CC BY
0Остеопатическое лечение хлыстовой травмы
Н. С. Зарипова, Институт остеопатии СПбГУ
С. В. Новосельцев, Институт остеопатической медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова Резюме
Хлыстовая травма влияет на различные ткани тела (кости, мышцы, фасции, мембраны, жидкости), а также на эмоциональную сферу. При данной патологии подход должен быть холистическим, и именно остеопатия обладает набором средств, воздействующих на все уровни повреждения. Обзор включает в себя материалы семинаров Гийома Конэгра (2009) и Сержа Зильбермана (2012).
Ключевые слова: остеопатическое лечение, хлыстовая травма.
Osteopathic Treatment of Whiplash
N. Zaripova, Institute of Osteopathy of SPbSU
S. Novoseltsev, Institute of Osteopathic Medicine of NWSMU n. a. I. I. Mechnikov
Abstract
Whiplash covers all levels of functioning of the human body — bone, myofascial, membranous, fluid and emotional, so it is pointless to treat separately any of these systems. In this case, the approach must be holistic, and the osteopathy has a set of tools that can affect all levels of damage. The review includes materials of workshops by Guillaume Caunegre (2009) and Serge Zilbermann (2012).
Keywords: osteopathic treatment, whiplash.
Цель данной работы—проанализировав современную остеопатическую литературу о хлыстовой травме, обосновать необходимость лечения пациентов с позиций глобального подхода: восстановление подвижности костей черепа, подвижности крестца между подвздошными костями и краниосакрального механизма в целом.
Введение
На протяжении последних десятилетий частота травм, вызванных мгновенным ускорением или торможением, значительно возросла. Американские эксперты приводят цифру в 1 млн человек, подвергающихся ежегодно хлыстовой травме. Примерно 25% случаев заканчиваются хроническими болями и снижением трудоспособности. В России схожая ситуация.
Термин whiplash (хлыстовая травма) впервые был использован для обозначения повреждений шейного отдела позвоночника в США в 1928 г. на конференции ортопедов. В 1970 г. учеными Американской академии остеопатии было дано более четкое определение этого термина: хлыстовая травма—это травматическое воздействие короткого действия, следствием которого являются форсированные движения, идущие в двух противоположных направлениях. Эти движения вызваны нерезким изменением инерции, векторные силы которой повреждают все системы тела, то есть костные, миофасциальные, мембранозные, жидкостные и эмоциональные уровни. «... при хлыстовой травме тело испытывает силовое воздействие и оно затрагивает все клеточки тела от стоп до головы» Гарольд И. Магун (Harold I. Magoun).
Важно, что жертва не подготовлена к такому изменению и защитные нейросенсорные и двигательные цепи не находятся «настороже» в момент происшествия. Барраль утверждал, что человеческое тело и ткани обладают прекрасными механизмами компенсации—адаптации, но существуют
определенные моменты, при которых мы можем заподозрить хлыстовую травму, и описал особенности этого вида травм:
а) продолжительность удара или столкновения; инерция может быть более разрушающей, чем сила удара;
б) посттравматическое диспноэ или состояние отсутствия воздуха;
в) потеря сознания (даже кратковременная), ощущение дискомфорта или головокружения;
г) ощущение запаха гари сразу после травмы сигнализирует о повреждении обонятельных нервов;
д) посттравматическая тошнота и рвота;
е) посттравматические эпизоды спутанного сознания;
ж) сенсомоторные признаки, такие как покалывание, парестезии или парезы, даже в отсутствие объективных данных при неврологическом обследовании, проведенном спустя часы или дни после травмы.
Существуют различные типы хлыстового удара (рис. 1):
а) заднепередний;
б) передне-задний;
в) боковой справа;
г) боковой слева (представляет собой зеркальное отражение бокового удара справа).
Рис. 1. Типы хлыстового удара
Поражение первичного респираторного механизма (ПРМ)
Рассмотрим поражение первичного респираторного механизма на примере механизма приложенной травмирующей силы сзади наперед—две фазы.
