Научная статья на тему 'Клинические аспекты острого панкреатита'

Клинические аспекты острого панкреатита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
307
53
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ / СТЕРИЛЬНЫЙ И ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ / ACUTE PANCREATITIS / STERILE AND INFECTED PANCREONECROSIS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Саганов Владислав Павлович, Гунзынов Галан Дамбиевич, Хитрихеев Владимир Евгеньевич, Санжиев Баир Цыренович

В статье анализируются результаты клинической картины при остром панкреатите.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Саганов Владислав Павлович, Гунзынов Галан Дамбиевич, Хитрихеев Владимир Евгеньевич, Санжиев Баир Цыренович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

THE CLINICAL ASPECTS OF ACUTE PANCREATITIS

In the article the results of clinical picture at acute pancreatitis are analyzed.

Текст научной работы на тему «Клинические аспекты острого панкреатита»

syndrome in preterm infants //Cochrane Database Syst Rev. - 2004. - P. 1324.

10. Trevisanuto D., Grazzina N., Doglioni N. A new device for administration of continuous positive airway pressure in preterm infants: comparison with a standart nasal CPAP system //Intensive Care Medicine. - 2005. - P. 209.

Миткинов Олег Эдуардович - кандидат медицинских наук, ст. преподаватель кафедры госпитальной хирургии БГУ, тел. 89025628595, e-mail: moe.68@ mail.ru

Гармаева Светлана Александровна - ординатор кафедры госпитальной хирургии. Бурятский государ-

ственный университет. Улан-Удэ, ул. Солнечная, 4а, тел. (3012)435336.

Цыремпилова Аюна Александровна - ординатор кафедры госпитальной хирургии Бурятского государственного университета, тел. 89146324733.

Mitkinov Oleg Eduardovich - candidate of medical sciences, senior lecturer, department of hospital surgery, Buryat State University, e-mail: [email protected]

Garmaeva Svetlana Alexandrovna - clinical ordinator, department of hospital surgery, Buryat State University. Ulan-Ude, Solnechnaya 4a. 3012435336

Tserempilova Ayuna Alexandrovna - clinical ordinator, department of hospital surgery, Buryat State University.

УДК 616. 37-002.4-084 В.П. Саганов, Г.Д. Гунзынов,

В.Е. Хитрихеев, Б.Ц. Санжиев

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

В статье анализируются результаты клинической картины при остром панкреатите. Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз.

V.P. Saganov, G.D. Gunzynov, V.E. Khitrikheev, B.Ts. Sanzhiev

THE CLINICAL ASPECTS OF ACUTE PANCREATITIS

In the article the results of clinical picture at acute pancreatitis are analyzed. Keywords: acute pancreatitis, sterile and infected pancreonecrosis.

В соответствии с патогенезом в развитии острого панкреатита (ОП) выделяют две основных фазы заболевания, где доинфекционная фаза обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых двух недель от начала заболевания, когда аутолиз и некроз поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинной клетчатки (ЗК) носит абактериальный характер [1, 2,

5, 6, 9-12]. Вторая фаза заболевания характеризуется формированием «поздних» постнекротиче-ских инфицированных осложнений в зонах некроза различной локализации [3, 8].

Основываясь на собственном опыте клинических наблюдений за больными с различными формами ОП, мы стремились систематизировать все клиническое многообразие симптомов с целью выделения дифференциально-диагностических признаков, так необходимых в верификации различных клинико-морфологических форм панкре-онекроза.

Материалы и методы. Материалом настоящей работы являются результаты обследования 546 больных ОП различной этиологии, которые находились на лечении в хирургии 1-й Градской

клинической больницы г. Москвы и отделении гнойной хирургии Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко г. Улан-Удэ с 1987 г. по апрель 2011 г.

Исследуемые пациенты распределены на 5 групп больных с различными формами ОП согласно классификации Международного симпозиума по ОП Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреатологов (2000, Волгоград).

В первую (1) группу был включен 71 больной, у которого диагноз отечного (интерстициального) панкреатита (ОПОФ) подтвержден результатами ультрасонографии и лапароскопии.

