CC BY
18ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ в ВЕЛИКУЮ ОТЕЧЕСТВЕННУЮ ВОЙНУ.
Острые вирусные гепатиты СОВГ) почти всегда оказывались спутниками воин, особенно продолжавшихся длительно. Не была исключением и Великая Отечественная война. Всё связанное с ОВГ привлекало пристальное внимание медиков и как бы подчеркивало нерешенность многих вопросов заболевания, в первую очередь - этиологии.
Перед войной и на большей части ее протяжения ОВГ' именовались чаще «катаральной желтухой» и «паренхиматозным гепатитом», реже - инфекционной желтухой. Со второй половины войны все чаще встречались термины «инфекционная желтуха», «эпидемический гепатит», а также - «болезнь Боткина».
Задолго до Великой Отечественной войны, по-видимому в связи с появлением шприца Праваца, стали чаще встречаться тяжелые формы катаральных желтух. В этом отношении показательны данные В.Уцске /1944 г./. Во время гражданской войны в США /1861-65 гг/ число заболевших в воюющих армиях достигло больших величин-52427 человек. Летальность на первом и втором году войны равнялась 0,37%, на третьем-0,74%, на четвертом-1,7%.
Можно высказать предположение, что высокая заболеваемость и низкая летальность первых двух лет войны была вызвана в основном НАУ-инфскцией. Значительно меньшая заболеваемость, но большая летальность последних двух лет войны были связаны в основном с НВ\-инфекцией.
В конце XIX века С.П.Боткин высказался в пользу инфекционной природы катаральных желтух, но к началу Великой Отечественной войны господствующие взгляды на этиологию заболевания выглядели не вполне определенными.
Наиболее вероятными возбудителями заболевания считались микробы, вызывавшие кишечные инфекции, в частности тифо-паратифозной группы инфекций, а также спирохеты (лептоспиры). Правда сразу можно отметить, что работами В.И.Терских и других исследователей в период войны связь между лептоспирозной инфекцией и катаральной желтухой была отвергнута. Выяснилось, что за войну лептоспирозные жетгухи составили 0,5% от числа заболевших катаральной желтухой.
В числе других этиологических агентов фигурировал также специфический фильтрующийся вирус.
Примерно такое же многообразие этиологических факторов приписывали желтухам, возникавши у больных сифилисом, а именно считалось, что они могут быть сифилитического, сальварсанного. сифилитического-салььарсанного или иного происхождения, либо развиват ься, как обычный паренхиматозный гепатит
Хронические гепатиты в этиологическом плане представлялись следующим образом:
а) хронические гепатиты, развившиеся после острых;
б) сифилитические;
в) туберкулезные;
г) малярийные;
д) бруцеллезные.
Между тем поимерно со второй «оловины тридцатых годов прошлого столетия все более настойчиво выдвигались представления о вирусном происхождении паренхиматозных гепатитов и катаральных желтух.
Первоначально к этой концепции склонялись на основании косвенных данных - по отрицательным результатам попыток самыми различными путями выделить бактериальный возбудитель болезни, вызвать заражение любых домашних, лабораторных, диких животных, по устойчивости заразного начала к самым различным и сильнодействующим обычным противобак~ериальным веществам, (Ьизическим воздействиям; по некоторым аналогиям с вирусными гепатитами животных, для которых вирусное начало является более твердо установленным; наконец, по некоторым клиническим особенностям (лейкопении, возможности длительных латентных периодов инфекции и т.д.), свойственным ряду вирусных заболевгний (грипп, лихорадка паппатачи и др.).
В дальнейшем вирусная природа эпидемическою гепатита доказывается двумя путями: клинико-эпидемиологическим и экспериментальным (первый этап изучения) и прямым выделением вируса в культуре ткани с последующим подтверждением различными вирусологическими, а также клинико-.эпидемиологическими приемами (второй этап).
Вот рассказ Е.МЛарезва (1965 г.) об одной из основополагающих работ такого
плана.
