CC BY
62
УДК 616.37-002.4-022-084
В.П. Саганов, В.Е. Хитрихеев, Е.Н. Цыбиков, Г.Д. Гунзынов
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Бурятский филиал НЦРВХ СО РАМН, Улан-Удэ Бурятский Государственный университет, Улан-Удэ Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Улан-Удэ
В работе анализируются результаты лечебно-диагностической лапароскопии при остром панкреатите.
Ключевые слова: лапароскопия, острый панкреатит, панкреонекроз
MEDICAL-DIAGNOSTIC LAPAROSCOPY AT DIFFERENT FORMS OF AN ACUTE PANCREATITIS
V.P. Saganov, V.E. Hitriheev, E.N. Tsibikov, G.D. Gunzinov
Buryat Branch of SCRRS SB RAMS, Ulan-Ude Buryat State University, Ulan-Ude Republic Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude
In the article results of a medical-diagnostic laparoscopy at an acute pancreatitis are analyzed..
Key words: laparoscopy, acute pancreatitis, pancreonecrosis
Переход от диагностической лапароскопии к более широкому использованию на практике эндовидеохирургических вмешательств расширил возможности малоинвазивной ревизии брюшной полости с осмотром всех ее отделов, оценкой состояния желчного пузыря у больных с различными формами острого панкреатита [1 — 13].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом настоящей работы являются результаты обследования 327 больных острым панкреатитом различной этиологии, которые находились на лечении в хирургии 1-й Городской клинической больницы г. Москвы и хирургии № 1 Республиканской клинической больницы им.
Н.А. Семашко г. Улан-Удэ с 1987 по май 2010 г.
Исследуемые пациенты распределены на 5 групп больных с различными формами острого панкреатита согласно классификации Международного Симпозиума по острому панкреатиту Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреато-логов (2000, Волгоград).
Так, в первую группу вошли 46 больных с острым панкреатитом отечной формы, которым выполнялась только лапароскопия или лапаро-центез. 96 больным с ограниченным стерильным панкреонекрозом единственным хирургическим пособием являлась лечебно-диагностическая лапароскопия или лапароцентез, которые составили вторую группу. 52 оперированных пациента вошли в группу ограниченного стерильного панкреоне-кроза. Группу распространенного стерильного пан-креонекроза составили 44 больных, а распространенного инфицированного панкреонекроза — 89.
По половому признаку во всех группах больных с панкреонекрозом превалировали лица мужского пола.
Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а у пациентов с острым панкреатитом отечной формы — билиарный.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты лечебно-диагностической лапароскопии при различных формах панкреонекроза представлены в таблицах 1, 2, 3.
Лечебно-диагностические исследования выполнены у всех больных с отечным панкреатитом и со стерильным ограниченным панкреонекрозом, не потребовавшим оперативного лечения. В тех группах больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом, которые подверглись хирургическому лечению, лапароскопия выполнена лишь 51 (48 %) больному. Это объясняется тем, что у 2 (4 %) больных лапароскопия выполнена в других лечебных учреждениях, 3 (6 %) больных были ранее оперированы в другом отделении или учреждении. В остальных наблюдениях у 9 (18 %) больных были допущены диагностические ошибки, послужившие причиной неоправданных лапаротомий в ближайшие сроки от госпитализации в отделение.
Установлено, что по результатам диагностического этапа лапароскопии, визуализируемые очаги стеатонекроза достоверно чаще (38 %) преобладали у больных с ограниченным стерильным панкреонекрозом, чем у больных в других группах. Это объясняется преобладанием в этой группе больных с жировой патоморфологической формой панкреонекроза над геморрагической.
Стеатонекрозы располагались на брыжейке поперечно-ободочной кишки, на большом и малом сальнике. При распространенном стерильном пан-креонекрозе эти прямые признаки панкреонекроза
Таблица 1
Характеристика перитониального экссудата при различных формах острого панкреатита, (п (%) - частота
встречаемости признака)
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА
Интерстици- альный панкреатит Стерильный ограниченный панкреонекроз (лапароскопия) Стерильный ограниченный панкреонекроз (операция) Стерильный распро- страненный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз
Число больных 46 96 52 44 89
Число оперированных больных - - 6 6 12
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Возраст 42 ± 15 39 ± 10 33 ± 10 43 ± 13 46 ± 16
(21-71) (24-57) (15-45) (28-65) (20-74)
Пол муж/жен 8/2 11/5 6/0 5/1 10/2
ЭТИОЛОГИЯ
Алкогольный 6 (60 %) 11 (69 %) 5 (83 %) 5 (83 %) 7 (60 %)
Билиарный 1 (10 %) 3 (19 %) - 1 (17 %) 2 (16 %)
Травматический - - 1 (17 %) - 1 (8 %)
Причина не ясна 3 (30 %) 2 (12 %) - - 2 (16 %)
СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, сутки, (М ± ст)
Сроки заболевания к моменту верификации формы и определения ПКТ 1,7 ± 1,13, 4, 5 (0,3-5) 2,0 ± 0,93, 4, 5 (0,5-4) 3,5 ± 2,9 5 (1-10) 5,2 ± 2,5 5 (3-10) 9,1 ± 8,1 (3-30)
Сроки от поступления к лапароскопии* или операции** - 0,7 ± 0,8 5 (0,1-2) * 1,3 ± 2,1 (0,1-5)** 2,0 ± 1,6 (1-3)** 4,2 ± 3,9 (1-13)**
Примечание: 3, 4, 5 - достоверность различий ф < 0,05) между соответствующими группами, ПКТ-прокальцитонин.