Вторую (2) группу составили 210 больных со стерильным ограниченным панкреонекрозом (ОСП). Диагноз ОСП верифицирован по данным комплексного обследования: УЗИ, лапароскопия/ лапароцентез и КТ. В этой группе больных основным хирургическим пособием явились лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и у 4 больных - пункция и дренирование жидкостных образований под контролем ультрасонографии. Третья (3) группа представлена 50 больными, которые оперированы по различным

показаниям. По результатам ультрасонографии, интраоперационной ревизии и микробиологической диагностики верифицирован ОСП. В четвертую (4) группу объединены 73 больных, оперированных по поводу распространенного стерильного панкреонекроза (РСП) ввиду неэффективности проводимой базисной интенсивной терапии. В пятую (5) группу в сравнительном аспекте включено 142 больных с верифицированным инфицированными формами панкреонекроза (ИФП).

По половому признаку во всех группах больных с ОП превалировали лица мужского пола.

Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а у пациен-

тов с острым панкреатитом отечной формы - билиарный.

Результаты и обсуждение. Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования представлены на момент топического диагноза.

Мы попытаемся раскрыть клинические проявления различных форм ОП с акцентом на до-инфекционную фазу панкреонекроза. Характеристика клинических симптомов различных форм ОП в первые трое суток госпитализации в хирургический стационар представлены в таблице 1. Для ИФП эти данные соответствовали ближайшим суткам до операции.

Таблица 1

Семиотика острого панкреатита в зависимости от морфологической формы острого панкреатита

(частота встречаемости симптомов, п (%))

Симптом 1. Интерстициальный панкреатит п=71 2.Стерильный ограниченный панкре онекроз (лапаро с копия) п=210 3. Стерильный ограниченный панкрео-некроз (операция) п=50 4. Стерильный распространенный панкрео-некроз п=73 5. Инфицированные формы панкреонекроза п=142

Боль 71 (100%) 210 (100%) 50 (100%) 73 (100%) 142 (100%)

Многократная рвота 422’3 (59%) 170 (81%) 46 (91%) 58 (79%) 109 (77%)

Метеоризм* 182,3,4,5 (25%) 1075 (51%) 37 (73%) 60 (82%) 115 (81%)

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга 42’3’4’5 (5%) 40’4’5 (19%) 37 (73%) 58 (79%) 97 (68%)

Примечание: 2 3 4- 5 - достоверность различий (р<0,05) между соответствующими группами больных, * - клиникорентгенологическая характеристика.

Так, ведущим клиническим проявлением ОП при всех формах стерильного панкреонекроза являлась боль в верхнем отделе живота (эпигастральная область, левое и правое подреберья), постоянного характера, с иррадиацией в спину, обе лопатки и за грудину (опоясывающая боль).

Установлено, что многократная, не приносящая облегчения больным рвота была патогномо-ничным симптомом как стерильного («80%), так и инфицированного панкреонекроза (77%), по сравнению с больными с ОПОФ (59%).

У больных с РСП (82%) и ИФП (81%) существенной клинической доминантой в развитии заболевания являлся парез ЖКТ, нежели при ОСП (51%) и ОПОФ (25%). Меньшей распространенности панкреонекроза соответствовала меньшая частота встречаемости клиникорентгенологических симптомов динамической кишечной непроходимости.

Частота встречаемости перитониальных сим-

птомов достоверно не отличалась у всех оперированных больных и варьировала от 68 до 79%. Вместе с тем панкреатогенный перитонит являлся основным осложнением РСП по сравнению с ОСП, единственным вмешательством которого являлась лапароскопия (19%), и с ОПОФ (5%).

Клинические проявления панкреатогенного перитонита, характеризующиеся положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и притуплением перкуторного звука в отлогих отделах живота, при дальнейшем обследовании нашли объективное подтверждение при ультразвуковом и лапароскопическом исследованиях.

