CC BY
72
УДК 616. 37-002.4-084
В.П. Саганов 2, Г.Д. Гунзынов 2 3, В.Е. Хитрихеев 2, Е.Н. Цыбиков Б.Г. Гармаев 3,
Л.Д. Раднаева 2
РОЛЬ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СТЕРИЛЬНОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА
1 Бурятский филиал Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН
(Улан-Удэ)
2 Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) 3 Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
В работе анализируются результаты лабораторных методов исследования при остром, панкреатите. Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз
ROLE OF LABORATORY METHODS OF INVESTIGATION IN DIAGNOSTICS OF VARIOUS FORMS OF STERILE PANCREONECROSIS
V.P. Saganov 1 2, G.D. Gunzinov 1 2- 3, V.E. Khitrikheyev 2, E.N. Tsibikov 1, B.G. Garmayev 3,
L.D. Radnayeva 1 2
1 Buryat Branch of Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Ulan-Ude
2Buryat State University, Ulan-Ude 3Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude
In the work the analysis of laboratory methods of research at acute pancreatitis is presented.
Key words: acute pancreatitis, sterile and infected pancreatonecrosis
На сегодняшний день значимость реально существующих в практике методов в сопоставлении с технологиями, медленно, но верно пополняющими арсенал диагностических лабораторий хирургических отделений трудно переоценить [1—8, 12].
В контексте современных данных необходимо отметить следующие важные особенности организации лабораторной комплексной диагностики, присущие лечебным учреждениям Российской Федерации. По известным причинам большинство приведенных методик не имеет практической реализации даже в крупных клинических учреждениях регионов страны [9—11].
В этой связи мы попытались оценить роль лабораторных методов в диагностике различных форм острого панкреатита.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом настоящей работы являются результаты обследования 546 больных острым панкреатитом различной этиологии, которые находились на лечении в хирургии 1-й Городской клинической больницы г. Москвы и отделении гнойной хирургии Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ с 1987 г. по январь 2011 г.
Исследуемые пациенты распределены на 5 групп больных с различными формами острого панкреатита согласно классификации Международного Симпозиума по острому панкреатиту Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреато-логов (2000, Волгоград).
Так, в первую группу вошел 71 больной с острым панкреатитом отечной формы, которым выполня-
лась только лапароскопия или лапароцентез. 210 больным с ограниченным стерильным панкреоне-крозом единственным хирургическим пособием являлась лечебно-диагностическая лапароскопия или лапароцентез, которые составили вторую группу. 50 оперированных пациентов вошли в группу ограниченного стерильного панкреонекроза. Группу распространенного стерильного панкреонекроза составило 73 больных, а распространенного инфицированного панкреонекроза — 142.
По половому признаку во всех группах больных с панкреонекрозом превалировали лица мужского пола.
Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а у пациентов с острым панкреатитом отечной формы — билиарный.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты лабораторных методов обследования у больных с различными формами панкреонекроза представлены на момент верификации диагноза (табл. 1).
Полученные данные показали, что лейкоцитарная реакция крови при всех формах острого панкреатита характеризовалась неспецифично-стью изменений уровня лейкоцитов и значений лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Так, показатели лейкоцитоза крови и ЛИИ не имели существенных различий во всех исследуемых группах больных.
На этом фоне достоверное повышение среднего уровня гемоглобина при ограниченном стерильном панкреонекрозе (141 ± 23,6 г/л) по
ПІ I I I I Ill I nil II II I I
155
Таблица 1
Результаты лабораторных методов исследования у больных с различными формами острого панкреатита,
(M ± а)
Лабораторные показатели Группы
1 ( n = 71) 0) 1 2 = (n 2 0) б II (n СО СО 7 = (n 2) 1 = (n б
Лейкоциты*, х109/л 13,1 ± 5,6 [6,7-28,7] 13,2 ± 4,7 [5,6-27,1] 11,7 ± 4,1 [5,0-23,7] 11,6 ± 5,6 [2,6-25] 13,3 ± 5,7 [1,9-25]
ЛИИ (уел. ед.) 6,6 ± 7,3 [0,7-26,8] 8,3 ± 7,3 [0,4-32] 7,2 ± 5,4 [3,2-22,3] 7,8 ± 3,6 [2,7-15] 7,4 ± 6,6 [1,6-32,2]
Гемоглобин* (г/л) 136 ± 20,8 4'6 [92-181] 141,2 ± 23,6 4'6 [79-197] 142,5 ± 21,4 4'6 [100-180] 112,8 ± 34,9 [53-188] 114,4 ± 25,3 [60-174]
Примечание: 2' 3' 4 5 - достоверность различий (р < 0,05) между соответствующими группами больных, * - максимальное значение в течение суток наблюдения.
