Остеопатическое лечение детей 7–12 лет, страдающих миопией со спазмом аккомодации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Остеопатическое лечение детей 7-12 лет, страдающих миопией со спазмом аккомодации

С. В. Новосельцев, Институт остеопатической медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова В. К. Иванов, А. В. Панасейко, Институт остеопатии СПбГУ Е. Л. Мерзляков, Центр остеопатической помощи «Остео», Тюмень Г. В. Ставрова, Медицинская группа «Газпром-Оптика», Тюмень

Резюме

Исследование, проведенное на 60 детях 7-12 лет, страдающих миопией со спазмом аккомодации, показало, что остеопатическое воздействие эффективно и может применяться в комплексном лечении данного нарушения. Пациенты получали: патогенетически обоснованную синдромальную медикаментозную терапию, упражнения для тренировки цилиарной мышцы и коррекцию очками или терапевтический комплекс, включавший в себя остеопатическое лечение.

Ключевые слова: спазм аккомодации, остеопатические дисфункции, остеопатическое лечение.

Osteopathic Treatment in Children of 7-12 Years with a Diagnosis of "Myopia. Accommodation Spasm"

S. Novoseltsev, Institute of Osteopathic Medicine of NWSMU n. a. I. I. Mechnikov V. Ivanov, A. Panaseyko, Institute of Osteopathy of SPbSU E. Merzlyakov, Centre of Osteopathic Treatment Osteo, Tyumen G. Stavrova, Gazprom-Optika Medical Group, Tyumen

Abstract

Results of examination and treatment of 60 patients with a diagnosis of "Myopia. Accommodation spasm" are presented. The purpose of the study is to improve the treatment efficacy in primary and secondary-school age children with a diagnosis of "Myopia. Accommodation spasm". The study group therapeutic approach included osteopathic treatment. The control group of children received pathogenetically targeted syndrome based drug therapy, as well as exercises to train the ciliary muscle and spectacle correction. Advices were given in both groups on the proper organization of the child»s workplace. The study showed that osteopathic approach is effective and can be used in treatment of children with accommodation spasm.

Keywords: spasm of accommodation, osteopathic dysfunction, osteopathic treatment. Введение

Более 80% информации об окружающем мире человек получает через органы зрения. Повсеместное внедрение компьютерных технологий предъявляет повышенные требования к работе зрительного анализатора, что приводит к появлению функциональных нарушений зрения, в том числе миопии, вследствие спазма аккомодации. Особенно распространено подобное состояние у детей и подростков.

В 90% случаев впервые выявленная миопия у детей 7-12 лет сочетается со спазмом аккомодации. В дошкольном возрасте частота встречаемости этой патологии не превышает 2-3%. В возрасте 11-13 лет она наблюдается у 25% детей, в 20-летнем возрасте и старше, по некоторым данным, в 30% случаев.

Структура миопии среди учащихся общеобразовательного учреждения такова, что большая ее часть представлена миопией слабой степени (75-79%), доля миопии средней степени составляет 15-19%, миопии высокой степени — 5-6%. Ежегодный прирост количества детей с миопией составляет в среднем 5%. В основном это учащиеся младших и средних классов, реже—старшеклассники. Периодами наибольшего прогрессирования миопии и ухудшения рефракционных показателей у детей с любыми видами рефракции оказались 1-й и 3-й годы обучения в школе.

Миопия со спазмом аккомодации требует коррекции. Миопия—частая причина инвалидности по зрению во всех группах населения, из-за того что сопровождается изменениями сетчатки, сосудистой оболочки и другими осложнениями.

Цель работы: улучшить эффективность лечения детей младшего и среднего школьного возраста, страдающих миопией со спазмом аккомодации.

Материалы и методы

В период с декабря 2012 г. по май 2013 г. на базе медицинской группы «Газпром-Оптика» (Тюмень) 60 детей обоего пола в возрасте 7-12 лет с диагнозом «миопия, спазм аккомодации» были распределены поровну на две группы: основная и контрольная (табл. 1). Критериями включения детей в основную группу были наличие одинаковых показателей остроты зрения и рефрактометрии обоих глаз, отсутствие морфологических изменений ЦНС и врожденных аномалий развития, отсутствие стойкого неврологического дефицита.

