Остеопатическое лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей в возрасте до одного года Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Остеопатическое лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей в возрасте до одного года

Д. В. Матвеев, В. А. Фролов, Институт остеопатической медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова Резюме

Доказана эффективность остеопатического лечения детей грудного возраста с дисплазией тазобедренного сустава в сравнении с аллопатическими методами лечения. Выявлены наиболее часто встречающиеся зоны остеопатического поражения.

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеопатическая коррекция.

Osteopathic Treatment of Hip Dysplasia in Infants up to One Year

D. Matveev, V. Frolov, Institute of Osteopathic Medicine of NWSMU n. a. I. I. Mechnikov

Abstract

Osteopathic treatment of infants with hip dysplasia has been proved to be more efficient comparing to allopathic treatments. The most common areas of osteopathic lesions have been identified.

Дисплазия тазобедренного сустава (син. врожденный вывих бедра) является одной из самых частых врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Врожденный вывих бедра составляет более 3% от всех ортопедических заболеваний. Дисплазия тазобедренного сустава является более современным понятием (термин применяется с 70-90-х годов прошлого столетия). Она включает в себя также пороки развития вертлужной впадины: ее уплощение, недоразвитие головки бедренной кости и окружающих ее мышц, а также поражение связочного аппарата и капсулы сустава. Таким образом, кроме врожденного вывиха бедра, сюда входят и такие состояния, как предвывих и подвывих бедра. Считается общепринятым, что врожденной является дисплазия, на фоне которой с развитием ребенка может формироваться вывих бедра. Дисплазия тазобедренного сустава встречается у 16 из 1000 новорожденных, а вывих формируется у 5 из 1000.

Проблема лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей первого года жизни остается актуальной в детской ортопедии и в настоящее время (в некоторых неблагоприятных районах РФ заболеваемость среди новорожденных составляет до 12%). Это довольно часто встречающаяся врожденная деформация опорно-двигательного аппарата у детей. Анатомические, трофические и функциональные нарушения в суставе без адекватного лечения прогрессируют с ростом ребенка. Они приводят к тяжелым вторичным изменениям структур сустава, вызывая нарушения функции опоры и движения конечности. При этом возникают изменения положения таза, искривление позвоночника, развитие деформирующего остеохондроза и коксартроза у подростков и взрослых людей с последующей инвалидизацией уже в молодом возрасте. Актуальность проблемы раннего выявления и лечения дисплазии тазобедренного сустава связана с высокими положительными результатами, с полным восстановлением анатомических структур и функций тазобедренного сустава у детей. Предлагаемые традиционные методы консервативного лечения дают как положительный эффект, так и побочные действия, вследствие чего особенно важно найти оптимальные методы лечения.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования являлись дети в возрасте от 7 дней до 12 месяцев с врожденными поражениями тазобедренных суставов, получавшие консервативное лечение в амбулаторных условиях.

Были сформированы две группы: группы исследования - 20 человек и группа сравнения - 18 человек.

Критерии включения:

- пациенты направлены от педиатров, неврологов, ортопедов с входящим диагнозом «врожденный вывих бедра»;

- задержка в формировании психомоторных навыков (удержание головки, поворот на животик с двух сторон, сидение, ходьба на четвереньках);

- отсутствие тяжелых соматических заболеваний;

- клинические случаи, не требующие оперативного вмешательства.

Пациенты 1-й группы (группа исследования) проходили ортопедическое, остеопатическое и инструментальное обследование и получали остеопатическое лечение в количестве трех сеансов в течение 1-1,5 месяцев; пациенты 2-й группы (группа сравнения) проходили ортопедическое, остеопатическое и инструментальное обследование и получали ортопедическое лечение в соответствии со стандартами ВОЗ. Также была сформирована 3-я группа в количестве 15 человек без ортопедических заболеваний, пациенты которой прошли остеопатическое обследование для подтверждения рабочей гипотезы.

1 -3 мес. 4-5 мес. 6-9 мес. 9-12 мес.

Рис. 1. Распределение детей по возрасту в группе исследования

1-3 мес. 4-5 мес. 6-9 мес. 9-12 мес.

Рис. 2. Распределение детей по возрасту в группе сравнения

Распределение детей по возрасту в каждой группе представлено на рис. 1 и 2.

Распределение по полу в каждой из групп было приблизительно одинаковым: в группе исследования — 18 девочек и 2 мальчика; в группе сравнения — 15 девочек и 3 мальчика.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось факторам, предрасполагающим к формированию дисплазии тазобедренного сустава (пол ребенка, течение беременности и родов, предле-жание плода, маловодие, многоплодная беременность, гипертонус матки, наличие в роду данного патологического состояния, заболевания матери во время беременности и т. п.).

