CC BY
46
УДК 615.9 (470.46)
© Ю.Л. Гладченко, А.Г. Сердюков, А.Ю. Гладченко, 2010
Ю.Л. Гладченко, А.Г. Сердюков, А.Ю. Гладченко
ОСТРЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ОТРАВЛЕНИЯ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ -АКТУАЛЬНАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Настоящим исследованием изучена структуру острых отравлений и анализ причин возникновения острой химической травмы у взрослого и детского населения в Астраханской области за период 2000-2008 гг. Проанализированы 25545 случаев, проведен качественный и количественный анализ обратившихся и госпитализированных больных с острым отравлением химической этиологии. Увеличилось количество обратившихся и госпитализированных больных, основными причинами острой химической травмы стали непреднамеренные отравления и прием ядовитых веществ с суицидальной целью, возросло количество отравлений лекарственными веществами. Целесообразным является создание региональной программы по профилактике острых экзогенных отравлений в контексте химической безопасности региона.
Ключевые слова: токсикологические проблемы, острые экзогенные отравления, общественное здоровье, острая химическая травма, токсикологический мониторинг.
Yu.L. Gladchenko, A.G. Serdyukov, A.Yu. Gladchenko
ACUTE CHEMICAL INTOXICATIONS IN THE ASTRAKHANIAN REGION - ACTUAL MEDICO-SOCIAL PROBLEM
The purpose of present study was to examine the pattern of acute intoxications and to analyze the causes of acute chemical injury in the adult and children's population in the Astrakhanian region during the period of the 2000-2008. There were analyzed 25545 cases - the patients with acute chemical intoxication. The number of patients referred for and admitted, increased the main causes of acute chemical injury were intoxications associated with poisonous substances for suicide and usage of pharmaceutical means. The study showed the necessity of the regional program for the prevention of acute exogenous intoxications in the context of the region chemical safety.
Key words: toxicological problems, exogenous intoxications, public health service, acute chemical injury, toxicological monitoring.
Мероприятия, направленные на реализацию национального проекта «Здоровье» и демографической политике сегодня являются одними из основных приоритетов внутренней политики России. Снижение смертности, прежде всего, сверхсмертности в трудоспособном возрасте, от неестественных причин; улучшение состояния здоровья населения, создание условий для увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения являются основными задачами государственной политики Российской Федерации.
Приоритетными направлениями являются профилактика острых химических отравлений, система профилактических мероприятий по предупреждению смертности от отравлений, повышение доступности скорой медицинской помощи [9, 10, 11, 12, 13]. Острые отравления, точнее их уровень и динамика, служат одним из важнейших индикаторов социальной, экономической, политической ситуации и ее изменений. В настоящее время в России сложилась неблагоприятная токсикологическая ситуация. Резко возросло число острых бытовых отравлений лекарственными средствами, алкоголем и его суррогатами, наркотическими веществами [1, 2, 3, 4, 6, 7]. По данным Министерства здравоохранения России число случаев острых заболеваний химической этиологии составляло около 260 тыс. ежегодно [8]. В территориальных стационарах токсикологического профиля в территориальных стационарах токсикологического профиля страны было пролечено только 29% пострадавших, летальность при этом составляла 2,8%. Остальным больным токсикологическая помощь оказывалась в стационарах общего профиля, где летальность была в 1,6 раза выше (4,5%), чем центрах острых отравлений. Однако главную озабоченность вызывает значительный рост числа погибших от острых отравлений (на 53,0%) за последние годы из них до 98% умирало вне стационара. В настоящее время острые химические отравления находятся на 3-4 месте по общему числу случаев и на 1-м месте - по абсолютному числу смертельных исходов. Следует подчеркнуть, что наибольшее число смертельных исходов при острых отравлениях наблюдается в трудоспособном возрасте в результате предотвратимых причин [4, 5].
