CC BY
14
УДК 616.831/.832-009.7-02:[616.988.7:578.834.1](048.8) DOI 10.26683/2786-4855-2021-2(36)-50-59
ОСОБЛИВОСТ1 ЦЕРЕБРАЛЬНИХ ТА СП1НАЛЬНИХ НЕВРОЛОГ1ЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПАЩ6НТГВ 13 COVID-19: ВЛАСНИЙ КЛ1Н1ЧНИЙ ДОСВ1Д I ОГЛЯД Л1ТЕРАТУРИ
А.В. ПАСНОК1, А.М. НЕТЛЮХ2, О.Я. КОБИЛЕЦЬКИЙ1, Н.В. МАТОЛ1НЕЦЬ2, Р.-М. М. ЮНКО2, В.1. КУЦ-КАРПЕНКО2, О.-Н. А. БАКУН1
1Львiвський нацiональний медичний ушверситет iMeHi Данила Галицького, м. Львiв, Укра!на 2КНП «Кшшчна лшарня швидко! медично! допомоги м. Львова», Укра!на
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 27.05.21 *Date of acceptance — 09.06.21
*Дата подачi рукопису — 27.05.21 *Дата ухвалення — 09.06.21
*Дата подачи рукописи — 27.05.21 *Дата одобрения к печати — 09.06.21
Мета роботи - висвтлити високу ймов1рн1сть та особливост1 розвитку невролог1чних ускладнень у пащентгв, як1 перенесли пневмонЮ, асоцтовану з COVID-19.
Mamepia^u та методи. Проведено ретроспективне когортне досл1дження iсторт хвороб 57 пацieнтiв i3 COVID-19-пневмотею, як перебували на лтувант у ковiд-локацli вiддiлення судинног' та малотвазивног нейрохiрургli i неврологи КНП «Клшчна лтарня швидког' медично '1 допомоги м. Львова» в перюд 1з 29 червня до 28 вересня 2020 р. (91 доба).
Результати. 1з 57 пацieнтiв методом проспективного аналiзу вiдiбрано 14 (24,6 %), у яких був наявний чткий зв 'язок м1ж COVID-19-пневмотею та неврологiчними ускладненнями, що ви-никли. Неврологiчнi ускладнення COVID-19 виявлялися у виглядi гострого порушення мозкового кровооб^у за iшемiчним типом у 57,1 % хворих, енцефалопатieю 1з судомами та без судом - у 35,7 %, полiнейропатieю з тетрапарезом, вторинним гтйно-запальним ураженням хребта - у 7,2 %. Неврологiчнi ускладнення виникали в середньому через (20,4±6,1) дiб вiд початку захворювання.
Висновки. Найбыьшою (57,1 %) у структурi неврологiчних ускладнень COVID-19 була частка iшемiчного iнсульту, що свiдчило про тяжюсть коронавiрусноiтфекци та гг агресив-ний вплив на нервову систему. Ураження хребта i структур у каналi хребта тсля перенесеног коронавiрусно'i тфекци мали значне поширення вздовж ос1 хребта i тяжкий перебш.
Ефективнгсть лгкування неврологгчних ускладнень COVID-19 залежить вгд ургентностг гостталгзацп пащентгв, що тдтверджуе наявтсть кореляцтного зв 'язку м1ж сприятливими результатами лтування та часом в1д початку захворювання до надходження пащентгв як у терапевтичне (r = +0,37), так i у невролог1чне в1дд1лення (r = +0,32).
Ключов1 слова: COVID-19; ураження нервово'1 системи; iшемiчний шсульт.
