CC BY
49
Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 616.728.2-007.17-089.843
ПОЛУЛЯХ М.В., ГЕРАСИМЕНКО С.!., КОСТЮК А.Н., ПОЛУЛЯХД.М., БАБКО А.М., ГЕРАСИМЕНКО А.С., ГРОМАДСЬКИЙ В.М.
ДУ «Нститут травматологи та ортопедИ НАМН Украни», м. Кив
ОСОБЛИВОСП ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА ПРИ ТЯЖКИХ ТИПАХ ДИСПЛАЗП
Резюме. В основу роботи покладено анал/з тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих ¡з тяжким типом дисплазИ Прооперовано 29 пац!ент!в, яким виконано 38 ендопротезувань кульшового суглоба. У 9 хворих виконано ендопротезування кульшового суглоба з обох бок/в. Переважали паценти жночоi стал: серед хворих були 28 жнок i один чолов/к. Дисплаз/я кульшового суглоба типу Crowe Ill — 28 випадк/в, Crowe IV — 10. Середн/й в/к пац/ент/в становив 44,2 року. Протези iз цементним типом ф/ксацИ були засто-сованi в 5 випадках, /з безцементним — у 29 / з г/бридним — у 4 випадках. При диспластичному коксартроз/ з укороченням к/нц/вки до 4 см можливе виконання ендопротезування кульшового суглоба в один етап. При вкороченн/ к/нц/вки на 4-5 см показане виконання ендопротезування з укорочувальною остеотом/ею проксимального в/дд/лу стегна. При одноб/чному вкороченн/ к/нц/вки б/льше н/ж на 5 см /з метою проф/лакти-ки ускладнень /з боку судинно-нервового пучка перед ендопротезуванням показане низведення головки стегновоi к/стки до р/вня /стинноi кульшовоi западини за допомогою стрижневого апарата. Ключов слова: диспластичний коксартроз, тотальне ендопротезування.
Травма
Вступ
Диспластичний коксартроз належить до найбтьш тяжко! патологи кульшового суглоба, його частота стано-вить вщ 21 до 80 % випадюв вщ уах захворювань остан-нього [9].
Диспластичний коксартроз мае сво! особливоста, обумовлеш молодим вюэм патенлв, швидким про-гресуванням захворювання й низьким ефектом вщ консервативного лкувания, що розширюе показання до ендопротезування кульшового суглоба та е актуальною проблемою в сучаснш ортопедй [13]. Ендопротезування кульшового суглоба при диспластичному коксартроз!, а особливо при тяжких його типах, е складним i високотех-нолопчним оперативним втручанням [7, 8].
У диспластичному кульшовому суглоб1 мають мюце значш анатсмчш змши як у самш кульшов1й западин1, так i в проксимальному вщдш стегна, вщ цих зм1н зале-жить тактика оперативного втручання. Саме в таких випадках складно, а шод1 неможливо виконати передопера-цшне планування в повному обсяз1 [1, 6].
З метою вибору тактики лкування та оцшки результат важливо мати едину класиф1кац1ю дано! патологи. Згщно з М!жнародною класифкащею захворювань 10-го перегляду видтяють три ступеш зм1н у кульшовому су-глоб1 за тяжюстю: дисплазш, пщвивих та вивих стегна. Однак найбтьш часто в практичнш робот1 застосовують класиф1кацН Crowe (1979), Eftekhar (1978) i Hartofilakidis (1988), оск^льки в них детально враховуються анатомо-функцюнальш зм1ни в кульшовому суглоб1. Ми у сво-!й робот1 дотримуемося класиф1кацй' Crowe, осыльки
згщно з нею, окр1м опису стану головки стегново! юст-ки щодо западини, можливий в1дсотковий розрахунок кран1ального змщення головки. Так, при першому тип вщшчаеться проксимальне зм1щення до 50 % вщ висоти головки, при другому тит — 50—75 %, при третьому — 75—100 %, i при четвертому тит головка змщена бтьше н1ж на 100 % [10].
