CC BY
64
Огляд
Review
Травма
УДК 616.728.2-018.3-007.24-036-07-08(048.8)
DOI: 10.22141/1608-1706.1.20.2019.158680
Фiщенко В.О.1, Кириченко В.1.1, Яремин С.Ю.1, Бранiцький О.Ю.1, Карпнська О.Д.2
1В1нницький нац1ональний медичний ун1верситет 1м. М.1. Пирогова, м. В1нниця, Укра!на
2ДУ «1нститутпатолог!!хребта та суглоб1в 1м. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра!ни», м. Харк1в, Укра!на
Резюме. Серед численних форм суглобово! патологИ найбльш поширеною е остеоартроз (ОА), вд яко-го страждае кожен п'ятий житель земно! кулi. За даними популяц1йних досл1д>кень, частота та поширенсть ОА збльшуються в 2-10 разiв за перюд вд 30 до 65 роюв. Остеоартроз виявляеться у бльшост оаб старше 65 роюв i практично у кожно! людини псля 75-80 роюв. У робот розглядаються ^нчн та со^альн аспекти остеоартрозу кульшових сугловв при тривалому перевгу захворювання. В сторичному розрiзi розглянуто розвиток методiв консервативного та xi'рурпчного лкування коксартрозу (КА). Через розгляд особливостей анатом'мно! будови пояса нижнх юн^вок описан концепцИ щодо причин розвитку захворювань кульшових су-гловв, а також основн труднощi, що виникають при ендопротезуванн кульшових сугловв, i причини невдалих результат артропластики. Вдомо, що коксартроз можна роздлити на такий, що швидко прогресуе (асеп-тичний некроз голiвки стегново! юстки, перелом шийки стегна, посттравматичний коксартроз), i такий, що повльно прогресуе (диспластичний та допатичний коксартроз). Часто причиною виникнення КА вважають уроджене недорозвинення кульшового суглоба або його суглобових юн^в. Факти прогресування процесу руйнування суглоба вiдомi, але бльшсть лiкарiв продовжують дотримуватися тактик очкування у лкуванн цих хворих, що приводить до зростання клькост тяжких форм захворювання на пзих сталях. Тяжкий коксартроз клiнiчно супроводкуеться сильним больовим синдромом. Це змушуе людину щадити хвору юнщвку, скоро-чувати час опори на не!. З часом це призводить до патолопчно!ходьби. При вдсутност адекватно! медично! допомоги в передопера^йному перiодi у хворого розвиваються контрактури (м'язовi спазми), що призводить до рефлекторного перекосу таза, викривлення хребта i збльшення асиметричност ходьби. У хворих спотворюються бомехаичн параметри кульшового суглоба, що проявляеться в асиметр! вагових наван-тажень на стопи, прискоренн коливань загального центра ваги тла, зменшенн довжини кроку, порушенн ритмiчностi ходьби та н. При подальшому розвитку хвороби паценти вимушен використовувати додаткову опору — трост, милиц^. Кульгавсть стае не просто поганою звичкою, а пристосувальною реак^ею оргайз-му. Операця ендопротезування спрямована на полегшення болю та вдновлення дапазону руxiв за рахунок перебудови або реконструкцП дисфунк^онального суглоба. Проте п'юля xiрургiчного втручання у багатьох людей спостергаеться анталпчний вiзерунок ходьби, або адаптована схема ходьби, через уникнення болю псляопера^йного пероду вдновлення, i хоча вдновлення ходьби повинно вдбутися через 6 мсяф — 1 р!к псля операцИ у багатьох хворих патолопчисть ходьби збергаеться й надал. Ця особливсть ходьби не пд-ходить для повноцнного функцонування ендопротезiв i може значно зменшити !х термiн служби та яюсть життя патента. Грамотно проведен до- та пiсляоперацiйнi заходи у хворих з коксартрозом е запорукою доброго результату ендопротезування. При недостатньо активному вдновному лкуванн адапта^я хворого псля ендопротезування проходить повльно. Автори багатьох робт пдкреслюють важливсть iндивiдуального пдходу до реабШацИ в яюй беруть участь фiзiотерапевт, лiкар лкувально! фiзкультури, психотерапевт. Останйми роками за кордоном появилась цла низка робт, присвячених реабШацИ псля ендопротезування сугловв нижнх кщвок, в яких автори наполягають не тльки на функцональнй необxiдностi проведення перодичних реабШа^йних заходв, але й пдкреслюють значну економiчну ефе^ктивн'сть таких заходв. Ключовi слова: остеоартроз; кульшовий суглоб; ендопротезування; огляд
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Каршнська Олена Дмитрiвна, науковий сшвробгтник лаборатори бюмехашки, ДУ «1нститут патологи хребта та суглобiв iMeHi професора М.1. Ситенка НацюнальноТ академп медичних наук Укра'ни», вул. Пушкшська, 80, м. Харш, 61024, Укра'на; e-mail: helen.karpinska@gmail.com
For correspondence: Olena Karpinska, Research Fellow at the Department of biomechanics laboratory, State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine'; Pushkinskaya st., 80, Kharkiv, 61024, Ukraine; e-mail: helen.karpinska@gmail.com
Остеоартроз кульшового суглоба. Клшчж та сощальж аспекти захворювання
Аналггичний огляд л1тератури. Частина I
Серед численних форм суглобово! патологи най-бiльш поширеною е остеоартроз (ОА) — хрошчне де-генеративне захворювання синовiальних суглобiв, що прогресуе, викликае бiль i обмеження функцп, при-зводить до швалщносп, погiршення якостi життя i е значним соцiально-економiчним тягарем [1, 2]. Вщ остеоартрозу страждае кожен п'ятий житель земно! кул^ причому дане захворювання е найчастшим серед патологи опорно-рухового апарату в ушх регiонах планети [3].