Перелт скорочень
Ang II Ангiотензин II
CO-RADS COVID-19 reporting and Data System
COVID-19 Coronavirus disease of 2019
SARS-CoV-2 Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2
AПФ Анпотензинперетворювальний ензим
АТФ Аденозинтрифосфат
ГЕБ Гематоенцефалiчний бар'ер
ГПМК Гостре порушення мозкового кровооб^у
КТ Комп'ютерна томографiя
МРТ Магштно-резонансна томографiя
РНК Рибонукле'нова кислота
ЦНС Центральна нервова система
ШОЕ Швидюсть осiдання еритроцитiв
Зпдно з останшми дослщженнями, у по-над 35 % пащенпв i3 коронавiрусною хворобою 2019 (Coronavirus disease of 2019 (COVID-19)) розвиваються невролопчш симптоми. У деяких хворих на COVID-19 невролопчш симптоми можуть бути пер-винними виявами захворювання [1]. Однак поширешсть невролопчних ознак i симп-томiв була вищою у пащенпв iз тяжкою ш-фекщею COVID-19, що може бути наслщ-ком церебрально! ппоксп через дихальну недостатшсть [2].
У лiтературi повщомлялося про декiлька випадкiв перiодичних перехщних генераль зованих тонiчно-клонiчних нападiв у паць eнтiв iз COVID-19 [3-5]. Ц пацieнти не мали в анамнезi епiлептичних нападiв, а також обтяженого амейного анамнезу. У зв'язку з
НЕТЛЮХАндрш Михайлович д. мед. н., нейрохiрург, вiддiлення судинно'1' та малоiнвазивноi нейрохiрургii i неврологИ КНП «Клiнiчна лжарня швидко'1' медично'1' допомоги м. Львова», професор кафедри невропатологи та нейрохiрургii ФПДО ЛНМУ iм. Данила Галицького Адреса: 79059, м. Львiв, вул. Миколайчука, 9 Тел.: +38 (067) 934-63-93 E-mail: netliukh_andrii@ukr. net ORCID ID: 0000-0002-6499-1718
цим лiкарi мають знати про протипоказання щодо введення пдроксихлорохшу у випад-ках, пов'язаних i3 гострими i хрошчними захворюваннями центрально! нервово'1 системи (ЦНС) [6, 7]. Для пояснення розвитку епшепсп, асоцшовано'' з COVID-19, запро-поновано декшька ппотез, зокрема вившь-нення запальних цитоюшв, фактора некрозу пухлин а, яю стимулюють колонп грану-лоцитiв, що може спричинити пперзбудли-вiсть нейронiв через активацiю глутаматних рецепторiв та епiзоди судомних нападiв [8, 9]. З iншого боку, деяю дослiдники вважа-ють, що судомш напади можуть бути на-слiдком швазп вiрусу в мозок та енцефал^у [10]. Однак даш про те, чи може коронавь рус тяжкого гострого респiраторного син-дрому-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2)) проникати крiзь гематоенцефалiчний бар'ер (ГЕБ), чи нi, суперечливi [11, 12]. Епiлепсiя в деяких випадках також може бути пов'язана з по-бiчною реакцiею на противiруснi лiкарськi препарати, зокрема на лопiнавiр/ритонавiр i рибавiрин [13].
Запропоновано рiзнi механiзми для пояснення можливого залучення ЦНС при SARS-CoV-2, наприклад, пряма iнвазiя вь
русу через порушення проникност ГЕБ, спричинене вивiльненням цитокiнiв, та ретроградним або антероградним транспортом у нейрони за допомогою бшмв динешу i кiнезинiв [11]. Крiм того, мож-ливi ураження нервiв також можуть бути опосередкованi впливом iмунноi системи, гiпоксieю, спричиненою пневмошею, та/ або приеднанням до рецепторiв анпотен-зинперетворювального ензиму (АПФ)-2 [11]. Вщомо, що цi рецептори експресу-ються в рiзних органах, зокрема в ЦНС, легенях, артерiях, серщ, нирках та кишечнику. Рецептори АПФ-2 регулюють артерь альний тиск. Зпдно з даними дослiджень, бшок SARS-CoV-2 може взаемодiяти з рецепторами АПФ-2, що призводить до шд-вищення артерiального тиску i збiльшуе ризик мозкових крововиливiв [14, 15]. За допомогою такого мехашзму зв'язування SARS-CoV-2 з рецепторами АПФ-2 капь лярного ендотелiю може спричинити порушення проникност ГЕБ i потрапляння вiрусу в ЦНС [16].
