]. Мiеломна нефропатiя (cast nephropathy) зумовлена нефротоксичнгстю легких ланцюгiв iму-ноглобулжв, гiперкальцiемiею, гiперурикемiею та вiдкладенням аномального парапротешу. Kni-нiчно мiеломна нефропа^ виявляеться тривкою, iзольованою, значною протеiнурiею з поступовим переходом у хрошчну ниркову недостатнiсть [6]. Однак у 9—25 % випадюв мiеломна нефропа^ роз-починаеться з тяжкое нирково! недостатностi, що вимагае застосування методiв замгсно! нирково'! терапп [7].
Як свщчать аналiзи клiнiчних випадкiв, пред-ставленi eHealthMe на пiдставi звтв FDA (Food and Drug Administration) [2], подагра зустрiчаеться серед пащенпв iз множинною мiеломою, особливо у чоловтв вiком понад 60 роюв. Так, у когортi 362 пащенпв iз множинною мiеломою та проявами
подагри було 69,47 % чоловтв i 30,53 % жшок. У вжовому аспектi переважали пацiенти вiком понад 60 роюв — 77,02 %, вжом 50-59 роюв — 14,89 %. Серед топ-симптомiв найпершi позицГ! посiдав бiль (32,6 %), розлади настрою (29,28 %), бГль у суглобах (26,8 %) та бшь у груднш клГгщ (26,8 %).
Наведений клшчний випадок викликае штерес тим, що множинна мiелома клшчно дебютувала з гострого подагричного артриту, що замаскував кль нiчнi прояви швидкопрогресуючого ураження нирок та болiв у кiстках. У доступнш науковiй лГтерату-рi ми знайшли тiльки один опис подiбного випадку [5]. Гострий подагричний артрит характеризувався певною атиповiстю клiнiчного перебiгу (полГарти-кулярний характер ураження при першому нападi подагри, втягнення суглобiв верхнГх кiнцiвок, вГд-сутнiсть периферичних i кiсткових тофусiв на фонi високих показникiв сечово! кислоти, тривкий характер нападу та вщсутшсть клтчного ефекту при застосуваннi нестерощних протизапальних препа-ратiв), а також перебГг на фонi високих показникiв сечово! кислоти в сироватщ кровi (максимальне значення — 712 мкмоль/л), що вщразу наштовхну-ло нас на думку про вторинний характер подагри. Власне перебiг мГеломно! хвороби характеризувався тяжким ураженням нирок i швидким формуванням нирково! недостатносп, що розвинулася у пащен-та впродовж останшх 6 мiсяцiв. Значне порушення функцГ! нирок зумовило також порушення пурино-вого о6мгну, стшку гiперурикемiю та розвиток гострого подагричного артриту. Водночас дегiдратацiя (спекотний перюд, лихоманка), прийом нестероТдних протизапальних препарапв (застосування диклофенаку через подагричний артрит) сприяли подальшому попршенню функцГ! нирок, розвитку гостро! нирково! недостатностi на фонг мГеломно! нефропатГ!.
Отже, у пацГента верифГковано дГагноз мно-жинно! мГеломи Гз швикопрогресуючою нирко-
Boro HegocTaTHicTro, ^o ge6roTyBana ak rocTpHH nogarpHHHHH apTpHT. y gaHHH nac po3nonaTa cne-цн^iннa Tepania пaцieнтa 3rigHO 3 hhhhhmh npo-TOKonaMH.
Koh$.tokt iHTepeciB. Abtoph 3amraroTb npo Big-cyraicTb KOH^niKTy iHTepeciB npu nigroTOB^ gaHoi cTaTTi.
References
1. Eliseev MS. New international recommendations for the diagnosis and treatment of gout. Rheumatology Science and Practice. 2014;52(2):141-6. doi: 10.14412/1995-4484-2014141-146. (In Russian).