Таблица 2
Характеристика больных различными формами острого панкреатита
КРИТЕРИИ, " (%) 1. Интерстициальный панкреатит, п = 46 2. Стерильный ограниченный панкреонекроз (лапароскопия), п = 96 3. Стерильный ограниченный панкреонекроз, (операция), п = 52 4. Стерильный распространенный панкреонек-роз, п = 44 5. Инфицированный панкреонекроз, п = 89
Характер перитони- ального экссудата, п (%) Серозный 2 2, 4 (5 %) 43 3, 4, 5 (46 %) 3 (30 %) 75 (39 %)* 2 (9 %)**
Геморрагический - 31 4, 5 (33 %) 6 (60 %) 10# (56 %) 18 (78 %)#,##
Гнойный - - - - 2 (9 %)
Экссудат отсутствует 42 3, 4, 5 (95 %) 20 4, 5 (21 %) 1 (10 %) 1 (5 %) 1 (4 %)
Примечание: достоверность различий ф < 0,05) между: 2, 3, 4, 5 - группами больных, ** - серозным и геморрагическим экссудатом, # - геморрагическим экссудатом и без выпота, * - серозным экссудатом и без выпота, ## -геморрагическим и гнойным экссудатом.
выявлены лишь у 12 % больных, что связано с преобладанием в этой группе геморрагической формы панкреонекроза.
При исследовании характера перитониального экссудата получены следующие результаты (табл. 2).
Так, серозный экссудат, характеризующийся относительной прозрачностью, отсутствием в нем хлопьев и нитей фибрина, существенно чаще ф < 0,05) выявляли у больных со стерильными формами панкреонекроза по сравнению с инфицированным.
Геморрагический экссудат, спектр характеристик которого варьировал от буровато-коричневого окрашивания до «сливового сока», преобладал у больных, у которых в последующем диагностирован распространенный инфицированный панкре-
онекроз. У больных со стерильным ограниченным панкреонекрозом, которые в последующем не оперированы, геморрагический выпот выявлен в 33 % наблюдений, что было достоверно меньше в сравнении с распространенными формами и стерильного (56 %) и инфицированного (78 %) панкреонекроза, потребовавшего хирургического лечения.
Перитонеальный экссудат отсутствовал у 95 % больных с интерстициальным панкреатитом и у 21 % больных со стерильным ограниченным пан-креонекрозом, не потребовавшим хирургического лечения.
Среди больных с распространенными формами стерильного панкреонекроза, которые в последующем были оперированы при лапароскопии, «сухой живот» выявлен в достоверно меньшем (5 %) числе
Таблица 3
Соотношение патоморфологических и клинических форм острого панкреатита (п (%) - частота встречаемости признака)
Критерии, n (%) 1. Интерстициальный панкреатит, n = 46 2. Стерильный ограниченный панкреонекроз (лапароскопия), n = 96 3. Стерильный ограниченный панкреонекроз, (операция), n = 52 4. Стерильный распространенный панкреонекроз, n = 44 5. Инфицированный панкреонекроз, n = 89
Патоморфо- логическая форма панкрео- некроза Жировой - 555 (59 %)*' ** 4 (40 %) 7 (39 %)* 3 (13 %)**
Геморрагический - 385 (40 %)# 5 (50 %) % ) 0% 16 (5 18 (78 %)#
Форма не верифицирована - 1 (1 %) 1 (10 %) 1 (5 %) 2 (9 %)
Всего 94 10 18 23
(100 %) (100 %) (100 %) (100 %)
Количество отделяемого по
дренажам в течение 3 суток 636 ± 564 565 ± 321 561 ± 347 1135 ± 92
после лапароскопии/ [60-560] [50-600] [140-950] [1070-1200]
лапароцентеза, мл, М ± ст
Увеличение размеров желчного 4 5 1 1 3
пузыря (9 %) (5 %) (5 %) (3 %) (6 %)
Примечание: достоверность различий ф < 0,05) между: 5 - группами больных, * - жировой формой и не верифицированной, ** - жировой и геморрагической формами, * - геморрагической формой и не верифицированной.
наблюдений. В таких ситуациях в последующем установлено развитие обширных забрюшинных «асептических» флегмон.
По морфологической форме больные с различными формами острого панкреатита распределились в исследуемых группах следующим образом (табл. 3).