Ппокая, що виникае через тяжкий рестраторний дистрес i пневмонiю при COVID-19, насамперед уражае мозок через фiзiологiчнi та компенсаторнi змши, якi послiдовно призводять до невролопчних виявiв патологи [17, 18]. Ппоксичт ефек-ти спричиняють метаболiчний ацидоз уна-слiдок внутрiшньоклiтинного накопичення молочно'1 кислоти, збiльшення кiлькостi вiльних радикалiв i зменшення продукцп АТФ у нейрональних кл^инах [19]. Зни-жений вмют кисню в кровi призводить до розширення судин мозку, що збшьшуе про-никнiсть для рщини нейрональних клiтин, спричиняе набубнявiння нейротв, штер-стицiйний набряк мозку та його ушкоджен-ня [18, 19].
1муноопосередкована вiдповiдь в орга-шзм^ iнфiкованому SARS-CoV-2, призводить до iмунопатогенноi реакцп на вiрус, яка спричиняе самоушкодження [19]. Це ак-тивуе iнфекцiю, що генеруе значну реакщю в органiзмi, зокрема цитокшовий шторм, який призводить до збшьшення вмiсту за-пальних клiтин i цитокiнiв, таких як лiмфо-цити, макрофаги, штерферони, штерлейкь ни та хемокши [20, 21]. Ця надмiрна реакцiя на цитокiновий шторм зрештою ушкоджуе кiнцевi органи, що спричиняе полюрганну
недостатнiсть, неврологiчнi вияви i леталь-ний наслiдок [19]. У пащеш1в iз COVID-19 за даними лабораторних дослщжень часто виявляють тдвищення рiвня лейкоцитiв, нейтрофiлiв та С-реактивного бшка, що зна-чно збшьшуе ризик розвитку цереброваску-лярних подш за наявностi супутнiх патоло-гш, таких як гiпертонiя та дiабет [17].
Гематологiчнi профiлi пацiентiв iз COVID-19 пiдтверджували стан гшеркоа-гуляцп з пiдвищеним вмiстом D-димеру i фiбриногену, збiльшеним протромбiновим часом та зниженням рiвня антитромбiну [22, 23]. У дослщженш серп випадкiв, про-веденому J. Wang та сшвавт. [24], виявле-но випадки COVID-19 з тромботичними ускладненнями. Тимчасове кл^чне полш-шення було отримано при лшуванш тка-нинним активатором плазмшогену. Крiм того, у звiтах про автопсш пацiентiв iз COVID-19 та дихальною недостатшстю за-значено наявшсть мiкротромбiв у легене-вих артерiях. Останне пiдтверджуе оклю-зiйну тромботичну теорш ушкодження ле-гень при COVID-19, а не загальноприйняту думку про гострий рестраторний дистрес-синдром (ARDS) як причину дихально'1 не-достатностi. У цiй серп випадмв також по-вiдомлено, що 71,4 % пащен^в, якi померли, вщповщали критерiям Мiжнародного товариства з тромбозу i гемостазу (ISTH) щодо дисемшовано! внутршньосудинно! коагуляцп [24]. Тромботичш ускладнення COVID-19 iз високою ймовiрнiстю розвитку дисемшовано! внутршньосудинно! коагуляцп можуть призвести до оклюзш-них цереброваскулярних подш у пащен^в [23]. Показано, що антикоагулянтна тера-тя знижуе ризик венозно'1 тромбоембо-лп та полiпшуе прогноз при коагулопатп, пов'язанiй з COVID-19 [25].
З'ясовано, що вiрус SARS-CoV-2 по-трапляе в кл^ини крiзь рецептори АПФ-2, розташоваш переважно в легеневих альве-олярних клiтинах. Цi рецептори також виявляють у судинних ендотелiальних кл^и-нах шлунково-кишкового тракту, серця та мозку. Вони функцюнують як судинозвужу-вальний засiб, що регулюе кровотш [26]. Вь рус може потрапити в мозок ^зь рецептори АПФ-2 i спричинити порушення кровотоку та дизрегуляцiю судинно'1 системи, що призведе до розриву артерш [27]. АПФ-2
мае ендотелiальну та вазопротекторну дш, регулюючи ангiотензин II (Ап§ II), який е потужним судинозвужувальним засобом, що забезпечуе судинорозширювальну дш. Iнфекцiя 8АЯ8-СоУ-2 може зменшити екс-пресiю рецепторiв АПФ-2, зменшуючи !х вазопротекторну дiю [19, 28].
