CC BY
32
Marhaev Andrey Grigorievich - cand. of medical sci., senior teacher of department of infectious diseases of BSU. 670017, Ulan-Ude, Oktyabr’skaya str. 36a, tel. 63-09-15, e-mail: marhaev50@mail.ru
Badleeva Mariya Vladimirovna - cand. of medical sci., senior teacher of department of infectious diseases of BSU. 670017, Ulan-Ude, Oktyabr’skaya str. 36a, tel. 8983420-50-48, e-mail: badleeva@mail.ru
Ubeyeva Iraida Polikarpovna - dr of medical sci., prof., head of department of infectious diseases, Buryat State University. 670002, Ulan-Ude, Oktyabr’skaya str., 36.
Gonchikova Svetlana Chiripovna - cand. of medical sci., senior teacher of department of infectious diseases, medical faculty of Buryat State University. 670000, Ulan-Ude, Oktyabr’skaya str., 36a, 3012-448255.
УДК 616.37 - 002.4 - 022 - 084 В.П. Саганов, В.Е. Хитрихеев,
Г.Д. Гунзынов, В.С. Очиров ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
В работе анализируются результаты лечебно-диагностической лапароскопии при остром панкреатите.
Ключевые слова: лапароскопия, острый панкреатит, панкреонекроз.
V.P. Saganov, V.E. Khitrikheev, G.D. Gunzynov, V.S. Ochirov THERAPEUTIC-DIAGNOSTIC LAPAROSCOPY OF PATIENTS WITH DIFFERENT FORMS OF ACUTE PANCREATITIS
The article analyzes the results of therapeutic-diagnostic laparoscopy at acute pancreatitis.
Key words: laparoscopy, acute pancreatitis, pancreatic necrosis.
Переход от диагностической лапароскопии к более широкому использованию на практике эндовидеохирургических вмешательств расширил возможности малоинвазивной ревизии брюшной полости с осмотром всех ее отделов, оценкой состояния желчного пузыря у больных с различными формами острого панкреатита [1-13].
Материалы и методы
Материалом настоящей работы являются результаты обследования 327 больных острым панкреатитом различной этиологии, которые находились на лечении в хирургическом отделении 1-й Городской клинической больницы г. Москвы и хирургическом отделении №°1 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ с 1987 г. по май 2010 г.
Исследуемые пациенты распределены на 5 групп больных с различными формами острого панкреатита согласно классификации, утвержденной на международном симпозиуме по острому панкреатиту (Атланта, 1992), всероссийском съезде панкреатологов (2000, Волгоград).
Так, в первую группу вошли 46 больных с острым панкреатитом отечной формы, которым выполнялась только лапароскопия или лапароцентез. 96 больных с ограниченным стерильным панкреоне-крозом, для которых единственным хирургическим пособием являлась лечебно-диагностическая лапароскопия или лапароцентез, составили вторую группу. 52 оперированных пациента вошли в группу ограниченного стерильного панкреонекроза. Группу распространенного стерильного панкреонекроза составило 44 больных, а распространенного инфицированного панкреонекроза - 89.
По половому признаку во всех группах больных с панкреонекрозом превалировали лица мужского пола.
Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а у пациентов с острым панкреатитом отечной формы - билиарный.
Результаты и обсуждение
Результаты лечебно-диагностической лапароскопии при различных формах панкреонекроза представлены в таблицах 1, 2, 3.
