CC BY
1507
wh дискуссии
Головная боль как дисфункция швов черепа
Бредихин А.В., Бредихин К.А., Чеха О.А.
Городская больница №4, Никополь, Украина
Bredikhin A.V., Bredikhin K.A., Chekha O.A.
City Hospital N4, Nikopol, Ukraine
Headache as a dysfunction of cranial sutures
Резюме. Рассматриваются факторы возникновения тензионной головной боли (ТГБ) и причины недостаточной эффективности ее лечения. Одной из причин ТГБ может быть шовная головная боль, которая характеризуется функциональным блоком движений костей черепа, шов-триггерными точками (надкостничными) в сочетании с различными синдромами (мышечно-тоническим, болевым, церебральной венозной дисциркуляцией). Выделение такой формы боли позволяет целенаправленно применять немедикаментозную терапию: остеопатическую (рекойл, релиз), лазеротерапию для инактивации триггерных точек в сочетании с медикаментозной терапией (катадолон, блокаторы ЦОГ-2, венотоники и веномодуляторы). Ключевые слова.: тензионная головная боль, краниосакральная система, швы черепа, патология движений, шов-головная боль, рекойл, релиз, катадолон, блокаторы ЦОГ-2.
Медицинские новости. — 2015. — №11. — С. 23—27. Summary. Tension headache, lack of effectiveness of treatment witnesses about other factors for its occurrence. One or another reason may be suture headache (seam-headache), which is characterized by the function block movements of the cranial bones, seam-trigger points (periosteal), in combination with various syndromes (muscular-tonic, pain, cerebral venous blood circulation). The allocation of this form allows the direct use of non-drug therapy:: osteopathic (recoil, release), laser therapy to inactivate trigger points in combination with drug therapy (katadolon, blockers COX-2, venotonics and venomously). Keywords: tension headache, craniosacral system, the sutures of the skull, pathology movements, seam-headache, recoil, release, katadolon, blockers COX-2. Meditsinskie novosti. - 2015. - N11. - P. 23-27.
По МКБ-10 выделяется головная боль напряжения (ГБН). В основе головной боли напряжения лежит сокращение шейных и перикраниальных мышц, а также ноцицепция из фасциальных триггерных точек [1]. В последних рекомендациях Guideline for Primary Care Management of Headache in Adults (2012) ГБН трактуется как тензионная головная боль (ТГБ) (Tensiontype Headache), имеющая в МКБ-10 шифр G 44.2 [2]. Она включает в себя 4 подтипа:
1) нечастая эпизодическая ТГБ, включающая минимум 10 эпизодов головной боли не более 1 дня в месяц или не более 12 дней в году и соответствующая критериям B-C-D-E, где B -длительность 30 минут, 7 дней; C - две и более из перечисленных четырех характеристик: двусторонняя локализация, сдавливающий или сжимающий (не пульсирующий) характер боли, легкая/умеренная интенсивность, не усиливающаяся при обычной физической активности, D -оба фактора из перечисленных: нет тошноты и рвоты или только фото- или фонофобия; E - не объясняется другими состояниями в классификации;
2) частая эпизодическая ТГБ, не менее 10 эпизодов головной боли, 1-14 дней в месяц или менее 180 дней в году;
3) хроническая ТГБ - 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 месяцев или 180 и более дней в году, по длительности может быть непрерывной (часы - дни);
4) возможная ТГБ.
Диагностические критерии ГБН: боль
по типу обруча, каски, интенсивностью до 6 баллов по ВАШ, облегчение боли
при положительных эмоциях, психологическом расслаблении, усиление на фоне эмоциональных переживаний. Ранее выделяли двустороннюю, затем одностороннюю головную боль, чаще генерализованного характера (диффузная). Хроническую ГБН делили на сочетающуюся с напряжением перикраниальных мышц и не сочетающуюся с напряжением перикраниальных мышц. Считают, что в развитии ГБН с дисфункцией перикраниальных мышц принимают участие периферические механизмы (раздражение ноцицептивных рецепторов в тканях). Напряжение данных мышц связано с формированием триггер-ных точек (ТТ). Пальпаторно определяется болезненность мышц скальпа, а при электрофизиологическом исследовании выявляется их повышенная активность. Другим механизмом считается дисфункция центральных ноцицептивных структур. Пролонгированная периферическая ноцицептивная стимуляция от периферических миофасциальных тканей приводит к трансформации эпизодической ГБН в хроническую. Если к хронической ГБН с напряжением перикраниальных мышц имеют отношение болевые рецепторы, расположенные в мышцах, то к хронической ГБН без напряжения мышц имеют отношение болевые рецепторы в коже, подкожной клетчатке, сухожильном шлеме, сосудах мягких покровов головы. При нечастой и частой эпизодической ГБН задействуются периферические, при хронической ГБН -центральные ноцицептивные механизмы [3, 4]. Следует уточнить, что по Л.И. Фергюссон и В. Гервин основой ГБН является синдром подзатылочных мышц [5].
