CC BY
30
о
q
Л
)
УДК 616.585-005.81-037/1
КРЮЧКО Т.О., КУШНЕРЕВА Т.В., КОЛЕНКО I.O., ХАБЕРТЮР Ю.М. ВДНЗУ «Укра/нська медична стоматолопчна академм», м. Полтава
■ ■ aw
ГОСТР1 ФАРИНГ1ТИ У Д1ТЕИ: ПИТАНИЯ ЕТЮЛОГП ТА ЛкУВАННЯ
Резюме. Стаття присвячена питаннямрацюнальног терапи гострих фарингМв у дтей на тлi гострих рестраторнийх вiрусних тфекцШ. Придляеться увага рослинним препаратам, а саме Тонзипрету®, який мае виражений знеболювальний, iмуномодулюючий та протизапальний ефект. Наведене власне до-aaiдження ефективностi, результати якого продемонстрували високу ефектившсть препарату Тонзи-прет® у 80 % пацiентiв.
Ключовi слова: фарингт, дти, лкування, Тонзипрет®, ефектившсть.
fflppi4HO поширешсть гострих рестраторних BipycHrn шфекцш (ГРВ1) залишаеться найвищою в струга^ хвороб оргашв дихання. У свт рее-струються десятки мшьйошв випадкiв ГРВ1, мшь-йони дшв непрацездатностi, пропyскiв школи, пов'язаних з ресшраторними iнфекцiями.
В Украш за минулий рж протягом епiдемiчного сезону захворши на грип та ГРВ1 понад 4,5 млн осiб, i3 них 68 % — дгги. Особливо! уваги потребують дiти молодшого вiкy, в яких ГРВ1 становлять 65 % уах захворювань, що рееструються, причому це одна з основних причин звернення до лiкаря та необхщ-ностi госпiталiзацГl. Чим менша дитина, тим бшьша ймовiрнiсть розвитку ускладнень, що кожнi наступ-нi 6 роюв життя зменшуеться на 20 %.
Як правило, одним з основних симптомiв ГРВ1 у дггей е гострий фарингiт, що в 70—85 % випадюв мае вiрyснy етiологiю. Найчастiше причинами ура-ження слизово! оболонки ротоглотки е риновiрyси, РС-вiрyси, аденовiрyси, вiрyси парагрипу та грипу, але хронiзацiю запалення зумовлюють бактерп (ге-молiтичний стрептокок, золотистий стафшокок, нейсери), а також гриби роду Candida. Поширенiсть гострого тонзилофаринпту в Украш становить 45,7 випадку на 1 тис. дiтей. У дггей вiком до 3 роюв за-хворювання, як правило, пов'язане з вiрyсами, а у вжовш грyпi понад 5 рокiв особливо! актуальност набувають бактерiальнi форми ураження. Так, за даними дослiдникiв, р-гемолгтичний стрептокок групи А е причиною гострого тонзилофаринпту в 30—40 % дггей порiвняно з 15—20 % випадюв iз пщ-твердженням цього збудника в дорослих пацiентiв; вщповщно, вiрyсна етiологiя е етiологiчним чинни-
ком у 15—40 % хворих дiтей порiвняно з 30—60 % дорослих пащентш.
Провести диференщальну дiагностику вiрусного та бакгерiального фаринпту, спираючись тшьки на данi фiзикального дослiдження, важко. Клiнiчними особливостями переб^ гострого тонзилофарингiту вiрусноi етюлогп е сезонний характер (з кiнця осе-нi до початку весни), поеднання з проявами ринiту, кон'юнктивiту, осиплютю голосу на тлi загального нездужання i субфебрильно! температури тша. Серед атипових симптомiв патологи — бшь у животi, дiарея. Бага^альна природа захворювання зазви-чай характеризуемся вiдсутнiстю таких симптомiв, як ринорея, кашель, кон'юнктивщ найчастiше мае мюце температурна реакцiя > 38 °С; мiсцевi озна-ки стрептококового фаринпту — еритема, набряк ротоглотки, м'якого тднебшня i пiднебiнних миг-далин, наявнiсть запального ексудату на поверхш мигдалин, лiмфаденопатiя пiдщелепних i передньо-шийних лiмфовузлiв; у частини хворих спостерта-ються петехл на твердому i м'якому пiднебiннi.
Для полегшення диференщально! дiагностики мiж бактерiальним та вiрусним тонзилофарингiтом та обГрунтування призначення антибактерiаль-но! терапи використовуеться шкала Мак-Айзека (табл. 1).
Для визначення тактики ведення хворо! дитини доцшьно застосовувати нижченаведений алгоритм (рис. 1).
