CC BY
48
УДК616.71-007.234:616-006.04 DOI: 10.22141/2224-1507.8.2.2018.137192
Пoвopoзнюк B.B., Бucmpuцькa M. A., Myci^Ko A.C.
ДУ «1нcmumym гepoнmoлoгiïmem Д.Ф. Чeбomapьoвa HAMH Укpaïнu», м. Кшв, Укpaïнa Укpaïнcькuй нayкoвo-мeдuчнuй цeнmp npoблeм ocmeonopo3y, м. Кшв, Укpaïнa
OcTeonopo3 при злoякiсниx нoвoyтвoренняx
For cite: Bol', sustavy, pozvonocnik. 2018;8(2):101-110. doi: 10.22141/2224-1507.8.2.2018.137192
Резюме. У пащетчв на тл онколопчнсн патологи як результат впливу на мсткову тканину пухлинного про-цесу та протипухлинного лтування ^мютератя, променева тератя, андрогенна або естрогенна деприва-ц|я) i супутньо''' терапи нерщко розвиваеться остеопороз. У статт висв^леы останш дан л^ератури щодо остеопорозу при онкологiчнiй патологи та видтеы кiлька загальних рекомендацш ведення фа категори пацiентiв. Наведений ктшчний випадок метастатичного пошкодження хребта в пащентки з остеопорозом. Ключов1 слова: онкологiчна патологiя; новоутворення; остеопороз; огляд
Практична медицина I Practical Medicine
боль.
суставы. позвоночник
Пащентав з онколопчною патологieю вiдносять до групи ризику розвитку остеопорозу та переломiв у зв'язку з безпосередшм впливом пухлинного про-цесу й побiчними ефектами хiмiотерапевтичних пре-парапв i променево1 терапи. Окрiм безпосереднього впливу на юсткову тканину засоби терапи новоутво-рень здатнi викликати гiпогонадизм, що також сприяе прогресуванню втрати ыстково1 тканини (табл. 1). До новоутворень з пiдвищеним ризиком розвитку остеопорозу вщносять перш за все пухлини, чутливi до ста-тевих гормонiв (рак передмiхуровоl залози, молочно! залози), а також пухлини шлунка й кишечника, яю сприяють розвитку синдрому мальабсорбци, пухлини щитоподiбноl залози та iн.
Рак передмiхуровоl залози
Кiсткова патологiя у пащентав, якi страждають вiд раку передмiхуровоl залози, може бути зумовлена як безпосередшм впливом захворювання, так i лкуван-ням раково! пухлини. У випадках чутливост пухлини до статевих гормошв лiкування вимагае значного зни-ження !х концентраций, яке досягаеться видаленням статевих залоз або застосуванням андрогендеприва-цшно1 терапи (АДТ), що, у свою чергу, призводить до зниження мшерально1 щiльностi юстково1 тканини (МЩКТ) i збiльшення ризику низькоенергетичних переломiв.
АДТ призводить до зниження рiвня циркулюючих андрогенiв. А якщо врахувати, що у чоловтв синтез естрогенiв вiдбуваeться шляхом ароматизаци тестостерону, то результатом застосування АДТ е тяжкий
ДЦТ-шдукований гшогонадизм 3i зниженням piBHiB як андрогешв, так i естрогешв [2, 3]. Застосування се-лективних мoдулятopiв естрогенових рецеш-opiB (ра-локсифен, тopeмiфeн) в експеримент шiдвищувалo шоказники МЩКТ при застосуванн ДЦТ [4]. Резуль-тати цих дослщжень були шpийнятi як пщтвердження впливу ecтpoгeнiв на стан юстково! тканини в чоло-вшв. Максимальне зниження МЩКТ розвивалося шротягом шершого року й становило 5—10 %, у подаль-шому втрата юстково! маси cшoвiльнювалаcя, але три-вала. Частота остеопорозу в чоловтв з АЦТ становить шонад 40 % через 2 роки терапи й досягае 80 % через 10 роыв [5].
Дiагностика. Оцшку МЩКТ, визначено! методом двофотонно! рентгешвсько! абсорбцюметри (ЦРА), проводять згiднo з Т-показником на piвнi попереко-вого вщдту хребта, шийки чи проксимального вщдь лу стегново! кicтки. З огляду на високу шoшиpeнicть дегенеративних процешв у чoлoвiкiв старших вшових груп oцiнку МЩКТ рекомендують проводити також за показниками кicтoк передптччя (променева кустка — 33 %) [6].
Для визначення груп пщвищеного ризику остеопорозу дoцiльнo, ^м дocлiджeння МЩКТ, проводити oцiнку ризику шepeлoмiв FRAX. В опитувальнику, що використовуеться для розрахунку FRAX, пащенти, якi приймають АДТ, можуть бути вщнесеш до групи вто-ринного остеопорозу в зв'язку з гшогонадизмом. Для пащен^в, яю отримують АДТ, не розроблеш спещаль-нi критери FRAX, тому National Comprehensive Cancer Network рекомендуе використовувати вiдpiзнi точки
© «Бшь. Суглоби. Хребет» / «Боль. Суставы. Позвоночник» / «Pain. Joints. Spine» (<ЯоГ, sustavy, pozvonocnik»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Поворознюк Владислав Володимирович, доктор медичних наук, професор, ДУ «1нститут геронтологи ¡мен1 Д.Ф. Чеботарьова НАМН УкраЧни», вул. Вишгородська, 67, м. Ки'Чв, 04114, УкраЧна; e-mail: okfpodac@ukr.net
For correspondence: Vladislav Povoroznyuk, MD, PhD, Professor, State Institution "D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of the NAMS of Ukraine'; Vyshgorodska st., 67, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: okfpodac@ukr.net
для застосування медикаментозно1 терапи, таи ж, як i для популяци в цшому.
Рак передмiхуровоl залози супроводжуеться висо-ким ризиком кiсткового метастазування, зокрема при кастрацiйно-рефрактерному раку частота розвитку ме-тастазiв досягае 80—90 % [7, 8], що необидно пам'ятати при встановленш дiагнозу остеопорозу, особливо в ра-зi виникнення низькоенергетичних переломiв. Ризик виникнення метастазiв вищий у пацiентiв з високими рiвнями PSA (> 10 нг/мл) i високою швидкiстю приросту PSA [3].
Лшування. Для корекци ыстково1 тканини в цiй категорп пацiентiв були дослiдженi декiлька кла-сiв лiкарських препаратiв. Терапiя бюфосфонатами (алендроновою [9], памiдроновою [10] та золедроно-вою кислотою [11]) вiрогiдно збiльшувала МЩКТ у чоловiкiв, яы отримують АДТ, але вплив цих препа-ратiв на ризик виникнення переломiв на сьогоднi не доведений.