Соответствие клинических, ультрасонографи-ческих и лапароскопических симптомов панкреатогенного перитонита выявлено практически во всех наблюдениях за исключением двух больных, у которых по данным интраоперационной ревизии установлено, что значительное количество геморрагического экссудата было локализовано в

имбибированной забрюшинной клетчатке.

Максимальная суточная температура тела больных со стерильными формами панкреоне-кроза вне зависимости от распространенности некротической деструкции имела достоверно

низкие (37,3-37,6 °С), «субфебрильные» значения по сравнению с гектическим характером температурной кривой при инфицированном панкреоне-крозе (38,1±0,7 °С) (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика системной воспалительной реакции при различных формах острого панкреатита

Симптом 1. Интерстициальный панкреатит n=71 2. Стерильный ограниченный пан-креонекроз (лапароскопия) n=210 3. Стерильный ограниченный панкреонекроз (операция) n=50 4. Стерильный распространенный панкреонекроз n=73 5. Инфицированные формы панкреонекроза n=142

Температура 37,3±0,9 5 37,4±0,7 5 37,3±0,7 5 37,6± 1,1 5 38,1±0,7

тела,°С, M±c [36,5-39,7] [36,6-39,8] [36,0-39,1] [35,5-39,7] [36,9-39,7]

Синдром шока, n 4 2,4 101 18 33 29

(%) (2%) (19%) (14%) (18%) (8%)

ССВР - 3, n (%) 13W5 (7%) 1224 (23%) 40 (32%) 81 (44%) 118 (33%)

ССВР - 4, 44,5 164-5 6 33 118

n (%) (2%) (3%) (5%) (18%) (33%)

Примечание: п (%) - частота встречаемости признака, 2 3 4 5 - достоверность различий (р<0,05) между соответствующими-группами больных, ССВР - синдром системной воспалительной реакции, ССВР 3, 4 - соответственно 3- и 4-симптомный ССВР

Развитие панкреатогенного шока, характеризующегося гипотензией, тахикардией, расстройствами микроциркуляции, снижением

диуреза, явилось осложнением различных форм стерильного панкреонекроза в 14-19% наблюдений, что было существенно (р<0,05) меньше, чем при ОПОФ (2%). У больных с ИФП только в 8% наблюдений диагностирован инфекционнотоксический шок.

В виде трех основных симптомов системная воспалительная реакция наиболее часто проявлялась при распространенном стерильном пан-креонекрозе (44% наблюдений). Среди всех форм панкреонекроза достоверно меньшее число больных с 3-симптомным ССВР выявлено при ограниченных формах некротической деструкции (23 и 32%). Частота встречаемости выраженной системной воспалительной реакции была минимальной у больных с ОПОФ.

По критерию 4-симптомной ССВР РСП и ИФП (33 и 18%, соответственно) существенно не отличались, хотя частота встречаемости по сравнению с пациентами с ОСП и с ОПОФ была достоверно выше.

Литература

1. Атанов Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита //

Хирургия. - 1991. - № 11. - С. 62-69.

2. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы. - Новосибирск: Наука, 1982. - 240 с.

3. Галимзянов Ф.В. К вопросу первичной диагностики инфицированного панкреонекроза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - №6. - 22-26.

4. Корымасов Е.А. Клинический протокол диагностики и лечения острого панкреатита в Самарской области: метод. рекомендации для врачей-хирургов. -Самара: СамГМУ, 2008. - 22 с.

5. Шугаев А.И. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого панкреатита в реактивной фазе // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2009. - Т. 168, №1. - C. 54-56.

6. Armengol-Carrasco M., Oller B., Escudero L.E. et al. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis // Dig. Surg. - 1999.

- №16. - P. 125-129.

7. Bank S., Singh P., Pooran N. et al. Evaluation of factors that reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years // J. Clin. Gastroenterol. - 2002. - V. 35.

- №1. - P. 50-60.

8. Beger H.G., Rau B.M. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management. World J. Gastroenterol.

- 2007, October 14; 13(38): 5043-5051.

9. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Witteman B.J., Gooszen H.G. Management of severe acute pancreatitis: it's all about timing. Current opinion in critical care 2007 Apr; 13(2):200-6.