© Крючко Т.О., Кушнерева Т.В., Коленко 1.О.,
Хабертюр Ю.М., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Для прийняття првильного ршення щодо при-значення антибаи^ально! терапГi у разi оцiнки 2—5 б^в за шкалою Мак-Айзека лжар орieнтуeться на результати мiкробiологiчного дослщження ротоглотки та/або експрес-тесту на антиген р-гемолггичного стрептокока групи А. Швидюсть проведення екс-прес-дiагностики, а також висока чутливють i спе-цифiчнiсть (> 95 %) дозволяють у разi позитивного результату своечасно призначити лiкування.
Для клiнiчного прогнозування iнфекцГi, обумов-лено! р-гемолггичним стрептококом групи А, засто-совуються критерп Центора:
— наявнiсть ексудату на мигдалинах;
— болючють передни шийних лiмфатичних вуз-лiв;
— вщсутшсть кашлю;
— лихоманка при оглад або в анамнезi захворю-вання.
Так, на користь стрептококово! етюлогп гостро-го тонзилофарингiту свiдчить визначення у пащен-та не менше нж 3 iз 4 клiнiчних критерив Центора, а також наявнiсть у ам'! хворих iз хронiчною ревма-тичною хворобою серця або гломерулонефритом. За сумарно! оцiнки в 1 бал iмовiрнiсть стрептококо-вого тонзилофаринпту становить < 10 %. У випадку збiльшення суми балiв вiрогiднiсть також збшьшу-
еться, але нашть за максимально! кiлькостi балiв за-значений показник становить близько 52 %.
Лiмфоглоткове юльце, що виконуе функцго мiсцевого захисту дихально! системи вщ рiзних ш-фекцiй, у дггей починае розвиватися наприкiнцi першого року життя i формуеться до 3—5 роюв. У дiтей вжом 8 рокiв лiмфоглотковий апарат за сво!-ми функц1ями та складом мжрофлори верхнiх ди-хальних шляхiв наближаеться до показникiв, ха-рактерних для дорослих. Саме в перюд iз 6 мiс. до 6 роюв найчастiше розвиваеться гострий фаринпт, кiлькiсть епiзодiв якого варiюе вщ 4 до 8 разiв на рж. Зменшення ризику ускладнень при ГРВ1 прямо залежить вiд своечасно призначеного адекватного л^вання. Зазвичай дiти не люблять лiкуватися, часто вони не можуть виконати вс лiкувальнi при-значення через вж або загальний хворобливий стан. Крiм того, призначення пероральних антисептикiв забезпечуе тшьки мiсцевий вплив на бактерiальнi збудники захворювання. Етiологiчного впливу на вiрусну iнфекцiю, що знаходиться у клггинах та ди-семiнована по шших дiлянках слизово! оболонки, щ засоби не виявляють, тому в разi вiрусно'i природи захворювання прюритетним вважаеться патогене-тичне лiкування, що е досить ефективним, безпеч-ним i зручним для дитини. Перевагу варто вщдавати
Рисунок 1. Тактика ведення дитини з тонзилофарингтом Таблиця 1. Шкала Мак-Айзека (з доповненням за О.О. Барановим i спвавт., 2007)
Критерш Оцшка, балiв
Температура тта > 38 °С 1
Вщсутшсть кашлю 1
Регюнарний лiмфаденiт 1
Набряклють мигдалин i наявнють ексудату 1
Вт (рошв):
3-14 1
15-18 0
Примтки: 1 бал—антиб'ютикотератяне показана; 2 бали—тактика щодо призначенняантибактер'альних засоб'в визначаеться лкарем; > 3 бали — необхщнсть у призначенн1 курсу антиботикотерапн.
препаратам K0M6iH0BaH0Ï дц, що поеднують проти-запальну, аналгезуючу та iмуномодулюючу актив-
HiCTb.
Даш 3-pi4Horo клшчного дослiдження, прове-деного в м. Торонто (Канада), свщчать про те, що пщ час бактерюлопчного дослiдження ротоглотки у дггей (3—14 рокiв) i3 фарингiтом у 63 % випадюв ß-гемолiтичний стрептокок не виявляеться; необ-хщшсть у призначенш антибактергальних засобгв виникае тгльки в 32,1 % дггей. Таким чином, бгль-шгсть дггей з вгрусними гнфекц1ями не потребують призначення антибактерiальноï терапж
Препаратами вибору для лжування фарингтв у дггей повиннг бути засоби, що характеризуються невеликою швидюстю абсорбцИ зг слизовоï оболонки, вщсутшстю to^^toï i подразнюючоï ^^ï на слизо-ву оболонку та низькою алергенн1стю. Додаткови-ми умовами, особливо актуальними в пед1атричнш практищ, е зручн1сть застосування i вщсутшсть не-приемних смакових вщчутпв.