бдиний препарат з доведеним впливом на ризик переломiв у чоловiкiв, яы отримують АДТ, — деносу-маб. Останнш вивчали в подвiйному слшому рандо-мiзованому дослiдженнi з залученням 1468 чоловiкiв, якi отримують АДТ для лшування неметастатичного раку передмiхуровоl залози i додатково деносумаб (60 мг тдшырно кожнi 6 мюящв) або плацебо [12]. Результати лшування оцiнювали за двома критерiя-ми: перший — змша МЩКТ на рiвнi поперекового вiддiлу хребта через 24 мюящ, виражена у вщсотках, i другий — частота нових переломiв тiл хребцiв. Результати дослщження показали позитивний ефект застосування деносумабу, осыльки в групi пащенпв, якi отримували деносумаб, були зареестроваш в!ро-гiдне збiльшення МЩКТ на рiвнi поперекового вщдд-лу хребта через 24 мюящ (5,6% прирют при втрат 1 % у контрольнш групi; р < 0,001) i бiльш низька частота нових переломiв хребцiв через 36 мюящв (1,5 i 3,9 %; р = 0,006).
Тривають дослiдження селективних модуляторiв естрогенових рецепторiв (ралоксифен, торемiфен) у чоловiкiв, як отримують АДТ в зв'язку з раком перед-
м!хурово! залози. Попереднi результати показали збтьшення МЩКТ пiд впливом цих препарапв, а при дослiдженнi торемiфену у великому дослiдженнi фази III було показано зниження ризику переломiв [13], але поки жоден препарат не рекомендований для застосу-вання в ще! категорй' чоловiкiв.
Рак молочноТ залози
Рак молочно! залози вiдносять до найбтьш поши-рених онкологiчних захворювань у жiнок. Iсторiя лку-вання раку ще! локалiзацil ендокринними препаратами налiчуе понад столiття. Вперше George Beatson ще в ынщ Х1Х столiття припустив, що видалення яечниыв може призвести до регресй' пухлини в жшок у преме-нопаузi [14].
У жшок у репродуктивному nepiodi ммютерашя шду-куе ранню менопаузу, предиктор прискорено1 втрати ыстково1 маси. Зниження функцй' яечниыв [15, 16] ви-никае у бшьшосл пацiенток — вiд 40 до 70 %, за дани-ми рiзних дослщжень [17].
Ад'ювантна терапiя пухлини агонiстами гонадотро-шн-ритзинг гормона (гозерелiн) призводить до при-гнiчення функцй' яечникiв, а значне зниження рiвня естрогенiв — до прискорено1 втрати ыстково1 тканини. Доведено, що МЩКТ у жшок з передчасною менопаузою в результат хiмiотерапil на 14 % нижча, шж в осiб iз збереженою менструальною функцiею [18].
Втрата ыстково1 тканини залежить вiд препарату, що застосовуеться. Найбтьш значне зниження МЩКТ спостерйаеться при лшуванш гозерелшом (зо-ладекс) — 10,5 % на рк: на рiвнi поперекового вщдту хребта. У пременопаузальних пащенток, як! отримували хiмiотерапiю (циклофосфамщ, метотрексат i 5-фто-рурацил), втрата ыстково1 маси протягом першого року становила 4—8 % на р1вш поперекового вщдту хребта та 2—4 % — проксимального вщдту стегново1 ыстки [16, 17]. Проте тсля припинення терапй 5-фло-рурацилом дефщит естрогенiв зберiгаеться, а втрата ыстково1 тканини продовжуеться, в разi використання гозерелшу МЩКТ вiдновлюеться через рк: шсля в!д-мши препарату [18].
Таблиця 1. Методи лкування новоутворень, прямо або опосередковано пов'язаш з втратою кктково! маси
(адаптовано за Stava C.J. et al., 2009 [1])
Засоби терапи новоутворень, що призводять до втрати мстково! тканини Опосередкован ефекти терапй онколопчно! патологи, що викликають втрату мстково! тканини
Андроген-депривацмна терапiя Ппогонадизм
Пригнiчення секрецй' естрогешв Гiперпаратиреоз
Застосування глюкокортикостеро'^в Гiперпролактинемiя
Метотрексат Дефiцит BÍTaMÍHy D
Мегрестолу ацетат Гастректомiя
Сполуки платини
Циклофосфамщ
Доксорубiцин
Альфачнтерферон
Вальпроева кислота
Циклоспорин
Вiтамiн А
Нестеро'дш протизапальнi препарати
Естрамустин
lзофосфамiд
Променева тератя
Схеми комбшовано' хiмiотерапii
У жшок у постменопаузальному nepiodi, незважа-ючи на припинення функцюнування яечниюв, збе-р1гаеться певний р1вень естрогешв у сироватщ кров1. Тривалий час походження цих гормон1в залишалося нез'ясованим, але участь у цьому процеш г1поф1за й надниркових залоз не викликала сумн1в1в. Тому з метою зниження концентрацй' естроген1в у ще! категорй' пац1енток проводили адренектомш та г1поф1зектом1ю (1950-т1 роки) [14]. Наведеш методи л1кування були ефективними, але супроводжувалися великою юльюс-тю негативних поб1чних ефект1в.
Згодом був визначений мехашзм синтезу естроген1в у сироватщ кров1 в ж1нок у постменопаузальному перь од1 — конвертащя з циркулюючих андроген1в за учас-тю ферменту ароматази. П1сля з'ясування походження естрогешв почалися досл1дження шпб1тор1в ароматази як протипухлинних засоб1в для л1кування раку молоч-но! залози в посменопаузальному пер1од1.
Ц1 препарати мають р1зний вплив на юсткову тканину, але вс1 вони асоцшються з1 значним п1двищенням р1вшв маркер1в як резорбцй', так i формування юстково! тканини, що свтчить про прискорення к1сткового ремоделювання [19]. Застосування 1нг1б1тор1в ароматази асоцшеться з1 зниженням МЩКТ i шдвищенням ризику виникнення перелом1в [20]. Але в бтьшосп до-слтжень доведено зворотний ефект 1нг1б1тор1в ароматази на юсткову тканину [19].