Так, геморрагическая патоморфологическая форма панкреонекроза соответствовала распространенному характеру поражения забрюшинного пространства. При инфицированном панкреоне-крозе частота ее встречаемости была максимальной (78 %). Наоборот, при ограниченном стерильном панкреонекрозе, где хирургическое лечение не проводилось, жировой панкреонекроз (59 %) встречался существенно чаще геморрагического (40 %).
Морфологическая форма не была верифицирована по результатам лапароскопии лишь в трех наблюдениях у больных со стерильными формами панкреонекроза при наличии признаков распространенного серозного панкреатогенного перитонита. У двух больных при инфицированном панкреонекрозе выявлены признаки разлитого гнойного перитонита.
При инфицированном панкреонекрозе наряду с преобладанием геморрагического по характеру экссудата отмечено значительное количество отделяемого из брюшной полости в течение трех суток гравитационного дренирования (1135 ± 92 мл). В свою очередь, при стерильных формах панкреонекроза объем перитониального экссудата (в среднем 500 мл серозно-геморрагического характера) был в 2 раза меньше независимо от распространенности некротической деструкции.
ВЫВОД
Таким образом, по результатам лапароскопии/ лапароцентеза, распространенной форме панкрео-некроза соответствует большое количество геморрагического выпота, в том числе оттекаемого из
брюшной полости в течение 3 суток дренирования, а также обширная имбибиция забрюшинного пространства. В то же время необходимо помнить, что отсутствие экссудата, по данным диагностической лапароскопии, является одним из критериев распространенного панкреонекроза с той лишь разницей, что забрюшинная флегмона «не выходит» за пределы задней париетальной брюшины и не сопровождается развитием панкреатогенного перитонита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискин Б.С. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита // Б.С. Брискин, О.Х. Хамидов, Ю.Р. Алияров / Анналы хирургической гепатологии. — 2009. — Т. 14, № 3. - С. 63-69.
2. Диагностика и лечение острого панкреатита / Ф.Г. Назыров, М.М. Акбаров, Ф.У. Музафаров [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2009.
- Т. 14, № 1. — С. 85 — 91.
3. Некротический панкреатит, протоколы лечения / В.Д. Сахно, А.М. Мануйлов, Н.В. Власова [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2005.
— Т. 10, № 1. — С. 107—113.
4. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) / С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, В.Б. Крас-нояров [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — Т. 11, № 1. — С. 87 — 94.
5. Рабинков А.И. Значение лапароскопии в диагностике и выборе тактики лечения при стерильном панкреонекрозе: Автореф. ... дис. канд. мед. наук / А.И. Рабинков. — М., 2003. — 24 с.
6. Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 264 с.
7. Семенов А.В. Роль малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении деструктивного панкреатита: Автореф. ... дис. канд. мед. наук / А.В. Семенов. — М., 2004. — 23 с.
8. Fogel E.L. Acute biliare pancreatitis: when should the ehdoscopist intervene? / E.L. Fogel // Gstroenterol. - 2003. - Vol. 125. - P. 229-236.
9. Minimally invasive surgery of the pancreas in progress / L. Fernandez-Cruz [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. - 2005. - Vol. 390. - P. 342-354.
10. Paue F. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis / F. Paue, N. Rotman, C. Radier [et al.] // Brit. J. Surg.
- 1998. - Vol. 85, N 6. - P. 755-759.
11. Pitchumoni C. Factors influencing mortality in acute pancreatitis: can we alter them? / C. Pitchumoni,
N. Patel, P.J. Shah // Clin. Gastroenterol. - 2006. -Vol. 39, N 9. - P. 798-814.
12. Pezzili R. The imaging assessment of the severity of acute pancreatitis may change in the near future / R. Pezzili, L. Fantini // J. Pancreas. - 2005. - Vol. 6 (5). - P. 467-469.
13. Saftoiu A. Endoscopic ultrasound elastography
- a new imaging technique for the visualization of tissue elasticity distribution / A. Saftoiu, P. Vilman.
- J. Gasrointestin. liver dis. - 2006. - Vol. 15, N 2.
- P. 161-165.
Сведения об авторах
Саганов Владислав Павлович - к.м.н.; с.н.с. Бурятского филиала РВНЦ СО РАМН, доцент кафедры госпитальной хирургии БГУ; 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12; тел. 8(3012) 43-62-03; saganovvlad@mail.ru
Хитрихеев Владимир Евгеньевич - д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии БГУ; 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а; тел. 8(3012) 55-62-43; hitriheev@rambler.ru
Цыбиков Еши Нянюевич - д.м.н., директор Бурятского филиала РВНЦ СО РАМН, 670031, ул. Павлова,12; тел. 8 (3012) 23-34-24
Гунзынов Галан Дамбиевич - д.м.н.; заведующий хирургическим отделением №1 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко; в.н.с. Бурятского филиала РВНЦ СО РАМН, 670031, ул. Павлова,12; тел. 8(3012) 43-62-03; gunzynov@ yandex.ru
