CC BY
109
Лкарю
To
General Practitioner
, що практикуе
Травма
УДК 617.3
DOI: 10.22141/1608-1706.5.17.2016.83881
Ф1ЛЬ А.Ю., ГУТД.Б.
Льв'тський нацюнальний медичний унверситет ¡м. Данила Галицького, м. Льв'в, Укра'на
AOCBiA ВИКОРИСТАННЯ ДОСТУПУ РОТПНГЕРА (МЮНХЕН)
В ЕНДОПРОТЕЗУВАНН кульшового суглоба
Резюме. В Укра!н щор'мно потребують ендопротезування 25-40 тисяч хворих та травмованих. На жаль, поки що рк у рк в нашй кран виконуеться в 10раз'в менше прогнозовано! клькост ендопротезувань су-глоб'в. Проблема ендопротезування кульшового суглоба на сьогодн е дуже актуальною у зв'язку з потребою виконання цього оперативного втручання в людей похилого вку внаслдок перелом'в шийки стегново! кстки, остеоартроз'в та багатьох ншихпричин. Важливу роль у сучаснй артропластиц кульшового суглоба вдграе оперативна техника, а саме використання малонвазивних техник та малотравматичних манi-пуляцй. У зв'язку з початком розвитку малонвазивних технологй в ортопед! та пдвищеними потребами з боку пацентв у псляоперацйному перод великою необхднстю сталарозробка новпн'кмалонвазивних доступв для виршення поставлених завдань на противагу снуючим традицйним техникам. Мета робо-ти — проанал'зувати переваги та недолки мiнi-iнвазивного доступу за методом Роттнгера при тотальному ендопротезуванн кульшового суглоба шляхом ретроспективного дослдження дано! категори пацентв. Матер'юли та методи. Дослдження проводилося на баз'1 травматолого-ортопедичного вддлення кому-нально! 8-! мсько! клнчно!лiкарнi м. Львова. Проведено анал'з 47 пацентв, оперованих за традицйним методом (Харднга), — контрольна група (20 хворих з остеоартритом, 27 — iз переломом шийки стегново! кютки) та 42 пацентв, оперованих за методом Роттнгера, — основна група (20 хворих iз коксартрозом, 22 — iз переломом шийки стегна). Вк пацентв становив 50—95 рокв (у середньому — 65 рокв). Проведен анкетування пацентв та оцнка за шкалою Харрса. Результати дослдження. Анал'з ефективност ендопротезування кульшового суглоба за методом Роттнгера пор'вняно з традицйним методом включав у себе нтраоперацйн та псляоперацйн критерИ Пор'вняльнахарактеристика здйснена в псляопера-цйному перюд та через 2 мiсяцi. Для оцнки за шкалою Харрса взят так показники: наявнсть болю при навантаженн на оперовану кнцвку, можливсть проходитирiзнi дистанц! (необмежено, 15 хв, 30 хв, тльки в примщенн, неможливо), можливсть самостйно одягати шкарпетки або взуття, самостйно користува-тися сходами, можливсть виконувати повсякденну дяльнсть та працювати, необхднсть у використанн допом'жних засоб'в, наявнсть кульгавост, можливсть користуватися громадським транспортом, можли-всть сидння, рухомсть оперованого суглоба (у градусах). Оцнка за шкалою Харрса розподляеться так: < 70 — недостатньо, 71-79 — задовльно, 80-89 — добре, > 90 — вiдмiнно. Загальний результат за шкалою Харрса при використанн методу Роттнгера становив 89,1 бала, що вдповдае оцнц «добре», методу Харднга — 72,8 бала («задовльно»). При порiвняннiдослджуванихдоступв удинамц за шкалою Харрса отриманi результати значно в/'др/'знялися в раннй псляоперацйний перюд. Через 6 тижнв псля операц! оцнка за методом Роттнгера становила 95,3 бала («вдмнно»), Харднга — 82,4 бала («добре»). Результати оцнки пзнього псляоперацйного пероду наближувались до р'вня кращих показникв при використанн методу Роттнгера. Висновки. Косметичний ефект: при використанн доступу Роттнгера довжина розр'зу становила 8-10 см, вдсутн мотомИ та пошкодження широко! фасц! стегна, краща в'зуал'заця кульшово! западини (acetabulum), проте прша — проксимального в'1ддлу стегново! кстки, виникла потреба в спе-цал'зованому iнструментарП. Дана операцйна техниказабезпечуе коротший перод госппал'заци, змен-шуе необхднсть уреаблтаци та пдтримцдопом'жнимизасобами, знижуе ризик ускладнень вд тривало! iммобiлiзацi!, зменшуе ризик дислокацй на 4,15 %.