2. Multiple myeloma and Gout - from FDA reports. Available from: http://www.ehealthme.com/cs/multiple%20myeloma/ gout/
3. Murkamilov IT, Kaliev RR. The case of multiple myeloma diagnosed at the stage of severe renal failure. Trudnyj pacient. 2012;12:32-5. (In Russian).
4. Tripolka SA, Golovach IYu. Difficulties and mistakes in the management of the patient with gout. Bol'. Sustavy. Pozvonochnik. 2016;4(24) :3 7- 42. (In Russian). doi: 10.22141/22241507.4.24.2016.94625.
5. Bronsky D, Bernstein A. Acute gout secondary to multiple myeloma: a case report. Ann Intern Med. 1954;41(4):820-3. PMID: 13198027.
6. Dimopoulos MA, Kastritis E, Rosinol L, et al. Pathogenesis and treatment of renal failure in multiple myeloma. Leukemia. 2008;22(8):1485-93. doi: 10.1038/leu.2008.131.
7. Dimopoulos MA, Terpos E, Chanan-Khan A, et al. Renal impairment in patients with multiple myeloma: a consensus statement on behalf of the International Myeloma Working Group. J Clin Oncol. 2010;28(33):4976-84. doi: 10.1200/ JC0.2010.30.8791.
8. Gardner F, Nathan D. Secondary gout. Med Clin N Amer. 1961;45(5):1273-82. doi: 10.1016/S0025-7125(16)33834-2.
Отрuмано 10.08.2017 ■
Гудым Е.В., Басовская Т.С., МихальскаяЛ.В., Головач И.Ю., Киндракевич О.В. Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
Острый подагрический артрит и быстропрогрессирующая почечная недостаточность как манифестация множественной миеломы: описание клинического случая
Резюме. Представлено описание клинического случая диагностики множественной миеломы у мужчины 78 лет, которая клинически дебютировала острым приступом подагры. Пациент поступил в клинику в связи с развитием первого острого приступа подагры. Приступ характеризовался полиартрикулярным поражением суставов верхних и нижних конечностей, выраженной воспалительной реакцией, недостаточным ответом на прием нестероидных противовоспалительных препаратов, а также высоким уровнем гиперурикемии. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови колебалась в пределах от 636 до 712 мкмоль/л. Исследование синовиальной жидкости воспаленного коленного сустава позволило выявить кристаллы мочевой
кислоты и подтвердить диагноз острого подагрического артрита. Одновременно у пациента были установлены значительные нарушения функции почек: креатинин составлял 574 мкмоль/л, мочевина — 39,9 ммоль/л, скорость клубоч-ковой фильтрации по СКБ-ЕР1 — 8 мл/мин, суточная про-теинурия — 1,8 г. Ретроспективная оценка лабораторных показателей позволила выявить совершенно нормальные показатели почечной функции 6 месяцев назад. Принимая во внимание развитие острого подагрического артрита, его полиартикулярный характер, упорное течение, быстрое вовлечение новых суставов, высокие значения уровня мочевой кислоты во время острого приступа, превышающих 600 мкмоль/л (10 мг/дл), достаточно быстрое развитие по-
чечной недостаточности (в течение 6 месяцев) вплоть до терминальной стадии, было высказано предположение о вторичном характере подагры на фоне поражения почек другим патологическим процессом. Дальнейшие клинические, лабораторные и инструментальные исследования позволили верифицировать множественную миелому с поражением почек. Белок Бенс-Джонса в моче не определялся, не было также зафиксировано гиперпротеинемии. Однако боль в позвоночнике, ребрах и грудной клетке стала основанием для проведения рентгенологического исследования костей скелета. Были выявлены типичные изменения скелета для множественной миеломы. В миелограмме от-
мечено высокое содержание плазматических клеток (21,1), при електрофорезе белков крови определен высокий показатель М-градиента (30,42 %), а цитохимическое исследование костного мозга полностью подтвердило диагноз множественной миеломы. Представленный клинический случай интересен тем, что множественная миелома клинически дебютировала с острого подагрического артрита, замаскировав при этом клинические проявления поражения почек и другие симптомы.