Першi ознаки дистрофiчних порушень у суглобах зустрiчаються вже у 30-рiчних людей. З вшом спостерь гаеться збтьшення частоти захворювання. За даними популяцшних дослiджень, частота та поширенiсть ОА збтьшуються в 2—10 раз за перюд вщ 30 до 65 роив. Остеоартроз виявляеться в бшьшосл ошб старше 65 роив i практично у кожно! людини пiсля 75—80 рокiв. Розви-ток ОА не впливае на життевий прогноз пацiентiв, але е одшею з основних причин передчасно! втрати праце-здатностi та iнвалiдностi, супроводжуеться хронiчним больовим синдромом, що значно знижуе яисть життя. Це диктуе необхщнють своечасно! дiагностики та засто-сування сучасних методiв терапи дано! патологи [4].
Остеоартрит кульшового суглоба (коксартроз) е поширеною причиною довгостроково! швалщносп у людей старше 65 роив через процес старшня, що знижуе здатнiсть хрящово! тканини витримувати навантажен-ня та стреси. Незважаючи на значш устхи у розробцi новiтнiх технологiй в його лшуванш, залишаеться одним iз найбiльш тяжких дегенеративно-дистрофiчних уражень кульшового суглоба. Це обумовлено його швидким прогресуванням, високою частотою дво-бiчного ураження, рiзким зниженням якост життя й працездатностi осiб, а у деяких випадках — стшкою й тяжкою iнвалiднiстю. Адекватне лшування хворих цiе!' категори та можливють збереження !х працездатностi у подальшому е не тiльки медичною, але й сощальною проблемою [5—9].
На сьогодш вже доведена тенденцiя до зменшення середнього вшу хворих iз дегенеративно-дистрофiчни-ми ураженнями кульшового суглоба. Дегенеративно-дистрофiчнi захворювання iстотно помолодшали [10].
Причини розвитку дегенеративно-дистрофiчних змш у кульшовому суглобi до инця не з'ясованi. За даними дослщниив, близько 40 % випадив коксартрозу у дорослих е наслщком дефектiв розвитку, що не були виткуваш у дитинствi [11—14].
Анатомiя нижньоТ кiнцiвки та локомоцiя людини
Нижня кiнцiвка складаеться з исток тазового пояса i кiсток вiльно! частини нижнiх кiнцiвок. До складу исток таза входять з'еднаш мiж собою попереду права i лiва кульшовi кiстки, а також вклинена мiж ними позаду крижова кiстка, що е нижньою частиною хребтового стовпа. З кожною кульшовою исткою рухливо з'еднана вщповщна вiльна частина нижньо! инщвки, що складаеться iз стегново! истки, великогомiлково! i малогомiлково! кусток та исток стопи.
Стегно призначено для забезпечення мщносл опори й мобтьностг Саме там истки важч^ мщшш^ !хш процеси бiльш помгтш, а м'язи бiльшi i потужшшг Але водночас це мiсце, де частше трапляються травми та захворювання — переломи исток, суглобне розхиту-вання та ш.
Кульшовий суглоб служить для артикуляци верт-люжноi частини таза та голiвки стегновоi кiстки. Кульшовий суглоб називають кульково-роз'емним суглобом, оскiльки сферична голiвка стегновоi истки обертаеться всерединi чашоподiбноi порожнисто'1' розетки (вертлюга) таза. Голiвка стегново'1' кiстки мае щiльне рухливе з'еднання з вертлюжною частиною, яка простягаеться майже на половину сфери, а на краю истково! чашки вона тюно охоплюеться гленоiдною губою, отже, голiвка стегново'! кустки тримаеться в вертлюжнiй западинi за допомогою цiеi зв'язки, навiть коли волокна капсули ушкоджеш [15]. Нормальний кульшовий суглоб добре пристосований, щоб проти-стояти силам, якi дiють через i навколо нього, за допомогою трабекулярних систем, хрящових покривiв, м'язiв i зв'язок [16]. Щоб забезпечити необхщну тд-тримку i безпеку, стрiчковi зв'язки, що приеднуються до исток, е сильними, а стутнь рухiв обмежена.
Довжина шийки стегновоi кiстки та и шклшащя до маси стегновоi кустки призводять до часткового пере-творення кутових рухiв згинання, розгинання, вщве-дення та приведення в ротацшш рухи у суглобi [15]. Таким чином, коли стегно згинаеться чи розгинаеться, голiвка стегновоi кустки через медiальний нахил шийки обертаеться в середиш вертлюжиоi западини. Пере-днш нахил шийки стегна впливае на рухи приведення та вщведення. Навпаки, обертання стегна, яке дозволе-не при нахилi шийки вверх, не е простим обертанням голiвки стегновоi кiстки у вертлюжнiй западинi, а супроводжуеться деяким ковзанням.
Кульшовий суглоб повнютю оточений м'язами. Бшьшють м'язiв, що забезпечують рухливiсть тазо-стегнового суглоба, вiдходять з таза. Важливим ви-нятком е m.psoas, що вiдходить вiд передньоi частини поперекових вщдшв хребцiв, m.iliacus вщходить з вну-трiшньоi сторони таза, два сухожилля поеднуються з утворенням m.iliopsoas, який пiдходить до малого вертлюга стегновоi кустки; основною дiею цих двох м'язiв е згинання стегна [17]. M.iliopsoas протистопъ gluteus maximus, найсильшший розгинач стегна. Gluteus medius i gluteus minimus виходять з боку таза i йдуть до великого вертлюга стегновоi кiстки; вони перш за все виконують абдукцш стегна.
М'язи нижшх кiнцiвок дозволяють нам стояти, ходити, биати i стрибати. Цi м'язи працюють шди-вiдуально, а разом з шшими забезпечують рух ни i стабiльнiсть верхньоi частини тта. Загалом, м'язи нижнiх кiнцiвок можуть бути роздiленi на двi групи: верхнi м'язи i нижнi м'язи ни, як! можуть бути додат-ково роздiленi на переднiй i заднiй м'язи. Первиннi м'язи передньоi частини стегна складаються з чоти-риголового м'яза: vastus middleus, vastus medialis, vastus lateralis i rectus femoris. Rectus femoris починаеться з боку
передньо! нижньо! крижово! ocTi таза та йде у сухожил-ки чотириголового м'яза — вш служить для згинання стегна, а також е частиною чотириголового м'яза, який розгинае стегно. М'язи задньо! пoверхнi стегна нази-вають пiдкoлiнними сухожилками та включають biceps femoris, semitendinosus i semimembranosus.