На фармацевтичному ринку Украши пред-ставлен1 стандартизован1 рослинн1 препарати з доказовою базою ефективност1 та безпечност1. Наведеним вимогам в1дпов1дае препарат Тонзи-прет® — комб1нований зас1б, рекомендований для л1кування гострих i хрошчних захворювань мигдалин, глотки та горташ. До складу препарату Тонзипрет® входить комбшац!я екстрактiв 3 лiкар-ських рослин — лаконоса американського, гваякового дерева й перцю стручкового, що забезпечуюе виражену протизапальну, аналгезуючу та ¡муно-модулюючу д1ю. Форма випуску препарату Тонзипрет® — таблетки для розсмоктування та крапл! для прийому всередину, як1 можна призначати д1-тям ¡з першого року життя.
Метою нашого дослiдження стала оцiнка ефек-тивност1 препарату Тонзипрет® пщ час лжування гострих фарингiтiв у дггей дошк1льного в1ку на тл1 ГРВ1.
Матер1али та методи
Пщ спостереженням перебували 50 дiтей в1ком вщ 1 до 6 рок1в ¡з встановленим д!агнозом ГРВ1, гострого фарингiту, яю одержували амбулаторне лiкування в полгклшчному вщщленш Полтавсь^ обласноï дитячоï клiнiчноï лiкарнi. До групи спо-стереження входили д1ти, у яких тривалють захворювання становила не бшьше 48 год, було вщсутне попередне л!кування антибактерiальними засобами та мюцевими антисептиками. Загальний стан дитини дозволяв вживати р1дину, гжу та приймати лжи. З дослщження виключалися дгти, як1 мали складну, комбшовану патологiю та показання до призначення антибактер!альних препаратiв.
ус1 учасники були розподiленi на групи, анало-г1чн1 за в1ком i статтю. Основну групу становили хвор1 (n = 25), яким для мюцевого лiкування гострого фарингiту призначався препарат Тонзипрет® у в1-ковш доз1 в таблетках для розсмоктування. Учасники групи контролю (n = 25) отримували пероральш
антисептики на основ! деквалшю хлориду. ус1 пащ-енти одержували лiкування ГРВ1 згщно з кл1н1чним протоколом (л1жковий режим, адекватний питний режим, противгрусш препарати та, в разi необхщ-ност1, жарознижувальнi засоби).
Для визначення ефективностi терапИ в 1-й день спостереження та на 5-ту добу л^вання проводили оц1нку клтчних симптом1в: вираженостi болю, дискомфорту в горл1, утруднення п1д час ковтан-ня, головного болю, нездужання, кашлю, нежитю. В ус1х дiтей ощнювали загальний стан, температуру тша, стан шк1ри i слизовоï оболонки ротоглотки (набряк, почервоншня, налiт на мигдалинах), наяв-н1сть збшьшення та болюносп лiмфатичних вузл1в; визначали також стан дихальноï та серцево-судин-roï систем.
Для ушфжацИ визначення прояв1в кл1н1чних симптом1в захворювання була застосована бальна шкала, за якою ощнка 0 балiв свщчила про вщсутшсть симптому, 1 бал — про пом1рш, 2 бали — серед-ш, 3 бали — виражеш прояви, 4 бали — значно ви-раженi ознаки. Для пор1вняння динамiки кл1н1чних прояв1в у групах спостереження вираховували серед-ню ощнку. Максимальна сума балiв у хворого — 48.
Препарат Тонзипрет® призначався по 1 таблетщ 6 разiв на добу впродовж 5 дшв. На 5-й день спостереження дослщник визначав ефектившсть проведе-ного лiкування: 3 бали — висока, 2 бали — помгрна, 1 бал — низька, 0 — вщсутшсть ефекту.
Результати та обговорення
Загальний стан пащентш, яю входили до груп спостереження, на початку (1-й день) визначався як задовшьний у 21 дитини основноï групи i у 22 ос16 ¡з групи пор1вняння, середньоï тяжкост — у 4 i 3 хво-рих вщповщно. У вск дiтей на початку дослiдження реестрували пiдвищення температури тша до суб-фебрильних цифр; головний 61ль, кашель i нежить р1зного ступеня вираженост мали мiсце практично в ус1х хворих. За проявами симптом1в фаринп-ту групи спостереження були репрезентативними. Прояви болю в горл1 за сумарним показником в основнш груш становили 59 балiв (у 9 дггей мали мiсце виражеш, у 16 — середш прояви симптому), в груш пор1вняння — 57 балiв (7 хворих мали вираже-н1, 18 — середш прояви симптому). Динамжа скарг хворих пщ час лiкування наведена в табл. 2.
