CC BY
73
УДК б1б. 37-002.4-084
В.П. Саганов 1 2^ Г.Д. Гунзынов 1 2 3^ В.Е. Хитрихеев 2^ Е.Н. Цыбиков Ч Б.Г. Гармаев 3.
Л.Д. Раднаева 1 2
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СТЕРИЛЬНОГО И ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА
1 Бурятский филиал Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН
(Улан-Удэ)
2 Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) 3 Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
В работе анализируются результаты клинической картины при остром, панкреатите.
Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз
CLINICAL VIEW OF STERILE AND INFECTED PANCREONECROSIS
V.P. Saganov 2, G.D. Gunzinov 2 3, V.E. Khitrikheyev 2, E.N. Tsibikov B.G. Garmayev 3,
L.D. Radnayeva 2
1 Buryat Branch of Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Ulan-Ude
2Buryat State University, Ulan-Ude 3Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude
The work presents the analysis of clinical view of acute pancreatitis.
Key words: acute pancratitis, sterile and infected pancreonecrosis
В соответствии с патогенезом в развитии острого панкреатита выделяют две основных фазы заболевания, где доинфекционная фаза обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых двух недель от начала заболевания, когда аутолиз и некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки носит абактери-альный характер [1—4, 8 — 15]. Вторая фаза заболевания характеризуется формированием «поздних» постнекротических инфицированных осложнений в зонах некроза различной локализации [5 — 7].
Основываясь на собственном опыте клинических наблюдений за больными с различными формами деструктивного панкреатита, мы стремились систематизировать все клиническое многообразие симптомов с целью выделения дифференциальнодиагностических признаков, так необходимых в верификации различных клинико-морфологических форм панкреонекроза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом настоящей работы являются результаты обследования 546 больных острым панкреатитом различной этиологии, которые находились на лечении в хирургии 1-й Городской клинической больницы г. Москвы и отделении гнойной хирургии Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ с 1987 г. по январь 2011 г.
Исследуемые пациенты распределены на 5 групп больных с различными формами острого панкреатита согласно классификации Международного Симпозиума по острому панкреатиту Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреато-логов (Волгоград, 2000).
В первую (1) группу включен 71 больной, у которых диагноз отечного (интерстициального) панкреатита подтвержден результатами ультрасо-нографии и лапароскопии.
Вторую (2) группу составили 210 больных со стерильным ограниченным панкреонекрозом. Диагноз ограниченного панкреонекроза верифицирован по данным комплексного обследования: ультрасонография, лапароскопия и КТ. В этой группе больных основным хирургическим пособием явились лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и у 4 больных — пункция и дренирование жидкостных образований под контролем ультрасонографии.
Третья (3) группа представлена 50 больными, которые оперированы по различным показаниям. По результатам ультрасонографии, интраопера-ционной ревизии и микробиологической диагностики верифицирован стерильный ограниченный панкреонекроз.
В четвертую (4) группу объединены 73 больных, оперированных по поводу распространенного стерильного панкреонекроза ввиду неэффективности проводимой базисной интенсивной терапии.
В пятую (5) группу в сравнительном аспекте включено 142 больных с верифицированным инфицированным панкреонекрозом.
По половому признаку во всех группах больных с панкреонекрозом превалировали лица мужского пола.
Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а у пациентов с острым панкреатитом отечной формы — билиарный.
152
niMiiiiim nil 11 и I
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования представлены на момент топического диагноза.
Мы попытаемся раскрыть клинические проявления различных форм острого панкреатита с акцентом на доинфекционную фазу панкреонекро-за. Характеристика клинических симптомов различных форм острого панкреатита в первые трое суток госпитализации в хирургический стационар представлены в таблице 1. Для инфицированного панкреонекроза эти данные соответствовали ближайшим суткам до операции.
Так, ведущим клиническим проявлением острого панкреатита при всех формах стерильного панкреонекроза являлась боль в верхнем отделе живота (эпигастральная область, левое и правое подреберья), постоянного характера, с иррадиацией в спину, обе лопатки и за грудину (опоясывающая боль).
Установлено, что многократная, не приносящая облегчения больным рвота была патогномоничным симптомом как стерильного («80 %), так и инфицированного панкреонекроза (77 %), по сравнению с больными с интерстициальным панкреатитом (59 %).