Высокий уровень острых химических отравлений среди различных групп населения и тенденция к росту их показателей является результатом ослабления внимания федеральных и региональных структур государства к решению проблем предупреждения различных видов острых отравлений. Значение проблемы возрастает в связи с увеличением риска возникновения массовых отравлений в результате техногенных химических аварий и террористических актов с применением высокотоксичных веществ. Уровень госпитализации в различных субъектах Российской Федерации также зависит от региональных социально-экономических и экологических особенностей токсической ситуации, а также степени развития инфраструктуры здравоохранения, но и
отсутствием должного внимания к этой проблеме со стороны местных органов управления здравоохранением и местной администрации.
Изучение современного состояния данной проблемы дает возможность для целенаправленного проведения профилактических мероприятий по уменьшению, как числа случаев отравлений, так и их последствий. Однако не во всех субъектах Российской Федерации развернута работа по токсикологическому мониторингу, не решены проблемы организационного характера. Несмотря на большой интерес, который вызывает к себе эта проблема, многие важные стороны ее не выяснены или решаются по-разному. Вышеизложенное обусловило необходимость изучения медико-социальных и социологических аспектов случаев острых химических отравлений с учетом их региональных особенностей.
Анализ динамики и структуры острых химических отравлений среди взрослого и детского населения в г. Астрахани за 2000-2008 годы показал увеличение случаев острых отравлений среди населения за счет роста бытовых отравлений. Это наиболее многочисленная группа отравлений (99,6%). Многообразие влияющих факторов, низкая токсикологическая настороженность медицинских работников, и отсутствие профилактических мер приводит к росту числа острых отравлений. За рассмотренный период было зарегистрировано 21916 случаев острых отравлений химической этиологии у взрослых и 3629 детей и подростков. Как видно из представленных данных, заболеваемость при острых отравлениях в период с 2000 по 2008 гг. увеличилась почти в 2 раза. С 2006 г. начала проявляться тенденция к снижению этого показателя, однако в 2008 г. заболеваемость при острых отравлениях превышала уровень 2000 г. на 33,7%.
Большую часть пострадавших от отравлений составляют городские жители (82%) от всех отравлений, и лишь 18% приходится на сельские районы.
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
440,3
367,1
391,8
342,3
296,5
170,3
171,1 179,1
"159,3
174,3
193,2
146,8
364,8
144,8
285,8
146,8
153,3
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Годы
1 взрослые
у дети
Рис. 1. Динамика показателя острых отравлений среди взрослого и детского населения
По всей вероятности, объяснение этого кроется в тех изменениях в общественно-политической и экономической ситуации, сложившейся в Российской Федерации. Повышение острых экзогенных отравлений -явление социальное, связанное с экономическими, психологическими, культурно-историческими факторами. А если в стране начинаются тотальные преобразования, то значительная часть населения находится в состоянии подавленности и стресса. Интенсивный показатель острых отравлений среди взрослых колебался от 171,1 на 100 тыс. населения до 440,3. Аналогичная динамика наблюдается по острым химическим отравлениям среди детей и подростков. Интенсивный показатель отравления среди детей составил в 2000 г. 159,3 на 100 тыс. населения, в 2008 г. 153,3 против 193,2 в 2004 г. (рис. 1). Рост детских отравлений обусловлен в, первую очередь, не только увеличением токсических веществ в наших домах, но и обусловлены невнимательностью и небрежностью родителей, хранящих различные потенциально опасные вещества и лекарственные. Из года в год возрастает количество средств бытовой химии, сильнодействующих лекарственных препаратов, экзотических растений.
В возрастной структуре острых отравлений химической этиологии преобладает взрослое население -85,8% всех случаев, детское население составляет - 8,6%, подростковое - 5,6%.