У л1куванш раку молочно! залози застосовуеться ще один препарат — тамоксифен — агошст естроге-нових рецептор1в. У жшок у постменопаузальному перюд1 в1н упов1льнюе процеси ремоделювання, що сприяе стабшзацй' юстково! тканини та зниженню ризику перелом1в [21, 22]. У молодих жшок, навпаки, тамоксифен асоцшеться з втратою юстково! тканини, осюльки 1нтенсивн1сть його впливу на юсткову тканину значно поступаеться ефектам естрогешв. При за-стосуванш тамоксифену пременопаузальним ж1нками протягом 3 роюв зареестровано незначне зниження МЩКТ на р1вш поперекового втдту хребта пор1вня-но з жшками, як1 отримували плацебо [22]. У жшок у постменопауз1 тамоксифен призводив до збтьшення МЩКТ на 1,17 % на р1вш поперекового втдту хребта та на 1,71 % — проксимального втдту стегново! юстки (р < 0,001); у груш плацебо МЩКТ в1ропдно не змшювалася [22]. У досл1дженн1 первинно! профь лактики раку молочно! залози застосування тамоксифену протягом 5 роюв призвело до зниження юлькоста перелом1в, пов'язаних з остеопорозом, на 32 % (95% дов1рчий шгервал (Д1) 0,51—0,92). I все ж тамоксифен менш ефективний, н1ж шпбггори ароматази, що було показано в дослтженш АТАС, де оц1нювалися наслт-ки раку молочно! залози [23].
Дослтження ATAC включало 9366 пащенпв, як! отримували терап1ю протягом 5 роюв. У цьому дослтженш вим1рювали маркери резорбцй' (сечовий N-телопептид зшивок колагену I типу (NTX) i си-роватковий С-телопептид зшивок колагену I типу (CTX)) та маркери формування юстково! тканини (N-пропептид проколагену I типу (P1NP) i сироватко-
ву юсткову фракцш лужно! фосфатази). У груш пащ-ент1в, яю отримували 1нг1б1тор ароматази (анастрозол, летрозол), зареестровано збтьшення р1вшв маркер1в юсткового метабол1зму, а у пац1ент1в, яю отримували тамоксифен, рееструвалося ix зниження. Через 1 р1к у груш анастрозолу маркери резорбцй' CTX i NTX збтьшилися на 26 i 15 % втповтно (95% Д1 в1д 3 до 25 %), а маркери формування P1NP i юсткова лужна фосфатаза збтьшилися на 18 i 20 % втповтно (95% Д1 14—25 %). Використання тамоксифену, навпаки, асоцшвалось з1 зниженням темп1в юстково! резорбцй': CTX зменшився на 56 % i NTX — на 52 % (95% Д1 вт 62 до 33 %); P1NP знизився на 72 % i юсткова лужна фосфатаза — на 16 % (95% Д1 вт 24 до 11 %). Лшування анастрозолом протягом 2 роюв було пов'язане з втратою юстково! маси на р1вш проксимального втдту стегново! юстки й хребта та з прискоренням юсткового метабол1зму [19].
Дослтження ATAC показало, що естрогени у жшок у постменопаузальному перюд1 е важливим фактором у збереженн1 щтьносп к1стково! тканини й регулю-ванш процес1в ремоделювання юстково! тканини. Ефекти анастрозолу були найбтьш значущими протягом перших 4 роюв шсля настання менопаузи, тобто в перюд, пов'язаний 1з ф1з1олог1чною втратою юстково! тканини. Тамоксифен, навпаки, призводив до стабшзацй' МЩКТ.
Дiагностика остеопорозу в данш категорй' пащентав здшснюеться в1дпов1дно до рекомендац1й Всесв1тньо! оргашзацй' охорони здоров'я (ВООЗ). Доц1льно також застосування украшсько! версй' FRAX з метою враху-вання додаткових фактор1в ризику. В опитувальнику, що використовуеться для розрахунку 10-р1чного ризику перелом1в, пац1енти з раком молочно! залози мо-жуть бути втнесеш до групи вторинного остеопорозу в зв'язку з гшогонадизмом.
Лiкування й профшактика остеопорозу в жiнок з раком молочно!' залози. Обов'язковою умовою профилактики та л1кування остеопорозу в ц1е! категорй' жшок е прийом адекватно! дози кальцш, вггамшу D, виконан-ня вправ з навантаженням i регулярне вим1рювання МЩКТ. При недостатносп проф1лактичних заход1в у схеми л1кування включають остеотропш препарати, зокрема антирезорбенти. Останн1 шпбують активн1сть остеокласт1в i зменшують швидюсть ремоделювання к1стково! тканини, що особливо актуально в умовах застосування шпб1тор1в ароматази (анастразол).
Досл1дження пероральних бюфосфонатав — ризе-дронату (35 мг/тиждень) i клодронату [15, 16] показали мш1м1зацш втрати юстково! тканини, але прийом пероральних бюфосфонапв може викликати поб1чн1 ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, що важ-ливо для онколопчних пац1ент1в, як1 можуть в1дчувати нудоту, блювання або шш1 симптоми, пов'язаш з хь м1отерап1ею. Альтернативою е застосування паренте-ральних препарат1в.
Введення парентеральних б1сфосфонат1в можливе паралельно з х1мютерашею, вони доступн1, добре пе-реносяться й тому е препаратами вибору в запоб1ганш
втрат ыстково! тканини, зумовлено! хiмiотерапieю [24]. Австршська Breast Cancer Group опублшувала результати дослiдження, де показала, що застосування золедроново! кислоти може повшстю запобiгги втратi кiстковоï тканини, викликанш терапieю раку молочно! залози, навпъ у пременопаузальних жшок, яы перенесли видалення яeчникiв i отримували в по-дальшому анастрозол [19]. Вивченню ефективностi золедроново!' кислоти в пащенток з раком молочно! залози було присвячено багато дослщжень, серед них 8 мультицентрових рандомiзованих контрольованих проспективних дослiджень за участю понад 7 тисяч пащенпв. У дослщженнях III фази Z-FAST, ZO-FAST i E-ZOFAST [25, 26] були включеш переважно жш-ки в постменопаузальному перiодi. У дослiдження ABCSG-12 III фази були включеш жшки в премено-паузi з гормонзалежним раком молочно'1' залози i вто-ринним гшогонадизмом на тлi прийому гозерелшу [28]. Метааналiз, проведений з включенням цих до-слiджень, свiдчить про те, що використання золедроново!' кислоти в дозi 4 мг кожш 6 мюящв нiвелюe не-гативний вплив терапй' пухлини на ысткову тканину й знижуе ризик переломiв [27].