У нижнш частиш кiнцiвки знаходяться м'язи гомики, яи вiдпoвiдають за розгинання стопи або ii згинання. Вiд надп'яткoвo-гoмiлкoвoгo суглоба вщходять великoгoмiлкoва кустка, розгинач i згинач великого пальця стопи, м'язи peroneus tertius. Зовшшня гoмiлка мае м'язи peroneus longus i peroneus brevis, яы вщповща-ють за бiчне згинання та розгинання стопи у суглоб^ а також за забезпечення стшкосп стопи. Задня части-на гомшки включае в себе литкoвi м'язи: gastrocnemius, soleus i plantaris muscles. М'язи гомшки шдтягують п'ятку та витягують стопу пiд час ходьби та биу.
Причини та етюлопя розвитку коксартрозу
Нaдмiрнi активш та паcивнi сили, якi перетинають кульшовий суглоб, роблять пocлaбленi компоненти суглобних структур схильними до зношення й руйну-вання. Невеличы змiни в бюмеханщ кульшово! кустки та вертлюжно! западини можуть призвести до збть-шення пасивних сил вище нормального рiвня або до послаблення динaмiчних cтaбiлiзaтoрiв cуглoбiв. Одна з нaйбiльш поширених та болючих проблем на стегш пов'язана з пoгiршенням стану суглобного хряща та подальшими змiнaми у суглобних тканинах, вiдoмими як остеоартрит.
Термiн «артрит» буквально означае «запалення суглоба», але зазвичай використовуеться для опису будь-якого стану, при якому пошкоджуеться хрящ. Остеоар-трит е найпоширешшою формою артриту i пов'язаний з дегенеращею суглобового хряща та змшами у кустках, що лежать в ocнoвi суглоба. Хрящ стае крихким i роз-щеплюеться. Деяю шматочки можуть зламуватися i плавати в cинoвiaльнoi' рiдини вcерединi суглоба, що може призвести до запалення. Зазвичай бть на раншх cтaдiях обумовлений запаленням. На бiльш шзшх ста-дiях, коли хрящ зношуеться, бiль в основному виникае внаслщок мехaнiчнoгo тертя кicтoк мiж собою.
За даними Леванп [16], юнуе багато фaктoрiв, що можуть призвести до розвитку остеоартриту. Це ожи-рiння, cлaбкicть м'язiв, cпaдкoвicть, попередня травма cуглoбiв, дитячi розлади, повторне нaдмiрне викорис-тання cуглoбiв i cтaрiння. Як тiльки хвороба виявля-еться, ii пoтрiбнo негайно лшувати, затягування може призвести до шших проблем, наприклад обмеження розгинання стегон як наслщок остеоартриту може призвести до нaдмiрнoгo руху поперекового вщдшу хребта для досягнення адекватного руху нижньо! кшщвки п!д час ходьби. Це, в свою чергу, призводить до двох порушень — стшы контрактури кульшових cуглoбiв та захворювання поперекового вiддiлу хребта (неста-бiльнicть, зaпaльнi явища). Деяы вaрiaнти лiкувaння можуть включати зменшення ваги, фiзичнi вправи та фiзioтерaпiю, добавки глюкoзaмiну та хондро!тину, а
також протизапальш препарати. Проте, якщо нех^рур-гiчне лiкування не полегшуе стан, хiрургiя е найкра-щим варiантом лiкування, який допоможе вщновити яюсть життя.
Початок хвороби може бути рiзним, але всi види пошкоджень кульшового суглоба, при яких показано ендопротезування, можна роздiлити на швидко- та по-вiльнопрогресуючi. До першо! групи можна вiднести таы захворювання, як асептичний некроз голiвки стег-ново! кустки, перелом шийки стегна, посттравматич-ний коксартроз, при якому пащент був прооперований упродовж 3—4 роив i бiльше. До повтьнопрогресую-чих захворювань кульшового суглоба вщносять дис-пластичний коксартроз, коли патолопя розвиваеться з самого дитинства, та щопатичний коксартроз, коли пащенту через якiсь причини не проводять ендопротезування впродовж десятка роыв, що залишаеться характерним для вггчизняно! медицини. До цiе! групи можуть належати пацiенти, яким проводили рiзного роду остеотоми. Диспластичний коксартроз е полГеть ологiчним захворюванням, Часто причиною його ви-никнення вважають уроджений недорозвиток кульшо-вого суглоба або його суглобових юнщв, тому основна цть лГкування диспластичного коксартрозу полягае в покращенш конгруентностi зчленованих поверхонь та нормалiзацi! патологiчно змiнених бюмехашчних сшв-вiдношень у суглобГ [18, 19].
Незважаючи на те, що факти прогресування проце-су руйнування суглоба вщомГ, бтьшють лiкарiв продо-вжують дотримуватися тактики очiкування у лГкуванш цих хворих. НеобГрунтований консерватизм призводить до зростання ктькосп тяжких форм захворювання на шзшх стадГях, при яких ефективнють операцш помггао знижуеться Г результати часто бувають неза-довтьними. Тяжкий коксартроз кшшчно супроводжу-еться сильним больовим синдромом. Це вимушуе лю-дину щадити хвору кшщвку, скорочувати час опори на не!. З часом це призводить до патолопчно! ходьби. При вщсутносп адекватно! медично! допомоги в передопе-рацшному перюдГ у хворого розвиваються контрактури (м'язовГ спазми), це призводить до рефлекторного перекосу таза, викривлення хребта Г збтьшення асиме-тричност ходьби [20, 21].
У хворих спотворюються бюмехашчш параметри кульшового суглоба, що проявляеться в асиметри ва-гових навантажень на стопи, прискоренш коливань за-гального центра ваги тта, зменшенш довжини кроку, порушенш римчноста ходьби та ш. При подальшому розвитку хвороби пащенти вимушеш використовувати додаткову опору — троста, милицг Кульгавють стае не просто поганою звичкою, а пристосувальною реакщею оргашзму.