сравнению с распространенным стерильным (113 ± 34,9 г/л) и инфицированными формами панкреонекроза (114 ± 25,3 г/л) свидетельствовало лишь о выраженности анемии вследствие геморрагической имбибиции забрюшинной клетчатки у больных с распространенной некротической деструкцией.
Аналогичная закономерность выявлена при крупномасштабном некрозе поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в отношении уровня общего белка крови, мочевины и значений гипергликемии (табл. 2).
По данным J.G. Norman и соавт. [12], гипергликемия свыше 8 ммоль/л является значимым биохимическим маркером распространенного поражения ПЖ и неблагоприятным фактором исхода панкреонекроза. Основные показатели печеночного метаболизма (общий билирубин, АлАТ, АсАТ, коэффициент de Ritis) свидетельствовали о развитии гепатоцеллюлярной недостаточности и не имели существенных и специфических различий при различных формах острого панкреатита. В связи с этим необходимо отметить тот факт, что стерильный панкреонекроз независимо от того, ограниченный он или распространенный, так же как и распространенный инфицированный панкре-
онекроз, сопровождается развитием «однотипной» печеночной недостаточности.
Наиболее специфичным в дифференциальной диагностике интерстициального панкреатита и панкреонекроза (независимо от его клинико-морфологической формы) являлось определение активности ЛДГ крови. Уровень ЛДГ был существенно (р < 0,05) выше при некротическом панкреатите, чем при интерстициальном.
Полученные данные подтвердили тот факт, что уровень гипергликемии, активности АлАТ, ЛДГ, концентрации мочевины являются важными биохимическими критериями, входящими в структуру шкал оценки тяжести состояния больного с острым панкреатитом ^а^оп, Ітгіе) [9 — 11].
Об «уклонении» панкреатических ферментов в кровоток судили по уровню амилазы крови и диастазы мочи (табл. 3).
Установлено, что наиболее высокие значения уровня гиперамилаземии и диастазурии выявлены у больных с ограниченным стерильным панкре-онекрозом (1022,7 ± 812,9 МЕ/л и 808 ± 1399 ЕД соответственно).
Достоверно «низкие» средние значения активности амилазы крови выявлены у больных как с отечным панкреатитом, так и с распространенными
Таблица2
Результаты биохимических исследований у больных с различными формами острого панкреатита
Лабораторные показатели Группы
1 (n = 71) 2(n = 210) 3(n = 50) 4 (n = 73) б (n = 142)
Общий белок, (г/л) (норма 63-82) 77,8 ± 7,9 2'3'4'6 [59-89,2] 68,5 ± 9,7 3'4'5 [48,1-89,2] 60,8 ± 8,0 [50,3-78,5] 57,7 ± 10,4 [32,5-79,1] 58,2 ± 8,1 [37,2-72,0]
Общий билирубин, (мкмоль/л) (норма 6,8-18,8) 31,4 ± 33,6 [3,42-145,2] 29,3 ± 27,1 [8,2-187,7] 40,0 ± 37,4 [13-123,7] 37,7 ± 30,6 [13-115,7] 25 ± 19,2 [5,9-97,8]
АлАТ, МЕ/л (норма 0-40) 85,2 ± 185,6 [9,1-579,1] 68,5 ± 105,1 [7,5-410,8] 131,9 ± 207,8 [18,2-638,1] 64 ± 54,8 [17,8-163,5] 49,3 ± 48,1 [10,7-208,6]
АсАТ, МЕ/л (норма 0-37) 70,9 ± 64,3 [20,8-230,1] 84,8 ± 118,8 [15,5-501] 160,4 ± 179,3 [27,5-582,1] 61,1 ± 37 [31,6-151,5] 76,4 ± 60,8 [21-258,5]
ЛДГ, МЕ/л (норма 225-450) 331 ± 104,42 [127-484] 358,6 ± 263,6 [46-1354] 555,4 ± 302,6 [278-1168] 419,8 ± 201,9 [188-785] 461,3 ± 247,1 [87-887]
Коэффициент de Ritis, уел. ед. (норма 1,33 ± 0,3) 0,8 1,2 1,2 1,0 1,5