Таблица 1

Распределение тяжести миопии в группах обследованных детей

Группа Степень миопии

легкая средняя

Основная 23 7

Контрольная 28 2

Обе группы на базе отделения функциональной диагностики ОКБ № 1 прошли осмотр офтальмолога, ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) сосудов головы и шеи на базе отделения функциональной диагностики областной клинической больницы № 1 и соответствующий курс лечения. Через 1 месяц—повторный осмотр офтальмолога и УЗДГ сосудов головы и шеи.

Клинико-анамнестический метод

Проводились сбор жалоб и анамнеза — течение беременности и родов, показатели ФиНПР, подробная оценка зрительного анализатора офтальмологом (табл. 2 и 3).

Таблица 2

Распределение жалоб у детей до и после лечения (основная группа), баллы

Жалобы До лечения После лечения

0 1 2 3 0 1 2 3

Астенопия (усталость глаз) 8 3 10 9 29 1 - -

Боль в глазах 13 12 5 - 22 8 - -

Головные боли эпизодические по утрам 2 6 16 6 24 6 - -

Головные боли напряжения эпизодические - 5 15 10 25 5 - -

Жалобы До лечения После лечения

0 1 2 3 0 1 2 3

Эпизоды головокружения 20 1 9 - 29 1 - -

Укачивание в автотранспорте 22 3 5 - 28 2 - -

Таблица 3

Распределение жалоб у детей до и после лечения (контрольная группа), баллы

Жалобы До лечения После лечения

0 1 2 3 0 1 2 3

Астенопия (усталость глаз) 11 5 12 2 28 2 - -

Боль в глазах 15 10 2 3 25 5 - -

Головные боли эпизодические по утрам 3 10 12 5 3 10 12 5

Головные боли напряжения эпизодические 2 6 14 8 23 6 1 -

Эпизоды головокружения 15 7 8 - 15 7 8 -

Укачивание в автотранспорте 25 3 2 - 25 3 2 -

Примечания:

- баллы: 0—признак отсутствует, 1—легкая степень выраженности, 2—средняя степень и 3—сильная степень выраженности;

- степень выраженности астенопии оценивали по количеству симптомов данного симптомоком-плекса у конкретного пациента: пелена перед глазами, двоение и расплывчатость изображения, искажение формы и величины наблюдаемых объектов, воспаление глаз, слезотечение, ощущение усталости глаз, ощущение дискомфорта, боли, рези или жжения в глазах. 1 балл соответствует наличию одного симптома, 2 балла—двум-трем симптомам, 3 балла—более трех;

- прочие симптомы оценивались как среднее арифметическое между их интенсивностью (легкая, средняя, сильная) и частотой проявления: легкая — 1 раз в месяц, средняя — 1-2 раза в 2-3 недели и сильная — 1 раз в неделю и чаще.

Динамика жалоб представлена в рис. 1 и 2.

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

97%

94%

27%

40%

-"33%-37%-

т 4

■ 7%

_■_Иу/_

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

0%

7%

Основная Контрольная

группа группа

до лечения до лечения

Рис. 1. Частота встречаемости астенопии до и после лечения в основной и контрольной группах

Основная группа после лечения

Контрольная

группа после лечения

По диаграмме видна в обеих группах положительная динамика астенопии. Также в обеих группах после лечения данная жалоба в виде незначительных проявлений встречалась лишь в единичных случаях (3,3% и 6,7% соответственно). Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в основной группе.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

%

83%

73%

50%

43%

40% _ _ _

33%

27%

■ Щ- I

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

17%

Основная Контрольная Основная Контрольная

группа группа группа группа

до лечения до лечения после лечения после лечения

Рис. 2. Частота встречаемости боли в глазах

Боль в глазах может возникать в результате переутомления зрительного анализатора и повышенного внутриглазного давления. На фоне проведенного лечения уменьшилась как частота встречаемости боли, так и ее интенсивность. Более выраженными были изменения у пациентов контрольной группы.

Показатели утренней головной боли в контрольной группе остались без изменения (рис. 3).