Современная медикаментозная терапия ТГБ включает в себя купирование приступа. Для этого применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен (200-400 мг), аспирин (500-1000 мг), напроксен (275-550мг), ацетаминофен (500-1000мг), комбинированные препараты - дифметре (индомета-цин, кофеин, прохлорперазин). Концепция ТГБ или ГБН находится в стадии обсуждения и становления. Не учитывается, что ноцицепторы широко представлены в надкостнице и суставах [6]. При этом часть ноцицепторов становятся возбудимыми после повреждения или воспаления тканей. Альгогены, способные активировать ноцицепторы, делятся на три группы: тканевые (гистамин, серотонин, лейкотриены, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, простагландины, оксид азота и др.), плазмы крови (брадикинин и калликреин) и выделяющиеся из периферических нервных окончаний С-ноцицепторов (субстанция Р, нейрокинин, кокальдегенин). В активации ноцицептивных нейронов важная роль принадлежит возбуждающим аминокислотам (глутамат, аспартат), субстанции Р и другим сложным механизмам [6]. Обращает на себя внимание применение высоких доз препаратов, действующих на какое-то одно звено патологического процесса. По новым рекомендациям, для купирования приступа миорелаксанты не применяются (то есть в патогенезе ГБН напряжение перикраниальных мышц не является ведущим). Для профилактики ТГБ рекомендовано применять амитриптилин (10-100 мг/сут), миртазапин (30 мг/сут),
Дискуссии ЦД
венлафаксин (150 мг/сут) [2]. Отсутствие четкого патогенеза развития ТГБ и эффективной терапии свидетельствует, что вне сферы внимания неврологов остается ряд вопросов, в частности ноцицептивная система надкостницы черепа (швы) и твердая мозговая оболочка (ТМО). Рассмотрим краниосакральную систему (КСС) и некоторые механизмы развития головной боли.
Краниосакральная система включает:
1) врожденную подвижность головного и спинного мозга и их прикреплений,
2) флюктуацию спинномозговой жидкости, 3) подвижность внутрикраниальных и внутриспинальных мембран, 4) суставную подвижность костей черепа, 5) непроизвольную подвижность крестца относительно подвздошных костей [7], 6) мышечную систему, 7) перенос ликвором электрического заряда к тканям [8].
Краниосакральный механизм (КСМ) состоит из двух фаз: первичного краниального вдоха и первичного краниального выдоха. Во время фазы первичного вдоха происходит активное сокращение ткани мозга в передне-заднем направлении и расширение в латеральном направлении. Вертикальный диаметр черепа уменьшается. Во время фазы первичного выдоха происходит пассивная релаксация мозга в передне-заднем направлении и сжатие в латеральном направлении. Вертикальный диаметр черепа увеличивается [9].
