CC BY
37
БОЛЬ. СУСТАВЫ. ПОЭВОВОЧ1 шк
поворознюк в.в., орлик т.в., кр€слов е.о.
ДУ«1нститут геронтологи '¡м. Д.Ф. Чеботарьова НАМН Украни», Укранський науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Ки/в
СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОСТЕОПОРОЗУ У ЧОЛОВ1К1В В УКРА1Н1
Медико-сощальне значення остеопорозу та його ускладнень у чоловшв
В Укра'1ш, як i в багатьох крашах бвропи, втзнача-еться постарiння та скорочення чисельност населен-ня. За даними Мшютерства статистики Укра'ши, чи-сельнiсть населення Укра'ши стрiмко знижуеться, при-чому у 2005 р. вона становитиме 40 032,0 тис. ошб. При цьому частка ошб старше 60 роыв становитиме близь-ко третини всiх мешканцiв (33,5 %). На 1 вересня 2011 року в нашш кра'1ш проживало 21 032,6 тис. чоловь чого населення, серед яких вшом старше 50 роив — 6262,5 тис. чоловшв (29,8 проти 26,4 % вт загально1 кiлькостi чоловiчого населення порiвняно з 2001 р.), старше 60 роыв — 3363,4 тис. (16,2 проти 16,1 %) та старше 70 роыв — 1662,8 тис. ошб (7,9 проти 6,3 %). При цьому, незважаючи на бтьш низьку середню три-валють життя чоловiкiв порiвняно з жшками, чисель-нiсть осiб старших вшових груп серед представникiв чоловiчоl стат продовжуе збiльшуватися. Фактично кожен третш чоловiк Укра'ши перебувае у вшовш групi 50 рокiв та старше, для яко'1 характерним е попршен-ня стану здоров'я та збтьшення числа захворювань. З iншого боку, л^вання хронiчних захворювань стало бтьш ефективним, у зв'язку з чим чоловши живуть до-вше, й тому бтьш iмовiрно в них виникае остеопороз та зумовленi ним переломи.
Хоча остеопороз зазвичай вважають хворобою жь нок старших вшових груп, нещодавно вiн отримав ви-знання як важлива проблема охорони здоров'я для чо-ловiкiв старшого вшу. 20 % хворих на остеопороз ста-новлять чоловiки, в яких спостертаеться 25 % вт усiх остеопоротичних переломiв стегново'1 ыстки. Як i в ж1нок, у чоловшв частота переломiв стегново'1 ыстки збтьшуеться в експоненцiйнiй залежност з вiком; приблизно 30 % переломiв стегново'1 кiстки серед ошб старше 65 роыв спостертаеться в чоловшв. Порiвня-но з жшками у чоловшв з переломами стегново1 куст-
ки спостерiгаеться у два рази бтьша летальнiсть, що становить протягом першого року шсля перелому 30 % проти 9 % у жшок. Ризик остеопоротичних переломiв у чоловшв становить 13—25 %, тодi як у жiнок — 50 %.
Загальна кiлькiсть чоловшв з остеопорозом невто-ма. Проте, за даними Американського нацiонального огляду здоров'я за 1988—1994 роки, у США приблизно 1—2 мтьйони чоловшв втэм 50 рок1в та старше (36 %) страждають вт остеопорозу — мiнеральна щть-нють ыстково'1 тканини (МЩКТ) на 2,5 нижча за показники в молодих чоловшв, та у 8—13 мтьйошв чоловiкiв (28—47 %) виявлено остеопенш (МЩКТ на 1,0—2,5 нижча за показники у молодих чоловшв). За результатами наших дослтжень структурно-функ-цiонального стану ыстково'1 тканини (КТ), в чоловшв Укра1ни остеопороз було виявлено: в 10 % ошб вшэ-во1 групи 60—69 роыв, у 22 % — групи 70—79 роыв та в 20 % — групи 80-89 роыв (рис. 1).
Частота переломiв стегново1 ыстки починае збть-шуватися в чоловшв вшом до 70 роыв, подiбно до того, як це втбуваеться в жшок шсля досягнення вшу 60 роыв (рис. 2). Даний факт пов'язують з тим, що лшу-
Рисунок 1. Частка остеопорозу та остеопенИзалежно Bid в'1ку в чолов'мого населення Украни за даними ультразвуковой денситометра. Примтки: I — остеопороз; II — остеопеня; III — норма
вання хронiчних захворювань стало бтьш ефектив-ним, чоловши живуть довше, й тому бiльш часто у них виникае остеопороз.
Таким чином, спостертаеться 10-рiчне змщен-ня мiж показниками чоловiкiв i жшок у частотi пере-ломiв стегново! кiстки й переломiв хребцiв. Життевий ризик перелому стегново! ыстки у 50^чного чоловiка европео!дно! раси становить 11 % порiвняно з 23-вщ-сотковим ризиком для 50^чно! жшки. За результатами наших дослщжень (Поворознюк В.В., Форосенко В.С., 2004), летальнють серед хворих з остеопоротич-ними переломами проксимального вiддiлу стегна становить 18,6 %. При цьому 47 % хворих вмирають про-тягом перших 6 мюящв шсля виникнення перелому. Оскiльки тривалють життя збiльшуеться, кiлькiсть чо-ловтв лiтнього вiку буде рiзко зростати внаслщок ста-рiння людей, що народилися в перiод демографiчного вибуху (1946—1964 роки). Загальна кiлькiсть переломiв стегново! кiстки в жшок i чоловiкiв у всьому свiтi ста-новитиме 2,6 мiльйона у 2025 рощ та 4,5 мтьйона — у 2050 рощ. Прирют буде бтьшим у чоловiкiв (310 %), шж у жiнок (240 %), iз суттевим соцiально-економiч-ним навантаженням.