Найбтьш актуальними в ендопротезуванш кульшового суглоба при тяжких формах диспластичного коксартро-зу лишаються питання встановлення ацетабулярного компонента протеза вщносно його анатомiчного положения, застосування юстково! пластики даху кульшово! западини, низведення стегна та вправлення головки протеза.
Мета роботи — опташзувати тактику ендопротезування кульшового суглоба при тяжких типах диспластичного коксартрозу.
Матер1ал i методи
В основу роботи покладено анал1з тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих iз тяжким
Адреса для листування з авторами:
Полулях Михайло Васильович
м. Ки!в, вул. Воровського, 27, 1нститут травматологи та ортопедй НАМН Украши E-mail: [email protected]
© Полулях М.В., Герасименко С.1., Костюк А.Н., Полулях Д.М., Бабко А.М., Герасименко А.С., Громадський В.М., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
типом дисплаз!! (Crowe Ill, IV). Прооперовано 29 хворих, яким виконано 38 ендопротезувань кульшового суглоба. У 9 хворих виконано ендопротезування кульшового суглоба з обох боив. Переважали хворi жшочо! статi: серед пащентав були 28 жшок та один чоловш. 1з дисплазieю кульшового суглоба типу Crowe III було 28 випадив, типу Crowe IV — 10 випадыв. Середиш вiк хворих становив 44,2 року. Протези i3 цементним типом фксац!! елемен-тав було застосовано в 5 випадках, безцементним — у 29 i з гiбридним — у 4 випадках. Протези з цементним типом фксац!! застосовувались у тих випадках, коли не вдавало-ся досягти стабильно! фшсац!! елементiв протезу з безцементним типом. Ацетабулярний компонент установлю-вався за принципом press-fit фксацй. Кюткова пластика в дшянщ кульшово! западини застосована у 21 хворого, що становить 55,26 %. Тип н1жки протеза пщбирали залежно вщ форми истково-мозкового каналу проксимального вщдту стегново! истки.
Результати i ix обговорення
Склaднiсть ендопротезування кульшового суглоба при данш патолог!! обумовлена тим, що потрiбно усуну-ти вивих стегна й встановити ацетабулярний компонент в aнaтомiчнiй позицй кульшово! западини. Значна одномоментна дистрaкцiя стегна загрожуе розвитком сер-йозного ускладнення з боку судинно-нервового пучка, що може призвести до негативних результат. З шшого боку, недорозвинена кульшова западина не завжди до-зволяе встановити ацетабулярний компонент протеза з повним перекриттям його истковою тканиною, що може бути обумовлене наявнютю дефiциту истково! тканини кульшово! западини. Так, за даними Н.В. Загородного та сшвавт. (2012), при III i IV типах дисплаз!! дефщит к!стково! тканини переднього краю перевищуе зaднiй у 2—3 рази, а вертикальне положення ацетабулярного компонента призводить до прискореного стирання пол!ети-ленового вкладиша. При нaхилi ацетабулярного компонента до 56° зношенють полiетилену досягае 23,2 %, тод! як при куп нахилу ацетабулярного компонента до 50° зношенють досягае 16,3 %.
Деяк! автори не прагнуть встановлювати ацетабулярний компонент в анатом!чне положення, тим самим уникають необхщиосл в кютковш пластищ, застосуванш складних антипротрузшних конструкцш та вкорочуваль-них остеотомш стегново! истки [2]. ]нш автори вирь шують проблему дефщиту к!стково! тканини кульшово! западини застосуванням к!сткового цементу [7]. Як в!д-м!чають А.Е. Олейник, А.Е. Лоскутов (2008), кульшова западина при диспластичному коксартроз! наспльки вар!абельна, що не дозволяе розробити спещальну конструкцш для дано! патолог!!.