Первые экспериментальные исследования, положившие начало методу ^прямого доказательства и тем самым обосновавшие вирусную этиологию болезни, были проведены П.Г.Сергеевым, Е.М.Тареевым, А.А.Гонтаевой с соавторами (1940) при изучении и
глубоком анализе эпидемии «вирусной желтухи», длившейся с августа по октябрь 1939 т. в одном из пунктов Черноморского побережья, где из 350 человек, ранее не страдавших эпидемическим гепатитом, иммунизированных прптив лихорадки паппатачи вакпиной с 0,01 мл сыворотки крови (серия 9а), заболело 92 человека, что составляло 20,3%. Подтверждением вирусной этиологии желтухи послужило развитие эпидемического гепатита у одного из 4 психических больных, которым с целью иммунизации против лихорадки паппатачи и одновременно контроля сыворотки на наличие икгерогенного вируса была введена та же иммунная сыворотка (серия 9а), предварительно пропущенная через бактериальный фильтр. В контрольной группе как среди населения, так и среди 14 психических больных, получивших для иммунизации другую, нeиктepoгeннvю серию сыворптки (№ 9), заболеваний эпидемическим гепатитом не наблюдалось (табл. 1).
Таблица 1
Заболевания «вирусной желтухой» в связи с иммунизацией сывороткой различных серий (по данным П.Г.Се^иева, Е.М.Тареева с соавторами, 1940) _
Серия сывооотки Континент _ привитых Число -привитых Число заболевших Срок инкубации Примечание
Лбе число %
Иктерогенная (№ 9а) Население 350 92 26,3 63-146 дней
Психические больные 4 1 25 (условно) 3 месяца Опытная группа
Неиктерогенная Население Психические больные 500 14 - - - Опытная группа
Тем самым стаю очевидно, что единственным путем доказательства вирусной природы эпидемического гепатита было наблюдение за пассажем инфекции среди людей, хогк случаи желтухи и массовых заболеваний после прививки гуманизированной вакциной были описаны и ранее в разных местах многими авторами.
К сожалению, данные, полученные Е.М.Тареевым и сотрудниками (опубликованные в «Терапевтическом архиве» в 1940 г, № 6), большинству- ррачей-участчиков Великой Отечественной войны были неизвестны. В частности, в 1943 г. я заканчивал Военно-медицинскую академию. Об основополагающей работе П.Г'.Сергиеза, Е.М.Тареева и сотрудников грофессорско преподавательский состав терапевтических и инфекционной клиник слушателям не рассказывали.
Представления об этиологии катаральной желтухи на протяжении большей части войны у основной массы врачей лечебного профиля оставались на довоенном уровне.
Перейдем к особенностям эпидемиологических и клинических данных.
С.А.Поспелов и Я.И.Мазель (1950 г.) в своей работе «Болезнь Боткина /эпидемический гепатит/» приводят материалы по распределению больных болезнью Боткииа за годы Великой Отечественной зойны в процентах к общему числу заболевших.
1-й год-4,4%
2 й год - 22.4%
3-й год"- 34,0%
4-й год - 39,2%
Эпидемических вспышек ОВГ в наших войсках на протяжении первого года войны зарегистрировано не было.
Иные сведения по войскам противника приводит главный терапевт немецкой армии НапсПовег (1944 г.). В ноябре 1941 г немецкая горнострелковая цивия была переброшена в Крым для участия во втором (декабрьском) штурме Севастополя. Но дивизию пришлось
отводить в тыл. ибо в отдельных частях количество заболевших «контагиозным гепатитом» достигало 60%. Особой тяжести течения заболевания не отмечалось.
Можно предположить, что это была вспышка гепатита А. Вероятно немецкие солдаты и офицеры не были естественным путем иммунизированы к этой инфекции, либо подверглись инфицированию HAV с иной антигенной структурой вируса.
Если исключить первый год войны, по котирому представленные данные отличались особой неполнотой, то далее отчетливо видно нарастание количества больных вирусным гепатитом по годам войны. Этот рост вероятно можно объяснить двумя факторами.