Ключовi слова: ендопротезування кульшового суглоба, мн'йнвазивний доступ за методом Роттнгера.
Адреса для листування з авторами: Фшь А.Ю. E-mail: redacr@i.ua
© Фшь А.Ю., Гут Д.Б., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Вступ
За даними експертно! групи ВООЗ 2012 року, у свт виконуеться 1 млн 500 тис. ендопротезувань кульшового суглоба (КС). Кльшсть операцiй за останнi 5 рошв збiльшилась у кра!нах бвропи на 80 %, що становить 175 тисяч на рш тшьки в од-нiй Нiмеччинi [1, 2, 4, 7]. Тобто свиова статистика свщчить, що щорiчно в середньому 500—1000 хво-рих та травмованих на 1 млн населення потребуюсь ендопротезування суглобiв, а в нашш державi з урахуванням кшькосп населення Укра!ни — 25—40 тисяч хворих та травмованих. На жаль, поки що щорiчно в Укра!ш виконуеться в 10 разiв менше прогнозовано! кiлькостi ендопротезувань суглобiв [5, 6]. Проблема ендопротезування КС на сьогодш е дуже актуальною у зв'язку з потребою виконання цього оперативного втручання в людей похилого вшу внаслщок переломiв шийки стегново! кiстки, остеоартрозiв та багатьох шших причин. Важливу роль у сучаснш артропластицi КС вiдiграе оперативна техшка, а саме використання малошвазив-них технiк та малотравматичних маншуляцш. У зв'язку з початком розвитку малошвазивних тех-нологiй в ортопедп та пiдвищенням потреб iз боку пащенлв у пiсляоперацiйному перiодi великою необхщшстю стала розробка новiтнiх малошвазивних достушв для досягнення поставлених за-вдань на противагу юнуючим традицiйним техш-кам. З-помiж рiзноманiтних хiрургiчних пiдходiв в артропластицi КС кращими результатами харак-теризуеться доступ за методом Роттшгера (Мюнхен) (МР). Даний метод передбачае анатомiчний мiжм'язовий доступ без розсiчення або наичення м'язових волокон та порушення цiлiсностi широко! фасци стегна. Анатомiчно виконаний доступ iз вщсутшстю або мiнiмiзацiею пошкодження анато-мiчних структур забезпечуе швидшу мобiлiзацiю та коротший час реабiлiтацi'í порiвняно з традицш-ними технiками [8]. Шсля ендопротезування КС середня тривалiсть лiжко-дня при традицiйному доступi становить 7—14 дшв порiвняно з мшМнва-зивним доступом — 3—7 дшв [9].
Мета: проанатзувати переваги та недолги мшЫн-вазивного доступу за МР при тотальному ендопротезу-ваннi КС шляхом ретроспективного дослщження дано! категори пацiентiв.
Матер1али та методи
Дослiдження проводилося на базi травматолого-ор-топедичного вiддiлення комунально! 8-! мюько! кль шчно! лшарш м. Львова. Здiйснено аналiз 47 пащенпв, оперованих за традицiйним методом (Хардшга), — контрольна група (20 хворих iз остеоартритом, 27 — iз переломом шийки стегново! ыстки) та 42 пацiентiв, оперованих за МР, — основна група (20 — iз коксар-трозом, 22 — iз переломом шийки стегна). Вк: паш-ентiв становив 50—95 роыв (у середньому — 65 роив). Проведеш анкетування пацiентiв та оцшка за шкалою Харрiса.
