CC BY
602
1996. - 348 (3) - P.1044.
11. David G., Al-Sarira A., Singer S. et al. Acute pancreatitis among adults in England, 1997-2004 // Abstract of European Pancreatic Club Tampere. - 2006.
- P. 134.
12. De Beaux A.C., Palmer K.R., Carter D.C. Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis: an analysis of 279 cases // Gut. - 1995. - №37. - P. 121126.
Саганов Владислав Павлович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии БГУ 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 13; тел.:8(3012) 43-62-03; [email protected]
Гунзынов Галан Дамбиевич - доктор медицинских наук; заведующий хирургическим отделением №1 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко. 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12; тел.: 8(3012) 43-62-03; [email protected]
Хитрихеев Владимир Евгеньевич - доктор медицинских наук; профессор; декан медицинского факультета БГУ 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а; тел. 8(3012) 44-82-55; [email protected]
Санжиев Баир Цыренович, заведующий отделением хирургии ГусиноозерскойЦРБ, 671160, г. Гусино-озерск, ул. Новая, 1; тел. 8(30145) 42-264; bairsan35@ mail.ru
Saganov Vladislav Pavlovich - candidate of medical sciences, associate professor, department of hospital surgery, Buryat State University. 670031, Ulan-Ude, Pavlov str., 13. tel.:8(3012) 43-62-03; e-mail: [email protected]
Gunzynov Galan Dambievich - doctor of medical sciences, chief of surgical department №1, N.A. Semashko Republican Clinical Hospital. 670031, Ulan-Ude, Pavlov str., 13; tel.:8(3012) 23-34-23; e-mail: gunzynov@ yandex.ru
Khitrikheev Vladimir Evgenevich - doctor of medical sciences, professor, dean of medical faculty, Buryat State University. 670002, Ulan-Ude, Oktyabrskaya str., 36a; ph. 8(3012) 44-82-55; e-mail: hitriheev@ rambler.ru
Sanzhiev Bair Tsyrenovich - chief of surgical department, Gusinoozersky CRB, 671160, Gusinoozersk, Novaya str., 1; tel. 8(30145) 42-264; e-mail: bairsan35@ mail.ru.
УДК 616. 37-002.4-084 В.П. Саганов, Г.Д. Гунзынов,
В.Е. Хитрихеев, Б.Ц. Санжиев
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В статье анализируются результаты лабораторных методов исследования при остром панкреатите. Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз.
УР. Saganov, G.D. Gunzynov, ^Е. KЫtrikheev, В.Т. Sanzhiev
ACUTE PANCREATITIS: LABORATORY METHODS OF RESEARCH
In the article the results of laboratory methods of research at an acute pancreatitis are analyzed. Keywords: acute pancreatitis, sterile and infected pancreatonecrosis.
На сегодняшний день значимость реально существующих в практике методов в сопоставлении с технологиями, медленно, но верно пополняющими арсенал диагностических лабораторий хирургических отделений, трудно переоценить [1, 3, 5, 8, 11].
В контексте современных данных необходимо отметить следующие важные особенности организации лабораторной комплексной диагностики, присущие лечебным учреждениям Российской Федерации. По известным причинам большинство приведенных методик не имеет практической реализации даже в крупных клинических учреждениях регионов страны [2, 4, 6, 7, 10].
В этой связи мы попытались оценить роль
лабораторных методов в диагностике различных форм острого панкреатита (ОП).
Материалы и методы. Материалом настоящей работы являются результаты обследования 546 больных ОП различной этиологии, которые находились на лечении в хирургии 1-й Градской клинической больницы г. Москвы и в отделении гнойной хирургии Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко г. Улан-Удэ с 1987 по апрель 2011 г.
Исследуемые пациенты распределены на 5 групп больных с различными формами ОП согласно классификации Международного симпозиума по ОП Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреатологов (2000, Волгоград).