Ендопротезування кульшового суглоба та оцшка результатiв
У перюд широкого освоення тотального ендопро-тезування кульшового суглоба передбачалось, що цей спошб лГкування стане найбтьш вдалим ршенням проблеми оперативного лшування застартих стадш
коксартрозу, але багаторiчний досвiд показав, що при даних умовах руйнування суглоба воно стикаеться з суттевими технiчними труднощами i загрожуе серйоз-ними ускладненнями [22—25].
Створення вихщно! стабiльностi штучного суглоба передбачае контакт з ыстковим ложем на значнш протяжностi, забезпечення адекватного розподту сил при навантаженш, але при тяжких стадiях коксартрозу, коли руйнащя торкнулася не тльки голiвки стегново! кiстки, але й вертлюжно! западини, пiдбiр ендопротеза стае тяжкою задачею, часто вимагаючи шдивщуально-го пiдходу.
Операцiя артропластики спрямована на полегшен-ня болю та вщновлення дiапазону рухiв за рахунок перебудови або реконструкци дисфункцiонального суглоба. Завдяки постiйному розвитку фiзiотерапi! та психосошальнш пiдтримцi тепер можна вщнови-ти майже нормальну якiсть життя пащенпв. Проте пiсля хiрургiчного втручання у багатьох людей все ще спостерiгаеться анталгiчний вiзерунок ходьби, або адаптована схема ходьби, через уникнення болю шс-ляоперацшного перiоду вщновлення [26, 27]. Згiдно з J. Loizeau е! а1. [28], у суб'екпв пiсля оперативних втручань на опорно-руховому апаратi, у тому чи^ пiсля протезування кульшового суглоба, асиметрiя при ходьбi природна. Ця особливють ходьби часто не пiдходить для повноцшного функцiонування для ен-допротезiв i може значно зменшити !х термiн служби та якiсть життя пащента.
Тотальне ендопротезування (ТЕП) — це звичайна ортопедична процедура, яку проводять у пащентав з проблемами стегон. Найбтьш поширеною причиною, з яко! проводиться ТЕП, е тяжкий остеоартрит стегна, що становить 70 % випадыв [29], викликае сильний бiль та обмеження у повсякденному життi.
Використання металевих сплавiв, високоякiсних пластмас i полiмерних матерiалiв дозволяе замiнити болючий суглоб на високофункцюнальний. За останнi швстолптя було досягнуто значних успiхiв у розробщ та виготовленнi медичних виробiв та iмплантацi! штучних тазостегнових суглобiв, що призвело до високого вщсо-тка успiшних довгострокових результатiв. Компонента ендопротеза повинш бути мщно закрiпленi в кiстцi полiметилметакрилатним цементом або, у бтьш пiзнiх конструк^х, ыстковими вростаннями в пористий по-кривний шар на iмплантатi, який забезпечуе «бюлопч-ну» фiксацiю [29]. Також юнуе гiбридне протезування, коли вщновлюеться лише стегновий компонент.
1снують iншi умови, за якими процедура ендопротезування може бути показана, а саме: дисплазiя кульшового суглоба, хвороба Педжета, травма, переломи шийки стегново! ыстки i остеонекроз голiвки стегново! кiстки. Також може допомогти пацiентам з ревмато!д-ним артритом, системним червоним вовчаком, аныло-зуючим спондилггом [29].
Пацiенти з асептичним некрозом голiвки стегново! ыстки (зазвичай вшом 35—50 рокiв); хворi з артритом, як правило, це люди похилого вшу (60—85 роыв), а пацiенти з переломом шийки стегна — старше 70 ро-
ыв [30], можуть значно покращити яысть життя за допомогою ТЕП. Як правило, переважним е те, що ТЕП виконують пацiентам старше 60 роыв, осктьки у цьому вщ фiзичнi вимоги до протезування мають тенденцiю до зменшення, а довговiчнiсть операци до-сягае очшувано! тривалостi життя пацiента [29]. Але треба вщмггити, що останнiми роками [31, 32] опера-цiю ТЕП проводять i людям порiвняно молодого вшу (до 45 рокiв). Це пов'язано з тим, що актившсть молодого населення вимагае повноцшного функцюну-вання суглобiв — без болю, з достатшм обсягом р^в, причому ендопротезування проводиться на раннш стади остеоартрозу.
Велика кiлькiсть операцш, що проводяться кожного року, свщчить про те, що понад 90 % пащентав отримують повне знеболювання i значне покращення функци [29]. Це добре оргашзоване лiкування, а його переваги для фiзичного функцюнування зберiгаються в довгостроковiй перспективi [33]. Однак, незважаючи на успiх операци, згiдно з деякими дослiдженнями, у пащенпв пiсля ендопротезування кульшового суглоба можуть виникнути труднощ^ щоб повернути нормальну ходьбу протягом деклькох роыв [34]. Наприклад, пацiенти повщомляють про проблеми, пов'язанi iз труднощами в самостшнш ходьбi впродовж клькох ро-кiв пiсля операци [35], незначш розбiжностi у довжинi ни [36], повiльну швидысть ходьби i меншу довжину кроку [28].
1нша проблема, що пов'язана з ТЕП, — це розбiж-нiсть у довжиш нижнiх кiнцiвок. Невiдповiднiсть до-вжини нiг е загальною, i '!! важко уникнути. Найчасть шими ускладненнями е кульгавють, бiль у попереку, невролопчш ушкодження, незадоволенiсть пащенпв та потреба в контралатеральнiй корекци устiлками [36]. Невiдповiднiсть довжини шг е важливим чин-ником, що стримуе вщновлення ходьби. Ступiнь, в якш розбiжнiсть довжини ноги попршуе рухову ак-тивнiсть, все ще суперечлива. Попередне дослщжен-ня G. Benedetti et al. (2010) [37] показало, що рiзниця у довжиш шг до 20 мм не суттево попршуе ходьбу, але дослщження Lai et al. (2010) [38] довели, що при невщповщносп бшьше 2 см спостериалося помiтне зменшення швидкост ходьби та довжини кроку при вродженому вивиху стегна.