У больных с распространенными формами стерильного (82 %) и инфицированного панкреонекроза (81 %) существенной клинической доминантой в развитии заболевания являлся парез желудочно-кишечного тракта, нежели при стерильном ограниченном панкреонекрозе (51 %) и отечной форме острого панкреатита (25 %). Меньшей распространенности панкреонекроза соответствовала
меньшая частота встречаемости клинико-рентгенологических симптомов динамической кишечной непроходимости.
Частота встречаемости перитониальных симптомов достоверно не отличалась у всех оперированных больных и варьировала от 68 до 79 %. Вместе с тем панкреатогенный перитонит являлся основным осложнением распространенного стерильного панкреонекроза по сравнению с ограниченной формой стерильного панкреонекроза, единственным вмешательством которого являлась лапароскопия (19 %) и с отечной формой панкреатита (5 %).
Клинические проявления панкреатогенного перитонита, характеризующиеся положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и притуплением перкуторного звука в отлогих отделах живота, при дальнейшем обследовании нашли объективное подтверждение при ультразвуковом и лапароскопическом исследованиях.
Соответствие клинических, ультрасонографи-ческих и лапароскопических симптомов панкреа-тогенного перитонита выявлено практически во всех наблюдениях за исключением двух больных, у которых по данным интраоперационной ревизии установлено, что значительное количество геморрагического экссудата было локализовано в имбибированной забрюшинной клетчатке.
Максимальная суточная температура тела больных со стерильными формами панкреонекроза вне зависимости от распространенности некротической деструкции имела достоверно низкие (37,3 — 37,6 °С), «субфебрильные» значения по сравнению с гектическим характером температур-
Таблица 1
Семиотика острого панкреатита в зависимости от морфологической формы острого панкреатита: частота
встречаемости симптомов, п ( %)
Симптом Группы
1 (п = 71) сТ 1 см = с см 3 (п = 50) 4(п = 73) СМ 4 1 = (п 5
Боль 71 (100 %) 210 (100 %) 50 (100 %) 73 (100 %) 142 (100 %)
Многократная рвота 422’3 (59 %) 170 (81 %) 46 (91 %) 58 (79 %) 109 (77 %)
Метеоризм* 182.3,4,5 (25 %) 107’5 (51 %) 37 (73 %) 60 (82 %) 115 (81 %)
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга 42’3’4’5 (5 %) 40’4’5 (19 %) 37 (73 %) 58 (79 %) 97 (68 %)
Примечание: 2' 3' 4 5 - достоверность различий (р < 0,05) между соответствующими группами больных, * - клинико-рентгенологическая характеристика.
Таблица 2
Характеристика системной воспалительной реакции при различных формах острого панкреатита
Симптом Группы
1 (п = 71) 0) 1 СМ 1 1 (п см 0) 5 = (п 3 3) 7 II (п 4 СМ 4 1 1 1 (п 5
Температура тела, °С, M ± о 37,3 ± 0,9 5 [36,5-39,7] 37,4 ± 0,7 5 [36,6-39,8] 37,3 ± 0,7 5 [36,0-39,1] 37,6 ± 1,1 5 [35,5-39,7] 38,1 ± 0,7 [36,9-39,7]
Синдром шока, п (%) 42’4 (2 %) 101 (19 %) 18 (14 %) 33 (18 %) 29 (8 %)
ССВР- 3, п (%) 132’3’4’5 (7 %) 1224 (23 %) 40 (32 %) 81 (44 %) 118 (33 %)
ССВР- 4, п (%) 44’5 (2 %) 164’5 (3 %) 6 (5 %) 33 (18 %) 118 (33 %)
Примечание: п ( %) - частота встречаемости признака, 2' 3' 4 5 - достоверность различий (р<0,05) между соответствующими группами больных, ССВР - синдром системной воспалительной реакции, ССВР 3,4 - соответственно 3-х и 4-х симптомный ССВР
І І І І І І І ПІ ІІІІІ I
153
ной кривой при инфицированном панкреонекрозе (38,1 ± 0,7 °С) (табл. 2).
Развитие панкреатогенного шока, характеризующегося гипотензией, тахикардией, расстройствами микроциркуляции, снижением диуреза, явилось осложнением различных форм стерильного панкреонекроза в 14—19 % наблюдений, что было существенно (р<0,05) меньше, чем при интерстициальном панкреатите (2 %). У больных с инфицированным панкреонекрозом только в 8 % наблюдений диагностирован инфекционно-токсический шок.