С третьего года войны началось достаточно быстрое продвижение нашей армии на запад. Нередко части попадали в районы огромных разрушений с резким ухудшением качества источников водоснабжения, »происходило продвижение войск tro районам со значительным ростом инфекционных заболеваний. Это могло сказаться на увеличении частоты случаев ОВГ-А.
Кроме того, в войсках, увеличивалось число военнослужащих перенесших ранее ранения и различные формы вакцинации, и^аким образом росло количество лиц-носителей вирусов гепатита. Пои движении на запад отмечался отчетливый рост венерических заболеваний. Под влиянием все более широкого применения инъекций и переливаний? а также увеличения числа случайных половых контактов^ возрасч^яа концентрация парентеральных вирусов, в первую очередь HBV.
В самом конце войны по крайней мере на 1 ом Белорусском фронте, где я тогда служил врачом-терапевтом, наблюдалась большая вспышка желтух. Вероятно именно 1 й Белорусский фронт имеют ввиду С.А.Поспелов и Я.И. Мазель (1950 г.), когда приводят данные по N-скому фронту.
В феврале 3 945 г. войска фронта вышли на Одер. Значительная часгь соединений расположилась непосредственно в заболоченной пойме реки. С начала марга заметно потеплело и с этого времени начало увеличиваться количество желтушных больных. В апреле уже наблюдалась вспышка желтух. В поаяедней декаде апреля войска ушли с Одера на запад и со второй декады мая зспышка резко пошла на убыль.
С.А.Поспелов и Я.И.Мазель приводят""«распрецеление больных по N-скому фронту по декадам за апрель и май 1945г в процентах к общему числу заболевших в гот период болезнью Боткина».
Апрель 1945 г. Май 1945 г.
1 ж декада - 14,1 % 1 -ая декада - 2Ь,3%
2-ая декада - 15.0% 2 ая декада - 16,0%
3-ая декада - 24,2% 3-ая декада - 5,4%
Каких либо существенных особенностей клинических проявлений желтушной формы ОВГ по сравнению с общеизвестной (Раевская Г.А., 1940 и др.) в период войны отмечено не было.
Исходы. У основной массы больных заболевание текло доброкачественно, и 91,0% пациентов были выписаны из гсспи галей и медсанбатов непосредственно в части или в батальоны выздоравливающих.
Летальность в целом составила 0,62%.
По отдельным объединениям были опубликованы результаты углубленных исследований.
Главный терапевт Черноморского флота М.А.Ясиновский делит наблюдения на два периода: заболевания с августа 1942 г. по август 1943 г. и с сентября 1943 С. до конца войны.
Во втором периоде отмечено уменьшение числа заболеваний легкого течения и увеличение числа затяжных форм: в первом периоде наблюдалось 14.6% загяжпых форм, во втором-29,9%.
Летальность в первом периоде составила 0.25%, во втором-0,74%.
Существенно тяжелее fto данным этого исследователя протекали сальварсанные желтухи-ОВГ\ развившиеся в процессе или вскоре после окончания антисифилитическою лечения. Заболевание чаще возникало через 6-8 недель после первого курса мафарсена, преимущественно у лиц, злоупотреблявших алкоголем. Чаще, чем в обычных случаях катаральной желтухи - в 60%-регистрировалось увеличение селезенки. У четверти отмечался лейкоцитоз до 128U0.
Летальность была высокой-около 4.0%. в отдельных госпиталях она достигала 5.5%.
По наблюдениям на 1-ом Белорусском фронте можно было отметить, что количество сальварсанных желтух увеличивалось по мере продвижения войск западнее границ СССР, но особенгго резкии их рост наблюдался в наших войсках в Германии уже после окончания войны - в 1945- 1947 гг. во время эпидемии сифилиса.
Морфолог М.Д..Скворцов на материале москивских прозектур указывал: «количество сапьварсанной и ртугной гепатодистрофии всегда увеличивалось одновременно с нарастанием спонтанных заболеваний и приблизительно пропорционально им».