Ми в передоперацшному перюд! проводили комп'ю-терну томографш суглоба з метою визначення стану к!ст-ково! тканини передньо! й задньо! колони, даху кульшово! западини. При наявносп дефщиту к!стково! тканини ми виконували к!сткову пластику дефекту. Матер!алом для к!стково! пластики служить головка стегново! истки, що вилучаеться при ендопротезуванш кульшового суглоба. Так, !з вилучено! головки й шийки стегново! куст-
ки виготовляли трансплантат, що за формою вщповщав дефекту кульшово! западини, таким чином, щоб з одще! сторони знаходилась спонгюзна тканина, а з протилеж-но! — кортикальний шар шийки стегново! истки. Трансплантат розташовували в дтянщ дефекту колон чи даху кульшово! западини таким чином, щоб спонгюзна тканина контактувала з истками таза, а кортикальний шар знаходився зовш. Через трансплантат проводили гвинти, якими трансплантат стабтьно ф1ксували до кусток тазу, п1сля чого фрезою формували ложе для ацетабулярного компонента протеза (рис. 1в).
Кр1м того, 1снуе проблема з вправленням головки протеза, а також можлив1сгь розвитку недостатност1 м'яз1в, особливо при подовженш инщвки бтьше н1ж на 3 см [4]. Низведення головки стегново! истки до ю-тинного положення кульшово! западини рекомендують виршувати по-р1зному. Бтьшють мрурпв вщдають перевагу вкорочувальнш остеотомй' проксимального вщдту стегново! истки [4, 12]. 6 прихильники вкорочувально! остеотомй' стегново! истки в дистальному вщдш [11]. 6 прихильники застосування скелетного витяжшня в передоперацшному перюд! або апарату Ызарова [7].
Наш пщхщ полягае в наступному. При диспластичному коксартроз1 Crowe III, IV 1з вкороченням инщвки до 4 см виконували ендопротезування кульшового суглоба з одномоментним подовженням инщвки. При вкороченш инщвки на 4—5 см одномоментне подовження инщвки загрожуе ускладненнями з боку судинно-нервового пучка, кр1м того, не завжди вдаеться виконати вправления головки протеза, особливо у хворих, яким уже виконували оперативш втручання на кульшовому суглоб1 в дитин-ств1. Таким хворим виконували вкорочувальну остеото-м1ю проксимального вщдту стегна.
У випадках, коли виникае потреба подовження инщвки бтьше шж на 5 см, оперативне втручання виконували у два етапи. На першому етап1 накладали стрижне-вий апарат зовшшньо! фксащ! з введенням стрижп1в у истки тазу й стегнову истку [3]. Компоновка стрижне-вого апарата зовшшньо! фксащ! дозволяла провести одномоментне подовження инщвки, що виконувалось пд час накладання апарату пщ загальною анестез1ею, а по-т1м протягом деилькох дн1в продовжували подовжувати инщвку i тим самим пщводили головку стегново! истки до ютинно! кульшово! западини. Пюля досягнення мети апарат демонтували i пiсля загоення ран вщ стрижнiв проводили ендопротезування кульшового суглоба.
Результати лкування хворих простежено в строк вщ 6 мюящв до 5 роив.
KtimHHUÜ приклад. Хвора М., 1947 року народження, надшшла в клiнiку iз дiагнозом лiвобiчного диспластич-ного (тип Crowe IV) коксартрозу 4-го ст. В анамнезк у вiцi 3 роив хворш проводилось оперативне втручання, що полягало у в!дкритому вправленнi вродженого виви-ху лiвого стегна. З часом захворювання прогресувало, з приводу чого хвора звернулась по допомогу в клшку. На рис. 1а подана рентгенограма лiвого кульшового суглоба на час звернення в клшку.
