CC BY
53
syndrome in preterm infants //Cochrane Database Syst Rev. - 2004. - P. 1324.
10. Trevisanuto D., Grazzina N., Doglioni N. A new device for administration of continuous positive airway pressure in preterm infants: comparison with a standart nasal CPAP system //Intensive Care Medicine. - 2005. - P. 209.
Миткинов Олег Эдуардович - кандидат медицинских наук, ст. преподаватель кафедры госпитальной хирургии БГУ, тел. 89025628595, e-mail: moe.68@ mail.ru
Гармаева Светлана Александровна - ординатор кафедры госпитальной хирургии. Бурятский государ-
ственный университет. Улан-Удэ, ул. Солнечная, 4а, тел. (3012)435336.
Цыремпилова Аюна Александровна - ординатор кафедры госпитальной хирургии Бурятского государственного университета, тел. 89146324733.
Mitkinov Oleg Eduardovich - candidate of medical sciences, senior lecturer, department of hospital surgery, Buryat State University, e-mail: moe.68@mail.ru
Garmaeva Svetlana Alexandrovna - clinical ordinator, department of hospital surgery, Buryat State University. Ulan-Ude, Solnechnaya 4a. 3012435336
Tserempilova Ayuna Alexandrovna - clinical ordinator, department of hospital surgery, Buryat State University.
УДК 616. 37-002.4-084 В.П. Саганов, Г.Д. Гунзынов,
В.Е. Хитрихеев, Б.Ц. Санжиев
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
В статье анализируются результаты клинической картины при остром панкреатите. Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз.
V.P. Saganov, G.D. Gunzynov, V.E. Khitrikheev, B.Ts. Sanzhiev
THE CLINICAL ASPECTS OF ACUTE PANCREATITIS
In the article the results of clinical picture at acute pancreatitis are analyzed. Keywords: acute pancreatitis, sterile and infected pancreonecrosis.
В соответствии с патогенезом в развитии острого панкреатита (ОП) выделяют две основных фазы заболевания, где доинфекционная фаза обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых двух недель от начала заболевания, когда аутолиз и некроз поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинной клетчатки (ЗК) носит абактериальный характер [1, 2,
5, 6, 9-12]. Вторая фаза заболевания характеризуется формированием «поздних» постнекротиче-ских инфицированных осложнений в зонах некроза различной локализации [3, 8].
Основываясь на собственном опыте клинических наблюдений за больными с различными формами ОП, мы стремились систематизировать все клиническое многообразие симптомов с целью выделения дифференциально-диагностических признаков, так необходимых в верификации различных клинико-морфологических форм панкре-онекроза.
Материалы и методы. Материалом настоящей работы являются результаты обследования 546 больных ОП различной этиологии, которые находились на лечении в хирургии 1-й Градской
клинической больницы г. Москвы и отделении гнойной хирургии Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко г. Улан-Удэ с 1987 г. по апрель 2011 г.
Исследуемые пациенты распределены на 5 групп больных с различными формами ОП согласно классификации Международного симпозиума по ОП Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреатологов (2000, Волгоград).
В первую (1) группу был включен 71 больной, у которого диагноз отечного (интерстициального) панкреатита (ОПОФ) подтвержден результатами ультрасонографии и лапароскопии.
Вторую (2) группу составили 210 больных со стерильным ограниченным панкреонекрозом (ОСП). Диагноз ОСП верифицирован по данным комплексного обследования: УЗИ, лапароскопия/ лапароцентез и КТ. В этой группе больных основным хирургическим пособием явились лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и у 4 больных - пункция и дренирование жидкостных образований под контролем ультрасонографии. Третья (3) группа представлена 50 больными, которые оперированы по различным
показаниям. По результатам ультрасонографии, интраоперационной ревизии и микробиологической диагностики верифицирован ОСП. В четвертую (4) группу объединены 73 больных, оперированных по поводу распространенного стерильного панкреонекроза (РСП) ввиду неэффективности проводимой базисной интенсивной терапии. В пятую (5) группу в сравнительном аспекте включено 142 больных с верифицированным инфицированными формами панкреонекроза (ИФП).
По половому признаку во всех группах больных с ОП превалировали лица мужского пола.
Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а у пациен-
тов с острым панкреатитом отечной формы - билиарный.
Результаты и обсуждение. Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования представлены на момент топического диагноза.
Мы попытаемся раскрыть клинические проявления различных форм ОП с акцентом на до-инфекционную фазу панкреонекроза. Характеристика клинических симптомов различных форм ОП в первые трое суток госпитализации в хирургический стационар представлены в таблице 1. Для ИФП эти данные соответствовали ближайшим суткам до операции.