1-я фаза. Все жидкости тела устремляются в направлении точки приложения силы, то есть назад, и затрагивают всю жидкостную систему человека. Позвоночник глобально разогнут—все стремится к точке удара. Голова отклоняется назад, происходят переднее травматическое скольжение затылочной кости и резкая механическая экстензия шейного отдела позвоночника. Затем затылок ударяется о подголовник, что приводит к травматической компрессии затылочной кости между двумя височными костями. Затылочная кость устанавливается в положение флексии первичного дыхательного механизма (ПДМ). Происходит механическая флексия крестца, что соответствует фазе экстензии ПДМ. Точка воздействия приходится на уровень таза — позвоночник и крестец оказываются приподнятыми.
2-я фаза. Тело стремится в противоположную от удара сторону. Позвоночник опускается вниз, чаще всего формируя кифоз в поясничном отделе. Нарушаются взаимоотношения между L5—S1, происходит компрессия этих позвонков и диска между ними. Вследствие торможения и действия веса туловища крестец стремится к положению между подвздошными костями, фиксируя положение экстензии ПДМ, приобретенное в 1-ю фазу. Крестец как бы вклинивается между костями. Наблюдается компрессия каменисто-базилярного и каменисто-яремного швов, оказывающих воздействие на содержимое яремного отверстия, в котором располагается яремная вена. Именно по ней и осуществляется 95% венозного оттока из полости черепа.
Антагонистическое положение затылочной кости (во флексии ПДМ) и крестца (в экстензии ПДМ) усложняет цикл флексии (расширения) и экстензии (релаксации) краниосакрального механизма и создает избыточную нагрузку или напряжение твердой мозговой оболочки спинного мозга. Все эти повреждения нарушают гармонию ПРМ и возможности внутреннего саморегулирования организма.
При хлыстовой травме чаще всего повреждается затылочная кость, а также височные кости и крестец. Кроме того, встречается дисфункция сфено-базилярного синхондроза (СБС) в виде его компрессии и вертикального стрейна.
Поражение внутренних органов при хлыстовой травме
При хлыстовой травме преобладает левостороннее распределение сил столкновения. Из висцеральных структур наиболее подвержены серьезным травмам селезенка, левая почка, левая доля печени, грудная клетка и органы шеи. Силы столкновения, концентрирующиеся в грудной полости, прежде всего поражают средостение, перикард и сердце. Сердце адсорбирует часть ударных волн и распределяет их вниз и влево, то есть по своей оси.
Поражение на уровне цефалического отдела
Затылочная кость зажата между двумя височными, имеется компрессия затылочно-сосце-видного, каменисто-яремного и петро-базилярного швов, которые принимают участие в формировании заднего рваного отверстия. Следовательно, мы наблюдаем головные боли застойного характера—затылочные опоясывающие, «будто каску на голову надели». Шум в ушах и снижение слуха объясняются тем, что височные кости находятся в неправильной позиции. Нередкими становятся приступы головокружения. Часты нарушения зрения от повышенной утомляемости глаз до отслойки сетчатки, утрата или изменения обоняния (затылочная кость тянет серп мозга).
У многих пациентов нарушен процесс глотания. Это связано с раздражением IX, X и XI нервов, которые покидают череп через заднее рваное отверстие.
Поражение на уровне шейного отдела
Боль в шее—распространенное явление. Наблюдается раздражение затылочных прикреплений мышц шеи, особенно часто—болезненность затылочного прикрепления трапециевидной мышцы.
Нередко боли иррадиируют в одну или в обе руки, ограничивая тем самым объем движений, в верхних конечностях—парестезии. Иногда отмечаются снижение силы верхних конечностей, болезненные мышечные спазмы.
Поражение на уровне грудного отдела
Помимо болей в грудном отделе позвоночника, грудине, лопатках, ребрах и мышцах, пациенты жалуются на боли в сердце, перед ним, позади него, а также в левом боку (при травме селезенки и левой почки).