Так, в первую группу вошел 71 больной с острым панкреатитом отечной формы (ОПОФ) (выполнялась только лапароскопия или лапаро-центез). 210 больных с ограниченным стерильным панкреонекрозом (ОСП) (единственным хирургическим пособием являлась лечебнодиагностическая лапароскопия или лапароцен-тез) составили вторую группу. 50 оперированных пациентов вошли в группу ОСП. Группу распространенного стерильного панкреонекроза (РСП) составило 73 больных, а инфицированных форм панкреонекроза - 142.
По половому признаку во всех группах больных с панкреонекрозом превалировали лица мужского пола.
Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а у пациентов с острым панкреатитом отечной формы - билиарный.
Результаты и обсуждение. Результаты лабораторных методов обследования у больных с различными формами панкреонекроза представлены на момент верификации диагноза (табл. 1).
Таблица 1
Результаты лабораторных методов исследования у больных с различными формами острого панкреатита, (М± о)
Лабораторные показатели 1. Интерстициальный панкреатит n=71 2. Стерильный ограниченный панкреонекроз (лапароскопия) n=210 3. Стерильный ограниченный панкреонекроз (операция) n=50 4. Стерильный распространенный панкреонекроз n=73 5. Инфицированные формы панкреонекроза n=142
Лейкоциты*, 13,1±5,6 13,2±4,7 11,7±4,1 11,6±5,6 13,3±5,7
х 10 9/л. [6,7-28,7] [5,6-27,1] [5,0-23,7] [2,6-25] [1,9-25]
ЛИИ, 6,6±7,3 8,3±7,3 7,2±5,4 7,8±3,6 7,4±6,6
(уел. ед.). [0,7-26,8] [0,4-32] [3,2-22,3] [2,7-15] [1,6-32,2]
Гемоглобин*, 136±20,8 4'5 141,2±23,6 4'5 142,5±21,4 4'5 112,8±34,9 114,4±25,3
(г/л). [92-181] [79-197] [100-180] [53-188] [60-174]
Примечание: 2 3 4 5 - достоверность различий (р<0,05) между соответствующими группами больных, * - максимальное значение в течение суток наблюдения.
Полученные данные показали, что лейкоцитарная реакция крови при всех формах ОП характеризовалась неспецифичностью изменений уровня лейкоцитов и значений лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Так, показатели лейкоцитоза крови и ЛИИ не имели существенных различий во всех исследуемых группах больных.
На этом фоне достоверное повышение среднего уровня гемоглобина при ОСП (141±23,6 г/л) по сравнению с РСП (113±34,9 г/л) и инфицированными формами панкреонекроза (ИФП) (114±25,3 г/л) свидетельствовало лишь о выраженности анемии вследствие геморрагической имбибиции забрюшинной клетчатки (ЗК) у больных с распространенной некротической деструкцией.
Аналогичная закономерность выявлена при крупномасштабном некрозе поджелудочной железы (ПЖ) и ЗК в отношении уровня общего белка крови, мочевины и значений гипергликемии (табл. 2).
По данным J.G. Norman и соавт. (2006), гипергликемия свыше 8 ммоль/л является значимым биохимическим маркером распространенного поражения ПЖ и неблагоприятным фактором исхода панкреонекроза. Основные показатели печеночного метаболизма (общий билирубин, АлАТ, АсАТ, коэффициент de Ritis) свидетельствовали о развитии гепатоцеллюлярной недостаточности и не имели существенных и специфических различий при различных формах ОП. В связи с этим необходимо отметить тот факт, что стерильный панкреонекроз независимо от того, ограниченный он или распространенный, так же как и РИП, сопровождается развитием «однотипной» печеночной недостаточности.
Наиболее специфичным в дифференциальной диагностике ОПОФ и панкреонекроза (независимо от его клинико-морфологической формы) являлось определение активности ЛДГ крови. Уровень ЛДГ был существенно (р<0,05) выше при некротическом панкреатите, чем при интерстициальном.