Глюкоза, * (ммоль/л) (норма 3,1-5,6) 5,4 ± 1,9 4'6 [3,3-9,4] 5,8 ± 2,4 4'6 [1,5-13] 6,5 ± 3,2 [2,5-13] 7,2 ± 3,4 [2,3-13,5] 7,0 ± 2,7 [2,6-11,4]
Креатинин, (ммоль/л) (норма 0,53-1,06) 0,24 ± 0,26 [0,05-0,42] 0,21 ± 0,38 [0,02-1,9] 0,11 ± 0,17 [0,02-0,8] 0,13 ± 0,1 [0,02-0,39] 0,21 ± 0,41 [0,02-2,3]
Примечание: 2' 3' 4' 5 - достоверность различий (р < 0,05) между соответствующими группами больных, * - максимальное значение в течение суток наблюдения.
156
niMiiiiim nil 11 и I
Таблица 3
Уровень амилазы крови и мочи у больных с различными формами острого панкреатита, (M ± с)
Лабораторные показатели Группы
1 (n = 71) сГ 1 см = (n см 3 (n = 50) 3) 7 = (n 1 = (n 5
Амилаза крови, Е/л (норма 30-220) 253,1 ± 225,5 [19,8-758] 3 516,5 ± 743 [47-3413] 1022,7 ± 813 [300-2847] 505,2 ± 643 [68-2072] 274 ± 260 [28-992] 3
Диастаза мочи*, ЕД (норма 0-124) 470,4 ± 554,6 [4-2048] 807,9 ± 1398,9 [8-8192] 342,2 ± 325 [32-1024] 226,8 ± 348 [4-1024] 2 207,2 ± 273 [4-1024] 1 2
Примечание: 2' 3' 4 5 - достоверность различий (р < 0,05) между соответствующими группами больных, * - максимальное значение в течение суток наблюдения.
формами панкреонекроза, но с той лишь разницей, что при всех распространенных формах панкреонекроза имелась еще и тенденция к относительному снижению среднего уровня диастазы мочи. На этом фоне при распространенном стерильном панкреонекрозе активность амилазы крови не была существенно выше, чем при инфицированном панкреонекрозе.
Полученные данные свидетельствуют о том, что соотношение уровней амилаземии и диастазурии в дополнении к клиническим проявлениям является важным биохимическим критерием, позволяющим дифференцировать различные формы острого панкреатита как по морфологическому признаку (отечный и некротический), так и по степени распространенности (ограниченный или распространенный) некротической деструкции в поджелудочной железе. В связи с этим отмечено, что широкий диапазон активности амилазы крови и мочи у больных с различными формами панкреонекроза, безусловно, имеет существенное диагностическое значение при сопоставлении с данными анамнеза, результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования [2, 5, 8]. Так, уровень амилаземии и амилазурии определяется сроками от начала заболевания, массой «не пострадавшей» функционально активной ткани поджелудочной железы, степенью «повреждения» панкреатогема-тического барьера, состоянием антиферментного потенциала крови и функциональной активностью почечной системы [3].
В контексте этих данных полученные результаты показали, что для ограниченного стерильного панкреонекроза, когда большая часть поджелудочной железы функционально активна и полиорганные нарушения минимальны, давность заболевания не превышает двух суток, уровень амилазы крови и мочи в 2 — 5 раз превышает нормальные значения. В свою очередь для распространенного стерильного панкреонекроза при обширном некрозе органа и больших сроках от начала заболевания и выраженности полиор-ганной недостаточности уровни амилаземии и диастазурии существенно ниже. При развитии инфицированного панкреонекроза, для которого сроки заболевания превышают 1,5 — 2 недели, активность амилазы в крови и моче соответствует нормальным распределениям.