%

100 90 80 70 60 5040302010-

80%

40%

40%

33%И 117%

И

20% II

33%

И

и

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

Основная

группа до лечения

Контрольная Основная

группа группа

до лечения после лечения

Контрольная

группа после лечения

Рис. 3. Частота встречаемости утренней головной боли

На наш взгляд, причиной возникновения этих болей является нарушение оттока венозной крови из полости черепа. В ночное время эта ситуация усугубляется из-за относительно небольшого объема движений шейного отдела. Во время бодрствования человек неосознанно совершает множество движений в шейном отделе, что способствует оттоку венозной крови. Частью остеопа-тического лечения является восстановление оттока венозной крови из полости черепа.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

%

83%

77%

Ц 47% 133%

17%| "ЯЦ 17% ¡5%

■ ■_I_ЕЕ

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

Основная Контрольная Основная

Контрольная

группа группа группа группа

до лечения до лечения после лечения после лечения

Рис. 4. Распределение частоты встречаемости головной боли напряжения

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

%

97%

67%

30% 30%

30%

3%

% 27%

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

Основная Контрольная Основная Контрольная

группа группа группа группа

до лечения до лечения после лечения после лечения

Рис. 5. Распределение частоты встречаемости эпизодов головокружения

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

%

93%

83%

83%

73%

17%

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

10%

10%

7%

7%

10%

7%

Основная Контрольная Основная Контрольная

группа группа группа группа

до лечения до лечения после лечения после лечения

Рис. 6. Распределение частоты встречаемости укачивания в автотранспорте

Причинами возникновения головной боли напряжения являются эмоциональное напряжение, тревожность, стресс, гипертонус мышц шеи и скальпа, плохое зрение. Снижение частоты встречаемости головной боли напряжения в обеих группах после лечения объясняется изменением нагрузки на глазное яблоко за счет улучшения показателей рефракции преломляющих сред глаза.

Головокружение и укачивание в автотранспорте, по нашему мнению, у наблюдаемых пациентов являются симптомами вертебробазилярной недостаточности. Объем остеопатического лечения включает в себя коррекцию структур, дисфункция которых способствует возникновению перечисленных клинических симптомов. При аллопатическом лечении миопии со спазмом аккомодации похожего эффекта не наступает.

Оценка генетической отягощенности и акушерского анамнеза

Таблица 4

Распределение генетической отягощенности в исследованных группах, абсолютные значения и проценты (в скобках)

Генетика Группа

основная контрольная

отягощена по близорукости 18 (60,0) 15 (50,0)

отягощена по другим видам аметропии 29 (96,7) 27 (90,0)

По таблице видно, что генетический анамнез отягощен в обеих группах в 90-97% случаев.

Таблица 5

Отягощенность акушерского анамнеза, абсолютные значения и проценты (в скобках)

Акушерский анамнез Группа

основная контрольная

Осложнения течения беременности 20 (66,7) 18 (60,0)

Осложнения течения родов 30 (100) 30 (100)

Родовой травматизм 10 (33,3) 5 (16,7)

Из представленных данных видим, что акушерский анамнез отягощен в той или иной мере у всех обследованных детей.

Таблица 6

Повышение остроты зрения после лечения

Группа Повышение остроты зрения (р < 0,01)

проценты единицы

Основная 100 0,16

Контрольная 70 0,09

После проведенного лечения в основной группе острота зрения изменилась у всех пациентов в лучшую сторону, тогда как в контрольной почти у трети пациентов этот показатель остался неизменным. Выраженность положительных изменений больше в основной группе почти в два раза.

Таблица 7

Состояния глазного дна до и после лечения

Симптом Основная группа Контрольная группа

до после до после

Нечеткость границ диска зрительного нерва 6 0 1 1

Полнокровие вен 26 1 26 26

Спазм артерий 20 0 15 15

%

100 908070605040302010-

87%

67%

7%

Основная группа

87%

3%

50%

Контрольная группа

3%

Основная группа

87%

3%

50%

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

Контрольная группа

до лечения до лечения после лечения после лечения

Рис. 7. Частота встречаемости изменений глазного дна

Значимость различий по 1>критерию Стьюдента для показателей состояния глазного дна в основной группе составила р < 0,01.

Сравнение показателей ультразвуковой доплерографии сосудов головы и шеи в группах наблюдения до и после лечения

Диаметры и линейная скорость кровотока экстракраниальных сосудов (плечеголовного ствола, общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии) находятся в пределах возрастных нормативных значений, за исключением внутренней яремной вены (ВЯВ) и позвоночной артерии (ПА). Эти сегменты УЗДГ мы рассмотрим ниже. Во всех интракраниальных артериях скоростные показатели кровотока в пределах нормативного диапазона.

Таблица 8

Диаметр внутренней яремной вены до и после лечения

Внутренняя яремная вена Основная группа Контрольная группа

до после до после

a Ь о а Ь о а Ь о а Ь о

правая 1 20 5 23 3 - 1 22 1 1 22 1

левая 1 3 - 4 - - - 5 1 - 5 1

Примечание. Диаметр вены: а—без изменений, Ь—умеренно расширен, с—незначительно расширен.