Таблиця 1. Розподл пац1ент1в за захворюваннями, внаслдок яких виникла потреба в ендопротезуванш кульшового суглоба
Метод Коксар-троз Перелом шийки стегна Загальна ктькють
Хардшга 20 27 47
Ротпнгера 20 22 42
Оперативне втручання виконували в положен-ш на боку з вщведенням шсилатерально! частини нижньо! кшшвки. Допомiжний стiл або змонтована за столом опора для нижньо! кшшвки полегшують положення кшшвки при обробш ацетабулярного компонента. Хiрург мае знаходитися з боку вен-трально! частини пашента. Розрiз виконуеться вщ верхiвки вентрально! частини великого вертлюга та близько двох сантиметрiв дорзально до передньо-верхньо! клубово! остi. Довжина становить у середньому 8—10 см. Шсля розачення фасцп стегна тупо пальцем розшаровуеться промiжок мiж м'язом-натягувачем широко! фасцп та середшм сщнич-ним м'язом на висот верхiвки великого вертлюга, шсля чого розрiз виконуеться в крашальному на-прямку. Нижня кшшвка вiдводиться й утримуеть-ся в з^нутому положеннi. Капсулу утворюють два екстракапсулярно встановлеш елеватори типу Хо-мана. Нижня кiнцiвка встановлюеться в зовшшнш ротацп для кращо! вiзуалiзацií капсули суглоба. Ре-зекшя шийки виконуеться в двох мюцях у зв'язку з неможливiстю звиху головки стегна. Перший зрiз проводиться ближче до кульшово! западини, при цьому виконуеться максимальна зовшшня роташя. Наступна остеотомiя шийки проводиться дисталь-но вiдповiдно до передоперацiйного планування. Нижня кшшвка утримуеться в положенш зовшш-ньо! ротацп при 90° згиш колiнного суглоба пара-лельно до площини столу. Додатково нижня кшшвка асистентом виводиться в гшерекстензш й аддукцш. За допомогою елеваторiв, установлених навколо верхiвки великого вертлюга i навпроти пе-редньо! стiнки кульшово! западини, забезпечуеться добрий огляд ацетабулюму. Обмеження вiзуалiзацií великого вертлюга виршуеться резекцiею дорсола-терально! частини капсули суглоба. За допомогою спешально вигнутого вiкончатого долота (правого або лiвого) формуеться канал у спонпознш час-тинi проксимально! частини великого вертлюга з урахуванням антеторсп. Для римерування стегно-вого каналу бажаним е використання рашпшв iз правою або лiвою рукояткою. Важливим моментом при формуваннi стегнового каналу е запобтання варуснiй установцi римера. 1мпланташя ендопро-теза здiйснюеться вщповщно до рекомендацiй ви-робника. Мобшзашя може бути виконана в день операци або в перший день шсля операцп. З самого початку дозволяеться повне осьове наванта-ження.
Том 17, №5 • 2016
www.mif-ua.eom,http://trauma.zaslavsky.eom.ua
77
Результати
Аналiз ефективност ендопротезування КС за методом Роттшгера порiвняно з традицiйним методом включав у себе штраоперацшш та шсляоперацшш критери.
Порiвняльна характеристика здшснена в шсляопе-рацiйному перiодi та через 2 мюящ.
Для оцшки за шкалою Харрiса взятi так! показники: бiль при навантаженнi на оперовану кшщвку, мож-ливiсть проходити рiзнi дистанци (необмежено, 15 хв, 30 хв, ттьки в примщенш, неможливо), можливiсть самостiйно одягати шкарпетки або взуття, самостш-не користування сходами, можливють виконувати повсякденну дiяльнiсть та працювати, необхiднiсть у використанш допомiжних засобiв, кульгавiсть, можли-вють користування громадським транспортом, сидш-ня, рухомють оперованого суглоба (у градусах). Оцшка за шкалою Харрiса розподтяеться так: < 70 — недо-статньо, 71—79 — задовiльно, 80—89 — добре, > 90 —
вщмшно. Загальний результат за шкалою Xappica при використаннi МР становив 89,1 бала, що вщповщае ощнщ «добре», методу Хардiнга — 72,8 бала («задовть-но») (рис. 1).