10. Blazeby J.M., Cooper M.J. Is site of necrosis in acute pancreatitis is a predictor of outcome? // Lancet. -

1996. - 348 (3) - P.1044.

11. David G., Al-Sarira A., Singer S. et al. Acute pancreatitis among adults in England, 1997-2004 // Abstract of European Pancreatic Club Tampere. - 2006.

- P. 134.

12. De Beaux A.C., Palmer K.R., Carter D.C. Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis: an analysis of 279 cases // Gut. - 1995. - №37. - P. 121126.

Саганов Владислав Павлович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии БГУ 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 13; тел.:8(3012) 43-62-03; [email protected]

Гунзынов Галан Дамбиевич - доктор медицинских наук; заведующий хирургическим отделением №1 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко. 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12; тел.: 8(3012) 43-62-03; [email protected]

Хитрихеев Владимир Евгеньевич - доктор медицинских наук; профессор; декан медицинского факультета БГУ 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская. 36а; тел. 8(3012) 44-82-55; [email protected]

Санжиев Баир Цыренович, заведующий отделением хирургии ГусиноозерскойЦРБ, 671160, г. Гусино-озерск, ул. Новая, 1; тел. 8(30145) 42-264; bairsan35@ mail.ru

Saganov Vladislav Pavlovich - candidate of medical sciences, associate professor, department of hospital surgery, Buryat State University. 670031, Ulan-Ude, Pavlov str., 13. tel.:8(3012) 43-62-03; e-mail: [email protected]

Gunzynov Galan Dambievich - doctor of medical sciences, chief of surgical department №1, N.A. Semashko Republican Clinical Hospital. 670031, Ulan-Ude, Pavlov str., 13; tel.:8(3012) 23-34-23; e-mail: gunzynov@ yandex.ru

Khitrikheev Vladimir Evgenevich - doctor of medical sciences, professor, dean of medical faculty, Buryat State University. 670002, Ulan-Ude, Oktyabrskaya str., 36a; ph. 8(3012) 44-82-55; e-mail: hitriheev@ rambler.ru

Sanzhiev Bair Tsyrenovich - chief of surgical department, Gusinoozersky CRB, 671160, Gusinoozersk, Novaya str., 1; tel. 8(30145) 42-264; e-mail: bairsan35@ mail.ru.

УДК 616. 37-002.4-084 В.П. Саганов, Г.Д. Гунзынов,

В.Е. Хитрихеев, Б.Ц. Санжиев

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В статье анализируются результаты лабораторных методов исследования при остром панкреатите. Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз.

V.?. Saganov, G.D. Gunzynov, ^Е. KЫtrikheev, В.Т. Sanzhiev

ACUTE PANCREATITIS: LABORATORY METHODS OF RESEARCH

In the article the results of laboratory methods of research at an acute pancreatitis are analyzed. Keywords: acute pancreatitis, sterile and infected pancreatonecrosis.

На сегодняшний день значимость реально существующих в практике методов в сопоставлении с технологиями, медленно, но верно пополняющими арсенал диагностических лабораторий хирургических отделений, трудно переоценить

[1, 3, 5, 8, 11].

В контексте современных данных необходимо отметить следующие важные особенности организации лабораторной комплексной диагностики, присущие лечебным учреждениям Российской Федерации. По известным причинам большинство приведенных методик не имеет практической реализации даже в крупных клинических учреждениях регионов страны [2, 4, 6, 7, 10].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В этой связи мы попытались оценить роль

лабораторных методов в диагностике различных форм острого панкреатита (ОП).

Материалы и методы. Материалом настоящей работы являются результаты обследования 546 больных ОП различной этиологии, которые находились на лечении в хирургии 1-й Градской клинической больницы г. Москвы и в отделении гнойной хирургии Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко г. Улан-Удэ с 1987 по апрель 2011 г.

Исследуемые пациенты распределены на 5 групп больных с различными формами ОП согласно классификации Международного симпозиума по ОП Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреатологов (2000, Волгоград).

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.