По таблице видно, что в обеих группах имеются признаки затруднения венозного оттока. Это косвенно может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления. Однако в основной группе после остеопатического лечения эти показатели резко изменились в лучшую сторону.

Таблица 9

Характеристики позвоночной артерии до и после лечения

Характеристики Основная группа Контрольная группа

до после до после

Извитой ход одной или обеих позвоночных артерий 10 1 8 8

Малый диаметр одной из позвоночных артерий 5 0 2 2

Асимметрия кровотока в позвоночных артериях 30 5 30 30

Как видно из представленных данных, во всех случаях наблюдалась асимметрия кровотока в позвоночных артериях. После лечения в основной группе симметрия кровотока восстановилась у 83,3% пациентов. В контрольной группе изменений не наблюдалось.

Остеопатическое обследование

Глобальное обследование. Производились осмотр ребенка в положении стоя: флексия, зкстен-зия, латерофлексия, флексионный тест, пальпация фасций, выявление напряжения, плотности и ригидности тканей. Затем динамические тесты. Обращалось внимание на подвижность, смещение и ротацию.

В завершение был проведен тест на асинхронизм краниосакральной системы (КСС). Регионарное обследование. После глобального обследования выделялись зоны, обратившие на себя внимание: череп, шейный отдел позвоночника, таз и проводились регионарные пассивные тесты.

Локальное обследование включало выявление приоритетных дисфункций позвонков, оценку паттерна сфенобазилярного синхондроза (СБС), шовных и внутрикостных повреждений.

Остеопатическое лечение

Перечисляем остеопатические техники, которые проводили детям основной группы. Хотим отметить, что последовательность проведения техник выбирали, исходя из каждого конкретного случая. Поэтому указанная ниже очередность не является обязательной:

- освобождение затылочной кости и мозжечка по Бруно Чикли;

- устранение внутрикостных дисфункций костей черепа, в основном затылочной и височной;

- устранение шовных дисфункций костей черепа, чаще в зоне малых крыльев клиновидной кости и глазничного отростка лобной кости;

- устранение кинетических дисфункций СБС;

- уравновешивание основания, свода и лицевого черепа;

- освобождение С0-С1-С2;

- глобальное уравновешивание dura mater;

- освобождение крестца.

Результаты остеопатического лечения

У пациентов обеих групп выявлено нарушение функционирования краниосакральной системы: уменьшение амплитуды и силы подвижности СБС и крестца, ритм в среднем был равен 5-6. Эти нарушения связаны с нефизиологическими и значительно выраженными физиологическими паттернами.

Таблица 10

Остеопатические нарушения до и после лечения, абсолютные значения и проценты (в скобках)

Остеопатические дисфункции Основная группа Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

Паттерны* TR СБС 18 (60) 5 (17) 20 (67) 20

SBR СБС 6 (20) 2 (7) 8 (27) 8

SV высокий СБС 6 (20) 0 2 (7) 2

Внутрикостное повреждение Os occipitale 20 (66,7) 2 (7) 18 (60) 18

Os temporale 25 (83,3) 5 (17) 20 (67) 20

S. sphenofrontalis (малые крылья) 20 (66,7) 3 (10) 20 (67) 20

S. zygomaticofrontalis 16 (53,3) 1 (3.3) 15 (50) 15

Напряжение dura mater 30 (100) 15 (50) 30 (100) 30

Дисфункция С0-С1-С2 30 (100) 10 (33) 30 (100) 30

*TR СБС—торсия СБС, SBR СБС—наклон и поворот СБС, SV высокий СБС—стрейн вертикальный высокий СБС.

t-Критерий Стьюдента для показателей остеопатических нарушений в основной группе составил р < 0,01, за исключением показателя SBR СБС, где р < 0,05.

У пациентов основной группы после остеопатического лечения значительно уменьшилось количество дисфункций и, в частности, дисфункций шейного отдела в 66,7% случаев и напряжения в твердой мозговой оболочке в 50,0%. Удалось частично скорректировать дисфункции на уровне внутрикостных повреждений черепа. Так, сохранились внутрикостные повреждения затылочной кости у 6,7% против 66,7% и височной кости 16,7% против 83,3%. У части пациентов после лечения наблюдались невыраженные физиологические паттерны, которые, по нашему мнению, сохранялись за счет мембранозных стрейнов.