Соединения костей черепа (швы)
и особенности их движений
Череп взрослого человека состоит из 29 костей, надкостницей которых является ТМО. Восемь костей составляют мозговой череп: основная, затылочная, височные, решетчатая, теменные. Отдельные кости черепа соединяются друг с другом при помощи швов [9]. Швы черепа имеют неправильную форму и на стыке входят друг в друга. Различают зубчатый (сагиттальный шов), зазубренный (лобно-скуловой шов), зазубренно-чешуйчатый и плоские [9]. Некоторые швы скошены, и кости соприкасаются друг с другом угловыми поверхностями. Такое строение обеспечивает скользящее или разделяющее движение. Другие швы являются зазубренными или рифлеными, обеспечивая разделение и различные стержнеобразные движения. Третьи имеют углубленную форму и обеспечивают вращательные или скользящие движения [10]. Шов состоит из капсулы, в которую входит капсулярная оболочка краев костных пластин и надкостных, экзо-и эндокраниальных мостов, образующих шовные связки. Межшовная ткань - это рыхлая соединительная ткань с богатым сосудистым разветвлением и перифериче-
ской нервной тканью [9]. Благодаря имеющимся в швах коллагеновым и эластичным волокнам кости черепа могут двигаться обособленно [11]. Каждая кость черепа имеет свой паттерн движения, которому соответствует направление среза швов между костями. Срез шва, обращенный в полость черепа и покрывающий другую кость, называется внутренним, а срез шва, обращенный наружу и покрываемый другой костью, - наружным. В пределах одного шва между двумя костями направление срезов швов может меняться с внутреннего на наружное. Место смены направления среза шва называется опорной точкой [8, 12].
Исследуя строение швов, доктор У. Сатерленд (W. Sutherland) впервые предположил, что они предназначены для движения. Существует подвижность костей черепа на уровне швов. Максимальный размах движений костей черепа здорового человека на уровне швов не превышает 1-1,5 мм. В течение фазы вдоха кости обнаруживают свою мотильность, увеличиваясь и расширяясь из стороны в сторону. На выдохе происходит сужение в поперечном направлении. Естественное разъединение (разделение) черепных швов происходит во время каждой фазы вдоха (экстензия). При выдохе наблюдается флексия всех срединных швов черепа [7]. При внутренней ротации теменной кости ее чешуйчатый край еще дальше заходит под чешуйчатую часть височной кости, а при наружной ротации они разъединяются. Между задней частью чешуи теменной кости и сосцевидным отростком имеется вырезка, занимаемая нижним задним углом теменной кости, примерно на 2 см кпереди от лямбдо-видного шва. Это сочленение позволяет вращение. При травме сверху по теменной кости сверху это сочленение может оказаться блокированным [13].
Затылочно-теменной шов. Задний край затылочной кости условно делится на две части: от лямбды до стержневой затылочно-теменной точки - punktum occipitoparietalis (POP). На этом уровне теменная кость покрывает гранью наружным срезом затылочную, от POP до астериона. Затылочная кость в области сочленения вогнутая (наподобие крышки), а сосцевидная - выпуклая (как банка). Чешуйчато-зубчатый шов (клиновидная кость с височной костью). Шов условно делится на два сегмента. Между птерионом и клиновидно-чешуйчатой точкой выделяют вертикальный вогнутый сегмент большого крыла, имеющий грань с наружным срезом, который
соединяется с передним краем чешуи височной кости и покрыт ею на этом уровне. Между PSS и шипом клиновидной кости идет горизонтальная часть шва. Задняя часть большого крыла, имеющая грань с внутренним срезом, прилегает к вен-трокаудальному краю височной кости и покрывает ее. Клиновидно-теменной шов. Клиновидная (основная) кость покрывает теменную. Лобно-клиновидный шов. Лобная кость соединяется с передней частью верхнего края большого крыла клиновидной кости. Внутренний срез передней части верхнего края большого крыла клиновидной кости сочленяется гранью с лобной костью, покрывая и поддерживая ее. Такой шов с неровной поверхностью позволяет синхронное взаимопроникновение между клиновидной и лобной костями [9].