При порiвняннi дослiджуваних доступiв у динамщ за шкалою Харрiса отримаш результати значно вщ-рiзнялися в раннш пiсляоперацiйний перiод. Через 6 тижшв пiсля операци оцiнка за МР становила 95,3 бала («вщмшно»), за методом Хардiнга — 82,4 бала («добре»). Результати оцшки шзнього шсляоперацшного перiоду наближувались до одного рiвня з кращими по-казниками при використаннi МР (рис. 2).
Висновки
1. Косметичний ефект: при використаннi доступу Роттшгера довжина розрiзу становить 8 — 10 см, вщсутш мiотомiя та пошкодження широко! фас-цii стегна, краща вiзуалiзацiя кульшово! западини (acetabulum), проте прша — проксимального вщдь
Таблиця 2. Пор1вняльна характеристика оперативнихдоступов в iHTpa- та ближнй п1сляоперац1йний пероди
КритерГГ Метод Хардшга Метод Роттшгера
Операцмний комфорт для xipypra Потpiбно не менше двох асистен^в Достатньо 1 асистента
Крововтрата 250-1000 мл 150-400 мл
Знеболюючi в тсляоперацмному nepbAi 2 нapкотичнi та 1 ненаркотичний анальгетик 1 ненаркотичний анальгетик
Таблиця 3. Оцнка псляоперацйного перюду при використанш двох методов
Показник Метод Хардшга Метод Роттшгера
Бть +++ +/-
Мобтьнють Часткова У повному обсязi
Вepтикaлiзaцiя патента наступно-го дня, % 60 85
Осьове навантаження, 2-й день топя операци Рщко можливе повне навантаження Часто в повному обсязi
Користування допомiжними засо-бами* Бiльшe двох мюящв пiсля виписки В поодиноких випадках
Кiлькiсть лiжко-днiв 7-14 3-7
Ризик рецидивного вивиху, % 5,1 0,95
Примтка: * — допом!жн! засоби: милищ, чотириотрна рама.
100
Шкапа Xappica Бть Вщстань Шкарпетки/ Сходи Повна при ходьб взуття акгивжсть
■ Метод Рагтшгера □ Метод Хардшга
Наетупного дня
2 м1сяц1
■ Метод Рагтшгера □ Метод Хардшга
Рисунок 1. Пор'шняльна характеристика при о^нц за шкалою Харрса в раннй п'юляоперацйний перод (у балах)
Рисунок 2. Дан за шкалою Харр '!са (у балах) у р!зн! п!сляоперац1йн1 пероди
лу стегново'1 к1стки, виникла потреба в спец1ал1зо-ваному шструментари.
2. Дана операц1йна техн1ка забезпечуе коротший пе-р1од госттатзаци, зменшуе необх1дн1сть у реабштаци та шдтримщ допом1жними засобами, знижуе ризик ускладнень в1д тривало'1 1ммоб1л1зацИ, зменшуе ризик дислокащй на 4,15 %.
3. Кращ1 показники за шкалою Харрюа спостер1га-лися п1сля артропластики за МР у раннш тсляопера-цшний пер1од (перш1 6 тижн1в), надал1 функцюналь-ний результат i показники болю наближувалися до одного рiвня.
Список л1тератури
1. Abu-Amer L., Darwech J., Clohisy J.C. Aseptic loosening of
total joint replacements: mechanisms underlying osteolysis and potential therapies // Arthritis. Res. Ther. — 2007. — Vol. 9 (Suppl. 1). — P. 6.
2. Kreutzer J., Schneider M, Schiegel U. et al. Cemented total
hip arthroplasty in Germany — an update // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. — 2005. — Vol. 143, № 1. — P. 48-55.
3. Singh J.A. Epidemiology of knee and hip arthroplasty: a
systematic review // Open. Orthopaedics J. — 2011. — Vol. 5, № 1. — P. 80-85.
4. Skutek M., Bourne R.B., MacDonald S.J. International
epidemiology of revision THR // Orthoped. Trauma. — 2006. — Vol. 20, № 3. — P. 157-161.