Цель исследования

Целью данного исследования является улучшение эффективности лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей до 1 года жизни; сравнение результатов остеопатического и консервативного ортопедического лечения.

Научная гипотеза

Предполагается, что остеопатическое лечение будет более эффективным, чем стандартное ортопедическое лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей до 1 года.

Задачи исследования:

- определение наиболее часто встречающихся зон остеопатического поражения;

- сравнение эффективности остеопатического и аллопатического консервативного лечения.

Методы исследования:

- клиническое обследование;

- ортопедическое обследование;

- остеопатическое обследование;

- УЗ-диагностика до и после лечения;

- рентгенологическое обследование тазобедренного сустава. Научная новизна

В данной работе, кроме определения локального остеопатического поражения, был поставлен акцент на глобальном обследовании с выявлением отдаленных остеопатических повреждений, связанных с течением беременности и родов и имеющих, как правило, значительное влияние на развитие тазобедренного сустава.

Таким образом, можно поставить вопрос о наличии патобиомеханической связи между повреждениями швов и костей основания черепа и дисплазии тазобедренного сустава. Эти повреждения характерны для больных с данным заболеванием и взаимосвязаны. Наша работа подтверждает исследования Пьера Трико [15] и Леопольда Бюске [2], которые утверждают о наличии взаимосвязи и взаимозависимости комплексов височных костей и затылочной кости на одном уровне и подвздошных костей и крестца—на другом. Эта взаимосвязь формируется, вероятнее всего, за счет мышечных цепей сгибания и латеральных цепей статики, а также за счет мембран реципрокного натяжения.

Результаты обследования

Анализ полученных анамнестических данных показал, что на развитие тазобедренных суставов влияют следующие факторы. Различные заболевания матери во время беременности отмечены у 24 детей (63,5%), генетическая предрасположенность выявлена у 16 детей (42,4%), неправильное внутриутробное положение плода отмечалось у 12 детей (31,3%), сочетание с другими врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата имелось у 11 детей (28,6%). У матерей всех детей основной и контрольной групп в анамнезе имелись указания на неблагоприятное течение родов: стимуляция родов — 7 случаев (17,4% детей), рождение крупного плода — 5 случаев (12%), длительные роды — 7 случаев (17%), ягодичное предлежание—8 случаев (18%), акушерские пособия применялись в 7 случаях (17%), операция кесарева сечения (плановая)—в 3 (8%).

Результаты обследования в группе исследования

При общем клиническом обследовании 20 детей были выявлены следующие данные:

- предлежание плода было тазовым — у 6 детей (30%);

- осложнение в течение беременности (гипертонус матки, угроза преждевременных родов, токсикозы I и II половин беременности, стабильный подъем артериального давления у беременной, увеличение массы тела более 10 кг и т. д.) были в 18 случаях (90%);

- осложнения в течение родов (затяжные роды, быстрые роды, фармацевтическая или механическая стимуляция, наложение щипцов, плановое кесарево сечение) были в 15 случаях (75%);

- отставание в психомоторных навыках наблюдалось у 20 детей (100%).

Осмотр и физикальное обследование 20 детей дали следующие результаты:

- асимметричность положения, движения конечностей, кожных складок, деформация черепа - у 20 детей (100%);

- асимметрия тонуса и силы мышц конечностей (как правило, есть доминирующая сторона) - у 19 детей (97%).

Результаты ортопедического обследования 20 детей:

- асимметрия кожных складок—у 14 детей (70%);

- укорочение бедра — у 12 детей (60%);

- симптом соскальзывания Маркса—Ортолани был положителен у 18 детей (90%);

- ограничение отведения бедер одностороннее—у 15 из 20 детей; двустороннее—у 5 детей (с преобладанием одной стороны) — в сумме 100%;

- симптом несимметричности внутренней ротации бедер—у 20 детей.