У. Сатерленд (1939 г.) обнаружил, что движения лицевого черепа (висцерокра-ниум) зависят от движения клиновидной кости, а движения мозгового черепа (ней-рокраниум) находятся в зависимости от движений затылочной кости. Клиновидная кость соединяется с затылочной с помощью сфеноокципитального синхондроза. Кости черепа и мембраны перемещаются синхронно. КСМ на уровне черепа характеризуется внешней подвижностью на уровне костных пластин и швов [9]. В фазе флексии, то есть фазе увеличения объема черепа, когда голова становится шире в поперечном и короче в передне-заднем размерах, клиновидная кость движется в вентральном и каудальном направлениях и передает свое движение костям лицевого черепа. Одновременно затылочная кость совершает движения в каудальном и дорсальном направлениях. Она передает движения на крестцовую кость через спинальную ТМО и части мозгового черепа (нейрокраниум). В фазе экстензии - фазе уменьшения объема черепа - движения костей происходят в обратном направлении. В фазе ритма образование ликвора превышает поглощение, объем черепа увеличивается (флексия - первичный вдох). Ликвор поступает из желудочковой системы в субарахноидальное пространство, и внутричерепное давление повышается. При этом происходит расширение черепа в границах подвижности костей, мозговых оболочек черепных швов. В результате расширения швов в них возбуждаются барорецепторы, вызывая по типу отрицательной обратной связи уменьшение продукции ликвора. В фазе экстензии происходит активная резорбция ликвора и его всасывание в венозную систему
ЩД Дискуссии
посредством пахионовых грануляций. В результате внутричерепное давление плавно снижается и расширение черепа сменяется его сокращением. В фазу сокращения черепа напряжение костей черепа уменьшается. Импульсы от баро-рецепторов не поступают. Таким образом, циклы расширения и сужения костей черепа плавно сменяют друг друга [14].
В течение фазы вдоха затылочная кость смещается во флексию вокруг горизонтальной оси вращения, расположенной выше большого затылочного отверстия. При этом движении базилярная (передняя) часть затылочной кости продвигается вверх, в то время как чешуйчатая (задняя) часть движется вниз. В течение фазы выдоха затылочная кость идет обратно в экстензию. Ее передняя часть движется вниз, а задняя часть вверх. Затылочная кость является индикатором краниоса-крального ритма. Флексия затылочной и основной кости сопровождается ротацией височной кости и теменной кости, а астерион смещается каудолатерально. Височные кости движутся вдоль затылочной кости (затылочно-сосцевидный шов). Выпуклый край височной кости смещается в дорзовентральном направлении при ее наружной ротации, а вогнутый край затылочной кости смещается вентрокаудально при экстензии затылочной кости, что напоминает движения шестеренки. Когда основная и затылочная кости находятся в фазе вдоха (флексии), большие крылья клиновидной кости и задняя часть затылочной кости движутся вниз, к стопам. В то же время сфено-окципитальное соединение поднимается. В течение фазы выдоха (экстензии) большие крылья сфеноида и задняя часть затылка поднимаются, а сфено-окципитальное соединение опускается [9].
С флексией основной кости происходит наружная ротация обеих частей лобной кости и всех лицевых, за исключением нижнечелюстной. Термины «наружная ротация» и «внутренняя ротация» описывают первичное дыхание всех парных костей в теле. В черепе эти движения главным образом происходят вокруг передне-задней оси (спереди-назад). В течение фазы вдоха первичного дыхания все периферические парные кости (височные, теменные, лобные, верхнечелюстные, небные, скуловые, слезные), носовые кости и носовые раковины совершают наружную ротацию. Непарные средне-линейные кости (затылочная, основная, решетчатая, сошник) совершают флексию, вращаясь вокруг поперечных осей. В течение фазы выдоха периферические
парные кости идут во внутреннюю ротацию, а непарные среднелинейные кости совершают экстензию [10]. При флексии происходит расширение черепа в границах подвижности костей мозговых оболочек, включая серп большого мозга, намет мозжечка и черепные швы [11]. Колебательные движения передаются всему туловищу и всем конечностям. В фазе флексии руки и ноги совершают ротацию наружу, в фазе экстензии -внутрь, а стопы в первую фазу - в тыльную флексию, а во вторую - в подошвенную флексию. Это относится ко всем структурам, находящимся вне срединной плоскости [11].
Диагностика патологии швов
Пальпация швов проводится по методике А.Н. Ахметсафина [15]. При пальпации может появиться головная боль - признак шовных или мембранных проблем. При пальпации швов обращают внимание на их форму, наличие локального отека, напряженность, болезненность, соотношение между костями. При пальпации кпереди по средней линии приблизительно на трети пути до макушки определяется небольшая ямка треугольной формы c вершиной, направленной назад. Это остеопатический ориентир bregma, где встречаются венечный и стреловидный швы (место бывшего родничка). Стреловидный (сагиттальный) шов при пальпации имеет зазубренные края. По обе стороны от стреловидного шва движемся по венечному шву между теменными и лобной костями. На нижних участках этого шва в месте соединения основной, лобной, теменной и височной костей палец начинает углубляться - здесь находится
pterion. Нижняя часть данного сочленения представляет собой большое крыло клиновидной кости (рисунок).