При изучении возрастного состава пострадавших от острых химических отравлений у лиц старше 18 лет наибольший удельный вес больных приходится на самый трудоспособный возраст (от 20 до 49 лет) - 68,9% и в этой группе весомый процент составляет возрастной период 20-29 лет (25,9%). В последние годы проявляется тенденция к росту госпитализаций когорты пожилых и старых людей, что создает дополнительные трудности в диагностике и лечении этих больных. Причины различны, известно, что у 25% лиц старше 65 лет наблюдаются психические расстройства, однако положение престарелых семей с доходом ниже прожиточного минимума, одиноких людей, несомненно, находится в прямой зависимости с размерами самоубийств (рис. 2).
старше
,1%
50-59 лет 10,0%
40-49 лет
21,0%
до 19 лет 13,0%
20-29 лет
25,9%
30-39 лет 22,0%
Рис. 2. Структура случаев острых отравлений химической этиологии по возрасту среди лиц старше 18 лет
Среди пострадавших в возрасте до 18 лет имеется два возрастных периода, когда число случаев острых отравлений у детей резко увеличивается, это возраст от 1 года до 6 лет - 40,6% и затем от 15 до 18 лет - 36,9% (рис. 3). Как видно наиболее часто это происходит в возрасте до 6 лет, когда дети отличаются наибольшей активностью и неуемным желанием к познанию окружающего мира. Преобладали отравления по недосмотру -характерной для детского возраста причине (51%), самолечение с превышением дозы препаратов (29%). Еще один пик отравлений приходится на период полового созревания. Значительное место занимают преднамеренные отравления с суицидальной целью (10%) у девочек или эмоциональных юношей после конфликта в школе, дома, неразделенной любви, чрезмерной увлеченности интернет-сайтами, пропагандирующими самоубийства. Бывают демонстративные отравления с целью обратить на себя внимание или выразить свой протест. Увеличивается количество отравлений с целью наркотического опьянения, одурманивания, алкогольного опьянения (12%).
до 1 года
17-18 лет
20,3%
15-16 лет 16,6%
13-14 лет 9,9%
1-2 года 25,7%
3-6 лет
7-12 лет 14,9% 9,1%
Рис. 3. Структура случаев острых отравлений химической этиологии по возрасту среди лиц до 18 лет
В структуре отравлений по полу преобладают мужчины - 55% от общего количества отравившихся, женщин - 45%. Общее соотношение госпитализированных мужчин и женщин примерно одинаково за все годы. Превалирование мужского населения наблюдается особенно выражено в группе отравлений, вызванных токсическим действием алкоголя и наркотиками. Из общего количества детей и подростков 54,8% составляют девочки. Превышение девочек над мальчиками прослеживается, все годы.
По причинам острые отравления разделились на две основные категории, случайные (с целью опьянения, ошибочный прием, самолечение, производственные, техногенная авария, контакт с ядовитым животным (растением), медицинская ошибка) и преднамеренные это (суицидальные, криминальные, наркотические, с целью одурманивания, с целью прерывания беременности) (рис. 4). Отравления, совершаемые в состоянии алкогольного опьянения, встречаются в 29,6%.
80 60 % 40 20 0
Случайное Преднамеренное Неопределенное
Рис. 4. Структура обстоятельств острых отравлений
Основную массу преднамеренных отравлений составляют суицидальные отравления. Суицид рассматривается как ведущая причина смертей во всем мире, поэтому он является значительной общественной проблемой (рис. 5).
%
50 40 30 20 10 0
45,4
34,6 34,7
29
31,8
36,9 34,6 36,3 37
га
га га га га га га га ■■■■■ ¡,
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис. 5. Динамика показателей суицидальных отравлений по г. Астрахань за 2000-2008 гг.
Как известно число суицидов пропорционально дезинтеграции общества. По последним данным число попыток добровольно свести счеты с жизнью в 7-10 раз превышает количество свершившихся самоубийств (аналогичные цифры характерны и для Астрахани). Все выше сказанное представляет социально-психиатрическую проблему и требует более глубокого осмысления и принятия определенных действий для их разрешений.