Остеопоротичнi переломи хребщв у чоловiкiв, як вважали ранiше, зустрiчалися рiдко, й бтьшють пе-реломiв хребцiв пов'язували з травмою. Проте нещо-давно проведене ешдемюлопчне дослiдження свiдчить про подiбну поширенiсть деформацiй хребцiв у чоло-вiкiв та жшок старшого вшу, а тяжкi деформаци хребщв, особливо у чоловiкiв, пов'язанi з функщональни-ми порушеннями.
За результатами проведених нами дослщжень що-до визначення особливостей розвитку деформацiйних змiн тiл хребщв у чоловтв встановлено, що вiрогiднi змiни розвиваються пiсля 60 роыв, переважно на рiвнi грудного вщдщу хребта, що проявляеться посиленням грудного ыфозу (рис. 3).
Хоча вплив старшня на виникнення вертебраль-них деформацш у чоловiкiв менший порiвняно з жiнками, у недавньому европейському дослщженш
остеопорозу хребта було вщзначено збiльшення час-тоти деформацiй хребщв зi збiльшенням вiку в чоло-вiкiв та незначний вплив вшу на частоту поодиноких деформацш.
Особливосп формування шку кктковоТ маси та втрати кктковоТ тканини
Лонгiтудинальнi дослщження продемонстрували, що середня щорiчна втрата КТ становить 0,4 % у чо-ловiкiв i 0,6 % у жшок. У Роттердамському дослщжен-нi пацieнтiв вiком 70—75 роыв втрата КТ у чоловшв була вищою порiвняно з женками того самого вшу. Вь домо, що генетичш чинники мають вплив на формування тку ыстково! маси, проте !х роль у пов'язанш з вiком втратi КТ не встановлена. Деылька дослiджень iдентифiкували низький рiвень вiтамiну Б, низький рiвень вживання та абсорбци кальцш й повтьне зни-ження рiвня тестостерону як важливi чинники, асощ-йоваш з вiк-залежною втратою КТ; iншi дослщжен-ня не виявили кореляци мiж МЩКТ i рiвнем спожи-вання кальцш. Приблизно у 40—50 % випадыв причина остеопорозу не може бути встановлена — тодi ви-користовуеться термiн «первинний остеопороз»; його патогенез до цього часу до ынця не вивчено. Остеопороз розвиваеться при неадекватному формуванш тку ыстково! маси, надмiрнiй резорбци КТ або зниженому Г! формуваннi. Встановлено, що iнтерлейкiн-1, штер-лейкiн-6 та фактор некрозу пухлини вiдiграють важ-ливу роль у формуванш та резорбци КТ. Повщомлено про зниження секреци гормону росту та рiвня шсуль ноподiбного фактора росту (1ПФ-1) при остеопорозi, особливо у чоловшв лггнього вiку.
На вщмшу вiд жшок у постменопаузальному перю-дi чоловiки зберiгають цшсшсть губчасто! кiстки, хоча !х кiстковi трабекули стають тоншими. Захист вщ втрати кiстково! маси, що ставить тд загрозу мiцнiсть КТ у чоловшв, — це результат статевих вщмшностей у про-цеш старiння КТ i, що ще важливiше, в накопиченнi кiстково! маси протягом дитинства та юность
Двi основш детермiнанти визначають рiвень ыстково! маси в старостi: максимальна ыльысть ыстково! маси, що досягаеться в перюд формування скелета (пiк ыстко-
Рисунок 3. Особливостi грудного юфозу в чоловкв pi3HO-го вку
Рисунок2. Частота остеопоротичних перелом'в у мкь-ких жител'ш (на 100 000 населення) залежно Bid вЫу та стат'1
115 110 105 100 о 95 *90 ¡85 80 75 70 65
ОСЧ^ЮИОСЧ^ЮЙО
11111 ^ п ю мл
Вiковi групи, роки
-ЖЫки
Чоловiки
Рисунок 4. Формування пку кктково! маси у населення
Укра!ни залежно вiд вку та стат'1. Примтка: * — р < 0,05 у пор'шнянш з представникамиж'>-ночо! статО 1М — '¡ндекс м'щност'!
100
90
80
70
КГ
ЦД1Т
ЗСР
ГСПП
Рисунок 5.1ндекс мщност/' (1М) юстковоI тканини у хлоп-
чик'ш з ендокринною патологкю. Примтка: КГ—контрольна група; ЦД1Т — цукровий дiа-бет I типу; ЗСР—затримка статевого розвитку; ГСПП — г'тоталамЫний синдром пубертатного пер'юду; *— р < 0,05 пор'вняно з представниками контрольно! групи
111 100 89
£ | 78
67 56 45
^ СП ^ СП (М N П П 1111 0505
(М N П П
4 4
I
0 4
9
4
I
5 4
4949 5566 1111 0505 5566
9 7
I
5 7
49 88
I I
05 88
Вiковi групи, роки
Жшки
Чоловки
Рисунок 6.1ндекс м 'щност '1 (1М) кктково)'тканини в населення Укра!ни залежно вiд в'жу: > 89 % — норма; 67-89 % — остеопен'я; < 67 % — остеопороз; *—р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 пор'вняноз вковоюгрупою 35-39 рокв; # — р < 0,05; ## — р < 0,01; ###—р < 0,001 по-р'вняно з ж'шками
во! маси), та швидюсть подальшо! втрати КТ. Даш що-до формування тку юстково! маси в укра!нських жшок та чоловшв наведет на рис. 4. За даними ультразвуко-во! денситометр!!, жшоче населення Укра!ни досягае гаку юстково! маси в 23—24 роки, а чоловiче — в 25—26 ро-юв (Поворознюк В.В., 1998). При цьому цей показник у чоловшв е вищим на 8,2 %, що зумовлюе менший ризик майбутнк остеопоротичних переломiв.