Частичное нарушение одного или нескольких сочленений приводит к нарушению подвижности костей черепа в целом. Череп управляет КСМ всего тела. Существуют общие методики пальпаторной диагностики: фасциальные, оболочечные, жидкостные, костные (основание черепа, свод черепа, лицевой череп), а также тесты на костных пластинках, по квадрантам, на швах [9]. Болезненность швов черепа при пальпации является косвенным признаком фиксации [15]. Базовый принцип остео-патического поражения - это натяжение (стрейн, strain - напряжение) тканей и мембран тела. Краниальные структуры, находящиеся в состоянии поражения, нарушают натяжение мембран. К искажению нормального движения приводит шовное ограничение (неподвижность швов). Равновесие в натяжении краниальных мембран обеспечивает артикулярную свободу костей черепа и в сфеноокципитальном синхондрозе [7, 13, 14]. Ограничение движений костей черепа (как локальное, так и общее) может быть вызвано как внешними (укорочение прикрепленных мышц или фасций, травмы, ослабление мягких тканей, токсикоэмии), так и внутренними (натяжение мембран реципрокного напряжения, компенсаторные изменения черепа и позвоночника) факторами [16]. В остеопатии ограничение подвижности принято называть рестрикциями. Рестрикции могут проявляться как блокировки или сублюксации в суставах, в фасциях - в виде спаек или рубцов.
Дискуссии I
Механизмы возникновения
дисфункции швов
Нарушение тонуса парных мышц головы, которые прикрепляются к костям черепа, влияет на всю КСС. Контрактура трапециевидной мышцы приводит к ограничению движения затылочной кости. Когда присутствует вертикальный стрейн, отмечается дисфункция швов краниального основания. Первым признаком нарушения вертикального стрейна является затрудненность при движении КСС во флексии и экстензии. Натяжение передается палатке мозжечка, а также сагиттальному и прямому синусам. Особенно подвержены повреждению клиновидно-лобные и клиновидно-каменистые швы. Нарушение движения затылочной кости оказывает воздействие на синусы мозга через прикрепленные к ней серповидные структуры мозга и мозжечка. Двустороннее повышение тонуса прямых латеральных мышц головы способствует изменению паттерна флексии основания черепа. Ее близость к яремному отверстию может приводить к дисфункции IX, X, XI пар черепно-мозговых нервов (ЧМН) и как следствие - дисфункции кивательной и дельтовидной мышц.
Повышение тонуса верхней косой мышцы головы и ее воздействие на затылочную кость способствует формированию паттерна поражения флексии и торсии основания черепа. Повышенный тонус нижней косой мышцы головы влияет на функцию затылочной кости путем воздействия на подвижность аксиса и С1. Дисфункция трапециевидной мышцы нарушает флексию затылочной кости. Повышенный тонус кивательной мышцы приводит к серьезной дисфункции височной кости, вызывая ее заднюю или внутреннюю ротацию, сдвигает назад тело клиновидной кости и через близость к яремному отверстию может влиять на IX, X, XI пары ЧМН. Хронически повышенный тонус затылочной мышцы способствует дисфункции затылочной кости. Повышенный тонус лобной мышцы влияет на фазу флексии.
Сокращение височной мышцы тянет теменную кость вниз, что ведет к сдав-лению нервных волокон и кровеносных сосудов, расположенных внутри чешуйчато-теменного шва, и шов становится болезненным. При дисфункции затылоч-но-сосцевидного шва происходит уменьшение объема югулярного отверстия и компрессия добавочного и блуждающего нервов, что может проявиться тахикардией, повышенной возбудимостью, тремором (синдром компрессии югуляр-ного отверстия). Патобиомеханически
наблюдаются гипотония верхней порции трапециевидной и кивательной мышц. Это проявляется асимметричным расположением головы и плечевого пояса, асимметричным положением надплечий в сочетании с латерофлексией головы в одноименную сторону и ротацией в противоположную (признак укорочения верхней порции трапециевидной мышцы) [14, 17, 18]. Леоном Чайтоу был открыт тканевой мост, соединяющий малую заднюю прямую мышцу головы и краниальную ТМО. При нарушении этой связи страдает равновесие, проприорецепция и восприятие боли. Одностороннее блокирование крестцово-подвздошного сустава может привести к развитию головной боли и нарушению движений в сфено-окципитальном синхондрозе или затылочно-сосцевидном шве на той же стороне [14].