Упродовж останшх роыв при аналiзi ефективност лiкувально! обробки або хiрургiчних процедур в орто-педи оцiнюють так показники, як якiсть життя, оцшка здоров'я, функцiональна спроможнiсть, шкала болю та задоволення [39]. Як наслщок, були розроблеш шстру-менти, анкети та шкали для опису таких показниыв. Вони можуть бути класифшоваш як загальнi та специ-фiчнi. Загальнi змiннi кшьысно визначають загальний стан здоров'я пацiента, тодi як конкретш спрямованi на певнi дтянки тiла i можуть вимiрювати функцш з бiльшою чутливiстю [39]. Серед клшчних балiв, роз-роблених для оцшки розладiв стегна, е показник Harris Hip Score, оцшка результапв (Hip Disability) та ос-теоартриту (Osteoarthritis Outcome score) [40], коротка форма й тести швидкост i болю пiд час ходьби [41].
Бaгaтoмiрний показник Harris Hip Score — це спещаль-ний шструмент oцiнювaння, який часто використову-еться для вимiрювaння результату тсля THA. Орип-нальна вершя була oпублiкoвaнa в 1969 рощ. У ньому наведена рейтингова шкала iз 100 бaлiв з дтянками болю, функци, вiдcутнocтi дефoрмaцiй та дiaпaзoну руху [40, 42]. Широке використання цього тесту дозво-ляе дайти висновку, що показник Harris Hip Score мае високий стутнь нaдiйнocтi та е корисним шструмен-том, який може бути використаний лшарем або фiзio-терапевтом для вивчення ктшчного результату зaмiни cуглoбiв [43].
Реабiлiтацiйнi заходи niсля ендопротезування
Шсля ендопротезування м'язoвi контрактури cамi по coбi не проходять. Позбавитися !х можна лшуваль-ною фiзкультурoю та методами фiзioтерaпii. При вщ-cутнocтi адекватно! реaбiлiтaцii така кульгавють буде зберiгaтиcя.
Неправильна пoведiнкa у шсляоперацшному перю-д часто призводить до зниження м'язово! сили та по-вiльнoгo розвитку м'язово! атрофи. Через це людина починае кульгавити нaвiть при нормальному функщ-онуванш встановленого ендопротеза.
Кульгaвicть у першi тижнi пicля хiрургiчнoгo втру-чання — це нормально. Основш причини — незагоена шсляоперацшна рана, неповна адаптащя до встановленого ендопротеза та рефлекторш спроби «захистити» кшщвку вiд нaдмiрнoгo навантаження. При наявност пoвнoцiннo! реaбiлiтaцii кульгaвicть пoвнicтю зникае через 4—6 мюящв.
Основними помилками реaбiлiтaцii можуть бути: пiзня aктивiзaцiя та неповне навантаження на опе-ровану кiнцiвку; скорочення термiну перебування в cтaцioнaрi пicля хiрургiчнoгo втручання; недостатне чи нaдмiрне навантаження на суглоб у тзньому шсляоперацшному перioдi; зневажання ортопедичним пристроем (трость, милищ); вiдмoвa вiд реaбiлiтaцii у першi мicяцi пicля операци.
Грамотно проведет до- та шсляоперацшш заходи у хворих з коксартрозом е запорукою доброго результату ендопротезування. При недостатньо активному виновному лшуванш aдaптaцiя хворого тсля ендопротезування проходить повтьно й може виявитися неповною [44—46]. Реабштащя пaцiентiв пicля ендопротезування кульшового суглоба направлена на вщ-новлення функцюнальних здатностей опорно-рухово! системи у щлому [47, 48].
Автори багатьох робгг пiдкреcлюють вaжливicть iндивiдуaльнoгo тдходу до реaбiлiтaцii, в якiй беруть участь фiзioтерaпевт, лiкaр лiкувaльнo! фiзкультури, психотерапевт. Вiдcутнicть такого лiкувaння уповть-нюе вiднoвлення функцiй та повертання до нормального життя.
Останшми роками за кордоном появилась щла низка рoбiт, присвячених реaбiлiтaцii тсля ендопротезування cуглoбiв нижнiх юнщвок, в яких автори на-полягають не ттьки на функцioнaльнiй необхщносп
проведення перiодичних реабiлiтацiйних заходiв, але й пiдкреслюють значну eKOHOMÍ4Hy ефектившсть таких заходiв [49, 50].
Висновки
Огляд лгтератури показав, що при тяжких дегенера-тивно-дистрофiчних ураженнях кульшового суглоба у хворих, ^ím больового синдрому, виникае тяжке спо-творення бюмеханши ходьби, яке е наслщком присто-сувальних механiзмiв до неповнощнного функщону-вання суглоба. Це виражаеться у зменшенш часу опори на стопу, перенос ваги тiла на здорову чи порiвняно здорову кшщвку, зменшенш довжини кроку через ви-ражену контрактуру у кульшовому суглоб^ спостериа-еться зростання асиметрй' параметрiв крокiв.
Ендопротезування кульшового суглоба дае позитив-нi результати як у покращенш бiомеханiки суглоба, так i загальному покращеннi якостi життя пащентав. Але у бiльшостi хворих збериаеться недостатнiсть м'язового апарату, який тд час тривалого перебiгу захворювання втратив спроможшсть повноцiнного функцiонуван-ня. Було вiдмiчено, що пiсляоперацiйна реабiлiтацiя хворих на коксартроз у бiльшостi випадыв проводиться недостатньо i стосуеться переважно ттьки перюду одразу шсля ендопротезування, що е недостатшм для повнощнного вiдновлення функцiональностi хворих. Причому ця проблема юнуе не ттьки в Укра!ш, а й, за даними авторiв, практично в усьому свт, хоча i в мен-шому обсязi.
Конфлiкт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вiдсут-нiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! статть
Список лiтератури
1. Обновленные рекомендации ESCEO (2016) по фармакотерапии остеоартроза коленного сустава: от научных доказательств к результатам в реальной клинической практике /Н. Мищенко // Здоров'я Украши (тематичний номер). - 2016. - С. 21-24.