Таким образом, исследования позволяют придти к выводу, что основная ценность лабораторных
методов исследования при остром панкреатите в целом и при стерильном панкреонекрозе в частности, заключается в определении широкого спектра параметров (показатели общего анализа крови и мочи, панкреато- и гепатоспецифичные ферменты, ЛИИ), каждый из которых сам по себе и в отрыве от других клинических данных, не является специфичным для объективного суждения о форме заболевания и тяжести его течения. В связи с этим нам представляется, что интегральная оценка всех клинико-лабораторных данных необходима для объективной интерпретации степени тяжести состояния больного по системам-шкалам Ranson, Glasgow, APACHE II, используемых в настоящем исследовании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимкробная терапия: практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. — М.: Литера, 2006. — 168 с.
2. Амбарцумян Р.Г., Бекбергенов Б.М. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации в препаратах крови с зоной сухого красителя // Лабораторное дело. — 1986. — № 9. — С. 534 — 535.
3. Брехов Е.И., Решетников Е.А., Миронов А.С. и др. Диагностика и лечение стерильного панкреонекроза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - № 9. - C. 23-26.
4. Галимзянов Ф.В. К вопросу первичной диагностики инфицированного панкреонекроза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. -№ 6. - С. 22-26.
5. Лифшиц В.М., Сидельникова В.И. Биохимические анализы в клинике. - М.: Триада-Х, 2006. - 216 с.
6. Beger H.G., Rau B., Isermann R. Prevention of severe change in acute pancreatitis: prediction and prevention // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. -2001. - № 8. - Р. 140-147.
7. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Witteman B.J., Gooszen H.G. Management of severe acute pancreatitis: it's all about timing // Current opinion in critical care. - 2007. - Vol. 13 (2). -P. 200-206.
8. Frossard J.L., Robert J., Soravia C., Mensi N. Early prediction in acute pancreatitis: the contribution of amylase and lipase levels in peritoneal fluid // J. Pancreas. - 2000. - Vol. 1, N 2. - Р. 36-45.
П11 I I I I III IП11 I I I I I I
157
9. Heinrich S., Schafer M., Rausson V. et al. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 243 (2). - P. 154-168.
10. Liu T.H. Prognosticators for critical ill patients with acute pancreatitis // Int. J. Intensiv. Care. — 2004. — Vol. 11 (1). — P. 18 — 26.
11. Riche F.C. Inflammatory cytokines, C-reactive protein, and procalcitonin as early predictors of
necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis // Surgery. — 2003. — Vol. 133. — P. 257 — 262.
12. Rossi F., Baquero F., Hsueh P.R. et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends) // The Journal of antimicrobial chemotherapy. — 2006. — Vol. 58 (1). — P. 205 — 210.
Сведения об авторах
Саганов Владислав Павлович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Бурятского филиала Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, доцент кафедры госпитальной хирургии Бурятского государственного университета (670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова,13; тел.: 8 (3012) 43-62-03; e-mail: [email protected]) Хитрихеев Владимир Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Бурятского государственного университета, декан медицинского факультета Бурятского государственного университета (670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а; тел.: 8 (3012) 44-82-55; e-mail: [email protected])
Гунзынов Галан Дамбиевич - доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 2 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко, ведующий научный сотрудник Бурятского филиала Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (670031, ул. Павлова, 12; тел.: 8 (3012) 23-34-24; e-mail: [email protected]) Цыбиков Еши Нянюевич - доктор медицинских наук, директор Бурятского филиала Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РаМн (670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12; тел.: 8 (3012) 23-34-24)
Гармаев Борис Гатыпович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением гнойной хирургии РКБ им. Н.А. Семашко (670031, г Улан-Удэ, ул. Павлова, 12; тел.: 8 (3012) 43-62-03)
Раднаева Лариса Доржиевна - доктор химических наук, профессор, старший научный сотрудник Бурятского филиала Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РаМн (670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а: тел.: 8 (3012) 44-82-55)
158
пимпинп nil III и