Результаты остеопатического обследования 20 детей:

- асимметрия тонуса мышц на туловище и конечностях, разница в тургоре тканей — у 20 детей (100%);

- несимметричное положение основных костных ориентиров, ограничение подвижности тазовых костей и крестца—у 20 детей (100%);

- остеопатическое повреждение ключицы — у 3 детей (15%);

- положительный тест фасции шеи — у 20 детей (100%);

- асинхронизм кранио-сакральной системы — у 12 детей (60%);

- снижение показателей ритма, амплитуды, силы (RAF)—у 20 детей (100%);

- изменение положения, мобильности крестца, показателей ритма, амплитуды, силы (RAF)—у 20 детей (100%);

- нарушение подвижности структур черепа, показателей ритма, амплитуды, силы (RAF)—у 19 детей (95%);

- дисфункции краниовертебрального перехода (С0 - С,), компрессия подзатылочной мембраны —у 20 детей (100%);

- внутрикостные повреждения затылочной кости—у 12 детей (60%);

- блок затылочно-сосцевидного шва одно- или двусторонний — у 18 детей (95%);

- дисфункция мембран реципрокного натяжения — у 19 детей (95%).

Результаты инструментальных обследований:

По результатам УЗИ, угол а меньше 60° у 20 пациентов из 20 (100%).

Результаты обследования в группе сравнения 18 детей:

При общем клиническом обследовании были выявлены следующие данные:

- тазовое предлежание плода было в 5 случаях (28%);

- осложнение в течение беременности (гипертонус матки, угроза преждевременных родов, токсикозы I и II половин беременности, стабильный подъем артериального давления у беременной, увеличение массы тела более 10 кг и т. д.) наблюдались в 16 случаях (89%);

- осложнения в течение родов (затяжные роды, быстрые роды, фармацевтическая или механическая стимуляция, наложение щипцов, плановое кесарево сечение) были в 17 случаях (94%);

- отставание в психомоторных навыках наблюдалось в 18 случаях (100%).

Осмотр и физикальное обследование дали следующие результаты:

- асимметричность положения, движения конечностей, кожных складок, деформация черепа - у 17 детей (94%);

- асимметрия тонуса и силы мышц конечностей (как правило, есть доминирующая сторона)—у 16 детей (89%).

Результаты ортопедического обследования:

- асимметрия кожных складок — в 13 случаях (72%);

- укорочение бедра — в 11 случаях (61%);

- симптом соскальзывания Маркса—Ортолани был положителен в 17 случаях (94%);

- ограничение отведения бедер одностороннее—в 14 случаях; двустороннее—в 4 случаях (с преобладанием одной стороны)—в сумме 100%;

- симптом несимметричности внутренней ротации бедер—у 18 детей.

Результаты остеопатического обследования:

- асимметрия тонуса мышц на туловище и конечностях, разница в тургоре тканей — у 18 детей (100 %);

- несимметричной положения основных костных ориентиров, ограничение подвижности тазовых костей и крестца—у 18 детей (100%);

- остеопатическое повреждение ключицы — в 2 случаях (15%);

- положительный тест фасции шеи — в 18 случаях (100%);

- асинхронизм кранио-сакральной системы — в 10 случаях (57%);

- снижение показателей ритма, амплитуды, силы (RAF) — в 18 случаях (100%);

- изменение положения, мобильности крестца, показателей ритма, амплитуды, силы (RAF)—в 18 случаях (100%);

- нарушение подвижности структур черепа, показателей ритма, амплитуды, силы (RAF)—в 17 случаях (95%);

- дисфункции краниовертебрального перехода (С0—С|), компрессия подзатылочной мембраны — в 18 случаях (100%);

- внутрикостные повреждения затылочной кости — в 10 случаях (56%); блок затылочно-сосце-видного шва одно- или двусторонний — в 16 случаях (89%);

- дисфункция мембран реципрокного натяжения — в 17 случаях (94%).

Результаты инструментальных обследований:

По результатам УЗИ, угол а меньше 60° у 18 пациентов (100%).

Результаты лечения в группе исследования

После остеопатического лечения были получены следующие результаты. Клинические проявления отставания в психомоторных навыках были сокращены в довольно короткие сроки (в зависимости от возраста ребенка и тяжести поражения). Асимметричность положения, движения конечностей, кожных складок, асимметрия тонуса и силы мышц в конечностях, положительный симптом соскальзывания Маркса—Ортолани, ограничение отведения бедер, симптом несимметричности внутренней ротации бедер устранялись полностью в течение первого месяца остеопатического лечения (3-4 сеанса). Через 3 месяца при УЗИ тазобедренных суставов наблюдалось выравнивание углов а слева и справа и восстановление симметрии костных эркеров у 20 детей (p < 0,0001).

После лечения наблюдалась следующая динамика остеопатических параметров:

- работа кранио-сакральной системы синхронна, увеличение показателей амплитуды и силы, переход на среднюю (30-секундную) волну у 20 детей (p < 0,0001);

- отсутствие дисфункции краниовертебрального перехода (С0—С1), компрессии подзатылочной мембраны (в тех случаях, когда они присутствовали до лечения)—у 18 детей (p < 0,0001);

- отсутствие внутрикостного повреждения затылочной кости (в тех случаях, когда оно имелось до лечения)—у 10 детей (р < 0,0001).