Ще один парентеральний антирезорбент е ефек-тивним у лшуванш остеопорозу в жiнок з раком молочно! залози — деносумаб. Його застосування в до-зi 60 мг 1 раз на 6 мюящв вiрогiдно знижувало темпи резорбцй' кiстковоï тканини, збтьшувало МЩКТ i зменшувало ризик переломiв у жшок з раком молочно! залози, яы приймали шпбггори ароматази. Крiм того, кiлькiсть побiчних ефектiв вiрогiдно не вiдрiзня-лася в групах активно! терапй' та контролю, зокрема не було зареестровано випадыв остеонекрозу верхньо! щелепи [28].
Рак шлунка
Рак шлунка — один з найбтьш поширених ввддв раку в свiтi i друга за частотою причина смерт в!д раку в свiтi. Хоча загальний прогноз раку шлунка неспри-ятливий, у разi раннього виявлення виживанють може досягати 90 % у зв'язку з агресивним мрурпчним втручанням — гастректомieю. На жаль, багато пащен-тiв, яы вижили, страждають вiд наслiдкiв, викликаних хiрургiчною процедурою. Поширенiсть остеопорозу в пащентав з раком шлунка варiюe за даними рiзних до-слiджень i становить 22—37 % на рiвнi поперекового вщдту хребта та 10—61 % — шийки стегново! ыстки. Втрата ыстково! тканини пiсля резекщ! шлунка становить близько 14 % на рiвнi поперекового вщдту хребта, 9 % — проксимального вщдшу стегново! кiстки i 10 % — дистального вщдту ысток передплiччя [29]. Частота переломiв у ще! категорй' пацieнтiв висока й за результатами рiзних дослiджень становить в!д 18,0 до 46,6 %. Серед пащенпв з раком шлунка 45,9 % скар-жаться на бть у спинi [30].
Мехашзм розвитку остеопорозу пiсля резекцй' шлунка полiетiологiчний, але основна роль належить мальабсорбцй' з подальшим дефiцитом кальцш, фосфору, вiтамiну D, зал1за та бiлка. Дефiцит вiтамiну D i
кальцш призводить до вторинного гшерпаратиреозу, що збгльшуе резорбцiю ыстково! тканини. KpiM того, низьы piBrn вiтамiну D i гiпокальцiемiя можуть при-звести до остеомаляци. Основна група серед пацiентiв пiсля резекцй шлунка — пащенти з низькою масою ть ла [31].
Гастректомiя з формуванням анастомозу з кишечником змшюе фiзiологiю шлунково-кишкового тракту та ютотно порушуе всмоктування кальцш, яке вгдбува-еться переважно в дванадцятипалш кишцi. Крiм того, порушення всмоктування жирiв призводить до форму-вання нерозчинних кальцiевих мил, що також зменшуе всмоктування кальцш У середньому рiвень кальцiю в кровi цих пацiентiв нижчий, нiж у контрольнш груш, i вiдповiдае нижньому дiапазону норми [32].
Пiсля резекцй шлунка пащенти часто страждають вгд стеаторе!', що призводить до мальабсорбцй вггамшу D. Крiм того, пащенти шсля гастректоми часто дотри-муються дiети з низьким вмiстом жирiв, що також по-гiршуе всмоктування вггамшу D. Дефiцит вiтамiну D, у свою чергу, ще бгльше попршуе всмоктування кальцш. МЩКТ проксимального вщщлу стегново! ыстки корелюе зГ змшою маси тiла, що шдтверджуе провгд-ну роль мальабсорбцГ! в генезГ остеопорозу в пащентав шсля резекцГ! шлунка.
Низьы рГвш кальцГю та вГтамГну D стимулюють про-дукцГю паратгормону (ПТГ) i збГльшують резорбцГю ыстково! тканини, формування ыстково! тканини при цьому не змшюеться, що призводить до зниження МЩКТ, яка корелюе з сироватковим рГвнем ПТГ [29].
Застосування ммютерапевтичних агентГв впливае на темпи ремоделювання ыстково! тканини, зокрема пригшчуе функцш остеобластГв, зменшуе !х кГлькГсть i викликае порушення мшералГзаци, що пояснюе пршГ показники ыстково! тканини в пащенпв, яы отримували ммютерапш, порГвняно з пащентами тгльки шсля гастректоми.
Дiагностика остеопорозу в ще! категорГ! пащенпв здшснюеться вгдповгдно до рекомендацш ВООЗ та МГжнародного товариства клИчно! денситометрГ! (International society for clinical densitometry). З метою врахування додаткових факторГв ризику рекомендовано також застосування укра!нсько! версГ! FRAX. В опитувальнику, що використовуеться для розрахун-ку FRAX, пащенти з раком шлунка можуть бути вгд-несеш до групи вторинного остеопорозу в зв'язку з мальабсорбщею. Американська асощащя гастроен-терологГ! внесла в сво! рекомендацГ! обов'язкове про-ведення ДРА пащентам, що перенесли гастректомш Через високий ризик розвитку остеомаляци рекомен-дований динамГчний контроль рГвшв кальцш та вггамшу D.
Лiкування включае застосування препарапв кальцГю, вггамшу D i остеотропних засобГв. Переважна ефективнють будь-якого остеотропного препарату на сьогодш не доведена, але препарати вибору — парен-теральш засоби в зв'язку з порушенням всмоктування й кислотнютю середовища. Особливосп лшування щ-е! категорГ! пащенпв включають: контроль вживання
основних HyipieHTÍB, велик! дози кальцш та вгтамшу D в зв'язку з порушеним всмоктуванням, а також початок остеотропно! терапй' тiльки тсля лабораторно пiдтверджених адекватних рiвнiв кальцш та вгтамшу D у сироватщ кровi через полiетiологiчне порушення процешв мiнералiзацii.
Рак щитоподiбноl залози
Одним Í3 компонентiв лiкyвання диференцшовано! карциноми щитоподiбноi залози e пригнiчення рiвня тиреотропного гормона (ТТГ) сyпрафiзiологiчними дозами левотироксину, спрямоване на зниження ри-
зику рецидиву пухлини. Крiм позитивних ефекпв у зниженнi рецидиву пухлини слщ враховувати потен-цiйнi ризики медикаментозного ппертиреозу. Субкль нiчний тиреотоксикоз може негативно впливати на метаболiзм юстково! тканини, хоча данi клшчних до-слiджень з цього приводу суперечливь Частина дослщ-никiв не знаходять збiльшення частоти остеопорозу в пащенпв з раком щитоподiбноi залози [34], частина вказуе на незначне тдвищення частоти порiвняно з популяцшними показниками (вiдносний ризик (ВР) 1,39; 95% Д1 1,22-1,58) [35]. 6 даш про додаткове до-зозалежне пiдвищення ризику остеопорозу при куму-
CF. l СИ0 1 028 1 006
Repon AfcsIcnVl BMCtQ)
LAmi Stnffi 133 OS 0 64Э
R Алл 207 44 123 ее 0 5ЭВ
LRilK 12J44 ÍJM o bita
HRibs 1Г» 64 «42 ÍH87
TSpme- ise.tó »401 0B91
L Spno Ьбоо -SSjí oseo
PeMs 1-16 63 131.10 o es?