У хворих на COУID-19 продемонстро-вано тдвищений рiвень Ап§ II, який прямо пропорцшно корелював iз тяжюстю ура-ження легень i вiрусним навантаженням. Як вiдомо, Ап§ II додатково стимулюе проза-пальну iмунну вiдповiдь, спричиняючи роз-виток та прогресування атеросклерозу [14].
Даш про потрапляння 8АЯ8-СоУ-2 у ЦНС задокументовано для коронавiрусiв, що припускае 1х транссинаптичний перенос [29]. Попередш дослщження, проведенi на мишах, заражених 8АЯ8-СоУ34 або МБК8-СоУ-13, продемонстрували можливий шлях проникнення вiрусу крiзь нюховi нерви, дь рчасту пластинку реш^часто! кiстки та по-ширення в ЦНС з локалiзацiею ураження в таких дшянках, як стовбур мозку i таламус [27]. Вiдзначено, що позалегенева шфекщя ЦНС також е важливою складовою смерт-ностi, зафшсованою у мишей [26].
Мета роботи - висв^лити високу ймо-вiрнiсть та особливостi розвитку невролопчних ускладнень у пацiентiв, якi перенесли пневмошю, асоцiйовану з СОУГО-19.
Матер1али та методи
Проведено ретроспективне когортне до-слiдження 57 юторш хвороб пацiентiв iз COУID-19-пневмонiею, яю перебували на лiкуваннi у вщдшенш судинно! та малошва-зивно! нейрохiрурri'l i неврологи КНП «Кш-шчна лiкарня швидко! медично!' допомоги м. Львова» у перюд iз 29 червня до 28 вересня 2020 р. (91 день, 1-ша хвиля).
1з 57 пащентсв методом проспективного аналiзу вiдiбрано 14 (24,6 %), у яких про-стежувався ч^кий зв'язок мiж COУID-19-пневмонiею та невролопчними ускладнен-нями, що виникли. Серед пащентсв було 8 (57,1 %) чоловЫв та 6 (42,9 %) жшок.
Результати
Розподiл невролопчних ускладнень був наступним: гостре порушення мозкового кровотоку (ГПМК) за iшемiчним типом -
8 (57,1 %) пащентсв (6 чоловiкiв (середнiй вш - 60,5 року), 2 жшки (середнiй вiк - 64,5 року)), стан тсля судом унаслiдок енцефа-лопатп - 4 (28,6 %) (2 чоловши (середнiй вiк - 56,5 року), 2 жшки (середнш вш - 61,5 року)), енцефалопа^я неуточнена - 1 (7,1 %) хвора (вш - 81 рш), полiнейропатiя з тетра-парезом - 1 (7,1 %) хвора (вш - 58 рокiв). Середнiй час виникнення невролопчних ускладнень - (20,4 ± 6,1) доби вщ появи симптомiв коронавiрусно'l шфекцп.
Кореляцiйний аналiз даних хворих iз неврологiчними ускладненнями внаслщок COУID-19 не виявив залежност мiж вiком, статтю i тяжмстю неврологiчних ускладнень (г = +0,1 i г = -0,19 вiдповiдно), наслщ-ками хвороби (г = +0,03 i г = +0,29). Також був вщсутнш кореляцiйний зв'язок мiж вь ком та тривалiстю перюду вiд початку хвороби до появи невролопчних ускладнень (г = +0,22). Привернула увагу наявшсть слабкого зв'язку (г = +0,29) мiж статтю i на-слiдками хвороби. Кращий результат лшу-вання невролопчних ускладнень заф^со-вано у жшок. Iмовiрно, це пов'язане з тим, що як ГПМК (33,0 %), так i летальшсть (33,3 %), у жшок виникали рщше, шж у чо-ловiкiв (62,5 % (р<0,05) та 75,0 % (р<0,05) вiдповiдно).