К концу войны подобные взгляды молучили достаточно широкое распространение и уже значительная часть врачей считала, что катарльная желтуха и сальварсаковая желтуха -роственные заболевания.
По исходам острых вирусных гепатитов застуживают внимания два солидных новаторских исследования, раскрывшие связь между этим заболеванием и циррозом печени. Оба исследования выполнены в тыловом районе.
Специалист по патологии детского возраста морфолог Д.Д.Лохов изучил данные самаркандских позектур за 1930-] 942 гг. Он отметил, что через 1-1.5 года после учащения острых желтых агрофил заметно увешивается количество летальных исходов от цирроза печени. Был сделан вывод, что «циррозы печени у детей являются инфекционным заболеванием и развиваются исключительно как следствие процессов, тождественных острому гепатиту (катаральной желтухе) и острой желтой атрофии». К аналогичным результатам в это же время на материале московских прозектур пришел другой специалист по патологии детского возраста, морфолог М.А.Скворцоз.
В заключение остановимся на ряде решенных и нерешенных вопросов. К концу Великой Отечественной войны у большинства врачей не оставалось сомнений, что «катаральная желтуха и паренхиматозный гепатит» относятся к инфекционным заболеваниям. При этом однако очень осторожно и по-разному оценизали конкретную природу инфекционного возбудителя. Одной из причин нечеткости этих представлений была недооценка или неосведомленность в отношении уже упомянутой работы П.Г.Сергиева, Е.М.Тареева и др (1940 г) о вирусной природе желтух.
В процессе войны произошло полное разделение катаральной и лептоспирозной желтух.
Обратная закономерность наблюдалась в отношении взаимоотношений катаральной и сальварсаковой желтух: большинство стало объединять эти два заболевания, хотя часть венерологов продолжала отстаивать «самостоятельность» сальварсановых желтух.
Летальность ОВГ имела тенденцию к росту в последние два года войны, что, связано по-видимому, с ростом числа парентеральных^гепатитов. Косвенно это предположение подтверждается существенно большей летальностью при сальварсанных желтухах, особенно у лиц с хронической интоксикацией алког^рем.
Решительный поворот к признанию вирусной природы бши>щинства острых и значительной части хронических гепатитов пришел несколько позднее. Вехой в этом отношении явилась конференция, организованная Е.М.Тареевым в январе 1949 года. И на конференции 2ще проходила достаточно живая полемика о вирусном цроисхождении желтух. Вернее, происхождение острых гепатитов почти не вызывало сомнений, а в отношении хронических гепатитов и циррозов печени споры оставались.
Несмотря на отдельные споры, с 1950 г. больные острым вирусным гепатитом начали повсеместно лечиться в инфекционных отделениях.
А.И.Хазтое. Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Феоерации.
ХРОНИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В и С, КАК ФАКТОР ДЕПРЕССИИ ИЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ. Хорошо известно, что иммунопатологические процессы играют важную роль в патогенезе инсЬекций, вызванных вирусами гепатитов В (ГВ) и С (ГС), а хронические инфекции, вызванные этими вирусами, регулярно сопровождаются развитием иммунологических нарушений, затрагивающих различные звенья иммунитета, которые в целол^ могут расцениваться как иммунодепрессия [Т.А.Семененко, 2000; М.К.Мамедов с соавт., 1999]. Это позволяет полагать, что течение указанных инфекций может сопровождаться депрессией не только антиген-зависимого, но и антиген-независимого звена иммунологической реактивности, составляющего основу неспецифической иммунологи^ески обусловленной резистентности (НИР), которая наряду с иммунитетом является важной системой защиты организма от потенциальных "нарушителей" структурного гомеостаза (инфекции и злокачественные опухоли).
Несмотря на то, что многие иммунологические аспекты ГВ и ГС уже детально изучены, в существующих представлениях о состоянии НИР у больных этими инфекциями все еще остаются некоторые пробелы, восполнение которых могло бы приблизить нас к