L Ltí to« IS 300 84 D.B44
R Loa 41725 375.10 oe»
SubTtH 1*11.37 1393 OS 0 769
MMU 241. St 40?.№ 1 S58
Т0ГА1 2062 99 1795.72 0 870
Tetad 7-Sí псе 3 2 TcMlZ-roxe ■09
Li.an.et.lC Т«я
ta) a) te)
LArni 190:4 18734 37908 503
RArni 2013D 20728 4085 8 491
Tiu* 119791 20S7S2 32957.3 И.З
LLeg 4T729 65*66 «321. в 422
«Leí! 51506 «ai 0 116116 ■136
SUJTM JSBISO 381391 83357,1 404
неая mi 33817 43739 227
TOTAL 246 ю.г 41510.8 евзл.о 39 2
Andrea 1ЯИ.7 »761 «379 Э9.7
Gynod 3440.4 562* .t 90W5 360
№№
в
Рисунок 1. Показники МЩКТна pieHi поперекового eiddrny хребта (А), проксимального eiddrny стегново/ кстки (Б),
усього скелета (В), рентген-морфометричний анал 'з (Г)
лятивнш дозi левотироксину < 265 мг (ВР 1,53; 95% Д1 0,91-2,57), > 395 мг (ВР 3,62; 95% Д1 2,16-6,06) [35]. Гшотеза про пряму асощацш piBHiB ТТГ i МЩКТ бу-ла тдтверджена у жiнок у постменопаузальному перь одi у великому когортному дослщженш U.S. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Дослщження показало вipогiдний зв'язок мiж низькими piвнями ТТГ i низькою МЩКТ. Проте сту-пiнь впливу застосування субмаксимальних доз левотироксину на ысткову тканину залишаеться дискута-бельним [36].
Дiагностика. У зв'язку з незначним збтьшенням ризику остеопорозу i пepeломiв у пацiентiв з раком щитоподiбноl залози в pутиннiй практищ рекомендовано визначення МЩКТ ттьки за наявностi додатко-вих фактоpiв ризику або з появою низькоенергетичних пepeломiв. Пiсля ноpмалiзацil piвня ТТГ показники МЩКТ збiльшуються й у частиш випадкiв можуть ноpмалiзуватися. На сьогодш вiдомо про пpиpiст МЩКТ протягом наступних 24 мiсяцiв тсля нормаль заци ТТГ [36], що дозволяе не призначати остеотроп-ну тератю зазначeнiй категори пацiентiв без шших фактоpiв ризику. Але поеднання декшькох чинникiв, зокрема застосування субмаксимальних доз левоти-роксину, низька маса тта й рання менопауза, можуть призвести до кумуляци eфeктiв i виражено! втрати ыстково! маси.
Рекомендацп щодо ведення пацieнтiв з остеопорозом при онколопчнш патологи
Рисунок 2. Магнтно-резонансна томограф1я грудного eiddiny хребта
1. Визначити групи високого ризику розвитку остеопорозу й низькоенергетичних пepeломiв серед па-цiентiв з онколопчною патологiею, зокрема [37]:
— жшки з ранньою менопаузою, викликаною ммю-тepапiею або застосуванням аналопв гонадотротн-pилiзинг гормона;
— жшки у постменопаузальному перюд^ якi отри-мують тepапiю iнгiбiтоpами ароматази;
— чоловiки, якi отримують андpогeндeпpивацiйну тератю;
— пащенти пiсля резекци шлунка з приводу раку шлунка та ш.
2. Оцiнка чинникiв ризику з метою виключення вторинних причин розвитку остеопорозу, зокрема таких, як дефщит вггамшу D, гшерпаратиреоз або гiпep-тиреоз.
3. Пpофiлактика розвитку остеопорозу: змша способу життя (вiдмова вiд куpiння), додатковий прийом кальцш та вiтамiну D або збтьшення !х у дiетi, вико-нання вправ з навантаженням.
4. Мониторинг МЩКТ кожнi 1-2 роки для пащ-ентiв з остеопорозом i остeопeнiею й кожш 2-5 pокiв для пацiентiв з нормальною МЩКТ залежно вiд на-явностi iнших фактоpiв ризику. Остеопороз дiагносту-еться при значeннi Т-показника < -2,5 на piвнi попе-рекового вiддiлу, шийки або проксимального вщдшу стегново! кiстки; або на piвнi 33 % променево! ыстки в пацiентiв, якi отримують андрогендепривацшну те-pапiю.
5. Визначення 10-pÍ4Horo ризику остеопоротичних переломiв за допомогою укра!нсько! моделi FRAX з метою врахування шших факторiв ризику, зокрема вшу, низько! маси тта, курiння та iн. Для пащенпв з онкологiчною патологiею не розроблеш стоциФГч-нi вiдрiзнi точки для початку остеотропно! терапй', тому рекомендовано використовувати популяцшнк значення 10^чного ризику основних остеопоротичних переломiв бiльше 15 у осiб вшом старше 70 рокiв i бтьше 12 у осiб вiком 50—69 роыв i/або значення 10-рiчного ризику перелому шийки стегново! кiстки бтьш 2 в осiб вiком старше 70 роыв i бтьше 1,5 у ошб 50-69 роыв [38].
6. Тератя антирезорбентами для пащенпв iз даа-гностованим остеопорозом за результатами ДРА або показниками FRAX, яы потребують остеотропно! терапй. Серед препарапв найбiльша доказова база в золедроново! кислоти в дозi 4 мг кожш 6 мiсяцiв i деносумаба 60 мг кожш 6 мюящв. Ефективнють пе-роральних бюфосфонапв залежить вiд регyлярностi прийому препарапв i вимагае контролю комплайент-ност [39].
Ведення пацiентiв з остеопорозом на rai онколо-гiчно!' патологи — складне завдання, осыльки це па-цiенти з ризиком ысткового метастазування. Перелом у цш категори хворих завжди залишае питання: що це — наслiдок остеопорозу або метастазування? А можливо, що й поеднано! двох нозологш у одного пащента.