Таблица 1
Характеристика перитониального экссудата при различных формах острого панкреатита,
(п (%) - частота встречаемости признака)
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА
Интер-стициаль-ный панкреатит Стерильный ограниченный пан-креонекроз (лапароскопия) Стерильный ограниченный панкреонекроз (операция) Стерильный распространенный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз
Число больных 46 96 52 44 89
Число оперированных больных - - 6 6 12
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Возраст 42 ± 15 (21-71) 39 ± 10 (24-57) 33 ± 10 (15-45) 43 ± 13 (28-65) 46 ± 16 (20-74)
Пол муж/жен 8/ 2 11/ 5 6/ 0 5/ 1 10/ 2
ЭТИОЛОГИЯ
Алкогольный 6 (60%) 11 (69%) 5 (83%) 5 (83%) 7 (60%)
Билиарный 1 (10%) 3 (19%) - 1 (17%) 2 (16%)
Травматиче- ский - - 1 (17%) - 1 (8%)
Причина не ясна 3 (30%) 2 (12%) - - 2 (16%)
СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, сутки, (М± с)
К моменту верификации формы и определения ПКТ 1,7±1,1 3,4,5 (0,3-5) 2,0±0,9 3,4,5 (0,5-4) 3,5±2,9 5 (1-10) 5,2±2,5 5 (3-10) 9,1± 8,1 (3-30)
от поступления к лапароскопии * или операции ** - 0,7±0,8 5 (0,1-2) * 1,3±2,1 (0,1-5) ** 2,0±1,6 (1-3) ** 4,2±3,9 (1-13) **
Примечание: 3А5 - достоверность различий (р<0,05) между соответствующими группами, ПКТ-прокальцитонин.
Лечебно-диагностические исследования выполнены у всех больных с отечным панкреатитом и со стерильным ограниченным панкреонекрозом, не потребовавшим оперативного лечения. В тех группах больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом, которые подверглись хирургическому лечению, лапароскопия выполнена лишь 51 (48%) больному. Это объясняется тем, что у 2 (4%) больных лапароскопия выполнена в других лечебных учреждениях, 3 (6%) больных были ранее оперированы в другом отделении или учреждении. В остальных наблюдениях у 9 (18%) больных были допущены диагностические ошибки, послужившие причиной неоправданных лапаротомий в ближайшие сроки от
госпитализации в отделение.
Судя по результатам диагностического этапа лапароскопии, визуализируемые очаги стеатонекроза достоверно чаще (38%) преобладали у больных с ограниченным стерильным панкреонекрозом, чем у больных в других группах. Это объясняется преобладанием в этой группе больных с жировой патоморфологической формой панкреонекроза над геморрагической.
Стеатонекрозы располагались на брыжейке поперечно-ободочной кишки, на большом и малом сальнике. При распространенном стерильном панкреонекрозе эти прямые признаки панкреонекроза выявлены лишь у 12% больных, что связано с преобладанием в этой группе геморрагической формы панкреонекроза.
При исследовании характера перитониального экссудата получены следующие результаты (табл. 2).
Так, серозный экссудат, характеризующийся относительной прозрачностью, отсутствием в нем хлопьев и нитей фибрина, существенно чаще (р<0,05) выявляли у больных со стерильными формами панкреонекроза по сравнению с инфицированным.
Таблица 2
Характеристика больных различными формами острого панкреатита
КРИТЕРИИ п (%) Интер- стициальный панкреатит п=46 Стерильный ограниченный панкреонекроз (лапароскопия) п=96 Стерильный ограниченный панкреонекроз, (операция) п=52 Стерильный распространенный панкреонек-роз п=44 Инфици- рованный панкреоне- кроз п=89
Характер перитони- Серозный 2 2,4 (5%) 43 3'4'5 (46%) 3 (30%) 7 5 (39%) * 2 (9%) **
Геморраги- 31 4'5 6 10 # 18 (78%)
ального ческий (33%) (60%) (56%) #,##
экссудата, п (%) Гнойный - - - - 2 (9%)
Экссудат от- 42 3'4'5 2 О 5 1 1 1
сутствует (95%) (21%) (10%) (5%) (4%)
Примечание: достоверность различий (р<0,05) между: 2Д4,5 - группами больных, ** - серозным и геморрагическим экссудатом, # -геморрагическим экссудатом и без выпота, * - серозным экссудатом и без выпота, ## - геморрагическим и гнойным экссудатом.
Геморрагический экссудат, спектр характеристик которого варьировал от буровато-коричневого окрашивания до «сливового сока», преобладал у больных, у которых в последующем диагностирован распространенный инфицированный панкреонекроз. У больных со стерильным ограниченным панкреонекрозом, которые в последующем не оперированы, геморрагический выпот выявлен в 33% наблюдений, что было достоверно меньше в сравнении с распространенными формами и стерильного (56%) и инфицированного (78%) панкреонекроза, потребовавшего хирургическое лечение.