Протягом статевого дозрiвання у чоловшв форму-еться бтьший розм!р юсток, шж у жшок, внаслщок збтьшеного перюстального апозицшного росту. У жь нок, навпаки, естрогени мають пригшчуючий вплив на перюстальне формування КТ та стимулюючий — на ендокортикальне, що призводить до звуження ме-дулярно! порожнини. Естрогени також стимулюють бтьш ранне закриття епiфiзарних зон росту в жшок, що призводить до формування бтьш коротких юсток, шж у чоловшв. Шсля статевого дозрiвання юльюсть КТ, сформовано! на перюстальнш поверхга, все ще бтьша в чоловшв, тод! як ендокортикальна резорбщя подiбна в чоловшв та жшок — таким чином, втрата КТ менша в чоловшв.
На формування гаку юстково! маси суттево вплива-ють генетичш, гормональга, ал!ментарга та мехашчш чинники. Функцюнальна недостатнють гонад та деяка шша ендокринна патолопя у хлопчиков призводять до структурно-функцюнальних порушень КТ, зниження !! щтьносл (Поворознюк В.В. з! ствавт., 2001) (рис. 5).
Використовуючи метод ультразвуково! денситометр!!, ми вивчили структурно-функцюнальний стан КТ у до-рослого населення Укра!ни залежно вщ вку та стаи. Так, за даними ультразвуково! денситометр!!, шдекс мщносл КТ за вшовий перюд в!д 20 до 89 роюв у жшок знижував-ся на 37 %, тод! як у чоловшв — на 26 % (рис. 6).
Вплив статевих гормошв на стан кктково! тканини
У чоловшв видтяють первинний (щюпатичний) остеопороз, коли невщома причина захворювання, та вторинний остеопороз, причинами якого е шш! захворювання (ендокринш порушення, захворювання орга-шв травлення, кров!, нирок, нервово! системи та ш.) або застосування лшарських засоб!в (глюкокортико!-ди, антиконвульсанти, антигонадотропга засоби, гор-мони щитопод!бно! залози, метотрексат). Остеопороз визначаеться як вторинний, якщо основна причина його розвитку може бути щентифшована. Важливим е пошук основних метабол!чних вщхилень, що спри-яють втрат КТ у чоловшв !з остеопорозом, тому що !х корекц!я може покращити прогноз. Основна причина щентифшуеться в 54—78 %, багатофакторною вона е в 10—12 % чоловшв; найчастш! причини — гшогона-дизм, екзогенний гшеркортицизм, зловживання алкоголем, палшня та гшерпаратиреоз.
На сьотодга ч!тко доведено, що остеопороз у чоловь юв, так само як ! в жшок, може бути пов'язаний з! зни-женням функцюнування статевих залоз. Хоча в чоловшв на вщмшу в!д жшок статев! залози продовжують функ-цюнувати все життя, з вшом прогресуе поступове змен-шення р!вня статевих гормошв у сироватщ кров!. Тому
особливу увагу слщ придлити рол1 тестостерону, естро-ген1в, аналопв гонадол1берину, що сприяють вивтьнен-ню лютеш1зуючого гормону, та глюкокортикощв.
Давно встановлено, що кастрац1я (медична або хь рург1чна), так само як 1 соматичш та ендокринн1 пору-шення, що знижують р1вень тестостерону, призводять до прискореного ремоделювання КТ та зниження и ма-си. При отриманн1 такими пац1ентами замюно! терапи тестостероном у них спостертаеться значне зб1льшення МЩКТ. Осильки тяжкий гшогонадизм може виклика-ти остеопороз 1 переломи, необхщно ретельно збирати анамнез та проводити адекватне визначення р1вшв ста-тевих гормон1в у представниив групи ризику.
Як уже було зазначено, при старшш спостер1гаеться пов1льне зменшення гонадно! функцй, асоцшоване з1 зниженям м'язово! маси, збтьшенням жирово! маси, зменшенням статево! функцй та остеопешею. Проте на вщмшу в1д р1зкого зниження р1вня естрогешв у жь нок у постменопауз1, у чолов1к1в при стар1нн1 спостерь гаеться поступове зменшення р1вня тестостерону. Де-як1 чолов1ки л1тнього в1ку можуть мати нормальш р1вн1 тестостерону, тод1 як 1нш1 матимуть низьы або на ниж-н1й меж! норми. Враховуючи зв'язок м1ж гшогонадиз-мом та остеопен1ею в чоловшв молодого в1ку й зменшенням тестостерону в сироватщ, пов'язаним з1 ста-р1нням, передбачалося, що гшогонадизм при старшш
пояснюватиме зниження МЩКТ у чоловшв лггнього та старечого вшу. Визначено, що 52 % старших чоловшв 1з низькими р1внями б1одоступного тестостерону (< 4,44 нмоль/л) мали знижену МЩКТ, 1 щ чолов1ки, ймов1рно, матимуть шдвищений ризик перелом1в.
У проведених нами дослщженнях доведено в1ропд-не зменшення р1вня в1льного та загального тестостерону починаючи з 40-р1чного вшу (рис. 7).