Кл'н'чний випадок_
Пащентка П., 1938 р.н., звернулася до Укра!н-ського науково-медичного центру проблем остеопо-розу в липш 2017 року зГ скаргами на штенсивний бть у грудному й поперековому вщдш хребта, який посилюеться в положенш лежачи й при ходьбг Бть ютотно порушуе сон i яысть життя пащентки, а та-кож вимагае постшного прийому знеболюючих за-собГв.
Анамнез захворювання. Вважае себе хворою з травня 2017 року, коли з'явився бть у грудо-поперековому вщдш хребта. Лшувалася амбулаторно без ефекту. На амбулаторному етат виконано магнггно-резонансну томографш (МРТ) поперекового вщдту хребта, де дГагностований перелом Th12 хребця без ознак мета-стазування.
Анамнез життя. Жшка 78 роыв, не курить i не курила, алкоголь не вживае. Професшш шкщливГ чин-ники заперечуе. Алерголопчний анамнез не обтяже-ний. Менархе з 13 роыв, менопауза у вщ 55 роыв, замкну гормональну тератю не приймала. В анам-незГ — гастректомГя з приводу раку шлунка (2012) i 6 куршв х^мютерапи. 1нфекцшш захворювання, зокрема туберкульоз, вГрусний гепатит заперечуе. Переломи, травми, шшГ оперативнi втручання заперечуе. СупутнГ захворювання: iшемiчна хвороба серця, гшертошчна хвороба II ст., ризик високий.
Об'ективний статус. Правильно! статури, зрГст 163 см, маса тта 69 кг, шдекс маси тта — 25,9 кг/м2.
Шыра, видимi слизовi фiзiологiчного кольору. Пери-феричнi лiмфатичнi вузли не збгльшеш. Пульс — 68 ударiв/хв, артерiальний тиск — 130/80 мм рт.ст., частота дихання — 14 в 1 хв. Тони серця ритмiчнi, приглушен^ акцент II тону на аорта. У легенях дихання ве-зикулярне, хрипiв немае. Живiт при пальпаци м'який, безболюний. Нижня межа печiнки — бгля краю ребер-но! дуги. Селезшка не пальпуеться. Периферичних на-бряыв немае. Дiурез достатнiй, стiлець у нормг
Хода не змiнена, без додаткових засобiв опори. Постава ыфотична, тулуб нахилений вперед. Рухи в ший-ному вiддiлi хребта дещо обмеженi, безболiснi. Рухи в поперековому вщдш хребта обмеженi, в основному за рахунок розгинання, супроводжуються посиленням больового синдрому. Паравертебральнi м'язи гшер-тонiчнi на грудо-поперековому рiвнi, бiльше справа, паравертебральнi точки болкш на рiвнi Th8—Th10, з двох сторiн. Болючiсть остистих вщростыв на рiвнi Т^-9, ТЦ2. Рухи в суглобах кiнцiвок збережеш в повному обсязi, безболiснi. Сила й тонус м'язiв ынщ-вок збережеш.
В Укра!нському науково-медичному центрi проблем остеопорозу проведена двофотонна рентгешв-ська абсорбцiометрiя (21.07.2017), визначено рiвень вь тамiну D i маркерiв ремоделювання кiстково! тканини. Мiнеральна щiльнiсть кiстково! тканини вiдповiдае остеопорозу вщповщно до критерив ВООЗ (на рiвнi поперекового вiддiлу хребта Т = —2,4, шийки стегново! ыстки справа Т = —2,4 i злiва Т = —2,5, усього скелета Т = —3,2 i кусток передплiччя Т = —2,5) (рис. 1). Показ-ник якост трабекулярно! кiстково! тканини (TBS) — 1,102.
Показники метаболизму кктковог тканини: Са за-гальний — 2,32 (норма — 2,15—2,58 ммоль/л), парат-гормон — 57,98 (15,0—65,0 пг/мл), вггамш D загальний (25(ОН)D) — 11,49 (30,0-50,0 нг/мл).
Маркери ремоделювання кктковог тканини: про-пептид проколагену I типу (РШР) — 27,01 (16,3— 73,9 нг/мл), Р-термшальш телепептиди колагену I типу (Р-СТХ) — 0,71 (< 1,008 нг/мл).
На пiдставi проведених дослщжень встановлено дiагноз «вторинний системний остеопороз з переломом ТЦ2 хребця на тлi резекци шлунка з приводу Сг (2012 р.). Дефiцит вггамшу D». Призначено препарати кальцiю та вггамшу D, напiвжорсткий корсет, перь одичний прийом знеболюючих препаратiв. Призна-чення остеотропно! терапй вiдстрочено до досягнен-ня цгльового рГвня вггамшу D. Больовий синдром не зменшувався, пацiентку було госпiталiзовано в клшшу вщдглу кшшчно! фГзюлоги та патологи опорно-рухо-вого апарату ДУ «1нститут геронтологи ГменГ Д.Ф. Че-ботарьова НАМН Укра!ни». Перед госпГталГзацГею пащентка була на консультацГ! у онколога — даш щодо пролонгацГ! хвороби вщсутнг
Щд час госшталГзаци були проведеш дослщження.
Результати лабораторних дослщжень. Загальний аналГз кровГ (17.08.2017): еритроцити — 4,31 (3,8-5,8 • 1012/л), гемоглобш — 109 (120-140 г/л), лейкоцити — 5,6 (4—10 • 109/л), лГмфоцити — 24,1
(17,0-48,0 %), моноцити — 4,5 (4,0-10,0 %), грануло-цити — 71,4 (43,0-76,0 %), тромбоцити — 343 (150400 • 109/л), швидисть осщання epитpоцитiв — 18 (2-18 мм/год). Бiохiмiчний аналiз кpовi: альбумш — 36,7 (32,0-52,0 г/л), аланшамшотрансфераза — 23 (до 41 ммоль/л), аспартатамшотрансфераза — 27 (до 40 ммоль/л), глюкоза кpовi — 4,43 (3,8-6,1 ммоль/л), сечовина — 6,2 (2,5-8,3 ммоль/л), креатинш — 68,6 (53,0-97,0 мкмоль/л).
Результати шструментальних дослщжень
Електрокардюграф1я (17.08.2017): ритм синусовий, правильний, з частотою серцевих скорочень 68 в 1 хв. Електрична вюь серця — горизонтально. Ознаки ri-пертрофи лiвого шлуночка, лiвого передсердя.
Ультразвукове доЫдження оргашв черевног порожни-ни (22.08.2017): юсти право! долi пeчiнки, гeмангiома право! долi печшки, дифузнi змiни в пiдшлунковiй за-лозi, жовчнокам'яна хвороба, кiсти обох нирок, опу-щення право! нирки.