Таблица 1
Семиотика острого панкреатита в зависимости от морфологической формы острого панкреатита
(частота встречаемости симптомов, п (%))
Симптом 1. Интерстициальный панкреатит п=71 2.Стерильный ограниченный панкре онекроз (лапаро с копия) п=210 3. Стерильный ограниченный панкрео-некроз (операция) п=50 4. Стерильный распространенный панкрео-некроз п=73 5. Инфицированные формы панкреонекроза п=142
Боль 71 (100%) 210 (100%) 50 (100%) 73 (100%) 142 (100%)
Многократная рвота 422’3 (59%) 170 (81%) 46 (91%) 58 (79%) 109 (77%)
Метеоризм* 182,3,4,5 (25%) 1075 (51%) 37 (73%) 60 (82%) 115 (81%)
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга 42’3’4’5 (5%) 40’4’5 (19%) 37 (73%) 58 (79%) 97 (68%)
Примечание: 2 3 4- 5 - достоверность различий (р<0,05) между соответствующими группами больных, * - клиникорентгенологическая характеристика.
Так, ведущим клиническим проявлением ОП при всех формах стерильного панкреонекроза являлась боль в верхнем отделе живота (эпигастральная область, левое и правое подреберья), постоянного характера, с иррадиацией в спину, обе лопатки и за грудину (опоясывающая боль).
Установлено, что многократная, не приносящая облегчения больным рвота была патогномо-ничным симптомом как стерильного («80%), так и инфицированного панкреонекроза (77%), по сравнению с больными с ОПОФ (59%).
У больных с РСП (82%) и ИФП (81%) существенной клинической доминантой в развитии заболевания являлся парез ЖКТ, нежели при ОСП (51%) и ОПОФ (25%). Меньшей распространенности панкреонекроза соответствовала меньшая частота встречаемости клиникорентгенологических симптомов динамической кишечной непроходимости.
Частота встречаемости перитониальных сим-
птомов достоверно не отличалась у всех оперированных больных и варьировала от 68 до 79%. Вместе с тем панкреатогенный перитонит являлся основным осложнением РСП по сравнению с ОСП, единственным вмешательством которого являлась лапароскопия (19%), и с ОПОФ (5%).
Клинические проявления панкреатогенного перитонита, характеризующиеся положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и притуплением перкуторного звука в отлогих отделах живота, при дальнейшем обследовании нашли объективное подтверждение при ультразвуковом и лапароскопическом исследованиях.
Соответствие клинических, ультрасонографи-ческих и лапароскопических симптомов панкреатогенного перитонита выявлено практически во всех наблюдениях за исключением двух больных, у которых по данным интраоперационной ревизии установлено, что значительное количество геморрагического экссудата было локализовано в
имбибированной забрюшинной клетчатке.
Максимальная суточная температура тела больных со стерильными формами панкреоне-кроза вне зависимости от распространенности некротической деструкции имела достоверно
низкие (37,3-37,6 °С), «субфебрильные» значения по сравнению с гектическим характером температурной кривой при инфицированном панкреоне-крозе (38,1±0,7 °С) (табл. 2).
Таблица 2
Характеристика системной воспалительной реакции при различных формах острого панкреатита
Симптом 1. Интерстициальный панкреатит n=71 2. Стерильный ограниченный пан-креонекроз (лапароскопия) n=210 3. Стерильный ограниченный панкреонекроз (операция) n=50 4. Стерильный распространенный панкреонекроз n=73 5. Инфицированные формы панкреонекроза n=142
Температура 37,3±0,9 5 37,4±0,7 5 37,3±0,7 5 37,6± 1,1 5 38,1±0,7
тела,°С, M±c [36,5-39,7] [36,6-39,8] [36,0-39,1] [35,5-39,7] [36,9-39,7]
Синдром шока, n 4 2,4 101 18 33 29
(%) (2%) (19%) (14%) (18%) (8%)
ССВР - 3, n (%) 13W5 (7%) 1224 (23%) 40 (32%) 81 (44%) 118 (33%)
ССВР - 4, 44,5 164-5 6 33 118
n (%) (2%) (3%) (5%) (18%) (33%)
Примечание: п (%) - частота встречаемости признака, 2 3 4 5 - достоверность различий (р<0,05) между соответствующими-группами больных, ССВР - синдром системной воспалительной реакции, ССВР 3, 4 - соответственно 3- и 4-симптомный ССВР
Развитие панкреатогенного шока, характеризующегося гипотензией, тахикардией, расстройствами микроциркуляции, снижением
диуреза, явилось осложнением различных форм стерильного панкреонекроза в 14-19% наблюдений, что было существенно (р<0,05) меньше, чем при ОПОФ (2%). У больных с ИФП только в 8% наблюдений диагностирован инфекционнотоксический шок.
В виде трех основных симптомов системная воспалительная реакция наиболее часто проявлялась при распространенном стерильном пан-креонекрозе (44% наблюдений). Среди всех форм панкреонекроза достоверно меньшее число больных с 3-симптомным ССВР выявлено при ограниченных формах некротической деструкции (23 и 32%). Частота встречаемости выраженной системной воспалительной реакции была минимальной у больных с ОПОФ.
По критерию 4-симптомной ССВР РСП и ИФП (33 и 18%, соответственно) существенно не отличались, хотя частота встречаемости по сравнению с пациентами с ОСП и с ОПОФ была достоверно выше.
Литература
1. Атанов Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита //
Хирургия. - 1991. - № 11. - С. 62-69.
2. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы. - Новосибирск: Наука, 1982. - 240 с.