Виявлено кореляцiю середньо!' сили мiж сприятливими результатами лiкування та часом (вщ початку захворювання) надходжен-ня пацiентiв як у терапевтичне (г=+0,37), так i у невролопчне вiддiлення (г=+0,32). Отже, ефектившсть лiкування залежить вiд ургентностi госmталiзацп пацiентiв: що швидше розпочато стащонарне лiкування, то кращий його очшуваний результат.
Кореляцiйний зв'язок слабко1 сили (г = +0,29) виявлений мiж кшьюстю балiв за шкалою ком Глазго при госmталiзацп та сприятливим наслщком хвороби, що свщ-чить про важливють збереження структур нервово1 системи для процесу вiдновлення тсля невролопчних ускладнень COVID-19.
Для шюстрацп взаемозв'язкiв мiж коро-навiрусною шфекщею, термiном виникнення ускладнень та ефектившстю оргашзацш-них i лшувальних заходiв наводимо клiнiч-ний випадок.
Пацiентка М., 58 рокiв, 09.08.2020 р. звернулася в кл^чну лiкарню швидко1 ме-дично1 допомоги м. Львова зi скаргами на
задишку, малопродуктивний кашель, ви-ражену загальну слабкiсть, субфебрильну температуру тша протягом останнiх декшь-кох дшв. Анамнез хвороби: вважае себе хворою з 28.07.2020 р., коли з'явилися тд-вищена температура тша (38 °С) i нежить, згодом зникли нюх та смаковi вщчуття. Лi-кувалася амбулаторно, приймала таблето-ваний азитромiцин протягом 5 дшв, згодом дом'язово - «Гепацеф®» 2 г двiчi на добу. Стан до госпiталiзацii в клшчну лiкарню швидко'1 медично'1 допомоги м. Львова про-гресивно погiршувався.
Об'ективно при госпiталiзацii: стан тяжкий, свщомють ясна. Частота дихання -28/хв, SpO2 - 90 %, г - 37 °С, артерiальний тиск - 130/80 мм рт. ст.
Загальний аналiз кровi (10.08.2020 р.): лейкоцити - 13,7 • 109/л, лiмфоцити - 8,2 %, моноцити - 2,4 %, гранулоцити - 89,4 %, еритроцити - 4,30 • 1012/л, гемоглобш -117 г/л, тромбоцити - 256 • 109/л, ШОЕ -45 мм/год.
Коагулограма: протромбшовий шдекс -100 %, фiбриноген - 9,4 г/л, D-димер - 1096 нгФЕОд/мл.
Комп'ютерна томографiя (КТ) органiв грудно'1 клггки (09.08.2020 р.): КТ-картина типова для COVID-19-пневмонii в стадп оргашзацп (умовний вщсоток ураження ле-гень 60-65 %), СО-RADS5.
КТ органiв грудно'1 клiтки (28.08.2020 р.): двобiчна вiрусна пневмонiя, характерна для COVID-19, СО-RADS5, ураження 70-80 % паренхiми легень. Формування пневмофь брозу.
Полiмеразна ланцюгова реакцiя 10.08.2020 р.: виявлено РНК вiрусу SARS-CoV-2; 19.08.2020 р.: РНК вiрусу SARS-CoV-2 не виявлено; 31.08.2020 р.: РНК вiрусу SARS-Со^2 не виявлено.
Консультацiя проктолога (02.09.2020 р.): псевдомембранозний кол^ або антибютик-асоцiйована дiарея.
Консультацiя невропатолога (12.09.2020 р. (48-ма доба вiд появи симптомiв)): скарги на слабкiсть у нижшх кiнцiвках, неможливiсть ходити. Невролопчний статус: у свщомос-тi, адекватна. Черепш нерви: без патологи. Сухожилковi рефлекси не викликаються. Больова чутливють не змiнена. Порушен-ня глибоко! чутливостi в нижнiх кiнцiвках, нижнш млявий парапарез. М'язова сила у
верхшх кiнцiвках незначно знижена. Функ-цiю тазових органiв не контролюе. Вста-новлено дiагноз: полiнейропатiя токсичного або автоiмунного генезу.