В контрольной группе не было никаких изменений со стороны остеопатических дисфункций.

Заключение

Исследовано 60 детей обоего пола 7-12 лет, страдавших миопией со спазмом аккомодации. В клинической картине типичны симптомы: эпизодические утренние головные боли, головные боли напряжения, астенопия, боль в глазах при зрительной нагрузке, головокружения, укачивание в автотранспорте. В отличие от истинной миопии, спазм аккомодации является обратимым состоянием и при соответствующей терапии происходит регресс симптоматики. В остеопатическом статусе преобладали значительное напряжение dura mater в области намета мозжечка, дисфункция сегментов позвоночника С0—С1—С2, внутрикостные повреждения височных и затылочной костей. Дальнейшая распространенность дисфункций такова: ограничение подвижности клиновидной кости в s. sphenofrontalis в зоне сочленения глазничного отростка лобной кости и малых крыльев клиновидной кости, торсия СБС, ограничение в лобно-скуловом сочленении, SBR СБС, SV высокий СБС.

В ходе остеопатического лечения удалось:

- значительно снизить количество остеопатических дисфункций;

- нормализовать диаметр внутренних яремных вен;

- восстановить симметрию кровотока в позвоночных артериях;

- повысить остроту зрения и улучшить показатели рефракции глаза.

Дети со спазмом аккомодации должны непременно проходить остеопатическое лечение в дополнение к основным лечебным мероприятиям. Полагаем, что оптимального результата можно добиться при сочетании остеопатической коррекции, тренировки аккомодации и витаминотерапии.

Практические рекомендации

Рекомендуемый нами лечебно-диагностический алгоритм для данной категории пациентов включает:

- проверку остроты зрения;

- рефрактометрию;

- циклоплегию с последующей повторной рефрактометрией;

- УЗДГ сосудов головы и шеи;

- остеопатическую диагностику — глобальную, региональную, локальную;

- остеопатическую коррекцию;

- оценку синхронизации затылок-крестец;

- оценку состояния шейного отдела позвоночника;

- оценку подвижности костей черепа и паттерна СБС;

- определение приоритетности дисфункции КСС.

В дальнейшем коррекция осуществляется индивидуально. Она может включать в себя:

- освобождение затылочной кости и мозжечка по Чикли;

- устранение внутрикостных дисфункций затылочной и/или височных костей черепа;

- устранение ограничения кинетики клиновидной кости;

- коррекция паттерна СБС;

- моделирование черепа;

- освобождение С0-С1-С2;

- глобальное уравновешивание dura mater.

Рекомендуемая литература

1. Абрамов В. Г. Основные заболевания глаз в детском возрасте и их клинические особенности. — М.: Мобиле, 1993.—493 с.

2. Власюк В. В. Родовая травма как проблема акушерства, педиатрии и патологической анатомии. // Вестник, АМН СССР. -1991. — № 5. — С. 36-41.

3. Готье С. С., Потапова О. А., Хейло Т. С., Куман И. Г. Методы мануальной терапии в коррекции функциональных нарушений зрения на фоне дисфункции шейного отдела позвоночника/Актуальные проблемы офтальмологии: VII Всерос. науч. конф. молодых ученых/Под ред. Б. Э. Малюгина. — М.: Офтальмология, 2012.—236 с.

4. Коротких С. А., Степанова Е. А., Шеломенцев Н. А. Профилактика и лечение спазма аккомодации у детей // Рос. мед. журн. — № 1. — М.: Изд. дом «РМЖ», 2005.

5. Кузнецова М. В. Причины развития близорукости и ее лечение. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 176 с.

6. Лием Т. Практика краниосакральной остеопатии.—СПб.: Меридиан-С, 2008.—510 с.

7. Магун Г. И. Остеопатия в краниальной области. — СПб.: Меридиан-С, 2010.—450 с.

8. Новосельцев С. В. Введение в остеопатию. Частная краниальная остеопатия. — СПб.: Фолиант, 2010.—352 с.

9. Новосельцев С. В., Мохов Д. Е. Краниальные нервы: остеопатическая диагностика, коррекция. - СПб.: Изд-во СПбГУ, 2011. - 108 с.

10. Росин Ю. А. Доплерография сосудов головы у детей.—СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2006. — 114 с.

panaseyko.tmn@gmail.com