Поражение на уровне поясничного отдела и крестца
Поясничный отдел позвоночника редко проявляет себя в ближайшие после травмы дни и месяцы. Таз—«молчаливая зона» и редко беспокоит пациента. Чаще возникают корешковые боли в нижних конечностях, связанные со смещением центра тяжести и неравномерным распределением нагрузки на нижние конечности. Иногда появляются боли в коленных суставах, хотя прямого воздействия на суставы может и не быть.
Опрос
Данный опрос—один из наиболее важных приемов, он способствует более полному пониманию механизма травмы и в последующем помогает определить правильную тактику коррекции поражений:
• Куда пришелся удар?
• Теряли ли вы сознание?
• Что вы делали в момент получения травмы?
• Ударилась ли часть вашего тела о руль?
• Были ли вы пристегнуты в момент получения травмы?
• Остался ли след от ремня безопасности?
• Как вас извлекали из машины?
• Предлагали ли вам госпитализацию?
• Были ли ушибы, ссадины, царапины, переломы?
Жалобы
Их нужно проанализировать, подозревая хлыстовую травму, так как пациент не всегда помнит о ней. Иногда от момента получения травмы до момента появления жалоб проходят годы и даже десятки лет. Тогда могут возникнуть серьезные изменения. Пациент все чаще чувствует утомляемость, просыпается уставшим, и любой вид деятельности кажется ему сложным. Обычно утомляемость связывают с чрезмерной работой и депрессией.
Встречаются пациенты с выраженной агрессией, или, напротив, агрессия полностью отсутствует. Значительные изменения в поведении могут быть вызваны повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы. Человек становится вялым, у него развиваются астения, депрессия, дефекты внимания и памяти, бессонница. Может снижаться либидо.
Диагностика
При хлыстовой травме обязательно проведение рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника. Патогномоничным является выпрямление шейного лордоза—признака резкого спазма мышц шеи. Часто на снимках обнаруживается антериоризация позвонков С3 и С4. Если возраст пациента больше 40-50 лет, мы увидим еще и признаки остеохондроза и спондилеза. КТ и МРТ в ряде случаев, но не всегда, позволяют выявить подобные изменения и на других уровнях позвоночного столба. Электронейромиография проводится только для исключения корешкового характера поражения при стойком болевом синдроме и корешковом типе нарушений чувствительности.
«Эмоциональная» хлыстовая травма
Многие люди переживают значительные психологические травмы на определенных этапах жизни. Становясь жертвой или свидетелем серьезных происшествий, оскорблений, эпизодов насилия, человек испытывает крайне сильные эмоции, проявляющиеся как физически, так и психологически. Хотя травматического воздействия и нет, но повреждения будут походить на механическую хлыстовую травму.
При воздействии любого внешнего стресса тело будет отвечать повышенной защитой, и тогда жидкости тела двигаются по всем направлениям. Мембраны и фасции сжимаются, воздействуя на кости. Таким образом, при эмоциональной хлыстовой травме механизм повреждения следующий: жидкости—мембраны—кости. При механической хлыстовой травме механизм обратный: кости—мембраны—жидкости. Наблюдается преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, пациент вялый, и прием седативных препаратов еще больше усугубляет его состояние.
Поствакцинальная хлыстовая травма
После введения вакцин в теле часто происходят реакции со стороны мембран взаимного натяжения. Даже высококвалифицированный остеопат приступать к коррекции должен, начиная с простого, то есть биомеханического, уровня и только потом переходить к более сложному уровню. Об этом нужно помнить всегда.