2. Bruyere O. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis — From evidence-based medicine to the real-life setting/ O. Bruyere, C. Cooper, J.-P. Pelletier [et al.] //Semin. Arthritis Rheum. — 2016 Feb. — Vol. 45(4 Suppl.). — S3-S11.
3. Wang M. Recent progress in understanding molecular mechanisms of cartilage degeneration during osteoarthritis / Wang M, Shen J., Jin H, Im H.J. //Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2011. — Vol. 1240(12). — P. 61-69.
4. Остеоартроз: лечение с позиций доказательной медицины / Т. Чистик // Новости медицины и фармации. — 2017. — № 16(635).
5. Корж А.А., Кулиш Н.И., Танькут b.al., Эрназа-ров Х.М. Новые разработки в эндопротезировании тазобедренного сустава // Изобрет. рац. в травмат. и ортопедии. — М., 1983. — С. 16-19.
6. Корж А.А. Диспластический коксартроз/КоржА.А., Тихоненков Е.С., Андрианов В.Л. [и др.]. — М.: Медицина, 1986. — 208 с.
7. Jasty M. Total hip replacement of developmental dysplasia of the hip / Jasty M.T., Anderson M.J. // Clin. Orthop. — 1995. — Vol. 311. — P. 40-45.
8. Хутиев А.В. Особенности тотального эндопроте-зировання при диспластическом коксартрозе: Автореф. дис... канд. мед. наук, 14.00.22. — СПб., 2000. — 26с.
9. СтрЫа 1.Д. Роль соматопсихiчних взаемодт у патогенезi формування дезадаптацшног поведнки хворих на коксартроз, як потребують ендопротезування, та алгоритм ix дiагностики / Стрта 1.Д., Феденко 6.С., Леонов С.Ф., Шустерман Т.Й. // Актуальные проблемы транспортной медицины. — 2013. — № 1(31). — С. 77-85.
10. Торчинський В.П. Бшмехашчш передумови розвитку i особливостi перебиу диспластичного коксартрозу у до-рослихта ixвплив на стратегтлкування: Автореф. дис... д-ра медичних наук. — К., 2011. — 36с.
11. Крисюк А.П. Деформирующий коксартроз у детей и подростков/ АП. Крисюк. — К.: Вища школа, 1982. — 283с.
12. Соколовский A.M., Крюк А.С. Хирургическое лечение заболеваний тазобедренного сустава. — Мн.: Навука i гэхшка, 1993. — 248 с.
13. Gallinara P., Elloy M. еt al. Variable geometry for proximal femoral fixation // Joint Replacemeni "Mosby Year Book, Inc.", SL Louris, 1990. — P. 113-116.
14. Migaud H. Outcome of hip shelf arthroplasty in adults after a minimum of 15years of follow-up. Long term results and analysis of failures of 56 dysplastic hips /Migaud H., Spiers A, Gougeon F., Pierchon F., Fontaine C., Duquennoy A. //Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot. — 1995. — Vol. 81(8). — P. 716-23.
15. Gray H. Anatomy of the Human Body, 20h ed., 1918. Available in www.bartleby.com/107/92.html, Accessed 10 January, 2012.
16. Levangie P., Norkin C. Joint Structure & Function: A Comprehensive Analysis. — Fourth Edition, Copyright, 2005.
17. Whittle M. An Introduction to Gait Analysis: 4th Edition [eBook ISBN: 9780702039225; Paperback ISBN: 9780750688833]. — Imprint: Butterworth-Heinemann, 2006. — 244 p.
18. Акбердина Д.Л. О методах и результатах лечения диспластического коксартроза // Коксартроз (патогенез, этиология, клиника). — Л., 1980. — С. 56-68.
19. Волокитина Е.А., Кодотыгин Д.А. Технические особенности имплантации компонентов эндопротеза при диспластичсском коксартрозе // Человек и его здоровье: Материалы конгресса. — СПб., 2004 — С. 20.
20. Мицкевич В.А., Жиляев А.А. Биомеханика ходьбы до и после эндопротезирования тазобедренных суставов по поводу коксартроза // Эндопротезирование крупных суставов: симпозиум с междунар участием. — М., 2000. — С. 69-72.
21. Aminian K. Evaluation of an ambulatory system for gait analysis in hip osteoarthritis and after total hip replacement / K. Aminian, C. Trevisan, B. Najafia, H. Dejnabadia, C. Frigoc, E. Pavanc, A. Telonioc, F. Ceratib, E.C. Marinonib, Ph. Roberta, P.-F. Leyvrazad // Gait & Posture. — 2004. — Vol. 20. — P. 102-107.
22. Абельцев В.П. Методика оценки клинических показателей состояния тазобедренного сустава до и после опе-
ративного лечения при диспластическом коксартрозе // Вести травматол. и ортопед. — 2004. — № 2. — С. 22-26.
23. Jahng K.H. Risk Factors for Wound Complications After Direct Anterior Approach Hip Arthroplasty / K.H. Jahng, M.A. Bas, J.A. Rodriguez, H.J. Cooper // The Journal of Arthroplasty. — 2016. — Vol. 31. — P. 2583-2587.
24. Stavrakis A.I. A Comparison of the Incidence of Complications Following Total Hip Arthroplasty in Patients With or Without Osteonecrosis / A.I. Stavrakis, N.F. SooHoo, J.R. Lieberman // The Journal of Arthroplasty. — 2015. — Vol. 30. — P. 114-117.
25. Zeng W.-N. Midterm Results of Total Hip Arthroplasty in Patients With High Hip Dislocation After Suppurative Hip Arthritis / Wei-Nan Zeng, Jun-Li Liu, Xiao-Lin Jia, Qiang Zhou, Yun Zhang // The Journal of Arthroplasty. — 2019. — Vol. 34. — P. 102-107.
26. Illyés A. et al. Gait analysis of patients with osteoarthritis of the hip joint// Physical Education and Sport. — 2005. — Vol. 3.
27. Beaulieu M, Lamontagne M, Beaule P. Lower limb biomechanics during gait do not return to normal following total hip arthroplasty // Gait & Posture. — 2010. — Vol. 32. — P. 269-273.