Учащиеся ПТУ,ВУЗов 9%
Работающие 29%
Неработающие трудоспособно го возраста 52%
Пенсионеры 10%
6. Структура случаев острых отравлений химической этиологии среди лиц старше 18 лет
Анализ структуры социальной принадлежности пострадавших от острых химических отравлений у лиц старше 18 лет показал, что среди отравившихся преобладают лица с относительно низким социальным статусом - неработающие лица трудоспособного возраста - 52,9%, пенсионеры составили - 9,7%, рабочие и служащие - 28,5%, учащиеся - 8,9% (рис. 6).
Учащиеся
(техникумы, Неорганизован-
ВУЗы) ' ■——ные дети
13% (0-18 лет)
38%
Дети, посещающие ДДУ (3-6 лет) 19%
Школьники
30%
Рис. 7. Структура случаев острых отравлений химической этиологии среди лиц до 18 лет
Основная масса госпитализированных с острыми отравлениями в возрасте до 18 лет неорганизованные дети, подростки которые не посещают детские ясли, сады, не учатся и не работают (37,5%), из года в год отмечается увеличение госпитализации данной категории больных. Дети, посещающие детские сады составляют 19,2%. Доля школьников среди поступивших - 29,3%, отмечается уменьшение их госпитализаций. Доля студентов ВУЗов в среднем составляет 3,1%, учащиеся средних специальных учебных заведений 9,9%, и отмечается уменьшение (рис. 7).
Растительные яды 6%
Прочие 15%
Наркотические средства 10%
Лекарственные препараты 42%
Прижигающие вещества 12%
Алкоголь и его суррогаты 15%
Рис. 8. Структура острых отравлений по этиологическому фактору среди лиц старше 18 лет
В группе лиц, старше 18 лет среди этиологических факторов острых химических отравлений значительно выделяются лекарственные препараты (42,6%), на втором месте - отравления алкоголем и его суррогатами (14,9%), на третьем - отравления веществами прижигающего, разъедающего типа действия (в основном уксусной кислотой) (11,7%), четвертую и пятую позицию заняли отравления наркотическими средствами и отравления растительными ядами 9,5% и 6,3% соответственно (рис. 8).
Другие и неуточненые 11%
Растительные и животные яды 13%
Наркотические средства 2%
Не фтепродукты и бытовая химия 3%
Лекарственные препараты 63%
Алкоголь и его суррогаты
Рис. 9. Структура острых отравлений по этиологическому фактору среди лиц до 18 лет
Среди пострадавших в возрасте до 18 лет отравления лекарственными средствами 63,6%, алкоголем и его суррогатами - 8,1%, растительными и животными ядами - 12,7%, наркотиками - 2%, нефтепродуктами и бытовой химией - 2,9%, другие и неуточненные - 10,7% (рис. 9). Количество пациентов с отравлением алкоголем (в основном, это были дети из семей с низким социальным статусом) остается высоким, но в последние годы число детей с данным видом отравления снизилось.
Не претендуя на полноту охвата, эти данные, тем не менее, отражают современную тенденцию преобладания лекарственных препаратов и алкоголя. Структура острых отравлений по г. Астрахани и Астраханской области идентичны, но имеет различие, среди городского населения в большинстве случаев это отравление лекарственными препаратами, у сельского - отравления алкоголем и его суррогатами.
Проанализированы данные летальности в областном отделении острых отравлений, районных ЛПУ и данные судебно-медицинской экспертизы Астраханской области за 2004-2008 годы (2525 наблюдений). Общая смертность по области при острых отравлениях в этот период колебалась от 46,9 до 56,5 на 100 тыс. населения.
Средние показатели общей смертности среди городского населения - 36,1 и были достоверно выше соответствующих показателей смертности сельского населения - 15,9 на 100 тыс. населения. Среди детского населения этот показатель по области 0,09 на 100 тыс. населения. Подавляющее большинство пострадавших от острых химических отравлений погибает дома, на улице и т.д., тогда как летальность колебалась от 2,3 до 2,9%.