Таблица 2
Результаты биохимических исследований у больных с различными формами острого панкреатита, (М± о)
Лабораторные показатели (т± о) 1. Интерстициальный панкреатит п=71 2. Стерильный ограниченный панкреонекроз (лапароскопия) п=210 3. Стерильный ограниченный панкреонекроз (операция) п=50 4.Стерильный распространенный панкреонекроз п=73 5. Инфицированный панкреонекроз п=142
Общий белок, (г/л) (норма 63-82) 77,8±7,9 2'3'4'5 [59-89,2] 68,5±9,7 3'4'5 [48,1-89,2] 60,8±8,0 [50,3-78,5] 57,7±10,4 [32,5-79,1] 58,2±8,1 [37,2-72,0]
Общий билирубин, (мкмоль/л) (норма 6,8-18,8) 31,4±33,6 [3,42-145,2] 29,3±27,1 [8,2-187,7] 40,0±37,4 [13-123,7] 37,7±30,6 [13-115,7] 25±19,2 [5,9-97,8]
АлАТ, МЕ/л (норма-0-40) 85,2±185,6 [9,1-579,1] 68,5±105,1 [7,5-410,8] 131,9±207,8 [18,2-638,1] 64±54,8 [17,8-163,5] 49,3±48,1 [10,7-208,6]
АсАТ, МЕ/л (норма-0-37) 70,9±64,3 [20,8-230,1] 84,8±118,8 [15,5-501] 160,4±179,3 [27,5-582,1] 61,1±37 [31,6-151,5] 76,4±60,8 [21-258,5]
ЛДГ, МЕ/л (норма-225-450) 331±104,42 [127-484] 358,6±263,6 [46-1354] 555,4±302,6 [278-1168] 419,8±201,9 [188-785] 461,3±247,1 [87-887]
Коэффициент de уел. ед. (норма 1,33±0,3) 0,8 1,2 1,2 1,0 1,5
Глюкоза, * (ммоль/л) (норма 3,1-5,6) 5,4±1,9 45 [3,3-9,4] 5,8±2,4 45 [1,5-13] 6,5±3,2 [2,5-13] 7,2±3,4 [2,3-13,5] 7,0±2,7 [2,6-11,4]
Креатинин, (ммоль/л) (норма 0,53-1,06) 0,24±0,26 [0,05-0,42] 0,21±0,38 [0,02-1,9] 0,11±0,17 [0,02-0,8] 0,13±0,1 [0,02-0,39] 0,21±0,41 [0,02-2,3]
Примечание:
2, 3, 4, 5 ,
■ достоверность различий (р<0,05) между соответствующими группами больных, * - максимальное
значение в течение суток наблюдения.
Полученные данные подтвердили тот факт, что уровень гипергликемии, активности АлАТ, ЛДГ, концентрации мочевины являются важными биохимическими критериями, входящими в
структуру шкал оценки тяжести состояния больного с ОП (Ша^оп, 1тйе).
Об «уклонении» панкреатических ферментов в кровоток судили по уровню амилазы крови и диастазы мочи (табл. 3).
Таблица 3
Уровень амилазы крови и мочи у больных с различными формами острого панкреатита, (М± о)
Лабораторные показатели 1. Интерстициаль-ны й панкре атит п=71 2. Стерильный ограниченный панкреонекроз (лапароскопия) п=210 3. Стерильный ограниченный панкреонекроз (операция) п=50 4. Стерильный распространенный панкреонекроз п=73 5. Инфицированный панкреонекроз п=142
Амилаза крови, Е/л (норма-30-220) 253,1±225,5 [19,8-758] 3 516,5±743 [47-3413] 1022,7±813 [300-2847] 505,2±643 [68-2072] 274±260 [28-992] 3
Диастаза мочи*, ЕД (норма 0-124) 470,4±554,6 [4-2048] 807,9±1398,9 [8-8192] 342,2±325 [32-1024] 226,8±348 [4-1024] 2 207,2±273 [4-1024] 12
Примечание: 2 3 4 5 - достоверность различий (р<0,05) между соответствующими группами больных, * - максимальное значение в течение суток наблюдения.
Установлено, что наиболее высокие значения уровня гиперамилаземии и диастазурии выявлены у больных с ОСП (1022,7±812,9 МЕ/л и 808±1399 ЕД соответственно).