Ключевые слова: подагра; подагрический артрит; гипер-урикемия; множественная миелома; миеломная нефропа-тия; клинический случай
O.V. Gudym, T.S. Basovska, L.V. Mykhalska, I.Yu. Golovach, O.V. Kindrakevych Clinical hospital "Feofaniya" of Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
Acute gouty arthritis and rapidly progressive renal failure as manifestation of multiple myeloma:
clinical case description
Abstract. The article describes a clinical case of multiple myeloma in 78-year-old man, its clinical onset was as an acute attack of gout. The patient was admitted to hospital due to the development of the first acute attack of gout. The attack was characterized by polyarthricular joint lesion of the upper and lower extremities, pronounced inflammatory reaction, insufficient response to the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, and a high level of hyperuricemia. The serum uric acid concentration ranged from 636 to 712 ^mol/l. The study of the synovial fluid of the inflamed knee joint made it possible to reveal uric acid crystals and to confirm the diagnosis of acute gouty arthritis. Simultaneously, the patient had significant renal impairment: creatinine was 574 ^mol/l, urea — 39.9 mmol/l, glomerular filtration rate according to CKD-EPI — 8 ml/min. The daily proteinuria was 1.8 g. A retrospective assessment of laboratory parameters allowed to reveal completely normal indicators of renal function 6 months ago. Considering the development of acute gouty arthritis, its polyarticular nature, persistent course, rapid involvement of new joints, high uric acid levels during an
acute attack exceeding 600 ^mol/l (10 mg/dL), rapid development of renal failure within 6 months until the terminal stage, it was suggested the secondary nature of gout on the background of kidney damage by another pathological process. Further clinical, laboratory and instrumental studies allowed verifying multiple myeloma with renal damage. Bence Jones protein in the urine was not detected, there was also no evidence of hyper-proteinemia. However, pain in the spine, ribs and chest was the basis for carrying out an X-ray study of the bones of the skeleton. Changes in the skeleton typical for multiple myeloma have been identified. Myelogram showed a high content of plasma cells (21.1 %), electrophoresis of blood proteins showed a high M-gradient (30.42 %), and a cytochemical study of the bone marrow completely confirmed the diagnosis of multiple myeloma. The presented clinical case is interesting because multiple myeloma clinically debuted with acute gouty arthritis, eclipsing the clinical manifestations of kidney damage and other symptoms. Keywords: gout; gouty arthritis; hyperuricemia; multiple myeloma; myeloma nephropathy; clinical case
Клшчне спостереження
Clinical Observation
почки
НИРКИ KIDNEYS
Коментар спецiалiста
Синяченко О.В.,
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН Украни, Донецький нацюнальний медичний унверситет, м. Лиман, УкраТна
■ ■■ Vil V ■
Цкавии р|дкюнии випадок двох вiдносно поширених хвороб
(коментар до статт О.В. Гудим i сшвавт. «ГостриИ подагричниИ артрит i швидкопрогресуюча ниркова недостатнiсть як машфестащя множинноТ мieломи: опис клЫчного випадку»)
Подагра (вiд грецького noôoç «нога» i aypa «паст-ка», «жертва») е «найдавшшим захворюванням cyrao6iB», яке вiдзначено ще у Бiблiï, а в Талмудi згадувалося як «tzinit» (подагра) разом з «tzemirtha» (yролiтiаз). neBHi знання про подагру мали ще ль карi Стародавнього бгипту, якi називали ïï «хворобою королiв», оскiльки вiд не'1 у той час традицш-но страждали люди, що мали високий сощальний статус. Термiн «подагра» («капкан», «полювання», «здобич», «сильце») застосовувався Пппократом (~460—370 до р.Х.) для позначення гострого запа-лення великого пальця ступш До перiодy Ренесан-су в бврош фактично всi захворювання сyглобiв iменyвали «подагрою» (англiйське gout, шмецьке Gicht, французьке goutte, юпанське gota та галш-ське gotta, що походили вщ латинсько'1 gutta — «крапля»). Гален (~129—201) у II столгт описав «пода-гричнi шишки» (тофуси), а Парацельс (1493—1541) першим звернув увагу на чггкий зв'язок подагри з патолопею нирок, зокрема з сечокам'яною хворобою, вiдзначав наявшсть при цьому захворюваннi «солей у порожниш сyглобiв» (!), що зараз е дове-деним фактом, i це питання вже давно не обгово-рюеться.