Перитонеальный экссудат отсутствовал у 95% больных с интерстициальным панкреатитом и у 21% больных со стерильным ограниченным панкреонекрозом, не потребовавшим хирургического лечения.
Среди больных с распространенными формами стерильного панкреонекроза, которые в последующем были оперированы при лапароскопии, «сухой живот» выявлен в достоверно меньшем (5%) числе наблюдений. В таких ситуациях в последующем установлено развитие обширных забрюшинных «асептических» флегмон.
По морфологической форме больные с различными формами острого панкреатита распределились в исследуемых группах следующим образом (табл. 3).
Так, геморрагическая патоморфологическая форма панкреонекроза соответствовала распространенному характеру поражения забрюшинного пространства. При инфицированном панкреонекрозе частота ее встречаемости была максимальной (78%). Наоборот, при ограниченном стерильном панкреонекрозе, где хирургическое лечение не проводилось, жировой панкреонекроз (59%) встречался существенно чаще геморрагического (40%).
Таблица 3
Соотношение патоморфологических и клинических форм острого панкреатита (п (%) - частота встречаемости признака)
Критерии п (%) Интерсти- циальный панкреатит п=46 Стерильный ограниченный панкрео-некроз (лапароскопия) п=96 Стерильный ограниченный панкрео-некроз, (операция) п=52 Сте- рильный распро- страненный панкреоне- кроз п=44 Инфици- рованный панкреоне- кроз п=89
Патоморфологическая форма панкреонекроза Жировой - 55 5 (59%) *,** 4 (40%) 7 (39%) * 3 (13%) **
Геморра- гический - 38 5 (40%) # 5 (50%) 5 1 ) 0 7 1
Форма не верифицирована - 1 (1%) 1 (10%) 1 (5%) 2 (9%)
Всего - 94 (100%) 10 (100%) 18 (100%) 23 (100%)
Количество отделяемого по дренажам в течение 3 суток после лапароскопии/лапароцентеза, мл, М±с - 636±564[60- 560] 565±321 [50-600] 561±347 [140-950] 1135±92 [1070-1200]
Увеличение размеров желчного пузыря 4 (9%) 5 (5%) 1 (5%) 1 (3%) 3 (6%)
Примечание: достоверность различий (р<0,05) между: 5 - группами больных, * - жировой формой и не верифицированной, ** - жировой и геморрагической формами, # - геморрагической формой и не верифицированной.
Морфологическая форма не была верифицирована по результатам лапароскопии лишь в трех наблюдениях у больных со стерильными формами панкреонекроза при наличии признаков распространенного серозного панкреатогенного перитонита. У двух больных при инфицированном панкреонекро-зе выявлены признаки разлитого гнойного перитонита.
При инфицированном панкреонекрозе наряду с преобладанием геморрагического по характеру экссудата отмечено значительное количество отделяемого из брюшной полости в течение трех суток гравитационного дренирования (1135±92 мл). В свою очередь, при стерильных формах панкреонекроза объем перитониального экссудата (в среднем 500 мл серозно-геморрагического характера) был в 2 раза меньше независимо от распространенности некротической деструкции.
Вывод. Таким образом, по результатам лапароскопии/лапароцентеза, распространенной форме панкреонекроза соответствует большое количество геморрагического выпота, в том числе оттекаемого из брюшной полости в течение 3 суток дренирования, а также обширная имбибиция забрюшинного пространства. В то же время необходимо помнить, что отсутствие экссудата, по данным диагностической лапароскопии, является одним из критериев распространенного панкреонекроза с той лишь разницей, что забрюшинная флегмона «не выходит» за пределы задней париетальной брюшины и не сопровождается развитием панкреатогенного перитонита.
Литература
1. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснояров В.Б. и др. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) //Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 1. - С. 87-94.
2. Брискин Б.С., Хамидов О.Х., Алияров Ю.Р. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита / Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 3. - С. 63-69.
3. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Музафаров Ф.У и др. Диагностика и лечение острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 1. - С. 85-91.