Последовательность работы по Зильберману
Обращаем внимание на четыре ведущих с механической точки зрения зоны: крестец, затылочная кость, СО—С1 и височные кости. После этого производим коррекцию других остеопатических повреждений:
а) коррекция таза. С него мы всегда начинаем, помня, что таз—«молчаливая зона»: нужно дать крестцу свободу по отношению к подвздошным костям;
б) уравновешивание лонного сочленения. Крестец ввести в состояние нейтральности. Для этого использовать структуральные функциональные и жидкостные подходы, то есть воздействовать на все уровни повреждения. Задача на первом сеансе—восстановить жидкостную память крестца, с учетом того что задействованы все уровни.
в) освобождение С1;
г) декомпрессия С1—СО;
д) высвобождение височных костей;
е) коррекция краниосакрального асинхронизма.
Последовательность работы по Конэгру
Гийом Конэгр (Институт остеопатии США (2009)): в первую очередь следует лечить структуру, доминирующую в повреждении, кроме случаев, когда существует повреждение второй степени (треножник Вебстера) в грудном отделе. Дисфункцию Вебстера следует корректировать в первую очередь:
а) восстановление свободы движения крестца между двумя подвздошными костями—билате-ральная;
б) декомпрессия крестца под L5;
в) освобождение затылочной кости во флексии;
г) синхронизация крестца и затылка.
Принципы коррекции хлыстовой травмы в классической медицине
В современной медицине хлыстовая травма рассматривается в первую очередь как повреждение шейного отдела позвоночника. Соответственно и коррекция направлена в большей степени на данную зону:
а) купирование болевого синдрома;
б) полное восстановление объема движений в шейном отделе позвоночника;
в) восстановление трудоспособности;
г) предупреждение хронизации клинических проявлений. Лечебные мероприятия включают в себя следующее:
а) ортопедическое пособие (иммобилизация шейного отдела с помощью жесткого шейного воротника необходима только на период острейшей травмы при отсутствии переломов и в частности шейных позвонков);
б) фармакологическое купирование болевого синдрома — прием нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с местным использованием мазей, в некоторых случаях—антидепрессантов;
в) физиотерапия: ультразвуковая и электростимуляция мышц;
г) массаж шейно-воротниковой зоны;
д) мануальная терапия — только при грамотном применении (иначе она сама может стать причиной хлыстовой травмы и усугубить ситуацию);
е) лечебная гимнастика для укрепления мышц, сухожилий и связочного аппарата шеи;
ж) психотерапия, которой отводится важнейшая роль: объяснить пациенту механизм травмы, обучать методам релаксации.
Выводы
Необходим глобальный подход к телу пациента, иначе остеопат будет работать на симптоматическом, а не на причинном уровне. Должны быть восстановлены:
- движения по оси «крестец—затылок» коррекцией краниосакрального асинхронизма;
- подвижность крестца между подвздошными костями;
- краниальная подвижность всех костей черепа, в первую очередь затылочной и височных;
- подвижность сфено-базилярного синхондроза;
- подвижность твердой мозговой оболочки.
Библиографические ссылки
1. Барраль Ж. - П., Кробьер А. Травма. Остеопатический подход. Иваново: МИК, 2003.
2. Конэгр Г. Твердая мозговая оболочка при инерционной (хлыстовой) травме. Механический и тканевой травматизм/Пер с фр./Мат-лы симп. Osteopathy Open 2009.—СПб.: ООО «Графика», 2009. — С. 23 - 32.
3. Скоромец А. А., Новосельцев С. В. Хлыстовая травма. Механизмы возникновения и возможности остеопатической коррекции. Мануальная терапия.—Обнинск, 2002. — № 3 (7). — С. 16-20.
4. Хлыстовая травма шеи/DoctorSPB.ru — информационно-справочный портал о медицине. Медицинский справочник. Laesus de Liro 2009.
5. Семинары, проведенные в Институте остеопатии СПбГУ:
6. Конэгр Г. Инерционная хлыстовая травма. Возможности остеопатической коррекции механического травматизма ТМО. 13 июня 2009 г.
7. Зильберман С. Хлыстовая травма. 21-23 сентября 2012 г. Согласие авторов на данную публикацию получено.
nelzar@mail.ru