Динамжу загальних симптом1в ГРВ1 та суб'ективних ознак фаринпту оцiнювали за скарга-ми хворих. На 5-ту добу лжування болю в горл1 не було в жодного хворого, проте регрес у груш дггей, яю приймали препарат Тонзипрет®, характеризу-вався 61льш вираженою динамжою (рис. 2).
Зникнення больових в1дчутт1в у горл1 на 2-гу добу лiкування в 61льшост1 дггей (68 %), як1 приймали препарат Тонзипрет®, а також поступова регрес1я больових вщчутпв у решти хворих на 4-5-ту добу л1-кування пояснюються наявшстю в складг препарату алкалощу капсащину. Терапевтичний вплив цього компонента, що входить до складу перцю стручко-
компонентiв, якi входять до складу препарату Тон-зипрет®, пригшчувати циклооксигеназу-2 i в такий споаб сприяти реал1защ! протизапального ефекту зi зменшенням ноцицептивно! чутливост1.
Привертае увагу той факт, що в основнш груп1 дiтей у 3 рази р1дше спостерiгали в1дчуття дискомфорту в горл! у виглящ подразнення та пересихан-ня задньо! ст1нки ротоглотки, н1ж у пащенпв групи контролю, як1 одержували препарати на основ! дек-валiнiю хлориду. У всгх пацiентiв, як1 отримували препарат Тонзипрет®, утруднення п1д час ковтання спостерiгалося в середньому 2,5 доби в1д початку л1-кування, натомiсть у 12 % дггей 1з групи пор1внян-ня зазначеш в1дчуття зберiгалися в1рог1дно довше (табл. 2). Вщчуття утруднення п1д час ковтання об-межуе годування дгтей г уповiльнюе вiдновлення за-гального самопочуття. Сл1д зазначити, що динамжа симптом1в загально! штоксикацп (нездужання, го-ловний б1ль, нежить) в обох групах не мала значних розб1жностей. У той же час у груш дгтей, як1 отримували препарат Тонзипрет®, один 1з найбгльш частих симптом1в фаринг1ту — кашель — мав виражений регрес вже на 5-ту добу.
Важливими критер1ями оц1нки ефективност1 л1-кування е фарингоскотчна картина та стан шийних л1мфовузл1в. Так, об'ективними ознаками запального процесу були гшерем1я та набряклють слизово! оболонки ротоглотки; на час включення в досл1-дження у хворих були вщсутн1 гншно-ексудативш зм1ни в д1лянц1 мигдалин (табл. 3).
Сл1д зазначити, що виражешсть симптому гше-ремГ! на 1-шу добу спостереження в пац1ент1в обох груп ощнювалася досл1дником у 2 бали (80 1 76 % дгтей основно! та контрольно! групи вщповщно); значн1 прояви гшеремГ! слизово! ротоглотки спосте-р1галися у 2 пащенпв (8 %) основно! та контрольно!
Таблиця 2. Динамка скарг в дтей iз гострим фаринптом пД час л1кування (сумарний бал)
Група Доба Скарги
Бть у горлi Утруднення шд час ковтання Дискомфорт у горлi Головний бшь Нездужання Кашель Нежить
Основна (n = 25) 1-ша 59 44 44 36 41 6 54
5-та 0 0* 2* 2 0 2* 12
Контрольна (n = 25) 1-ша 57 43 43 33 37 7 57
5-та 0 3 6 2 0 5 16
Примтка: тут i в табл. 3: * — р < 0,05 порiвняно з контрольною групою на 5-ту добу л'1кування.
Таблиця 3. Динамка об'ективних симптом'в гострого фаринпту в обстежених дтей пД час л1кування
(сумарний бал)
Група Доба Фарингоскотчна картина Стан репонарних лiмфовузлiв
Набряк слизово! ротоглотки Гiперемiя слизово! ротоглотки Налтт на сли-зовш оболон-ц ротоглотки Збтьшення Болiснiсть пiд час пальпацм
Основна (n = 25) 1-ша 32 49 - 28 5
5-та 6* 7* - 15 0
Контрольна (n = 25) 1-ша 34 48 - 26 4
5-та 17 21 - 21 0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Дж
□ Основна група □ Контрольна група
Рисунок 2. Наявшсть болю в горл'1 пД час л'1кування
Примтка: * — р < 0,05 порiвняно з контрольною групою.