У вщдш ктшчно! ф1зюлоги та патологи опорно-ру-хового апарату ДУ «1нститут геронтологи 1меш Д.Ф. Че-ботарьова НАМН Укра'ши» протягом останн1х десяти роив глибоко вивчаеться проблема втрати юстково! маси у чоловшв. Так, у раншх дослщженнях нами (Пово-рознюк В.В., Григор'ева Н.В., Красш В.В., Новополь-цева 1.Ю., 2004) був встановлений т1сний кореляц1йний зв'язок м1ж 1ндексом м1цност1 КТ за даними ультразву-ково! денситометру та р1внем тестостерону в сироватц1 (г = 0,62; К2 = 38,4 %; р < 0,0001) (рис. 8).
Нами доведений негативний вплив вшу на стан ыстково! тканини. МЩКТ в1ропдно зменшуеться на р1вн1 шийки стегново! к1стки починаючи з 30-р1чного в1ку та на р1вн1 проксимального и в1дд1лу починаючи з 70 рок1в (табл. 1).
Рисунок 7. Змни р'вня вльного тестостерону в сироват-
ц кров! в чоловкв залежно вiд вку. Примтка: * — в'рог'дн в'дм'тност'! пор'вняноз чолов'ка-ми вЫом 30-39 рок'в, р < 0,05
1М, % 5ГО78Ю0%234 ОООООООООО
• • • • •
• • •
•
' « •
•
1 8 12 16 20 24 28 32 36 Рiвень тестостерону, нмоль/л
Рисунок 8. Зв'язок м'ж '¡ндексом м'щност'! (1М) кктковоI тканини та рiвнем тестостерону в обстежених чоловкв
В1кова група, роки МЩКТ, г/см2 Т-показник, ум.од. 1-показник, ум.од.
Проксимальний вщдш стегново! гастки (загальний показник)
20-29 1,094 ± 0,210 0,042 ± 1,450 0,082 ± 1,300
30-39 1,041 ± 0,180 -0,22 ± 1,12 -0,22 ± 1,02
40-49 1,044 ± 0,120 -0,37 ± 0,87* -0,22 ± 0,85
50-59 1,044 ± 0,120 -0,37 ± 0,87 -0,22 ± 0,85
60-69 1,048 ± 0,190 -0,32 ± 1,36 0,13 ± 1,32
70-79 1,014 ± 0,160* -0,49 ± 1,24* 0,38 ± 1,24
80-89 0,978 ± 0,190* -0,65 ± 1,09* 0,58 ± 0,98
Шийка стегново! гастки
20-29 1,106 ± 0,220 0,414 ± 1,450 0,350 ± 1,270
30-39 1,008 ± 0,170* -0,39 ± 1,07* -0,32 ± 1,06*
40-49 0,983 ± 0,130* -0,62 ± 1,04* -0,27 ± 1,02*
50-59 0,951 ± 0,150* -0,87 ± 1,20* -0,19 ± 1,13*
60-69 0,953 ± 0,160* -0,88 ± 1,24* 0,06 ± 1,18
70-79 0,908 ± 0,140* -1,21 ± 1,15* 0,19 ± 1,13
80-89 0,868 ± 0,190* -1,33 ± 1,31* 0,22 ± 1,24
Примтки: результати наведено у вигляд'1 М ± Бй; * — в'рог'дн в'дм'тност'! показник'в пор'вняно з чоловками вком 2029 рокв, р < 0,05.
Таблиця 1. Показники мнеральноI щ'1льност'1 кктковоI тканини стегновоI кктки в чоловшв залежно вiд вшу за даними
двохенергетичноI абсорбцюметрп
Проте при оц1нц1 стану КТ на р1вш попереково-го в!ддту хребта в1рог1дного зменшення МЩКТ нами не отримано (табл. 2). Причиною цього, на нашу думку, сл!д вважати наявнють дегенеративно-дистроф1ч-них зм1н (остеоф1тоз), частота яких збтьшуеться з вь ком. Адже при наявност1 остеоф1т1в на р1вш попереко-вого в1дд1лу показник МЩКТ вищий та не в1дображае дшсного стану КТ хребц1в. Таким чином, у чоловтв л1тнього в1ку при визначенш остеопорозу сл1д ор1ен-туватись на показник, що визначаеться на р1вш ший-ки стегново'! истки.
За даними двофотонно! рентгешвсько! абсорбцю-метри (ДРА) частота остеопорозу збтьшуеться з в1ком. Частота остеопорозу та остеопени на р1вн1 шийки стегново! ыстки за даними ДРА у чоловтв залежно в!д вь ку наведена на рис. 9.