Пд час стацiонаpного лiкування пщ впливом знеболюючих засобiв, протинабряково! терапй, застосу-вання мiоpeлаксантiв больовий синдром зменшився в денний час i при навантажeннi, але посилювався в горизонтальному положeннi, особливо в шчш годи-ни. Бiль локалiзувався в проекци тiла Th8 хребця. При проведенш рентгенморфометри виявлено деформацш тiла Th12 хребця, дeфоpмацiй шших тл хpeбцiв не виявлено. Рекомендовано МРТ грудного вщдту хребта. На МРТ вщ 28.08.2017 виявлена патолопчна перебудо-ва тiла Th8 хребця з ознаками вторинного сшнального стенозу (рис. 2).
Пiсля дiагностування метастатичного пошкоджен-ня хребта пащентка була направлена до онколога для продовження терапй.
Наявнють деилькох нозологш, особливо у пащен-пв старших вiкових груп, змшюе клiнiчну картину й ускладнюе дiагностичний пошук. Тому з огляду на да-нi лiтepатуpи та власний досвщ вважаемо за необхщне рекомендувати не тiльки проведення peнтгeнiвсько!' двофотонно! абсоpбцiомeтpi!, але i МРТ для визначен-ня генезу больового синдрому в пащенпв з остеопорозом, особливо за наявност iнших фактоpiв ризику розвитку болю.
Конфлiкт штерешв. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфлiкту iнтepeсiв при пiдготовцi дано! статл.
References
1. Stava CJ, Jimenez C, Hu MI, Vassilopoulou-Sellin R. Skeletal sequelae of cancer and cancer treatment. J Cancer Surviv. 2009 Jun;3(2):75-88. doi: 10.1007/s11764-009-0083-4.
2. Shahinian V, Kuo Y, Freeman J, Goodwin JS. Risk of fracture after androgendeprivation for prostate cancer. N Engl J Med. 2005 Jan 13;352(2):154-64. doi: 10.1056/NEJMoa041943.
3. Smith M, Lee W, Brandman J, Wang Q, Wang Q, Botteman M, Pashos CL. Gonadotropin-releasing hormone agonists and fracture
risk: a claims-basedcohort study of men with nonmetastatic prostate cancer. J Clin Oncol. 2005 Nov 1;23(31):7897-903. doi: 10.1200/ JCO.2004.00.6908.
4. Smith M, Malkowicz S, Chu F, et al. Toremifene increases bonemineral density in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer: Interim analysis of a multicenter phase 3 clinical study. J Urol. 2008 Jan;179(1):152-5. doi: 10.1016/j. juro.2007.08.137.
5. Handforth C, D'Oronzo S, Coleman R, Brown J. Cancer Treatment and Bone Health. Calcif Tissue Int. 2018 Feb;102(2):251-264. doi: 10.1007/s00223-017-0369-x.
6. Watts N, Adler R, Bilezikian J, et al. Osteoporosis in Men: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jun;97(6):1802-22. doi: 10.1210/jc.2011-3045.
7. de Bono JS, Logothetis C, Molina A, et al; COU-AA-301 Investigators. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate. N Engl J Med. 2011 May 26;364(21): 1995-2005. doi: 10.1056/NEJMoa1014618.
8. de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet. 2010 Oct 2;376(9747): 1147-54. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61389-X.
9. Kanis J, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95. DOI: 10.1007/s001980170006.
10. Diamond T, Winters J, Smith A, et al. The antiosteoporotic efficacy of intravenous pamidronate in men with prostate carcinoma receiving combined androgen blockade: a double blind, randomized, placebo-controlled crossover study. Cancer. 2001 Sep 15;92(6):1444-50.
11. Michaelson M, Kaufman D, Lee H, et al. Randomizedcontrolled trial of annual zoledronic acid to prevent gonadotropin-releasing hormoneagonist-induced bone loss in men with prostate cancer. J Clin Oncol. 2007 Mar 20;25(9):1038-42. doi: 10.1200/JCO.2006.07.3361.
12. Smith M, Egerdie B, Hernandez Toriz N, et al; Denosumab HALT Prostate Cancer Study Group. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):745-55. doi: 10.1056/NEJMoa0809003.
13. Smith M, Morton R, Barnette K, et al. Toremifene to reduce fracture risk in menreceiving androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Urol. 2010 Oct;184(4):1316-21. doi: 10.1016/j. juro.2010.06.022.
14. Lonning E, Eikesdal H. Aromatase inhibition 2013: clinical state of the art and questions that remain to be solved. Endocr Relat Cancer. 2013 Jun 24;20(4):R183-201. doi: 10.1530/ERC-13-0099.
15. Saarto T, Blomqvist C, Valimaki M, Mäkelä P, Sarna S, Elomaa I. Chemical castration induced by adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluoracil chemotherapy causes rapid bone loss that is reduced by clodronate: a randomized study in premenopausal
breast cancer patients. J Clin Oncol. 1997 Apr;15(4):1341-7. doi: 10.1200/jc0.1997.15.4.1341.
16. Delmas P, Balena R, Confravreux E, Hardouin C, Hardy P, Bremond A. Bisphosphonate risedronate prevents bone loss in women with artificial menopause due to chemotherapy of breast cancer: a double-blind, placebo controlled study. J Clin Oncol. 1997 Mar;15(3):955-62. doi: 10.1200/JC0.1997.15.3.955.
17. Shapiro C, Manola J, LeBoff M. Ovarian failure after adjuvant chemotherapy is associated with rapid bone loss in women with premenopausal early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2001 Jul 15;19(14):3306-11. doi: 10.1200/JC0.2001.19.14.3306.
18. Fogelman I, Blake GM, Blamey R, et al. Bone mineral density in premenopausal women treated for node positive breast cancer with 2 years of goserelin or 6 months of cyclophosphamide, methotrexate, and 5-fluorouracil (CMF). Osteoporos Int. 2003 Dec;14(12):1001-6. doi: 10.1007/s00198-003-1508-y.
19. Eastell R, AdamsJ, Coleman R, et al. Effect of anastrozole on bone mineral density: 5-year results from the anastrozole, tamoxifen, alone or in combination trial 18233230. J Clin Oncol. 2008 Mar 1;26(7):1051-7. doi: 10.1200/JC0.2007.11.0726.
20. Perez E, Josse R, Pritchard K, et al. Effect of letrozole versus placebo on bone mineral density in women with primary breast cancer completing 5 or more years of adjuvant tamoxifen: a companion study to NCICCTG MA.17. J Clin Oncol. 2006 Aug 1;24(22):3629-35. doi: 10.1200/JCO.2005.05.4882.