По Пак Чжэ Ву, правый чешуйчатый шов имеет ассоциативную связь с тимусом, левый - со щитовидной железой, сагиттальный - с эпифизом, венечный - с яичками и яичниками, лямбдовидный и затылочно-сосцевидный - с гипофизом [19]. Л.Ф. Васильева, Г.Д. Вереземская отмечают, что нарушение краниального шва происходит из-за его сжатия или раздвигания. Для сагиттального шва это почти всегда сжатие. При этом на верхушке головы обычно возникает повышенная чувствительность, так как в этом месте находится точка тяги непрерывных фасций всего тела. Существует мышечная ассоциация. Слабость мышц живота часто связана с нарушением сагиттального шва. В этом случае, по-видимому, возникает порочный круг. При слабости мышц живота нарастает поясничный лордоз, способствующий натяжению фасции, что влияет на сжатие сагиттального шва. Краниальное нарушение лямбдовидного шва часто связано с синдромом закрытого илеоцекального клапана [20].
Учитывая технику совмещения трех диафрагм в одну фазу (ААО Yearbook, 1968), при которой на глубоком вдохе грудная диафрагма опускается и височные кости в норме ротируются кнаружи [13], нами была предложена проба. Появление при глубоком вдохе боли в височно-те-менных и височно-затылочных швах и ее усиление при пальпации и перкуссии свидетельствует о нарушении флексии затылочной кости и расширения черепа в стороны, а при выдохе (втягивание грудной диафрагмы и передней брюшной стенки) усиление боли в ключевых точках этих же швов и срединных швов черепа может свидетельствовать о нарушении экстензии черепа.
Н.С. Локтионова (2005) выделяет ряд патобиомеханических изменений черепа: 1) функциональный блок-компрессия - обратимое ограничение подвижности двух или более костей черепа относительно друг друга в области их соединения; 2) локальная гипермобильность - обратимое увеличение подвижности двух или более костей черепа относительно друг друга в области их соединения, возникающее компенсаторно с функциональным блоком; 3) регионарный дисбаланс структур в виде сублюксации (ограничение подвижности в одном направлении и фиксация), ограничение подвижности во всех направлениях и др.
Кранио-сакральная терапия - это методы воздействия на мышцы и связки черепа с целью устранения в них участков напряжения. Цель остеопата - восстановить подвижность структур черепа, мозга, внутримозговых оболочек, позволить ликвору беспрепятственно двигаться, устранить патологическую импульсацию перевозбужденных участков мозговой ткани, устранить смещение костей черепа, крестца, ослабить спазмы (рестрикции) в соединительнотканных структурах [9].
Методики коррекции
Существуют следующие методики коррекции:
1) непрямые (акцентуации) - это корректировочные техники, основанные на акцентуации кинетической дисфункции посредством аккумуляции напряжений;
2) прямые методики коррекции - это техники прямо противоположные предыдущим: определив ограничение движения, врач помогает тканям непосредственно перейти через барьер подвижности;
3) методики коррекции движением, противоположным физиологическому - это методики в которых используются компоненты двух предыдущих техник: один из сегментов сустава ведется в сторону дисфункции (непрямая техника), а другой - против барьера подвижности (прямая техника);
4) методики моделирования - это техники, направленные на нормализацию формы костей черепа. Они показаны при внутрикост-ных повреждениях костей черепа, а также при переломах. Могут быть направлены как на зоны оссификации кости, так и на всю костную пластину или ее отдельные части;
5) методики разведения - их принцип заключается в декомпрессии суставов черепа. Они могут использоваться как самостоятельно, так и в качестве составляющего компонента в предыдущих техниках [9]. Так, например, Л.Ф. Васильева и соавт. отмечают, что краниальное нарушение чешуйчатого шва возникает из-за его сжатия или расширения. При его
I Дискуссии
сжатии коррекция достигается следующим образом. Врач кладет кончики пальцев обеих рук на каждую теменную кость вдоль сагиттального шва. Давление применяется для разделения шва. При этом вдох во время давления, по-видимому, улучшает коррекцию. Достигается релаксация шва и восстанавливается его нормальная подвижность [16].