Остаточные явления после остеопатического лечения выявлены не были.

Результаты лечения в группе сравнения

В группе сравнения проводилось классическое ортопедическое лечение. После лечения были получены следующие результаты. Клинические проявления отставания в психомоторных навыках были обнаружены у 13 из 18 детей (р = 0,245). Асимметричность положения, движения конечностей, кожных складок, асимметрия тонуса и силы мышц конечностей, положительный симптом соскальзывания Маркса—Ортолани, ограничение отведения бедер, симптом несимметричности внутренней ротации бедер были полностью устранены в 4 случаях, устранены частично—в 6 (р = 0,045). Через 3 месяца при УЗИ тазобедренных суставов наблюдалось частичное выравнивание углов а слева и справа и восстановление симметрии костных эркеров—у 5 из 18 детей (р < 0,01).

После лечения наблюдалась следующая динамика остеопатических параметров:

- работа кранио-сакральной системы восстановлена, синхронна, увеличение показателей амплитуды и силы, переход на среднюю (30-секундную) волну у 1 ребенка (р = 0,456);

- коррекция дисфункции краниовертебрального перехода (С0—С1), компрессии подзатылочной мембраны (в тех случаях, когда они имелись до лечения)—у 3 детей;

- коррекция внутрикостного повреждения затылочной кости (в тех случаях, когда они имелись до лечения)—у 3 детей (р = 0,245).

По остальным остеопатическим показателям—без динамики.

После

Внутрикосгные повреждения

После

Группа исследования Группа сравнения

Рис. 3. Распределение детей по возрасту в группе исследования

После

Психомоторные навыки Ортопедия

Углы а

После

Группа исследования Группа сравнения

Рис. 4. Распределение детей по возрасту в группе сравнения

На рис. 3 и 4 отражена динамика основных показателей и симптомов, обнаруженных в результате обследования в группе исследования и в группе сравнения до и после лечения.

Наблюдается значительная положительная динамика по всем показателям в группе исследования в отличие от группы сравнения. Различия всех показателей в группе исследования и группе сравнения статистически значимы (р < 0,05).

20

15

ю

5 -

1 2 3 мес.

Рис. 5. Динамика изменения отклонения угла а в группах исследования и сравнения в процессе лечения. По оси ординат — число пациентов с отклонениями; по оси абсцисс — время, прошедшее с начала лечения

На рис. 5 представлена динамика изменений основного УЗ-показателя (угол а) в группе исследования и группе сравнения. Данный показатель имеет положительную динамику в обеих группах, однако в группе исследования она более выражена.

Заключение

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью 1>критерия Стью-дента для парных выборок. По данным результатов обследования группы были рандомизированы. Дети контрольной группы получали стандартное консервативное лечение, включающее в себя отводящие шины, физиотерапию, ЛФК, массаж по классическим схемам. Сроки лечения зависели от возраста ребенка, тяжести выявленного патологического состояния при первичной диагностике. Дети основной группы получали остеопатическое лечение, которое проводилось дифференцированно, с учетом выявленных биомеханических нарушений. Цель лечения состояла в восстановлении подвижности на уровне позвонков Ц - S|, крестцово-подвздошного сочленения, костей таза, тазобедренного сустава, что способствовало, в свою очередь, нормализации кровообращения и нервной регуляции костной ткани на этом уровне. Также большое внимание уделялось коррекции нарушений на уровне твердой мозговой оболочки и черепа. Это способствовало правильному остеогенезу на уровне вертлужной впадины и эпифизов бедренных костей. Лечение проводилось один раз в 2 недели, количество сеансов определялось динамикой клинических и остеопатических проявлений и составляло (в среднем) 3-4 процедуры в срок от 11/2 до 2 месяцев. Назначенные при этом ортопедом шины отменяли или существенно сокращали сроки их ношения.

После остеопатического лечения выявленные ранее остеопатические повреждения нивелировались у всех детей основной группы, чего нельзя сказать о пациентах контрольной группы.

В результате исследования при применении остеопатического лечения положительная динамика возникала значительно раньше, чем в контрольной группе, что, безусловно, влияло на изменение схемы ортопедического лечения в виде отказа от шин и в разрешении более ранней вертикализации ребенка.

Достоверность результатов остеопатического лечения подтверждается инструментальными методами диагностики и статистическими исследованиями.