21. Love R, Mazess R, Barden H, et al. Effects of tamoxifen on bone mineral density in postmenopausal women with breast cancer. N Engl J Med. 1992 Mar 26;326(13):852-6. doi: 10.1056/ NEJM199203263261302.
22. Powles T, Hickish T, Kanis J, Tidy A, Ashley S. Effect of tamoxifen on bone mineral density measured by dual-energy X-ray absorptiometry in healthy premenopausal and postmenopausal women. J Clin Oncol. 1996 Jan;14(1):78-84. doi: 10.1200/ JCO.1996.14.1.78.
23. Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group, Thurlimann B, Keshaviah A, Coates A, et al. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2747-57. doi: 10.1056/ NEJMoa052258.
24. Younis H, Farhat G, El-Hajj Fuleihan G. Efficacy and tolerability of cyclical intravenous pamidronate in patients with low bone mass. J Clin Densitom. 2002 Summer;5(2):143-9.
25. Brufsky A, Harker W, Beck J, et al. Final 5-year results of Z-FAST trial: adjuvant zoledronic acid maintains bone mass in postmenopausal breast Cancer patients receiving letrozole. Cancer. 2012 Mar 1;118(5):1192-201. doi: 10.1002/cncr.26313.
26. Llombart A, Frassoldati A, Paija O, et al. Immediate administration of zoledronic acid reduces aromatase Inhibitor-Associated bone loss in postmenopausal women with early breast Cancer: 12-month analysis of the E-ZO-FAST trial. Clin Breast Cancer. 2012 Feb;12(1):40-8. doi: 10.1016/j.clbc.2011.08.002.
27. He M, Fan W, Zhang X. Adjuvant zoledronic acid therapy for patients with early stage breast cancer: an updated systematic review and meta-analysis. J Hematol Oncol. 2013 Oct 23;6(1):80. doi: 10.1186/1756-8722-6-80.
28. Hadji P, Aapro M, Body J, et al. Management of aromatase inhibitor-associated bone loss (AIBL) in postmenopausal women with hormone sensitive breast cancer: Joint position statement of the IOF, CABS, ECTS, IEG, ESCEO, IMS, and SIOG. J Bone Oncol. 2017 Mar 23;7:1-12. doi: 10.1016/j.jbo.2017.03.001.
29. Lim JS, Lee JI. Prevalence, pathophysiology, screening and management of osteoporosis in gastric cancer patients. J Gastric Cancer. 2011 Mar;11(1):7-15. doi: 10.5230/jgc.2011.11.1.7.
30. Lim JS, Kim SB, Bang HY, Cheon GJ, Lee JI. High prevalence of osteoporosis in patients with gastric adenocarcinoma following gastrectomy. World J Gastroenterol. 2007 Dec 28;13(48):6492-7.
31. Yoo SH, Lee JA, Kang SY, et al. Risk of osteoporosis after gastrectomy in long-term gastric cancer survivors. Gastric Cancer.
2017 Nov 21. doi: 10.1007/s10120-017-0777-7. [Epub ahead of print].
32. Bisballe S, Eriksen EF, Melsen F, Mosekilde L, Sorensen OH, Hessov I. Osteopenia and osteomalacia after gastrectomy: interrelations between biochemical markers of bone remodelling, vitamin D metabolites, and bone histomorphometry. Gut. 1991 Nov;32(11):1303-7.
33. Lee MY, Park JH, Bae KS, et al. Bone mineral density and bone turnover markers in patients on long-term suppressive levothyroxine therapy for differentiated thyroid cancer. Ann Surg Treat Res. 2014 Feb;86(2):55-60. doi: 10.4174/astr.2014.86.2.55.
34. Lin SY, Lin CL, Chen HT, Kao CH. Risk of osteoporosis in thyroid cancer patients using levothyroxine: a population-based study. Curr Med Res Opin. 2018 May;34(5):805-812. doi: 10.1080/03007995.2017.1378174.
35. de Melo TG, da Assumpçao LV, Santos Ade O, Zantut-Wittmann DE. Low BMI and low TSH value as risk factors related to lower bone mineral density in postmenospausal women under levothyroxine therapy for differentiated thyroid carcinoma. Thyroid Res. 2015 Jun 2;8:7. doi: 10.1186/s13044-015-0019-1.
36. Rachner TD, Coleman R, Hadji P, Hofbauer LC. Bone health during endocrine therapy for cancer. Lancet Diabetes Endocrinol.
2018 Mar 20. pii: S2213-8587(18)30047-0. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30047-0. [Epub ahead of print].
37. Povoroznyuk VV, Grygorieva NV, Dzerovych NI, et al. Information letter. On innovations in the health care system. Method for assessing the risk of osteoporosis and its complications at the primary level of medical care. BolD, sustavy, pozvonocnik. 2018:8(1):52-53. doi: 10.22141/2224-1507.8.1.2018.130701.
38. Coleman R, Body JJ, Aapro M, Hadji P4, Herrstedt J5; ESMO Guidelines Working Group. Bone health in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2014 Sep;25 Suppl 3:iii124-37. doi: 10.1093/annonc/mdu103.
OTPMMQHO 16.04.2018 ■
Поворознюк В.В., Быстрицкая М.А., Мусиенко A.C.
ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев, Украина
Остеопороз при злокачественных новообразованиях
Резюме. У пациентов на фоне онкологической патологии как результат воздействия на костную ткань опухолевого процесса и противоопухолевого лечения (химиотерапия, лучевая терапия, андрогенная или эстрогенная депри-вация) и сопутствующей терапии нередко развивается остеопороз. В статье освещены последние данные литературы об
остеопорозе при онкологической патологии и выделены несколько общих рекомендаций ведения этой категории пациентов. Представлен клинический случай метастатического повреждения позвоночника у пациента с остеопорозом. Ключевые слова: онкологическая патология; новообразования; остеопороз; обзор
V.V. Povoroznyuk, M.A. Bystrytska, A.S. Musiienko
State Institution "D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine Ukrainian Scientific Medical Center for Osteoporosis Problems, Kyiv, Ukraine
Osteoporosis in oncology
Abstract. Osteoporosis often develops in patients with oncology as a result of direct impact on the bone of tumor process and antitumor treatment (chemotherapy, radiation therapy, androgenic or estrogen deprivation). The article reviews the literature on osteoporosis in oncology and outlines several ge-
neral recommendations for managing this category of patients. A clinical case of metastatic spine injury in a patient with osteoporosis is presented.
Keywords: oncologic pathology; neoplasm; osteoporosis; review