В своей практике для релаксации швов мы применяли технику униполярного релиза [21] с целью уменьшения внутреннего и наружного уменьшения напряжения мягких тканей и коррекции фасциальной рестрикции. Воздействие проводится в сторону наименьшего сопротивления ткани - в сторону рестрикции, до точки нейтрального напряжения, зафиксировав воздействие в сторону наименьшего напряжения до возникновения релиза длительностью около 90 секунд (по Jones). Пальпаторные прикосновения выполняются мягко, с различной силой нажатия. При снятии рестрикции ткань расслабляется, фасции снова приобретают нормальную подвижность. Когда ограничение, локальный блок (боль, отечность и внутреннее и наружное напряжение мягких тканей) устраняются, то этот процесс трактуется как освобождение. Сопротивление исчезает и появляется осязаемая релаксация в тканях, восстанавливается физиологическая подвижность швов черепа.
Мы считаем целесообразным при дисфункции шва выявлять болезненные и триггерные точки. Болезненность наружного шва определяется лучше паль-паторно, а внутреннего - перкуторно. Надкостничные триггеры в области шва могут пальпироваться в опорной точке и в месте его максимальной блокировки. Возникший триггер, в свою очередь, вызывает блок движения швов. Дальнейшая коррекция и одновременно диагностика осуществлялась нами с помощью модифицированной техники рекойл (recoil - отдача, отскок, отпускание) [22] путем локального натяжения кожи, подкожной клетчатки и фасции в области дисфункции шва в одну сторону, с последующим резким отпусканием ткани. При этом возникает микродвижение в данной костной структуре, в результате чего отмечается уменьшение боли, напряжения тканей, что свидетельствует о правильном диагностическом алгоритме и эффективности проведения процедуры.
Также с диагностической и лечебной целью можно использовать грудобрюшное дыхание (при глубоком вдохе швы черепа расширяются - наружная ротация, при выдохе сужаются - внутренняя ротация).
Рассмотрим некоторые примеры.
Пример 1. К нам обратился пациент С., 50 лет, с жалобами на головную боль в височной области с двух сторон, беспокоящую в течение двух недель. Эффекта от стандартной терапии не наблюдалось. При обследовании выявилась резкая болезненность при пальпации в области височно-ос-новного шва и лобно-основного шва (своеобразный синдром блокированной «шестеренки» - функциональный блок движений, боль, напряжение и припухлость тканей в области швов). Учитывая симметричный характер боли, был выявлен функциональный патобиомеханический блок на уровне С1-С11 (прикрепление твердой мозговой оболочки к С1-С11; зона, влияющая на флексию и экстензию черепа). Путем применения техники рекойл на С1-С11 на выдохе (трехкратное повторение) функциональный блок был устранен, подвижность швов на уровне основной кости восстановилась. Эффект наступил в течение нескольких минут.
Пример 2. К нам обратилась женщина с головной болью. При обследовании был выявлен цефалгический синдром, мышечно-тонический синдром верхней порции трапециевидной мышцы на уровне шейных позвонков на фоне дискоза ЭД-ЭД1, остеохондроза позвоночника с умеренным нарушением статико-дина-мической функции в шейном отделе позвоночника. При пальпации определялась болезненность в области лямбдовидных швов в верхней трети с двух сторон. С помощью техники униполярного релиза болевой синдром в области лямбдовидных швов был купирован. С помощью техники рекойл была уменьшена выраженность функциональных блоков на уровне С1-С11 и Рекомендован прием катадоло-
на по схеме. Для инактивации болевых и триггерных точек нами применялась лазеротерапия [23]. Наряду с рефлекторной терапией в зависимости от патогенетических факторов подбиралась и медикаментозная терапия: 1) с целью коррекции мышечного напряжения (мышечно-тонический синдром), влияющего на движение костей черепа и боли, назначался неопиоидный анальгетик центрального действия, селективный активатор нейрональных калиевых каналов катадолон (флупиртина малеат) по стандартной схеме. При этом миорелакса-ция достигалась за счет торможения передачи возбуждения на вставочные нейроны и мотонейроны и снижения повышенного мышечного тонуса; 2) для блокирования ноцицептивной боли с фасций, связок,
надкостницы швов, триггерных точек применялись селективные ингибиторы ци-клооксигеназы (ЦОГ -2); 3) при синдроме церебральной венозной дисциркуляции применялись венотоники и веномодулято-ры (диосмин, эскузан, трентал, кавинтон).