Предлагаемые традиционные методы консервативного лечения в ортопедии дают как положительный эффект, так и побочные результаты. При этом важно найти оптимальные методы лечения, особенно для детей старше 6 месяцев. Внедрение в практику остеопатической коррекции

Группа исследования

----Группа сравнения

при лечении тазобедренных суставов у детей с врожденным вывихом бедра и дисплазией тазобедренных суставов позволяет изменить тактику консервативного лечения. Это дает возможность отказаться от физиотерапевтических процедур, неоднократно назначаемых ребенку в процессе лечения, изменить сроки ношения фиксирующих шин (в сторону уменьшения), а в легких случаях при дисплазии тазобедренных суставов и вовсе их отменить.

Эффективность использования остеопатического метода коррекции при консервативном лечении данного заболевания подтверждена статистическим исследованием.

Остеопатический подход при консервативном лечении врожденного вывиха бедра можно использовать в качестве базового метода. Он дает возможность формировать сустав без назначения лекарственных препаратов, позволяет уменьшить сроки фиксации ребенка в отводящих шинах. Это, в свою очередь, позволяет ребенку не отставать в физическом развитии от сверстников и облегчает родителям уход за ребенком.

Выводы

1. Доказана эффективность остеопатического лечения по сравнению с аллопатическими методами лечения грудных детей с дисплазией тазобедренного сустава.

2. Выявлены наиболее часто встречающиеся зоны остеопатического поражения:

- на локальном уровне—дисфункция головки бедренной кости (передний и задний подвывихи, компрессия);

- на регионарном уровне—дисфункции крестца, поясничных позвонков, твердой мозговой оболочки;

- на глобальном уровне — блок затылочно-сосцевидного шва (дисплазия, как правило, развивается на противоположной стороне), дисфункция височной кости во внутренней ротации, торсия СБС, латеральный стрейн СБС (в этом случае наблюдались двусторонние дисплазии тазобедренного сустава с преобладанием на стороне стрейна).

Библиографические ссылки

1. Бондарева С. Н. Восстановительное лечение детей первого года жизни с патологией тазобедренных суставов: дисс. ...канд. мед. наук. — СПб, 2008. — 124 л.

2. Бюске Леопольд. Мышечные цепи. — М., Иваново, 2011. — С. 22, 27, 57, 71.

3. Горбунова Р. Л., Елизарова И. П., Осьминина А. Т. Дисплазия и вывих тазобедренного сустава у новорожденных. — М., 1976.—С. 18-37.

4. Гайвороновский И. В., Ничипорук Г. И. Клиническая анатомия черепа.—СПб.: Элби-СПБ, 2006.—49 с.

5. Джон Е. Апледжер, Ян Д. Вредвуг. Краниальная остеопатия.—СПб.: Сударыня, 2005.—246 с.

6. Егорова И. А., Кузнецова Е. Л. Остеопатия в акушерстве и педиатрии.—СПб.: СПбМАПО, 2008. — 186 с.

7. Капанджи А. И. Позвоночник: физиология суставов.—2009. —344с.

8. Левит К., Захсе Я. Мануальная медицина. — 1993.—398с.

9. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика. — Наука и техника, 1978.—278с.

10. Магун Г. И. Остеопатия в краниосакральной области. — Меридиан-С, 2010.—336 с.

11. Новосельцев С. В. Введение в остеопатию: Краниодиагностика и техники коррекции: Практическое руководство для врачей.—СПб.: Фолиант, 2007.—344 с.

12. Поздникин Ю. И., Камоско М. М. Тактика лечения врожденных вывихов и подвывихов бедра у детей и подростков // Материалы научно-практической конференции. — Рязань, 2000.—С. 54-55.

13. Потапчук А. А., Бондарева С. Н. Программа физической реабилитации детей первого года жизни с врожденным вывихом бедра XII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». —СПб., 2007.—С. 192.

14. Торстон Лиен. Практика краниальной остеопатии.—СПб.: Меридиан-С, 2008.—510 с.

15. Трико Пьер. Тканевой подход в остеопатии.—СПб.: СПбМАПО, 2008.—С. 245, 289, 304.

16. Чаклин В. Д. Ортопедия. — М.: Медгиз, 1957. — 594 с.

17. Чернова Т. Н. Клиническая диагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей. — 1994.—С. 49-50.

18. Чернова Т. Н. Дифференциальная диагностика и схема лечения диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1992. — № 2.—С. 23-24.

19. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия. — М.: Медицина, 1977. —460 с.

mdanila@inbox.ru