В Астраханской области наибольшее количество смертельных исходов отмечается при отравлениях алкоголем и его суррогатами (55,5-60,4%). Второе место - отравление оксидом углерода 22,7-28,8%. Третью позицию занимают отравления не уточненными веществами 6,6-9,9%. Важное клиническое значение в анализируемый период имели острые отравления разъедающими веществами, сопровождавшиеся развитием угрожающих жизни осложнений и высокой летальностью 3,6-4,8%. Среди них доля отравлений уксусной кислотой около 70%.
Таблица 1
Динамика структуры смертности по нозологическим формам острых отравлений по Астраханской области за 2004-2008 гг. (%)
Виды отравлений 2004 2005 2006 2007 2008
Алкоголем 60,0 55,5 58,6 58,2 60,4
а) этиловый спирт 97,2 95,7 94,9 95,9 95,6
б) суррогаты 2,8 4,3 5,1 4,1 4,4
Лекарственные препараты 2,3 2,7 1,8 0,8 2,1
Наркотические средства 2,3 1,5 1,6 2,1 1,2
Угарный газ 23,6 28,8 25 24,7 22,7
Уксусная кислота 4,8 4 4,1 3,6 3,8
Фосфорорганические инсектициды 0,4 - - 0,4 0,2
Прочие и не уточненные вещества 6,6 8,5 8,9 9,9 9,6
Всего отравлений 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
В стационарах области умерло 213 пациентов, из них 70-79% пациентов в трудоспособном возрасте, причем самый высокий процент - 22,2 % в возрастной группе 31-40 лет. Из всех умерших, по среднестатистическим данным, 57,6% мужчины и 42,4% женщины. Ведущее место по частоте (45,4%) летальности занимают прижигающие жидкости (уксусная кислота), лекарственными препаратами - 29,3%, не уточненными веществами (ядами) - 14,1%, алкоголем и его суррогатами - 7,1%, оксидом углерода - 2%, фосфорорганические инсектициды - 2%.
По данным судебно-медицинской экспертизы острые химические отравления были причиной летальных исходов в 23-26% всех случаев насильственной смерти. Основными этиологическими факторами, которые приводили к смерти пострадавших, были алкоголь и его суррогаты 62,6%, окись углерода - 25%, прочие и не идентифицированные - 7,8%, медикаменты - 3,1%, прижигающие жидкости - 1,8%, и пестициды - 0,2%. Отмечалось некоторое уменьшение числа умерших от отравления алкоголем, но увеличилось в 1,5 раза число умерших от отравлений суррогатами алкоголя.
Выводы.
1. Ситуация по острым отравлениям химической этиологии в Астраханской области за период 20002008 годы может расцениваться, как неблагоприятная, имеется тенденция к росту;
2. Подавляющее большинство отравлений приходится на население трудоспособного возраста;
3. Наибольшую опасность для здоровья населения представляют отравления, вызванные токсическим действием алкоголя и лекарственными веществами;
4. Имеются существенные различия между городским и сельским населением в структуре распространенности и летальности от острых химических отравлений городского и сельского населения: в городе значительный вклад вносят отравления лекарственными препаратами, в районах области основным этиологическим фактором является алкоголь.
Предложения:
- В основе решения вопроса профилактики острых химических отравлений и их осложнений должен быть принцип избирательного подхода в динамическом наблюдении с мероприятиями по охране здоровья соответствующих групп населения.
- С целью сохранения здоровья населения и трудового потенциала в области необходимо возрождение профилактического направления в здравоохранении с разработкой системы экономического стимулирования для сохранения и укрепления гражданином своего здоровья в рамках реализации Национального проекта в сфере здравоохранения. Необходимо усилить координационную роль органов государственной власти. Разработка социальных программ направленных на ограничение распространения и предупреждения острых химических отравлений среди различных групп населения.