Таким образом, выделение шовной головной боли как формы с соответствующей клиникой, шов-триггерными точками (надкостничными), сочетанием различных синдромов (мышечно-тониче-ский, синдром церебральной венозной дисциркуляции, болевой), функциональными шовными блоками, нарушением физиологического паттерна движений костей черепа позволяет целенаправленно провести медикаментозную и рефлекторную терапию.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Симонс Д.Г., Тревелл Ж.Г., Симонс Л.Р. Миофасци-альные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам. В 2 т. - 2-е изд. - М.: Медицина, 2005. - 1192 с.
2. Guideline for Primary Care Management of Headache in Adults. - July, 2012. - 71 p.
3. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике / Т.Дж.Стайнер, К.Пемелера, Р.Йенсен и др. - М., 2010. - 37с.
4. Морозова О.Г. // Новости медицины и фармации. - 2014. - http://www.mif-ua.com/education/ symposium/golovnaya-bol-napryazheniya.
5. Фергюссон Л.И., Гервин В. Лечение миофасци-альнои боли. Клинич. рук-во / пер. с англ.; под ред. М.Б.Циркунова, М.А.Еремешкина. - М.: Медпресса-информ, 2008. - 544с.
6. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение / М.Л.Кукушкин, Г.Р.Табеева, Е.В.Подчуфарова / под. ред. Н.Н.Яхно. - М., 2011. - 79 с.
7. Мегоун Г.И. Краниальная остеопатия / пер. с англ. - Белово: Беловский полиграфист, 1992. - 116 с.
8.Бредихин А.В., Бредихин К.А., Чеха О.А. // Мед. новости. - 2014. - №11 (242). - С.43-49.
9. Егорова И.А. Краниальная остеопатия. Рук-во для врачей. - СПб.: Издат. дом СПбМАПО, 2006. - 488 с.
10. Майкл Керн. Мудрость тела. Краниосакральный подход к здоровью. - СПб., 2006. - 288 с.
11. Laesus De Liro. - 2010. - www.doctorspb.ru\article id=157
12. Caporossi R., Peyiatlade ^Traite pratique dosteopathie cranienne. S. I. O. - Editionis de Verlaque, 1992. - 800 p.
13. Фрайман В. Анатомические основы остеопатии / пер. с англ. - Сан-Диего, 1997. - 66 с.
14. Апледжер Д.Е. Краниосакральная терапия. Ч.1. -СПб.: Сударыня, 2005. - 388 с.
15. Ахметсафин А.Н. Краниосакральная система. Обзор. - www.hanbaliknarod.ru/manual-medicine/cra-niosakral system.htm
16. Васильева Л.Ф. Краниосакральная система с основами прикладной кинезиологии. Анатомия, нейрофизиология, биомеханика. Учеб. пособие. Ч. 1. - М., 2009. - 153 с.
17. Занько В. А. // Прикладная кинезиология. -2009. - №12-13. - С.36-38.
18. Джордж Гудхарт. // Прикладная кинезиология. -2006. - №2-3 (6-7). - С.57-59.
19. Пак Чжэ Ву // Оннури медицина. - 2001. -№9 (2). - С.3-34.
20. Васильева Л.Ф. Вереземская Г.Д. Патоби-омеханика стоматогностической системы. Кра-ниосакральная мануальная терапия с основами прикладной кинезиологии (учеб. пособие). - М., 2005. - 109 с.
21. Чикуров Ю.В. Краниосакральная терапия. -М.: Триада-Х, 2004. - 144 с.
22. http://osteoway.com/metody/rekojl.htmlJ
23. Зозуля И.С., Бредихин А.В., Бредихин К.А, Чеха О.А. // Мiжнар. невролог. журн. - 2014. - №4. -С.41-50.
Поступила 19.06.2015 г.