У 1947 рощ H.L. Jaffe [6] вказав на множинну мiе-лому як одну з причин порушень пуринового обмшу з високим рiвнем у кровi сечово'1 кислоти i частоти розвитку подагри, на що за два роки також звернув увагу D. Adlersberg [1]. У 1957 рощ J.R. Martin i L. Johnson [8] вже подали даш, зпдно з якими гшер-урикемш виявлено у 84 % вщ числа хворих на множинну мiеломy (плазмоцитому). Щкаво, що в 1954 рощ D. Bronsky i A. Bernstein [4] описали при мiе-ломнш хворобi артрит, який трактували як «псевдо-подагричний».
Наприкiнцi 70-х — на початку 80-х роюв ХХ столггтя стали окремо видшяти онкогематологiчнi
захворювання (в тому числ1 множинну мiеломy) як причини гшерурикемИ та вторинно! подагри [3, 9]. Нами також вивчався подагричний артрит, обумов-лений плазматичними дискразiями, а в 1986 рощ описана вторинна подагра внаслщок макроглобуль немИ Вальденстрьома [Тер. арх. — 58(7). — 135-7].
Безперечно, ми обговорюемо щкаве клшчне спостереження спiвробiтникiв Ктвсько'1 лiкарнi «Феофанiя», що вiдрiзняеться чималими особли-востями переб^ вторинно'1 подагри на фош мно-жинно'1 мiеломи i, на нашу думку, матиме у май-бутньому певну значyщiсть для лiкарiв нефрологiв, ревматологiв, гематологiв. Головне, що авторами чггко доведено поеднану патолопю у виглядi гострого подагричного артриту з наявшстю гшерурикемИ та кристалiв мононатрiевого урату в синовiальнiй рiдинi й мiеломноï хвороби з високим рiвнем плаз-матичних клггин у кiстковомy мозку i М-градiента глобyлiнiв у протсшо^м! кровi. При цьому заслу-говуе на увагу незвичний характер суглобового та ниркового синдромiв.
Особливютю ураження сyглобiв був полiарти-кулярний характер артриту iз залученням у патоло-гiчний процес вже в машфестному дебютi подагри зчленувань кистей, що на вщмшу вщ жшок зовам не притаманно чоловiкам. З 12 типових проявiв подагричного артриту у хворого мали мюце максимум запалення сyглобiв вже в перший день хвороби, наявшсть однобiчних (асиметричних) ознак гиперемИ шюри та набрякання I плеснефалангового суглоба на фош гшерурикемИ.
Привертае до себе особливу увагу i швидкопро-гресуюче ураження нирок. Безумовно, прав! автори, що фоном для такого характеру переб^ нефропа-тИ була латентна передюнуюча ниркова патологiя, обумовлена мiеломною хворобою. Уролiтiазний тип подагрично'1 нефропатИ в процес обстеження
був виключений, а можливий подагричний гломе-рулонефрит не вщповщав темпам прогресування нефропат!!. Викладене давало п1дставу говорити про можливгсть гострого уратного обструктивного канальц1евого генезу нирково! патолог!! (при добо-вому д!урез! до 800 мл) !з розвитком подагричного тубулоштерстищального нефриту.