Нами оцшено вплив р!вня чолов!чих статевих гор-мон!в у сироватщ кров! (зокрема в!льного та загально-го тестостерону) на розвиток остеопорозу. При пор!в-нянн! показниыв МЩКТ р!зних д!лянок скелета в чо-лов!к!в ¡з нормальним р!внем статевих гормошв та з п-погонадизмом (р!вень загального тестостерону нижче 12 нмоль/л) в!рог!дну р!зницю встановлено ттьки у вь ков!й груп! 50—59 роыв на р!вн! поперекового в!дд!лу хребта (1,103 ± 0,188 г/см2 проти 1,248 ± 0,176 г/см2; р = 0,0110). Проте при довготривалому спостережен-н! ч!тко показано, що в!рог!дною е втрата КТ протя-гом року в пащенпв, як! мають низький р!вень загального тестостерону. Так, протягом року в чоловтв з п-
погонадизмом в!дбуваеться зниження МЩКТ шийки стегново! ыстки на 3,57 %, проксимального в!ддшу — на 2,37 % та всього скелета — на 1,7 %. У чоловшв ¡з нормальним р!внем тестостерону в!рог!дно! втрати КТ не встановлено, що, можливо, св!дчить про протектор-ний вплив андрогешв. Отже, при наявност! низького р!вня тестостерону в чоловшв вважаемо за необхщ-не проводити динам!чне спостереження за структур-но-функц!ональним станом КТ ¡з обов'язковою ДРА один раз на рш
Дiагностика остеопорозу в чоловшв
Як у жшок, так ! в чолов!к!в остеопороз може трива-ло не мати кшшчних симптом!в, а ман!фестувати переломами: вертебральними, шийки стегново! ыстки або шшими низькоенергетичними переломами р!зно! ло-кал!зац1!. З огляду на це стратег!! оцшки остеопорозу в чоловтв повинн! бути зосереджен! на виявленш ос!б ¡з групи ризику та визначенн! його основних причин.
На сьогодш в д!агностиц! остеопорозу в чоловшв особливу увагу придтяють наявност! фактор!в ризику остеопорозу та остеопоротичних перелом!в, незалеж-них вщ МЩКТ, як1, в свою чергу, подтяють на основн! та додатковь До основних фактор!в ризику зараховують наявнють попередн!х перелом!в п!сля 40 роыв, особливо компресшних перелом!в хребц!в, прийом глюкокор-тико!д!в понад 3 мюящ та в!к старше 65 роыв; до додат-кових — хвороби або стани, що асоцшються з низькою МЩКТ, спадковють (переломи в батьыв), зловживан-
Таблиця 2. Показники м 'шеральноI щльност/' кктковоI тканини поперекового вiддiлухребта в чолов 'ш'ш залежно вiд вку
за даними двохенергетичноIабсорбцюметрп
В1кова група, роки МЩКТ, г/см2 Т-показник, ум.од. 1-показник, ум.од.
20-29 1,204 ± 0,176 -0,19 ± 1,41 -0,207 ± 1,310
30-39 1,176 ± 0,181 -0,41 ± 1,46 -0,65 ± 1,36
40-49 1,174 ± 0,169 -0,45 ± 1,37 -0,61 ± 1,30
50-59 1,194 ± 0,227 -0,33 ± 1,71 -0,21 ± 1,71
60-69 1,205 ± 0,227 -0,22 ± 1,82 0,07 ± 1,76
70-79 1,233 ± 0,237 0,03 ± 1,91 0,63 ± 1,81*
80-89 1,220 ± 0,230 -0,10 ± 1,88 0,64 ± 1,75*
Примтки: результати наведено у вигляд'1 М ± Бй; * — в'рог'дш в'дм'шност/' показникв м'шеральноI щ^льност'! кктково)'
тканини пор'вняноз чоловками в'жом 20-29рок'в, р < 0,05.
%
100 90
80 70 60 50 40 30 20 10 0
96,8
20-29
85,7
79,1
71,2
6,8
79,6
55,6
5,6_
58,8
30-39 40-49 50-59
Вiковi групи, роки
60-69
70-79
80-89
IОстеопороз
Юстеопеыя
Норма
Рисунок 9. Частота остеопорозу та остеопенн на рiвнi шийки стегновоI кктки за даними рентген'вськоI абсорбцоме-
трПв чоловШв залежно вiд вку
ня алкоголем, первинний або вторинний гшогонадизм, низьку масу тла (1МТ < 20 кг/м2), палшня, лiкування аналогами гонадотропiн-рилiзинг-гормону. Поеднання вказаних факторiв суттево пiдвищуе ризик остеопорозу та його ускладнень i потребуе застосування своечасних лiкувально-профiлактичних заходiв.
Серед шструментальних методiв дiагностики остеопорозу в чоловшв найбiльш iнформативним та точ-ним методом е рентгешвська абсорбцiометрiя, за до-помогою яко'1 визначають МЩКТ. Згiдно з рекомен-дацiями International Society for Clinical Densitometry (2007), оцшка МЩКТ показана чоловшам вiком 70 рокiв i старше; чоловшам молодше 70 роив iз наяв-ними факторами ризику переломiв; чоловiкам будь-якого вшу з переломами кiсток при мшмальшй травмi в анамнезi, iз захворюваннями, що впливають на ме-таболiзм КТ, у випадках прийому медикамента, що впливають на обмiн кальцш в КТ, для оцшки ефек-тивностi антирезорбтивно'1 терапй'. Оцiнка МЩКТ проводиться у чоловшв вшом 50 роив i старше пе-реважно за Т-критерiем; молодше 50 роыв — пере-важно за Z-критерiем. Для дiагностики використову-ють денситометричну класифшацш ВООЗ (показни-ки Т-критерш на рiвнi поперекового вiддiлу хребта (Lj—L4), за загальним показником — для проксималь-них вiддiлiв стегнових исток або дглянки шийки стег-на (—2,5 SD та менше)). У чоловiкiв молодше 50 роыв дiагноз остеопорозу не може встановлюватися на шд-ставi тiльки даних МЩКТ. При низьый МЩКТ iз на-явнiстю факторiв ризику розвитку остеопорозу (гшогонадизм, системний прийом глюкокортикощв, ri-перпаратиреоз та im) дiагноз остеопорозу встановлю-еться патентам будь-якого вшу.