вого, пов'язаний 1з дiею на 6ольов1 рецептори ротоглотки — ТPRV1. У рашше проведених дослщжен-нях встановлено, що зазначеш рецептори спочатку активуються через масивну продукщю субстанци Р — нейромодулятора, що бере участь у запаленш г обумовлюе появу в1дчуття з1гр1вання горла. Трива-ле 1 постшне надходження капсащину призводить до виснаження нейромодулятора 1 блокування його надходження до нервових закшчень, що зумовлюе знеболювальний ефект. Сапонши лаконоса також беруть участь у реал1зацГ! протизапального ефекту, чинять системний Гмуномодулюючий вплив, що прискорюе процес одужання хворих.
Отримаш результати пщтверджуються даними попередшх досл1джень щодо здатност1 рослинних
групи. Ступiнь набряку задньо! стiнки ротоглотки у бгльшостг випадкiв оцiнювався в 1 бал — 72 та 64 % дггей основно! та контрольно! групи вщповгдно. Вг-рогiдна динамiка регресу фарингоскопiчних ознак рееструвалася в обох групах, але в основнiй груш сумарна оцгнка була в 3 рази нижчою, нж у груш порiвняння. Помiрнi прояви набряклостi слизово! оцiнювалися на 5-ту добу лгкування: 7 балiв у 5 хво-рих основно! групи порiвняно з 21 балом у 12 хворих контрольно! групи.
При лгкуваннг вщбувалося зменшення пщщелеп-них лiмфатичних вузлiв, показник сумарно! оцiнки знизився бгльш виражено в основнiй групi дггей. На 5-ту добу лгкування в жодно! дитини не визначали болгсностг пгдщелепних лгмфовузлгв.
Висновки
Пщ час дослгдження нами встановлена висока ефектившсть лгкування у 80 % пащентгв, якг одер-жували препарат Тонзипрет®, помгрна — у 12 % та низька — у 8 %. Встановлено добру переносимгсть
засобу Тонзипрет® у 92 % хворих, г тгльки 8 % (п = 2) учасникгв вщмгчали вгдчуття щипання на язицг. У дгтей основно! групи при лгкуваннг не було зафгк-совано небажаних побгчних ефектгв. У контрольнгй груш майже кожна 4-та дитина (24 %) пгд час лгку-вання скаржилася на вгдчуття сухостг задньо! стгнки ротоглотки, що, можливо, обумовлено антисептич-ною дгею деквалшгю хлориду.
Пгд час вибору засобу терапг! фаринггту (перо-ральнг антисептики або препарати патогенетично! дг!) потргбно враховувати етюлопчний чинник за-хворювання, вгк дитини та вираженгсть симптомгв захворювання. У разг вгрусного характеру захворю-вання бгльш швидка динамгка одужання спостерг-гаеться на тлг застосування препарату комплексно! патогенетично! дг! препарату Тонзипрет®, що мае виражений знеболювальний, гмуномодулюючий та протизапальний ефект.
Списоклтератури знаходиться в редакцИ Отримано 19.04.14 ■
Крючко Т.О., Кушнерева Т.В., Коленко И.О., Хабертюр Ю.М.
ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
ОСТРЫЕ ФАРИНГИТЫ У ДЕТЕЙ: ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИЯ
Резюме. Статья посвящена вопросам рациональной терапии острых фарингитов у детей на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Уделяется внимание растительным препаратам, а именно Тонзипрету®, который имеет выраженный обезболивающий, иммуномоду-лирующий и противовоспалительный эффект. Приведено собственное исследование эффективности, результаты которого продемонстрировали высокую эффективность препарата Тонзипрет® у 80 % пациентов.
Ключевые слова: фарингит, дети, лечение, Тонзипрет®, эффективность.
Kryuchko T.O., Kushnereva T.V., Kolenko I.O., Khabertyur Yu.M.
Higher State Educational Institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava, Ukraine
ACUTE PHARYNGITIS IN CHILDREN: ISSUES OF ETIOLOGY AND TREATMENT
Summary. Article is devoted to the issues of rational treatment of acute pharyngitis in children with acute respiratory viral infections. Attention is given to herbal preparations, namely Tonsipret®, which has a pronounced analgesic, immunomodulatory and anti-inflammatory effect. Own research on the efficacy of the drug, the results of which demonstrated high efficacy of Tonsipret® in 80 % of patients, is provided.
Key words: pharyngitis, children, treatment, Tonsipret®, efficiency.