Навряд можна було б передбачити таку «нирко-ву пожежу», скажiмо, за п!вроку до госштал!защ! пац!ента в кл!н!ку за вщсутносп значно! гшерури-кем!!. Але даний випадок вимагае у подальшому обов'язкового обстеження хворих на можливу мно-жинну м!елому з болем у кгстках i з наявн!стю навиъ невиражено! проте!нур!!, незважаючи на вщсутнгсть анем!! та гшерпроте!немп, а у раз! д!агностування плазмоцитоми, окргм шшого, доц!льно виконувати динамгчне дослгдження параметргв урикем!! й до-бово! урикур!! (урикозур!!). Слгд зазначити, що при вториннш подагрг, обумовленш злоякгсними пух-линами легенгв, шлунка, пщшлунково! залози i ге-н!галш, ми спостер1гали дещо неспод1ваний факт: у сироватщ кров1 на фон1 гшерурикем!! та незмшено-го ниркового кл1ренсу сечово! кислоти виявлялася висока активн1сть таких фермент1в пуринового ме-табол1зму, як ксантиноксидаза й аденозиндезамша-за, при нормальних значеннях ксантиндезам1нази. Ц1 даш в перспектив! можна використовувати при обстеженш хворих на множинну м1елому з гшер-урикем1ею.
Аналог1чн1 клш1чш випадки у майбутньому ви-магатимуть нев1дкладного д1ал1зного л1кування, можливо, з гемосорбщею, а з огляду на основне захворювання подальша трансплантацгя нирки практично недоц!льна. А що робити з1 значною ri-перурикем1ею? Урикодепресанти з групи iнгiбiторiв ксантиноксидази (аналоги алопуринолу) теоретично можна використовувати лише в низьких дозах, як1 в тако! категор!! хворих, скорше за все, будуть не ефективш та вельми токсичш, а вс1 без винятку ури-козуричн! засоби — протипоказаш. Перспективним
може бути л^вання гiперурикемli у pa3i нирково! недостатност! iHri6iTopoM ксантиноксиредуктази фебуксостатом (аденуриком), який бере участь в ак-селерацп пуринiв, пiримiдинiв, птерину й альдепд-них субстратiв, а найголовнiшим е факт незначно! негативно! дГ! цього урикодепресивного препарату на функщю нирок [5, 7, 10].
References
1. Adlersberg D. Newer advances in gout // Bull. NY Acad. Med. - 1949. - Vol. 25(10). - P. 651-65.
2. Barskova V.G. Diagnosis of gout // Rheum. Sci. Pract. — 2012. — Vol. 50(4). — P. 62-66. doi. 10.14412/1995-44842012-1114
3. Boss G.R.., Seegmiller J.E. Hyperuricemia and gout: classification, complications and management// N. Engl. J. Med. — 1979. — Vol. 300(26). — P. 1459-68.
4. Bronsky D., Bernstein A. Acute gout secondary to multiple myeloma: a case report // Ann. Intern. Med. 1954. — Vol. 41(4). — P. 820-3.
5. Hyun A.K, Young-Il S, Yeong W, Song F.-W. Effects of allopurinol and febuxostat treatments on blood pressure and serum creatinine level in gouty men // J. Korean Med. Sci. — 2014. — Vol. 29(8). — P. 1077-81. doi: 10.3346/jkms.2014.29.8.1077.
6. Jaffe H.L. Tumors of the skeletal system: pathological aspects // Bull. NY Acad. Med. — 1947. — Vol. 23(9). — P. 497-511.
7. MacDonald N.M., Ford I., Nuki G, Mackenzie I.S., De Caterina R., Findlay E, Hallas J. // BMJ Open. — 2014. — Vol. 4(7). P. 005354. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005354.
8. Martin J.R., Johnson L. Multiple myelomatosis: a review based on 68 patients // Can. Med. Assoc. J. — 1957. — Vol. 76(8). — P. 605-15.
9. Rae A.I. Hyperuricemia // Can. Fam. Physician. — 1981. — Vol. 27(2). — P. 246-9.
10. Schumacher H.R., Becker M.A., Wortmann R.L. Febuxostat vs allopurinol and placebo in subjects with hyperuricemia and gout: the 28-week APEX study // Arthr. Rheum. — 2005. — Vol. 52. — P. 680-90. ■