В виде трех основных симптомов системная воспалительная реакция наиболее часто проявлялась при распространенном стерильном панкреонекрозе (44 % наблюдений). Среди всех форм панкреонекроза достоверно меньшее число больных с трехсимптомной системной воспалительной реакцией выявлено при ограниченных формах некротической деструкции (23 и 32 %). Частота встречаемости выраженной системной воспалительной реакции была минимальной у больных с отечным панкреатитом.
По критерию четырехсимптомной системной воспалительной реакцией распространенные формы стерильного и инфицированного панкре-онекроза (33 и 18 %, соответственно) существенно не отличались, хотя частота встречаемости по сравнению с пациентами с ограниченной формой стерильного панкреонекроза и с отечным (интерстициальным) панкреатитом была достоверно выше.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атанов Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита // Хирургия. — 1991. — № 11. — С. 62 — 69.
2. Брехов Е.И., Решетников Е.А., Миронов А.С. и др. Диагностика и лечение стерильного панкреонекроза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - № 9. - С. 23-26.
3. Галимзянов Ф.В. К вопросу первичной диагностики инфицированного панкреонекроза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. -№ 6. - С. 22-26.
4. Корымасов Е.А., Мачехин П.В., Богданов В.Е. и др. Клинический протокол диагностики и лечения острого панкреатита в Самарской области: метод.
Сведения об авторах
рек. для врачей-хирургов. — Самара: СамГМУ. — 2008. - 22 с.
5. Шугаев А.И., Гера И.Н., Мосоян С.С. и др. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого панкреатита в реактивной фазе // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2009. — Т. 168, № 1. — C. 54 — 56.
6. Armengol-Carrasco M., Oller B., Escudero L.E. et al. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis // Dig. Surg. — 1999. — N 16. — P. 125 — 129.
7. Bank S., Singh P., Pooran N. et al. Evaluation of factors that reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years // J. Clin. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 35, N 1. — Р. 50 — 60.
8. Beger H.G., Rau B.M. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 14, N 13 (38). — P. 5043 — 5051.
9. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21 (3). — P. 130 — 135.
10. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Witteman B.J., Gooszen H.G. Management of severe acute pancreatitis: it's all about timing // Current opinion in critical care. — 2007. — Vol. 13 (2). — P. 200 — 206.
11. Blazeby J.M., Cooper M.J. Is site of necrosis in acute pancreatitis is a predictor of outcome? // Lancet. — 1996. — Vol. 348 (3). — P. 1044.
12. Buchler M.W., Malferstheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy. — Berlin; Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999. — 548 p.
13. Buter A., Imrie C.W., Carter C.R. et al. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis // Brit. J. Surg. — 2002. — N 89. — P. 298 — 302.
14. David G., Al-Sarira A., Singer S. et al. Acute pancreatitis among adults in England, 1997—2004 // Abstract of European Pancreatic Club Tampere. — 2006. — P. 134.
15. De Beaux A.C., Palmer K.R., Carter D.C. Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis: an analysis of 279 cases // Gut. — 1995. — N 37. — Р. 121 — 126.
Саганов Владислав Павлович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Бурятского филиала Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, доцент кафедры госпитальной хирургии Бурятского государственного университета (670031, г Улан-Удэ, ул. Павлова,13; тел.: 8 (3012) 43-62-03; e-mail: saganovvlad@mail.ru) Хитрихеев Владимир Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Бурятского государственного университета, декан медицинского факультета Бурятского государственного университета (670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а; тел.: 8 (3012) 44-82-55; e-mail: hitriheev@rambler.ru)
Гунзынов Галан Дамбиевич - доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 2 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко, ведующий научный сотрудник Бурятского филиала Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (670031, ул. Павлова, 12; тел.: 8 (3012) 23-34-24; e-mail: gunzynov@yandex.ru) Цыбиков Еши Нянюевич - доктор медицинских наук, директор Бурятского филиала Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РаМн (670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12; тел.: 8 (3012) 23-34-24)
Гармаев Борис Гатыпович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением гнойной хирургии РКБ им. Н.А. Семашко (670031, г Улан-Удэ, ул. Павлова, 12; тел.: 8 (3012) 43-62-03)
Раднаева Лариса Доржиевна - доктор химических наук, профессор, старший научный сотрудник Бурятского филиала Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РаМн (670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а: тел.: 8 (3012) 44-82-55)
154
nmiiiiim nil її I и