- Актуальным направлением является организация социально-психологической работы по профилактике острых химических отравлений. Профилактическая работа должна проводиться не только на индивидуальном уровне, но также и на уровне семьи.
- Среди населения следует усилить санитарно-просветительную работу по пропаганде жизнеутверждающих установок, здорового образа жизни, непреходящей ценности здоровья. Приоритетной должна стать роль образовательных программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей, подростков и молодежи. В реализации комплексных мер, направленных на охрану здоровья населения, особую роль должны играть средства массовой информации.
- Необходимо принятие мер по профилактике самоубийств, включая развитие сети телефонов доверия, совершенствование деятельности врачей-психиатров, медицинских психологов, психотерапевтов и социальных работников. Разработка и внедрение в жизнь программ помощи этим пациентам. Проведение исследований в школе для выявления групп наиболее высокого риска и провоцирующих факторов в образовательной среде. Введение спецкурса в рамках программы «Основы безопасности».
- Для профилактики причин формирования вредных привычек и многочисленных расстройств психического и физического здоровья населения необходимы улучшения в социально-бытовой сфере, своевременная медико-психологическая и педагогическая коррекция.
- Необычайно важно создание в области консультативно-информационной службы, внедрение телемедицинских технологий. Необходимо в учебных медицинских учреждениях пред- и последипломное обучение по токсикологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Доклад о профилактике детского травматизма в Европе. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2009. - 98 с.
2. Курляндский Б. А., Филов В. А. Общая токсикология. - М.: Медицина, 2002. - 608 с.
3. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цибулькин Э.К. [и др.]. Клиническая токсикология детей и подростков. - СПб.: «Интермедика», 1998. - Т. 1. - 304 с.
4. Лужникова. Е.А. Неотложная клиническая токсикология (руководство для врачей) - М.: Медпрактика, 2007. - 608 с.
5. Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий // Тез. докл. Российской научн. конф. - Екатеринбург, 2008. - 175 с.
6. Соболева М.К., Кольцов О.В. Регистр острых отравлений у детей г. Новосибирск за 15 лет // Педиатрия. - 2003. - № 3. - С. 61-65.
7. Суходолова Г.Н., Таболин В. А., Страхов С.И. [и др.]. Анализ возрастной, нозологической и социальной структуры острых отравлений у детей // Педиатрия. - 1999. - № 5. - С. 94-96.
8. Тезисы докладов Третьего съезда токсикологов России // Министерство здравоохранения и соц. развития РФ. - М., 2008. - 556 с.
9. Bateman D. The epidemiology of poisoning. Medicine, 2007. - № 35. - Р. 537-539.
10. Best practices. Poisoning interventions. Seattle, Harborview Injury Prevention Research Centre, 2008. URL: http: //depts.washington.edu/hiprc/practices/topic. (дата обращения 06.04.2008 г.)
11. Finkelstein E. [et al.]. The incidence and economic burden of injuries in the United States. - New York: Oxford University Press, 2006. - 126 с.
12. Johansen S.S., Jacobsen C., Muller I.B. [et al.]. Fatal cases of poisoning in eastern Denmark during a five-year period (1998-2002) // Ugeskr. Laeger. - 2006. - Уо1. 168, № 39. - P. 3326-3231.
13. The World Health Report 2007: A Safer Future: Global Public Health Security in the 21st century. - Geneva: World Health Organization, 2007. - 96 p.
Гладченко Юрий Леонидович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реанимации с курсом общего ухода за больными ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Кубанская, 1; тел. (8512) 33-12-43
Сердюков Анатолий Гаврилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсами информатики, истории медицины и культурологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121; тел. (8512) 39-41-27, е-mail: agmazdrav@mail.ru
Гладченко Анастасия Юрьевна, аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсами информатики, истории медицины и культурологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121; тел. (8512) 39-41-27