При обстеженш хворо! визначено значне обмеження рух!в у лiвому кульшовому суглоб^ в!дносне вкорочення
Рисунок 1. Рентгенограми л!вого кульшового суглоба хворо'/' М., 1947року народження: а) л1воб1чний диспластичний (тип Crowe IV) коксартроз 4-го ст.; б) на етап подовження к!нц1вки стрижневим апаратом; в) п!сля тотального ендопротезування лiвого кульшового суглоба
лiво! нижньо! инщвки на 6 см. У кшншд на першому еташ на таз i лiве стегно накладено стрижневий апарат зовшш-ньо! фксацй.
Поступово низведено головку стегново'! истки до рiв-ня ютинно! кульшово!' западини (рис. 1б), шсля чого апарат демонтовано i виконано тотальне ендопротезування лiвого кульшового суглоба протезом iз безцементним типом фксацй. У ход! оперативного втручання дефект даху кульшово! западини замщено автотрансплантатом, узя-тим iз головки стегново! кустки (рис. 1в).
Функцiональний результат лiкування через 12 мюящв подано на рис. 3.
Висновки
Ацетабулярний компонент при ендопротезуванш кульшового суглоба у випадках тяжких тишв дисплазй не-обхщно намагатись встановлювати в iстинне анатомiчне положення кульшово! западини. При наявност дефеклв передньо!, задньо! колон, даху кульшово! западини показана пластика автотрансплантатом iз головки стегново! истки, вилучено! при ендопротезуванш суглоба.
Ендопротезування кульшового суглоба при диспластичному коксартрозi з вкороченням инщвки до 4 см
Рисунок 2. ЗовнШнй вигляд хвороIМ.,
1947р.н., при подовженн! к!нц!вки стрижневим
апаратом
Рисунок 3. Функц'юнальний результат у хвороIМ., 1947р.н., через 12 м^я^в
можливе в один етап. При вкороченш инщвки на 4—5 см показано виконання ендопротезування з вкорочуваль-ною остеотом!ею проксимального вщдту стегна. При одноб!чному вкороченш инщвки бтьше н1ж на 5 см !з метою профтактики ускладнень !з боку судинно-нерво-вого пучка й полегшеного вправлення головки протеза перед ендопротезуванням показане низведення головки стегново! кустки до р!вня ютинно! кульшово! западини за допомогою стрижневого апарата.
Список лiтерaтури
1. Ахтямов И.Ф., Соколовский О.А Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. — Казань, 2008. — 371 с.
2. Загородний Н.В., Нуждин В.И, Каграманов С.В., Чра-гян Г.А Особенности эндопротезирования вертлужной впадины у больных диспластическим коксартрозом // Травматология и ортопедия России. — 2012. — №1(63). — С. 66-72.
3. Костюк АН., Полулях М.В., Тимочук В.В., Полулях Д.М. Пристрш для лкування звихiв стегновог шстки та низве-дення стегна: Патент на винахiд № 102818вiд 27.08.2013. Бюл. № 16.
4. Мазуренко А.В., Тихилов Р.М., Шубников И.И. и др. Оценка возможности восстановления длины конечности у пациентов с тяжелой степенью дисплазии тазобедренного сустава при различных вариантах хирургической техники эндопротезирования // Травматология и ортопедия России. — 2010. — № 3(57). — С. 16-20.
5. Олейник А.Е., Лоскутов А.Е. Рентгеноанатомический анализ деформации вертлужной впадины при дисплазии
ПолуляхМ.В., Герасименко С.И., КостюкА.Н., ПолуляхД.М., Бабко А.Н., Герасименко А.С., Громадский В.Н. ГП «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев
ОСОБЕННОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТИПАХ ДИСПЛАЗИИ
Резюме. В основу работы положен анализ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с тяжелым типом дисплазии. Прооперировано 29 пациентов, которым выполнено 38 эндопротезирований тазобедренного сустава. У 9 больных выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава с обеих сторон. Превалировали пациенты женского пола: среди больных были 28 женщин и один мужчина. Дисплазия тазобедренного сустава типа Crowe III — 28 случаев, Crowe IV — 10. Средний возраст пациентов составлял 44,2 года. Протезы с цементным типом фиксации были применены в 5 случаях, бесцементным — в 29 и гибридным — в 4 случаях. При диспласти-ческом коксартрозе с укорочением конечности до 4 см возможно выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава в один этап. При укорочении на 4—5 см показано выполнение эндопротезирования с укорачивающей остеотомией проксимального отдела бедра. При одностороннем укорочении конечности больше чем на 5 см с целью профилактики осложнений со стороны сосудисто-нервного пучка перед эндопротезированием показано низведение головки бедренной кости до уровня истинной впадины с помощью стержневого аппарата.