Магнiтно-резонансна томографiя (МРТ) грудного вiддiлу хребта (13.09.2020 р.): де-генеративнi змiни грудного та попереково-го вiддiлу хребта. Виражеш iнфiльтративнi змiни обох легень.
14.09.2020 р. пащентку переведено на ль кування у неврологiчне вщдшення.
Електронейромiографiя (14.09.2020 р.): ознаки аксонально!, сенсорно-моторно! по-лшейропатп нижнiх кшщвок iз функцiею великогомiлкових нервiв — 50 %, малого-мiлкових дистально — 20 % нижньо! межi норми.
Стан пацiентки, починаючи з 14.09.2020 р., почав полшшуватися, працювала з лiка-рем-реабiлiтологом. 1й вдавалося зробити декшька крокiв самостiйно. 25.09.2020 р. самопочуття попршилося, виникла дiарея (6 разiв). У наступнi дш спостерiгалося пiд-вищення температури тша до 38,5 °С.
30.09.2020 р. проведено ультразвукове дослщження органiв черевно! порожнини. Висновок: Гепатоз. Жовчнокам'яна хвороба. Хрошчний калькульозний холецистит. Потовщення стiнки кишки до 8 мм та незна-чнi прошарки рщини мiж петлями кишечника (ймовiрнi ознаки антибiотик-асоцiйо-ваного колiту).
При оглядi виявлено запалення верх-ньо! частини лiвоi сiдничноi дiлянки (внутршньом'язово пiд час перебування в ста-цiонарi лiкарських препаратiв не отримувала).
Консультацiя хiрурга (01.10.2020 р.). Скарги на бшь у дiлянцi лiвоi сiдницi. Дiагноз: Абсцес лiвоi сщнично! дiлянки. 01.10.2020 р. проведено розрiз та дренуван-ня абсцесу.
07.10.2020 р. виконано люмбальну пунк-цiю: отримано 4 мл мутного геморапчного лiквору, який видшявся нечастими крапля-ми. Вмют глюкози - 0,8 ммоль/л, хлоридiв - 109 ммоль/л.
08.10.2020 р. проведено консилiум. Уста -новлено дiагноз: COVID-19. Позашпиталь-на двобiчна пневмонiя в стадii розрiшення, пневмофiброз. Дихальна недостатнiсть 0-1 ст. Шсляковщна полiнейропатiя. Гемора-гiчний пахiменiнгiт? Абсцес лiвоi сiдницi. Септичний стан?
Рекомендовано КТ whole-body з до-венним контрастуванням, яку провели 09.10.2020 р. Висновок: двобiчнi фiбрознi змiни легень. Двобiчний гiдроторакс. Озна-ки псевдомембранозного колiту. Конкремент жовчного мiхура.
МРТ попереково-крижового вщдшу хребта (15.10.2020 р.) (рисунок): у каналi хребта перидурально в умовному просторi мiж листками твердо! та м'яко! оболон вiд рiвня Th11 до рiвня S1 вiзуалiзуeться скуп-чення рiдинного вмiсту гiперiнтенсивного сигналу Т2, гiпоiнтенсивного сигналу Т1-зваженого зображення з обмеженням дифу-зп в режимi DWI, максимальною товщиною до 11 мм (на рiвнi L2-L3), протяжнiстю до 20 см. Наявш дрiбнi включення повiтря. Коршщ кiнського хвоста компресованi. Висновок: штрадуральне скупчення рщи-ни вздовж хребщв Th11—S1, характерне для абсцесу. Ознак етдурального абсцесу чи спондилiту не виявлено.
16.10.2020 р. проведено повторний кон-силiум. Установлено дiагноз: COVID-19. Позашпитальна двобiчна пневмонiя в ста-дii' розрiшення, пневмофiброз. Постковщ-на полшейропа^я. 1нтрадуральний абсцес Thjj-Sj, сепсис.
Пвдбрано антибiотикотерапiю. Стан па-щентки стабiлiзовано.