Достоверно «низкие» средние значения активности амилазы крови выявлены у больных как с ОПОФ, так и с распространенными формами панкреонекроза, но с той лишь разницей, что при всех распространенных формах панкреонекроза имелась еще и тенденция к относительному снижению среднего уровня диастазы мочи. На этом фоне при РСП активность амилазы крови не была существенно выше, чем при инфицированном панкреонекрозе.
Полученные данные свидетельствуют о том. что соотношение уровней амилаземии и диастазурии в дополнение к клиническим проявлениям является важным биохимическим критерием, позволяющим дифференцировать различные формы ОП как по морфологическому признаку (отечный и некротический), так и по степени распространенности (ограниченный или распространенный) некротической деструкции в ПЖ. В связи с этим отмечено, что широкий диапазон активности амилазы крови и мочи у больных с различными формами панкреонекроза, безусловно, имеет существенное диагностическое значение при сопоставлении с данными анамнеза, результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования [3, 5, 7]. Так, уровень амилаземии и амилазурии определяется сроками от начала заболевания, массой «не пострадавшей» функционально активной ткани ПЖ, степенью «повреждения» панкреатогематического барьера, состоянием ан-тиферментного потенциала крови и функциональной активностью почечной системы [9].
В контексте этих данных полученные результаты показали, что для ОСП, когда большая часть ПЖ функционально активна и полиорганные нарушения минимальны, давность заболевания не превышает двух суток, уровень амилазы крови и мочи в 2-5 раз превышает нормальные значения. В свою очередь для РСП при обширном некрозе органа и больших сроках от начала заболевания и выраженности ПОН уровни амилаземии и диастазурии существенно ниже. При развитии инфицированного панкреонекроза, для которого сроки заболевания превышают 1,5-2 недели, активность амилазы в крови и моче соответствует нормальным распределениям.
Таким образом, исследования позволяют прийти к выводу, что основная ценность лабора-
торных методов исследования при ОП в целом и при стерильном панкреонекрозе в частности заключается в определении широкого спектра параметров (показатели общего анализа крови и мочи, панкреато- и гепатоспецифичные ферменты. ЛИИ), каждый из которых сам по себе и в отрыве от других клинических данных не является специфичным для объективного суждения о форме заболевания и тяжести его течения. В связи с этим нам представляется, что интегральная оценка всех клинико-лабораторных данных необходима для объективной интерпретации степени тяжести состояния больного по системам-шкалам Ranson, Glasgow, APACHE II, используемых в настоящем исследовании.
Литература
1. Амбарцумян Р.Г. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации в препаратах крови с зоной сухого красителя // Лабораторное дело. - 1986. - № 9.
- С. 534-535.
2. Брехов Е.И. Диагностика и лечение стерильного панкреонекроза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - №9. - C. 23-26.
3. Галимзянов Ф.В. К вопросу первичной диагностики инфицированного панкреонекроза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - №6. - 22-26.
4. Ермолов А.С. Иммунологическая оценка тяжести и прогноза острого панкреатита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - Т. 164. - №6. - 2005.
- C. 29-32.
5. Лифшиц В.М. Биохимические анализы в клинике. - М.: Триада-Х, 2006. - 216 с.
6. Beger H.G., Rau B., Isermann R. Prevention of severe change in acute pancreatitis: prediction and prevention // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2001. -№8. - Р. 140-147.
7. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Witteman B.J., Gooszen H.G. Management of severe acute pancreatitis: it's all about timing. Current opinion in critical care. 2007. Apr; 13(2):200-6.
8. Frossard J.L., Robert J., Soravia C., Mensi N. Early prediction in acute pancreatitis: the contribution of amylase and lipase levels in peritoneal fluid // J. Pancreas.
- 2000. - V 1. - №2. - Р 36-45.
9. Heinrich S., Schafer M., Rausson V et al. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms // Ann. Surg. - 2006. - 243 (2).
- P. 154-168.
10. Liu T.H. Prognosticators for critical ill patients with acute pancreatitis // Int. J. Intensiv. Care. - 2004. - 11 (1). - P. 18-26.
11. Riche F.C. Inflammatory cytokines, C-reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis // Surgery. -2003. - V. 133. - P. 257-262.