Ключевые слова: диспластический коксартроз, тотальное эндопротезирование.
тазобедренного сустава с позиции эндопротезирования // Ортопед., травмат. и протез. — 2008. — №4. — С. 71-77.
6. Переходов С.Н., Володин Ю.С., Исмаилов Х.Т., Жи-бурт Е.Б. // Эндопротезирование в России: Всерос. моно-тем. сб. науч. ст. — Казань; СПб, 2008. — С. 30-35.
7. Слободской А.Б., Бадак И.С., Воронин И.В., Дунаев АГ., Быстряков П.А Эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях//Травма. — 2011. — № 2(12). — С. 15-20.
8. Танькут В.О., Фшпенко О.В., Танькут О.В. Особливостi ендопротезування кульшового суглоба при тяжких формах диспластичного коксартрозу // Ортопед., травмат. и протез. — 2007. — № 4. — С. 37-40.
9. Eskehmn A et al. Cementless total hip arthroplasty in patients with high congenital hip dislocation // J. Bone Jt Surg. — 2006. — Vol. 88-A, № 1. — P. 80-91.
10. Crowe J.F., ManiV.J, Ranawat C.S. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip // J. Bone Joint Surg. — 1979. — Vol. 61-A — P. 15-23.
11. Koulouvaris P., StafylasK.., Sculco Т., Xenakis T. Distal femoral shortening in total hip arthroplasty for complex primary hip reconstruction. A new surgical technique // J. Arthroplasty. — 2008. — Vol. 23(7). — P. 992- 8.
12. Takao M, Chzono K., Nishii T, Miki H, Nakamura N, Su-gano N. Cementless modular total hip arthroplasty with subtrochanteric shortening osteotomy for hips with development dysplasia // J. Bone Joint Surg. Am. — 2011. — 93(6). — P. 548-55.
13. Tohtz S W., Perka C. Shortening osteotomy for alloarthoplastic joint replacement for hip dislocation in adults // Oper. Orthop. Traumatol. — 2012. — № 2. — P. 109-15.
Отримано 14.09.14 ■
Poluliakh M.V., Gerasymenko S.I., KostiukA.N., Poluliakh D.M., Babko A.M., Gerasymenko A.S., Hromadskyi V.M. State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
FEATURES OF HIP ARTHROPLASTY IN SEVERE TYPES OF DYSPLASIA
Summary. The study is based on an analysis of total hip arthroplasty in patients with severe type of dysplasia. 29 patients underwent surgery with 38 hip replacements. 9 patients underwent hip replacement on both sides. Female patients prevailed: among patients there were 28 women and one man. There were 28 cases of Crowe type III hip dysplasia, 10 cases — of Crowe IV. The average age of the patients was 44.2 years. Prostheses with a cement-type fixation were used in 5 cases, cementless — in 29 and hybrid — in 4 cases. In dysplastic cox-arthrosis with limb shortening up to 4 cm, it is possible to carry out hip replacement in one step. When limb shortening is 4—5 cm, there is indicated to perform arthroplasty with shortening osteotomy of the proximal femur. In unilateral limb shortening of more than 5 cm, in order to prevent complications from the neurovascular bundle, before endoprosthes it is necessary to get the femoral head down up to the level of the true acetabulum using external fixation device.
Key words: dysplastic coxarthrosis, total arthroplasty.