28. Loizeau J., AllardP., DuhaimeM, LandjeritB. Bilateral Gait Patterns in Subjects Fitted With a Total Hip Prosthesis // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. — 1995.
29. Siopack J., Jergesen H. Total Hip Arthroplasty // The Western Journal of Medicine. — 1995.
30. Pfeil J., Siebert W. Minimally Invasive Surgery in Total Hip Arthroplasty, 2010.
31. Gallart X. Hip prostheses in young adults. Surface prostheses and short-stem prostheses / X. Gallart, J. Riba, J.A. Fernández-Valencia, G. Bori, A. Combalia // Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (English Edition). — 2018. — Vol. 62. — P. 142-152.
32. Esposito L., Writer S. Young and Hip: Replacements Rising for Younger Adults // U.S. News. — March 18, 2015.
33. Cushnaghan J. Long-term outcome following total hip arthroplasty: a controlled longitudinal study / Cushnaghan J., Coggon D., Reading I., Croft P., Byng P., Cox K., Dieppe P., Cooper C. // Arthritis Rheum. — 2007. — Vol. 15(57(8)). — P. 1375-80.
34. Madsen M, Ritter M., Morris H., Meding J., BerendM., Faris P., Vardaxis V. The effect of total hip arthroplasty surgical approach on gait // Journal of Orthopaedic Research. — 2004.
35. Perron M., Malouin F., Moffet H., McFadyen B. Three-dimensional gait analysis in women with a total hip arthroplasty, 2000.
36. Maloney W., Keeney J. Leg Length Discrepancy After Total Hip Arthroplasty // The Journal of Arthroplasty. — 2004. — Vol. 19.
37. Benedetti G., CataniF., BenedettiE., BertiL., Di Gioia A, Giannini S. To what extent does leg length discrepancy impair motor activity in patients after total hip arthroplasty? // International Orthopaedics. — 2010.
38. Lai K., Lin C., Jou I., Su F. Gait analysis after total hip arthroplasty with leg-length equalization in women with unilateral congenital complete dislocation of the hip — comparison with untreated patients // Journal of Orthopaedic Research. — 2010. — Vol. 19.
j OrAAA / Review
39. Guimaraes R., Alves D, Silva G. et al. Translation and cultural adaptation of the harris hip score into Portuguese // Acta Ortopédica Brasileira. — 2010.
40. Nilsdotter A, Bremander A. Measures of Hip Function and Symptoms //Arthritis Care & Research. — 2011.
41. Hoeksma H, Van den Ende C., Ronday H., Breedveld F., Dekker J. Comparison of the responsiveness of the Harris Hip Score with generic measures for hip function in osteoarthritis of the hip //Annals of the Rheumatic Disease. — 2003.
42. Wamper K, Sierevelt I., Poolman R, Bhandari M, Haverkamp D. The Harris hip score: Do ceiling effects limit its usefulness in orthopaedics? // A systematic review. — 2010.
43. Soderman P., Malchau H. Is the Harris hip score system useful to study the outcome of total hip replacement? // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 2001.
44. Gill S.D., McBurney H. Does exercise reduce pain and improve physical function before hip or knee replacement surgery? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. — 2013. — 94(1). — P. 164-176.
45. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment // Swiss Medical Weekly. — 2005. — 135(17-18). — P. 243-251.
46. Seeber G.H. Effectiveness of rehabilitation after a total hip arthroplasty: a protocol for an observational study for the
comparison of usual care in the Netherlands versus Germany / Seeber G.H., Wijnen al., Lazovic D, Bulstra S.K., Dietz G, van Lingen C.P., Stevens M. // BMJ Open. — 2017 Aug 11. — Vol. 7(8). — P. e016-020.
47. Gilbey H.J. Exercise improves early functional recovery after total hip arthroplasty / H.J. Gilbey et al. // Clin. Orthop. — 2003. — № 408. — P. 193-200.
48. MaHcupoB A.E. Bmm peaSmmauiuHux 3axodiB Ha nKicmb wummn nauieHmiB nicAH eHdonpome3yBamn KyAbrnoBo-го сyг^о6a / MaHcupoB Acirf) Eamap ог^и, MumoBHeHKo B.O., Eei'nimHa O.B. // 0i3uma peaSiAimauin ma peKpeauiuHo-o3dopoBHi meхнoAoгii. — 2018. — № 1/2018. — C. 11-17.
49. Williams N.H. Developing a multidisciplinary rehabilitation package following hip fracture and testing in a randomised feasibility study: Fracture in the Elderly Multidisciplinary Rehabilitation (FEMuR) / Williams N.H., Roberts J.L., Din N.U. et al. // Health Technology Assessment. — 2017. — № 21 (Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2017Aug. [ISSN: 2046-4924 (Online)).
50. Ruchlin H.S. The Economic Impact of a Multifactorial Intervention to Improve Postoperative Rehabilitation of Hip Fracture Patients/H.S. Ruchlin, E.B. Elkin, J.P. Allegrante// Arthritis Care $ Research. — 2001. — Vol. 45. — P. 46-452.
OmpuMaHO 09.01.2019 ■
Фищенко В.А.1, Кириченко В.И.1, Яремин СЮ.1, Браницкий АЮ.1, Карпинская Е.Д.2
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
2ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков,
Украина
Остеоартроз тазобедренного сустава. Клинические и социальные аспекты заболевания.