Саганов Владислав Павлович - кандидат медицинских наук; доцент кафедры госпитальной хирургии БГУ 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 13; тел.:8(3012) 43-62-03; [email protected]
Гунзынов Галан Дамбиевич - доктор медицинских наук; заведующий хирургическим отделением №1 Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко 670031, ул. Павлова, 12; тел.: 8(3012) 43-6203; [email protected]
Хитрихеев Владимир Евгеньевич - доктор медицинских наук; профессор; декан медицинского факультета БГУ 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а; тел.:8(3012) 44-82-55; [email protected]
Санжиев Баир Цыренович, заведующий отделением хирургии Гусиноозерской ЦРБ, 671160, г. Гусино-озерск, ул. Новая, 1; тел.: 8(30145) 42-264; bairsan35@ mail.ru
Saganov Vladislav Pavlovich - candidate of medical sciences, associate professor, department of hospital suigery, Buryat State University. 670031, Ulan-Ude, Pavlov str., 13. tel.:8(3012) 43-62-03; e-mail: [email protected]
Gunzynov Galan Dambievich - doctor of medical sciences, chief of surgical department №1, N.A. Semashko Republican Clinical Hospital. 670031, Ulan-Ude, Pavlov str., 13; tel.:8(3012) 23-34-23; e-mail: e-mail: gunzynov@ yandex.ru
Khitrikheev Vladimir Evgenevich - doctor of medical sciences, professor, dean of medical faculty, Buryat State University. 670002, Ulan-Ude, Oktyabrskaya str., 36a; ph. 8(3012) 44-82-55; e-mail: [email protected]
Sanzhiev Bair Tsyrenovich - chief of surgical department, Gusinoozersky CRB, 671160, Gusinoozersk, Novaya str., 1; tel. 8(30145) 42-264; e-mail: bairsan35@ mail.ru
УДК 616. 37-002.4-084 В.П. Саганов, Г.Д. Гунзынов,
В.Е. Хитрихеев, Б.Ц. Санжиев
РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
В статье анализируются результаты ультрасонографии при остром панкреатите.
Ключевые слова: ультрасонография, острый панкреатит, панкреонекроз.
УР. Saganov, G.D. Gunzynov, УЕ. КЫ^кИее^ В.!й. Sanzhiev
THE RESULTS OF ULTRASONOGRAPHY AT VARIOUS FORMS OF ACUTE PANCREATITIS
In the article the results of ultrasonography at acute pancreatitis are analyzed. Keywords: ultrasonography, acute pancreatitis, pancreonecrosis.
Разработка новых технологий и методов визуализации в хирургии является основой для коррекции сложившихся представлений о диагностической и лечебной тактике при различных формах деструктивного панкреатита [1-7].
Основной задачей инструментальных методов диагностики острого панкреатита (ОП) в до-инфекционную фазу развития заболевания является объективное подтверждение клинических данных о наличии у больного панкреонекроза, а также определение распространенности и глубины поражения поджелудочной железы (ПЖ), различных областей забрюшинного пространства и органов брюшной полости [8].
Нами изучены эхографические критерии, позволяющие верифицировать интерстициальный панкреатит от панкреонекроза.
Материалы и методы. Материалом настоящей работы являются результаты обследования 546 больных ОП различной этиологии, которые
находились на лечении в хирургии 1-й Градской клинической больницы г. Москвы и отделении гнойной хирургии Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко г. Улан-Удэ с 1987 г. по апрель 2011 г.
Исследуемые пациенты распределены на 5 групп больных с различными формами ОП согласно классификации Международного симпозиума по ОП Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреатологов (2000, Волгоград).
Так, в первую группу вошел 71 больной с острым панкреатитом отечной формы (ОПОФ) (выполнялась только лапароскопия или лапаро-центез). Вторую группу составили 210 больных с ограниченным стерильным панкреонекрозом (ОСП) (единственным хирургическим пособием являлась лечебно-диагностическая лапароскопия или лапароцентез), 50 оперированных пациентов вошли в группу ОСП. Группу распространенного стерильного панкреонекроза (РСП) составило 73