Рентабельний пiдхiд до дiагностики вторинного остеопорозу включае на першому етапi визначення рiвня кальцiю й креатинiну в кровi й сечi, скринiнг функцй' щитоподiбноï залози з визначенням рiвня тиреотроп-ного гормону, електрофорез сироваткового бглка та за-гальний аналiз кровь У подальшому необхiдно прово-дити визначення кальцштропних гормонiв (паратире-о'1дний гормон (ПТГ), кальцидiол) у сироватш та фосфору в сеч^ якщо за результатами початкових досль джень е пiдозра на приховану форму захворювання. Визначення рiвня загального та бiодоступного тестостерону е важливим у чоловiкiв лiтнього вшу та ошб iз клiнiчними проявами гшогонадизму.
Також необхiдно визначати маркери ремоделюван-ня КТ, що е ферментами або матричними бглками, яы синтезуються остеобластами та остеокластами (визна-чаються в кровi або сечГ) або продуктами деградацй' ма-трикса КТ (наприклад, колаген I типу). Особливо ко-риснi данi маркери в дослщженш ефективностi терапй' остеопорозу.
Л^вання остеопорозу в чоловшв
Лiкування остеопорозу в чоловiкiв мае бути комп-лексним та включати усунення причин, якi призвели до втрати МЩКТ (курiння, зловживання алкоголем, низь-ка фiзична активнiсть), дотримання збалансовано'1 дае-ти з адекватним вживанням кальцiю (1000 мг/добу у мо-
лодих чоловiкiв та 1200—1500 мг/добу у чоловшв старше 65 роыв) i вггамшу D (400—800 мг/добу), а також призначення неспецифiчноï та специфiчноï остеотроп-но'1 терапй'.
Фармакологiчне лiкування остеопорозу спрямова-не на ефективне зниження ризику переломiв, втрати МЩКТ i повинно бути довгостроковим. До препарата неспецифiчно'i терапй', направлено'1 на профилактику та лiкування втрати ыстково'1 маси, зараховують препарати кальцiю та вггамшу D. Для чоловiкiв старших вшових груп оптимальним е застосування комбь нованих препаратiв кальцш III поколшня, до складу яких, окрГм достатньо'1 кщькосп кальцiю та вггамшу D (500 мг кальцш та 200—400 МО вггамшу D), входять ще й мшроелементи (магшй, мгдь, цинк, марганець, бор та im). Для чоловшв вшом до 50 роыв необидна ыль-ысть кальцш становить 1000 мг/добу, для чоловшв вь ком 50 роыв i старше — 1500 мг/добу; добова потреба у впамш D — 800 МО. Таким чином, ушм чоловшам для профтактики та лшування остеопорозу необхгдно ре-комендувати прийом кальцiю у виглядГ препарата або продукта харчування.
До препарата специфiчно'i терапй' остеопорозу належать бюфосфонати, кальцитонiни, замiсна гормональна терапгя, терипаратид, активнi метаболiти вггамшу D. Указан групи препарата тдвищують МЩКТ i знижують ризик переломiв бгльшою або меншою мь рою, мають сво'1 переваги та ризики ускладнень. При цьому обов'язковим при ïx призначеннi е адекват-не щоденне надходження вiтамiну D (400—800 МО) та елементарного кальцш (1000—1500 мг).
У небагатьох дослгдженнях оцшювали вплив рГз-них препарата на зменшення ризику переломiв у чоловшв. Так, зменшення ризику розвитку остеопорозу та остеопоротичних переломiв у чоловшв доведено при прийомГ ризендронату в прогнозуванш ризику перелому стегново'1 ыстки (вГдносний ризик (ВР) — 0,25; довГрчий iнтервал (Д1) — 0,08—0,78), для переломiв тш xребцiв з кальцитоншом (ВР — 0,09; Д1 — 0,01—0,96) та терипаратидом для переломiв тл xребцiв (ВР — 0,44; Д1 — 0,18—1,09) i загалом для остеопоротичних пере-ломГв (ВР — 0,16; Д1 — 0,04-0,65). У поодиноких до-слiдженняx повГдомляеться про застосування в лшу-ванш остеопорозу в чоловшв активних метаболтв вь тамiну D, кальцитоншу та терипаратиду. Так, вплив на КТ у чоловшв активних метаболтв вггамшу D у складГ комбшовано'1 терапй' з бюфосфонатами вивча-ли в дослщженш, що продемонструвало ефектившсть зазначено'1 схеми в зниженш ризику падшь, особливо в ошб Гз ктренсом креатиншу менше 60 мл/хв. Проте тривале ix використання вимагае контролю рГвня кальцш в кровь
За результатами деяких дослщжень, лГкування тестостероном у чоловшв з низькими його рГвнями в сироватш кровГ (< 200 нг/дл, або 6,9 нмоль/л) позитивно впливае на ремоделювання КТ та МЩКТ, проте пози-тивний вплив не спостериали в чоловшв старшого вГку з нормальним рГвнем тестостерону до лГкування. У не-щодавно проведеному трирГчному дослщженш виявле-но збтьшення МЩКТ хребта та шийки стегново'1 ыст-
ки (вiдповiдно на 8 та 3 %) у 34 практично здорових чоловшв Í3 piBHeM загального тестостерону < 300 нг/дл.