Аналитический обзор литературы. Часть I
Резюме. Среди многочисленных форм суставной патологии наиболее распространенной является остеоартроз (ОА), которым страдает каждый пятый житель земного шара. По данным популяционных исследований, частота и распространенность ОА увеличиваются в 2—10 раз за период от 30 до 65 лет. Остеоартроз проявляется у большинства лиц старше 65 лет и практически у каждого человека после 75—80 лет. В работе рассматриваются клинические и социальные аспекты ОА тазобедренных суставов при длительном течении заболевания. В историческом разрезе рассмотрено развитие методов консервативного и хирургического лечения коксартроза (КА). Через рассмотрение особенностей анатомического строения пояса нижних конечностей описаны концепции причин развития заболеваний тазобедренных суставов, а также основные трудности, возникающие при эндопротезировании, и причины неудачных результатов артропластики. Известно, что коксартроз можно разделить на быстро прогрессирующий (асептический некроз головки бедренной кости, перелом шейки бедра, посттравматический коксартроз) и медленно прогрессирующий (дис-пластический и идиопатический коксартроз). Часто причиной возникновения КА считают врожденное недоразвитие тазобедренного сустава или его суставных концов. Факты прогресси-рования процесса разрушения сустава известны, но большинство врачей продолжают придерживаться тактики ожидания, что приводит к росту количества тяжелых форм заболевания на поздних стадиях. Тяжелый коксартроз клинически сопровождается сильным болевым синдромом. Это вынуждает че-
ловека щадить больную конечность, сокращать время опоры на нее, со временем это приводит к патологической ходьбе. При отсутствии адекватной медицинской помощи в предоперационном периоде у больного развиваются контрактуры (мышечные спазмы), что ведет к рефлекторному перекосу таза, искривлению позвоночника и увеличению асимметричности ходьбы. У больных искажаются биомеханические параметры тазобедренного сустава, что проявляется в асимметрии весовых нагрузок на стопы, ускорении колебаний общего центра тяжести тела, уменьшении длины шага, нарушении ритмичности ходьбы и др. При дальнейшем развитии болезни пациенты вынуждены использовать дополнительную опору — трости, костыли. Хромота становится не просто плохой привычкой, а приспособительной реакцией организма. Операция эндопро-тезирования направлена на облегчение боли и восстановление диапазона движений за счет перестройки или реконструкции дисфункционального сустава. Однако после хирургического вмешательства у многих людей наблюдается анталгический узор ходьбы, или адаптированная схема ходьбы, для избегания боли послеоперационного периода восстановления, и, хотя нормализация ходьбы должна произойти через 6 месяцев — 1 год после операции, у многих больных патологичность ходьбы сохраняется и позже. Эта особенность ходьбы не подходит для полноценного функционирования эндопротезов и может значительно уменьшить их срок службы и качество жизни пациента. Грамотно проведенная до- и послеоперационная реабилитация у больных с коксартрозом является залогом
хорошего результата эндопротезирования. При недостаточно активном восстановительном лечении адаптация больного после эндопротезирования проходит медленно и может оказаться неполной. Авторы многих работ подчеркивают важность индивидуального подхода к реабилитации, в которой принимают участие физиотерапевт, врач лечебной физкультуры, психотерапевт. В последние годы за рубежом появился целый ряд
работ, посвященных реабилитации после эндопротезирования суставов нижних конечностей, в которых авторы настаивают не только на функциональной необходимости проведения периодической реабилитации, но и подчеркивают значительную экономическую эффективность таких мероприятий. Ключевые слова: остеоартроз; тазобедренный сустав; эндо-протезирование; обзор
V.O. Fischenko1, V.I. Kirichenko1, S.Yu. Yaremin1, O.Yu. Branitsky1, O.D. Karpinskaya2 1National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine
2State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
Hip osteoarthritis. Clinical and social aspects of disease. Analytical review of the literature. Part I
Abstract. Among the many forms of articular pathology, the most common is osteoarthritis (OA), which affects every fifth human. According to population surveys, the frequency and prevalence of OA increase 2 to 10 times in the age from 30 to 65 years. Osteo-arthritis is manifested in most people over the age of 65 years and virtually in every person after 75—80 years. The paper considers the clinical and social aspects of hip OA during long-term course of the disease. Development of methods for conservative and surgical treatment of coxarthrosis is considered in the historical aspect. Through the consideration of the features of the anatomical structure of the lower limbs, the concepts of the causes ofhip joint diseases, the main difficulties that arise during endoprosthetics and the causes of unfavorable outcomes of arthroplasty are described. It is known that coxarthrosis can be divided into rapidly progressive (aseptic necrosis of the femoral head, femoral neck fracture, posttraumatic coxarthro-sis) and slowly progressive (dysplastic and idiopathic coxarthrosis). Often, the cause of coxarthrosis is congenital hyperplasia of the hip joint or its ends. The facts of the progression of the joint destruction process are known, but most doctors continue to adhere to expectant management that leads to an increase in the number of severe forms of the disease in advanced stages. Severe coxarthrosis is clinically accompanied by significant pain syndrome. This forces a person to spare the diseased limb, to shorten the time of support on her, with time it leads to pathological walking. In the absence of adequate medical care in the preoperative period, the patient develops contractions (muscle spasms), which leads to reflex pelvic distortion, curvature of the spine and increased walking asymmetry. Patients
have worsened biomechanical parameters of the hip joint, which manifests itself in the asymmetry of weight loads on the foot, acceleration of oscillations of the general center of gravity of the body, reduced length of steps, disturbances of walking rhythmicity, etc. In further development of the disease, patients are forced to use additional support — canes, crutches. Lameness is not just a bad habit, but an adaptive response of the body. The endoprosthetic surgery is aimed at relieving pain and restoring the range of movements by rebuilding or reconstructing the dysfunctional joint. However, after surgery, many people have an antalgic gait, or an adapted walking pattern to avoid postoperative pain, and although the normalization of walking should occur 6 months — 1 year after the operation, many patients still have pathological walking. This peculiarity of walking is not suitable for the full functioning of endoprostheses and can significantly reduce their life and quality of patient's life. Correctly conducted pre- and postoperative rehabilitation in patients with cox-arthrosis is a guarantee of a good result of endoprosthetics. In the case of insufficiently active rehabilitation, the patient's adaptation after the surgery is slow and may turn out to be incomplete. The authors of many papers stress the importance of an individual approach to rehabilitation, in which a physiotherapist, a doctor of physical therapy, and a psychotherapist take part. In recent years, a number of works on the rehabilitation after the lower limb joint replacements appeared abroad, in which the authors insist not only on the functional necessity of periodic rehabilitation, but also emphasize the significant economic efficiency of such activities. Keywords: osteoarthritis; hip joint; endoprosthetics; review