Обговорення
Неспецифiчнi гнiйно-запальнi ураження хребта призводять до швалщносл пащен-тiв, зниження якостi !'х життя, формування невролопчного дефiциту [30], а за наявнос-тi синдрому системно!' запально!' реакцп -до летального наслщку [31]. Застосування КТ i МРТ дае змогу виявити вогнища руй-нування в тiлi хребця, поширешсть процесу та його зв'язок зi спинним мозком, ступiнь ураження навколишшх тканин i органiв, що допомагае дiагностувати ураження на ран-нiх стадiях, а також обрати тактику та схему лшування. Не зрозумшо, чи здатний вiрус SARS-CoV-2 безпосередньо iнфiкувати тка-нини мозку i ЦНС та спричинити !'х ушко-дження. Останнi дослiдження свщчать про велику ймовiрнiсть того, що в основi шкiд-ливого впливу на нервову систему може ле-жати iмунна вiдповiдь хворого. Збшьшен-ня кшькосл хворих iз гнiйно-запальними захворюваннями хребта пояснюеться [32] зростанням частки населення похилого вшу, збшьшенням використання iмуносупресо-рiв, удосконаленням методiв дiагностики,
Рисунок. МРТ пацгентки М. з ознаками абсцедування в канал1 хребта (показано стртками)
збiльшенням кiлькостi iнвазивних процедур [33]. На пiдставi аналiзу наведеного кль нiчного випадку можна дшти висновку про новий чинник розвитку гншно-запальних уражень хребта i нервових структур - коро-навiрусну шфекщю.
Аналiз лiтератури щодо COVID-19 та його невролопчних виявiв i ускладнень не дае змоги стверджувати, що симптоми пов'язаш первинно з COVID-19 або з по-дiями внаслщок ппоксп, пперкоагуляцп, або системно'1 запально'1 вiдповiдi [34]. До ускладнень у хворих на COVID-19 iз за-лученням периферично'1 нервово'1 системи належать аносмiя, дисгевзiя [35], синдром Гшена-Барре, гострий мiелiт [36], ушко-дження скелетних м'язiв, гемофагоцитич-ний лiмфогiстiоцитоз (HLH) та/або синдром Мшлера-Фшера [37].
Згiдно з даними P.A. Mei та спiвавт. (2020) [34], у декшькох пацiентiв були озна-ки синдрому Гiйена-Барре, симетричний висхщний паралiч, який виявлявся пiсля рестраторно'1, шлунково-кишково'1 вiрусноi або бактершно'1 шфекцп.
Останнi висновки Американсько'1 акаде-мп неврологи вказують на те, що в прак-тицi лiкування хворих на COVID-19 великою е частка пащентсв, у яких розвиваеть-ся шсульт (1,8 %). Надзвичайно високою е госпiтальна летальнiсть (34,0 %). Однак характерно, що рiвень смертносп серед хворих вiком <50 ромв на 67,0 % нижче за такий серед пащентсв вшом >70 рокiв (вщ-ношення шанав - 0,33; p = 0,039). Крiм того, з'ясувалося, що оклюзiя великих су-дин при COVID-асоцшованому iнсультi ви-
References
1. Niazkar HR, Zibaee B, Nasimi A, Bahri N. The neurological manifestations of COVID-19: a review article. Neurol Sci. 2020;41(7):1667-71. doi: 10.1007/ s 10072-020-04486-3. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC7262683/
2. Jiang F, Deng L, Zhang L, Cai Y, Cheung CW, Zhengyuan Xia. Review of the clinical characteristics of coronavirus disease 2019 (COVID-19) Journal of General Internal Medicine. 2020;35:1545-9. https://doi.org/10.1007/s11606-020-05762-w
3. Karimi N, Sharifi Razavi A. Rouhani N. Frequent convulsive seizures in an adult patient with COVID-19: a case report. Iran Red Crescent Med J. 2020;3(22):20200301. https://doi.org/10. 5812/ ircmj.102828
никае вдвiчi часпше, шж при шсультах, яю не пов'язаш з коронавiрусною шфекщею, а також залишаеться високою в ycix вшових групах, навiть за вщсутносп традицiйних чинникiв ризику розвитку шсульту та су-пyтнiх захворювань.