У pандомiзованому подвiйному слшому плацебо-контрольованому дослiджeннi 23 чолов1ки з щопатич-ним остеопорозом приймали пepepивчастi курси па-ратгормону (1—34) у низьких дозах. Результатом л1ку-вання було вipогiднe збiльшeння МЩКТ через 18 мiс., найбiльш виражене в дтянках iз домiнуванням губчас-то'1 КТ: у поперековому втдш хребта МЩКТ збтьши-лася на 13,5 % та меншою мipою — у дiлянцi шийки стегново'1 к1стки (на 2,9 %). При цьому у хворих, якi ль кувалися ПТГ, п1двищився piвeнь маркер!в формуван-ня КТ i не було змш у концентраци кальцш в сироват-ц1 та добовш екскреци кальцш. Таким чином, ПТГ (1— 34) — багатообiцяючий антиостеопоротичний анабо-л1чний зас1б, який у перспектив! вщграватиме важли-ву роль у л1куванш хворих 1з тяжким остеопорозом.
Сьогодш найбiльш поширеною, вивченою та доступною в Укра'ш групою пpeпаpатiв для лiкування остеопорозу в чоловшв е група бюфосфонапв. Голо-вна д1я бiсфосфонатiв на скелет — уповтьнення м1-нерал1заци та пpигнiчeння остeокластiндукованоi ре-зорбци кiстковоi тканини. Бiсфосфонати мають вели-ку споpiднeнiсть до апатиту исток як in vitro, так i in vivo, що е основою для 1'х клшчного застосування. Вони е сильними iнгiбiтоpами резорбци КТ за рахунок зменшення к1лькост1 остeокластiв шляхом збтьшен-ня ix апоптозу. Здатнiсть бiсфосфонатiв пpигнiчувати резорбцш КТ in vitro широко варше в р1зних сполу-ках (до 10 тис. pазiв), що зумовлюе застосування в кл1-н1ц1 р1зних доз. Мexанiзм впливу на остеокласти поля-гае в пpигнiчeннi активност аденозинтрифосфатази, поpушeннi цитоскелета й гофровано'' мембрани. Ам1-нобiсфосфонати також пригшчують калька eтапiв ме-валонатного шляху, що модиф1куе iзопpeнiлювання зв'язуючого бтка.
Бiсфосфонати мають под16ний вплив на МЩКТ у чоловшв та ж1нок з остеопорозом i можуть бути ко-рисними для запобiгання переломам у чоловшв л1т-нього в1ку.
Алендронат е одним 1з потужних оральних б1сфос-фонатiв у терапи остеопорозу в чолов1к1в. У проведе-ному дослiджeннi чолов1к1в з щопатичним остеопорозом прийом алендронату 10 мг/д протягом двох роив призв1в до збтьшення МЩКТ поперекового втдь лу хребта та шийки стегново'1' истки в1дпов1дно на 7,1 i 2,5 % та зменшив ризик пepeломiв хребщв на 89 % по-р1вняно з групою плацебо. Аналопчш данi були отри-манi при пор1внянн1 eфeктивностi алендронату та аль-факальцидолу у в1дкритому 3-р1чному дослiджeннi. Сл1д зазначити, що зменшення в1дносного ризику пе-peломiв т1л xpeбцiв на тл1 прийому алендронату в чо-лов1к1в схоже на ефект, отриманий за результатами до-слiджeнь у ж1нок у постменопаузг
В 1ншому дослiджeннi чоловшв в1ком 46—85 ро-к1в 1з низькою мiнepальною щтьнютю к1стково'1 тканини поpiвнювали ефект застосування алендронату (10 мг/добу протягом 30 м1с.; 28 чоловшв), терипарати-ду (40 мкг пщширно щодня протягом 6 м1с.; 27 чолов1-к1в) або комбшаци вказаних препарат1в (28 чоловшв).
Доведено, що МЩКТ у поперековому втдш хребта Bi-рог1дно збтьшилася при застосуваннi терипаратиду по-рiвняно з двома iншими групами (р < 0,001 для обох груп). Подiбнi результати за показниками мшерально'' щiльностi отриманi й на рiвнi шийки стегново!' к1стки в пор!внянш з алендронатом (p < 0,001) та групою ком-бiнованого лкування (р = 0,01). МЩКТ поперекового вщдту хребта наприкiнцi лiкування була в!роп,дно бть-шою в груш комбшовано!' терапи у пор1внянн1 з групою алендронату (p < 0,001). Через 12 м1с. зм1ни р!вшв луж-но!' фосфатази були бшш вираженi в груп1 терипаратиду пор!вняно з групами алендронату та комбшованого лiкування (p < 0,001 для обох груп).
За результатами проведеного в Украшському науко-во-медичному центр! проблем остеопорозу дослщжен-ня щодо вивчення ефективностi препарату алендроно-во'1 кислоти в чолов1к1в старших вшових груп з остеопорозом встановлено, що призначення алендронату натрш в комплекс з препаратами кальцш та вггамь ну D протягом 12 м1с. чоловiкам старших вшових груп з остеопорозом в1рог1дно шдвищуе показники МЩКТ на р1вн1 поперекового вщдту хребта (на 6,8 %) i стегново' к1стки (на 4,4 %) та стабшзуе процеси втрати КТ в шших дтянках скелета (рис. 10).
Нещодавно алендронат був схвалений Американ-ським фармкомггетом (FDA) для лiкування остеопорозу в чоловшв. Деяк1 бiсфосфонати (алендронат, етидронат, ризедронат, iбандронат) ефективнi також у профтактищ втрати КТ i переломiв у чолов1к1в, як1 приймають кортикостеро'ти. Алендронат та ризедронат схвалеш FDA для профилактики та лшування глю-кокортико'т-шдукованого остеопорозу. Ус1м чоловь кам, як1 отримують 7,5 мг/день предшзолону або його екшвалент протягом трьох та больше мюящв, потр16но рекомендувати цю терапiю на фош препаратiв кальцш та вгтамшу D, тому що ризик остеопоротичних перело-м1в у пацiентiв, як1 приймають кортикостеро1ди, п1д-вищений у 2—3 рази.