3. Галимзянов Ф.В. К вопросу первичной диагностики инфицированного панкреонекроза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - №6. - 22-26.
4. Корымасов Е.А. Клинический протокол диагностики и лечения острого панкреатита в Самарской области: метод. рекомендации для врачей-хирургов. -Самара: СамГМУ, 2008. - 22 с.
5. Шугаев А.И. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого панкреатита в реактивной фазе // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2009. - Т. 168, №1. - C. 54-56.
6. Armengol-Carrasco M., Oller B., Escudero L.E. et al. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis // Dig. Surg. - 1999.
- №16. - P. 125-129.
7. Bank S., Singh P., Pooran N. et al. Evaluation of factors that reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years // J. Clin. Gastroenterol. - 2002. - V. 35.
- №1. - P. 50-60.
8. Beger H.G., Rau B.M. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management. World J. Gastroenterol.
- 2007, October 14; 13(38): 5043-5051.
9. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Witteman B.J., Gooszen H.G. Management of severe acute pancreatitis: it's all about timing. Current opinion in critical care 2007 Apr; 13(2):200-6.
10. Blazeby J.M., Cooper M.J. Is site of necrosis in acute pancreatitis is a predictor of outcome? // Lancet. -
1996. - 348 (3) - P.1044.
11. David G., Al-Sarira A., Singer S. et al. Acute pancreatitis among adults in England, 1997-2004 // Abstract of European Pancreatic Club Tampere. - 2006.
- P. 134.
12. De Beaux A.C., Palmer K.R., Carter D.C. Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis: an analysis of 279 cases // Gut. - 1995. - №37. - P. 121126.
Саганов Владислав Павлович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии БГУ 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 13; тел.:8(3012) 43-62-03; saganovvlad@mail.ru
Гунзынов Галан Дамбиевич - доктор медицинских наук; заведующий хирургическим отделением №1 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко. 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12; тел.: 8(3012) 43-62-03; gunzynov@yandex.ru
Хитрихеев Владимир Евгеньевич - доктор медицинских наук; профессор; декан медицинского факультета БГУ 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская. 36а; тел. 8(3012) 44-82-55; hitriheev@rambler.ru
Санжиев Баир Цыренович, заведующий отделением хирургии ГусиноозерскойЦРБ, 671160, г. Гусино-озерск, ул. Новая, 1; тел. 8(30145) 42-264; bairsan35@ mail.ru
Saganov Vladislav Pavlovich - candidate of medical sciences, associate professor, department of hospital surgery, Buryat State University. 670031, Ulan-Ude, Pavlov str., 13. tel.:8(3012) 43-62-03; e-mail: saganovvlad@mail.ru
Gunzynov Galan Dambievich - doctor of medical sciences, chief of surgical department №1, N.A. Semashko Republican Clinical Hospital. 670031, Ulan-Ude, Pavlov str., 13; tel.:8(3012) 23-34-23; e-mail: gunzynov@ yandex.ru
Khitrikheev Vladimir Evgenevich - doctor of medical sciences, professor, dean of medical faculty, Buryat State University. 670002, Ulan-Ude, Oktyabrskaya str., 36a; ph. 8(3012) 44-82-55; e-mail: hitriheev@ rambler.ru
Sanzhiev Bair Tsyrenovich - chief of surgical department, Gusinoozersky CRB, 671160, Gusinoozersk, Novaya str., 1; tel. 8(30145) 42-264; e-mail: bairsan35@ mail.ru.
УДК 616. 37-002.4-084 В.П. Саганов, Г.Д. Гунзынов,
В.Е. Хитрихеев, Б.Ц. Санжиев
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В статье анализируются результаты лабораторных методов исследования при остром панкреатите. Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз.
V.?. Saganov, G.D. Gunzynov, ^Е. KЫtrikheev, В.Т. Sanzhiev
ACUTE PANCREATITIS: LABORATORY METHODS OF RESEARCH
In the article the results of laboratory methods of research at an acute pancreatitis are analyzed. Keywords: acute pancreatitis, sterile and infected pancreatonecrosis.
На сегодняшний день значимость реально существующих в практике методов в сопоставлении с технологиями, медленно, но верно пополняющими арсенал диагностических лабораторий хирургических отделений, трудно переоценить
[1, 3, 5, 8, 11].
В контексте современных данных необходимо отметить следующие важные особенности организации лабораторной комплексной диагностики, присущие лечебным учреждениям Российской Федерации. По известным причинам большинство приведенных методик не имеет практической реализации даже в крупных клинических учреждениях регионов страны [2, 4, 6, 7, 10].
В этой связи мы попытались оценить роль
лабораторных методов в диагностике различных форм острого панкреатита (ОП).
Материалы и методы. Материалом настоящей работы являются результаты обследования 546 больных ОП различной этиологии, которые находились на лечении в хирургии 1-й Градской клинической больницы г. Москвы и в отделении гнойной хирургии Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко г. Улан-Удэ с 1987 по апрель 2011 г.
Исследуемые пациенты распределены на 5 групп больных с различными формами ОП согласно классификации Международного симпозиума по ОП Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреатологов (2000, Волгоград).