5. Гайко Г.В., Поляченко Ю.В., Рибачук О.1. Стан та
перспективи розвитку ендопротезування суглобiв в Украш // Всник ортопеда, травматологи та проте-зування. — 2000. — № 2(27). — С. 71-72.
6. Лоскутов А.Е. Эндопротезирование тазобедренного су-
става /А.Е. Лоскутов. — Д.:Лира, 2010. — 344с.
7. Filippenko V.A., Deduch N.V., Schkodovskaja N.Y. et al.
Clinical and morphological aspects of aseptic loosening of the hip endoprothesis// Orthop. Traumatol. Prosthetics. —
2009. — № 3. — P. 65-69.
8. Prof. Dr. Heinz Röttinger Minimal invasiver Zugangzum
Hüftgelenk (OCM) zur Implantation von Hüftendopro-thesen // Operative Orthopädieund Traumatologie. —
2010. — Vol. 22, Issue 4. — P. 421-430.
9. Yue Chen, Kang Pengde, Pei Fuxing. Comparison of Direct
Anterior and Lateral Approaches in Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA) // Medicine. — December 2015. — Vol. 94, Issue 50. — Р. 2126.
Отримано 24.09.16 ■
Филь А.Ю., Гут Д.Б.
Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, г. Львов, Украина
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОСТУПА РОТТИНГЕРА (МЮНХЕН) В ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Резюме. В Украине ежегодно нуждаются в эндопротези-ровании 25—40 тысяч больных и травмированных. К сожалению, пока что ежегодно в нашей стране выполняется в 10 раз меньше прогнозируемого количества эндопротезирований суставов. Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава на сегодняшний день очень актуальна в связи с необходимостью выполнения этого оперативного вмешательства у пожилых людей вследствие переломов шейки бедренной кости, остеоартрозов и многих других причин. Важную роль в современной артропластике тазобедренного сустава играет оперативная техника, а именно использование малоинва-зивных техник и малотравматичных манипуляций. В связи с началом развития малоинвазивных технологий в ортопедии и повышенными потребностями со стороны пациентов в послеоперационном периоде большой необходимостью стала разработка новейших малоинвазивных доступов для решения поставленных задач в противовес существующим традиционным техникам. Цель работы — проанализировать преимущества и недостатки мини-инвазивного доступа по методу Роттингера при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава путем ретроспективного исследования данной категории пациентов. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе травматолого-ортопедиче-ского отделения коммунальной 8-й городской клинической больницы г. Львова. Был проведен анализ 47 пациентов, оперированных по традиционному методу (Хардинга), — контрольная группа (20 больных с остеоартритом, 27 — с переломом шейки бедренной кости) и 42 пациентов, оперированных по методу Роттингера, — основная группа (20 — с коксартрозом, 22 — с переломом шейки бедра). Возраст
пациентов составил 50—95 лет (в среднем — 65 лет). Проведены анкетирование пациентов и оценка по шкале Харриса. Результаты исследования. Анализ эффективности эндо-протезирования тазобедренного сустава по методу Роттин-гера по сравнению с традиционным методом включал в себя интраоперационные и послеоперационные критерии. Сравнительная характеристика осуществлена в послеоперационном периоде и через 2 мес. Для оценки по шкале Харриса взяты следующие показатели: наличие боли при нагрузке на оперированную конечность, возможность проходить различные дистанции (неограниченно, 15 мин, 30 мин, только в помещении, невозможно), возможность самостоятельно надевать носки или обувь, самостоятельно пользоваться лестницей, возможность выполнять повседневную деятельность и работать, необходимость в использовании вспомогательных средств, наличие хромоты, возможность пользоваться общественным транспортом, возможность сидения, подвижность оперированного сустава (в градусах). Оценка по шкале Харриса распределяется следующим образом: < 70 — недостаточно, 71—79 — удовлетворительно, 80—89 — хорошо, > 90 — отлично. Общий результат по шкале Харриса при использовании метода Роттингера составил 89,1 балла, что соответствует оценке «хорошо», метода Хардинга — 72,8 балла («удовлетворительно»). При сравнении исследуемых доступов в динамике по шкале Харриса полученные результаты значительно отличались в ранний послеоперационный период. Через 6 недель после операции оценка по методу Роттингера составляла 95,3 балла («отлично»), методу Хардинга — 82,4 балла («хорошо»). Результаты оценки позднего послеоперационного периода приближались к уровню луч-
Том 17, №5 • 2016
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
79
ших показателей при использовании метода Роттингера. Выводы. Косметический эффект: при использовании доступа Роттингера длина разреза составляет 8—10 см, отсутствуют миотомии и повреждения широкой фасции бедра, лучшая визуализация вертлужной впадины (acetabulum), однако худшая — проксимального отдела бедренной кости, возникла потребность в специализированном инструмента-
рии. Данная операционная техника обеспечивает более короткий период госпитализации, уменьшает необходимость в реабилитации и поддержке вспомогательными средствами, снижает риск осложнений от длительной иммобилизации, уменьшает риск дислокаций на 4,15 %.
Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, мини-инвазивный доступ по методу Роттингера.
FilA.Yu., HutD.B.
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
EXPERIENCE OF ROTTINGER APPROACH (MUNICH) IN HIP REPLACEMENT
Summary. In Ukraine annually 25,000-40,000 sick and injured people need arthroplasty. Unfortunately, annually in Ukraine there are performed 10 times less operations than the estimated number ofjoints replacement needed. Problem of hip replacement today is very relevant in connection because of the necessity of this surgery for the elderly people after femoral neck fractures, due to osteoarthritis and many other reasons. In modern hip arthroplasty operative technique plays an important role, namely the use of minimally invasive methods and low-traumatic manipulation. Since the beginning of the development of minimally invasive technologies in orthopedics and patients' increasing demands in the postoperative period there appeared a fast growing need to develop new minimally invasive approaches to achieve the objectives as opposed to the existing traditional techniques. The aim is to analyze the advantages and disadvantages of mini-invasive method of Rottinger approach to total hip replacement in retrospective study of patients. Materials and methods. The study was conducted at the orthopedic department of the City Clinical Hospital N 8 in Lviv. Forty seven patients operated with traditional access (Harding) were included into a control group (20 patients with osteoarthritis, 27 with the fracture of the femoral neck) and 42 patients undergone surgery with Rottinger approach were included into the basic group (20 cases of coxarthrosis, 22 cases of the fracture of the femoral neck). The average age of the patients was 65 years old (50-95 years old). A survey of patients and evaluation by Harris Hip Score were conducted. Results. Analysis of the effectiveness of arthroplasty by Rottinger approach compared to the traditional
method included the intraoperative and postoperative criteria. The characteristics were compared in the postoperative period and after 2 months. For evaluation by Harris Hip Score the following parameters were taken: the painful feelings when bearing load on the operated limb, the ability to walk for different distances (unlimited, 30 minutes, 15 minutes, only indoors, impossible), the opportunity to wear socks or shoes, use stairs with no assistance, ability to perform daily activities and work, the need to use aids, limping, the ability to use public transport, sitting, operated joint mobility (in degrees). Grading by Harris Hip Score: < 70 — poor, 71-79 — fair, 80-89 — good, > 90 — excellent. The overall result for the Harris Hip Score using Rottinger approach was 89.1 points, that fitted with a good estimation, with Harding method — 72.8 (fair). When comparing the investigated approaches in dynamics the results by Harris Hip Score were significantly different in the early postoperative period. After 6 weeks after surgery score for Rottinger approach was 95.3 points (excellent), Harding method — 82.4 points (good). Evaluation results of late postoperative period came close to the best results with Rottinger approach. Conclusions. Cosmetic effect: in Rottinger approach the length of incision was 8-10cm, without myotomy and violation of the fascia lata integrity, better visualization of the acetabulum, but worse visualization of the proximal femur; specific tools were needed. This operating technique provides a shorter period of hospitalization, reduces the needs for rehabilitation and support aids, reduces the risk of complications from prolonged immobilization, and the risk of dislocation by 4.15 %.
Key words: hip replacement, mini-invasive Rottinger approach.