4. Рабинков А.И. Значение лапароскопии в диагностике и выборе тактики лечения при стерильном панкреонекрозе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 24 с.
5. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 264 с.
6. Сахно В.Д., Мануйлов А.М., Власова Н.В. и др. Некротический панкреатит, протоколы лечения // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 1. - С. 107-113.
7. Семенов А.В. Роль малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении деструктивного панкреатита: автореф.
...дис. канд. мед. наук. - М., 2004. - 23 с.
8. Fogel E.L. Acute biliare pancreatitis: when should the ehdoscopist intervene? // Gstroenterol. - 2003. - V. 125. - P. 229-236.
9. Paue F., Rotman N., Radier C. et al. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis/ F. Paue, // Brit. J. Surg. 1998. V. 85, № 6. - Р 755-759.
10. Pitchumoni C., Patel N., Shah PJ. Factors Influencing Mortality in Acute Pancreatitis: Can We Alter Them?// Clin. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 39, N 9. - Р 798-814.
11. Pezzili R., Fantini L. The imaging assessment of the severity of acute pancreatitis may change in the near future // J. Pancreas (online). - 2005. - 6 (5). - P. 467-469.
12. Saftoiu A., Vilman P. Endoscopic ultrasound elastography - a new imaging technique for the visualization of tissue elasticity distribution. J. Gasrointestin. liver dis. - 2006; 15: 2: 161-165.
13. L. Fernandez-Cruz et al. Minimally invasive surgery of the pancreas in progress // Langenbecks Arch. Surg. - 2005. - Vol. 390. - P. 342-354.
Саганов Владислав Павлович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии БГУ 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36 а, тел.:8(3012) 43-62-03; saganovvlad@mail.ru
Хитрихеев Владимир Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии БГУ 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36 а, тел.: 8(3012) 55-62-43; hitriheev@rambler.ru
Гунзынов Галан Дамбиевич - доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением №1 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко. 670031, ул. Павлова, 12; тел.: 8(3012) 43-62-03; gunzynov@ yandex.ru
Очиров Владимир Сергеевич, заведующий хирургическим отделением №2 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко. 670031, ул. Павлова, 12; тел.: 8(3012) 23-34-24
Saganov Vladislav Pavlovich - cand. of medical sci., associate professor of department of hospital surgery of Buryat State University. 670002, Ulan-Ude, Oktyabr’skaya str., 36a, ph. 8 (3012) 43-62-03, e-mail: saganovvlad@mail.ru
Khitrikheev Vladimir Evgenievich - dr of medical sci., professor of department of hospital surgery of Buryat State University. 670002, Ulan-Ude, Oktyabr’skaya str., 36a, ph. 8 (3012) 55-62-43, e-mail: hitriheev@rambler.ru
Gunzynov Galan Dambievich - dr of medical sci., head of surgical department #1 of N.A. Semashko Republican Clinical Hospital. 670031, Pavlova str., 12, ph. 8 (3012) 43-62-03, e-mail: gunzynov@yandex.ru
Ochirov Vladimir Sergeevich - head of surgical department #2 of N.A. Semashko Republican Clinical Hospital. 670031, Pavlova str., 12, ph. 8 (3012) 23-34-24
УДК 616-089.5-031.81 Ж-355 Е.А. Ботоева, Е.Д. Гармаева,
А.Р. Дамбаева, Л.Ю. Томашева, Т.Н. Орбоева, А.И. Слепнев
ОПТИМИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ФЕТОИНФАНТИЛЬНЫХ ПОТЕРЬ
В статье приведен анализ преждевременных родов по материалам городского роддома №2.
Ключевые слова: преждевременные роды, акушерство.
E.A. Botoeva, E.D. Garmaeva, A.R. Dambaeva, L.Yu. Tomasheva, T.N. Orboeva, A.I. Slepnev
OPTIMIZATION OF THE MEDICAL HELP FOR PREVENTIVE MAINTENANCE
OF CHILDREN’S LOSSES
In the article the data of the analisis of premature partus on the materials of the urban maternity house №2 are considered.
Key words: Premature partus, infantile death rate.