Нещодавно для л^вання остеопорозу в чоловшв зареестрований ще один сильний антиостеопоротичний зашб, який вже тривало використовуеться у ж1-
Рисунок 10. Динам'ка показникв мшеральноi щ'1льност'1 к'ктково! тканини р'>знихBÍdÓMÍB скелета в чоловЫ'ш Í3 остеопорозом на тл'>лкування алендронатом; ПВХ — по-перековий BÍddrn хребта; ВС — весь скелет; СТП — серед-ня третина передпл'мчя; ШСК — шийка стегновоi к'ктки; ПДСК — проксимальна д'лянка стегново! Истки
нок у постменопаузГ, — стронцш ранелат, представлений в Украш препаратом бГвалос. Отримаш результата мультицентрового плацебо-контрольованого ран-домГзованого дослгдження, проведеного в чоловшв Гз остеопорозом, свгдчать про вГропдне тдвищення по-казниыв МЩКТ та зниження ризику остеопоротичних переломГв у чоловшв, яи приймають стронцш ранелат.
Таким чином, розвиток остеопорозу та його усклад-нень мае серйозне медико-сощальне значення для
чоловшв: у зв'язку зГ збгльшенням тривалост жит-тя все бгльше чоловшв матимуть андропаузу та остеопороз (щопатичний або вторинний). Щ стани е важ-ливою герГатричною проблемою, оскгльки впливають на яисть життя та обтяжуються ускладненнями (осте-опоротичш переломи), що можуть призводити до летально ст та швалщизацй'. Тому для даного контингенту ошб вкрай необхгдними е своечасна дГагностика, визначення причин, профтактика та лГкування втрати ыстково! тканини.
Список лггератури
1. Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И. и др. Распространенность факторов риска и клинических маркеров осте-опороза в клинике внутренних болезней // Лечащий врач. — 2006. — № 2. — С. 69.
2. Гортнченко I.I. Клмакс у чоловтв // Нова медицина. — 2002. — № 5. — С. 51-53.
3. Поворознюк В.В. Захворювання юстково-м'язово! сис-теми: У 3 т. / В.В. Поворознюк. — К.: Експрес, 2009. — 482 с.
4. Поворознюк В.В., Григор'ева Н.В. Менопауза та остеопороз. — К.: Украшська асощащя остеопорозу, 2002. — 364 с.
5. Остеопороз / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 272 с.
6. Abbasi A.A., Rudman D., Wilson C.R. et al. Observations on nursing home residents with a history of hip fracture // Am. J. Med. Sci. — 1995. — Vol. 310. — P. 229-234.
7. Amin S., Zhang Y., Sawin C.T. et al. Association of hypo-gonadism and estradiol level with bone mineral density in elderly men from the Framingham study // Ann. Intern. Med. — 2000. — Vol. 133. — P. 951-963.
8. Bilezikian J.P. Osteoporosis in men // J. Clin. Endocnnol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — P. 3431-3434.
9. Barrett-Connor E., Mueller J.E., Miihlen D.C. et al. Low levels of estradiol are associated with vertebral fractures in older men, but not women: The Rancho Bernardo Study // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85. — P. 219-223.
10. Campion J.M., Maricic M.J. Osteoporosis in men // Am. Fam. Physicians. — 2003. — Vol. 67. — P. 1521-1526.
11. Ferrini R.L., Barrett-Connor E. Sex hormones and age: a cross-sectional study of testosterone and estradiol and their bio-available fractions in community-dwelling men // Am. J. Epidemiol. — 1998. — Vol. 147. — P. 750-754.
12. Harman S.M., Metter E.J., Tobin J.D. et al. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 724-731.
13. Kenny A.M., Prestwood K.M., Marcello K.M. et al. Determinants of bone density in healthy older men with low testosterone levels // J. Gerontol. — 2000. — Vol. 55A. — P. 492-497.
14. Khosla S., Melton L.J., Atkinson E.J. et al. Relationship of serum sex steroid levels to longitudinal changes in bone density in young versus elderly men // J. Clin. Endocrinol. Metab. —
2001. — Vol. 86. — P. 3555-3561.
15. Morales A., Lunenfeld B. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males // Aging Male. —
2002. — Vol. 2. — P. 74-86.
16. Morley J.E., Kaiser F.E., Perry H.M. et al. Longitudinal changes in testosterone, luteinizing hormone, and follicle-stimulating hormone in healthy older men // Metabolism. — 1997. — Vol. 46. — P. 410-413.
17. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, ©Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications.
18. Ravaglia G., Forti P., Maioli F. et al. Body composition, sex steroids, IGF-1, and bone mineral status in aging men // J. Gerontol. — 2000. — Vol. 55A. — P. 516-521.
19. Seeman E. Osteoporosis in men // Osteoporos. Int. — 1999. — Vol. 9 (Suppl. 2). — S97-S110.
20. Snyder P.J., Peachey H., Hannoush P. et al. Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — P. 1966-1972.
21. Sternbach H. Age-associated testosterone decline in men: clinical issues for psychiatry // Am. J. Psychiatr. — 1998. — Vol. 155. — P. 1310-1318.
22. Tenover J.L. Male hormone replacement therapy including andropause // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. — 1998. — Vol. 27. — P. 969-987.
23. Vanderschueren D., Vandenput L., Boonen S. et al. Androgens and bone // Endocrine Reviews. — 2004. — Vol. 25. — P. 389-425.
Отримано 19.05.12 ■