Висновки
Серед обстежених пащенпв невролопч-ш ускладнення COVID-19 були представле-ш ГПМК за iшемiчним типом у 57,1 % ви-падкiв, енцефалопа^ею iз судомами та без судом - у 35,7 %, полшейропа^ею з тетра-парезом, вторинним гншно-запальним ура-женням хребта - у 7,2 %.
Середнш час виникнення невролопчних ускладнень становив (20,4±6,1) доби. Най-бiльша частка в стрyктyрi неврологiчних ускладнень COVID-19 припадае на ше-мiчний iнсyльт (57,1 %), що свщчить про тяжкiсть ще! патологи та ii агресивний вплив на судини головного мозку. Уражен-ня хребта i структур у каналi хребта пiсля COVID-19 мають значне поширення вздовж осi хребта, а також тяжкий перебш
Невролопчш ускладнення COVID-19 у виглядi ГПМК i летальний наслiдок ста-тистично значуще (р<0,05) частiше вини-кали у чоловтв.
Ефективнiсть лiкyвання невролопчних ускладнень COVID-19 залежить вщ ур-гентностi госпiталiзацп пацiентiв, про що засвщчив кореляцiйний зв'язок мiж спри-ятливими результатами лiкyвання та часом вщ початку захворювання до надходження пащенпв як у терапевтичне (r = +0,37), так i у невролопчне вiддiлення (r = +0,32).
4. Yasri S, Wiwanikit V. COVID-19 and epilepsy. Ann Indian Acad Neurol. 2020;23(7):43. https://doi. org/10.4103/aian. AIAN_254_20
5. Lu L, Xiong W, Liu D, et al. New-onset acute symptomatic seizure and risk factors in corona virus disease 2019: a retrospective multicenter study. Epilepsia. 2020;61(6):e49-e53. https://doi.org/10.1111/ epi.16524
6. Nicastri E, Petrosillo N, Bartoli TA, et al. National Institute for the Infectious Diseases "L. Spall-anzani", IRCCS. Recommendations for COVID-19 clinical management. Infectious Disease Reports. 2020;12(1). https://doi.org/10.4081/idr.2020.8543
7. Badyal DK, Mahajan RJIJA. Chloroquine: Can it be a Novel Drug for COVID-19. Int J Appl Basic Med Res. 2020; 10(2):128-30. https://doi.org/10.4103/ ijabmr.IJABMR_141_20
8. Libbey JE, Fujinami RSJF (2011) Neurotropic viral infections leading to epilepsy: focus on Theiler's murine encephalomyelitis virus. Future virology. 2011;6(11):1339-50. https://doi.org/10.2217/fvl.11.107
9. Pratibha Singhi Infectious causes of seizures and epilepsy in the developing world. Dev Med Child Neurol. 2011;53(7):600-9. https://doi.org/ 10.1111/j.1469-8749.2011.03928.x
10. Moriguchi T, Harii N, Goto J, et al. A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-coro-navirus-2. International Journal of Infectious Diseases. 2020;94:55-8. https://doi.org/10.1016/j. ijid.2020.03.062
11. Wu Y, Xu X, Chen Z, et al. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coro-naviruses. Brain Behav Immun. 2020 Jul;87:18-22. https://doi.org/10.1016Zj.bbi.2020.03.031
12. Filatov A, Sharma P, Hindi F, Espinosa PS. Neurological complications of coronavirus disease (covid-19): encephalopathy. Cureus. 2020 12(3):e7352. https://doi.org/10.7759/cureus.7352
13. Ying W, Qian Y, Kun Z. Drugs supply and pharmaceutical care management practices at a designated hospital during the COVID-19 epidemic. Research in Social and Administrative Pharmacy. 2021;17(1):1978-83. https://doi.org/10.1016/j.sa-pharm. 2020.04.001
14. Sharifi-Razavi A, Karimi N, Rouhani N. COVID-19 and intracerebral haemorrhage: causative or coincidental? New Microbes New Infect. 2020;35:100669. https://doi.org/10.1016/j.nmni. 2020.100669
15. Liu Z, Xiao X, Wei X, et al. Composition and divergence of coronavirus spike proteins and host ACE2 receptors predict potential intermediate hosts of SARS-CoV-2. J Med Virol. 2020;92(6):595-601. https://doi.org/10.1002/jmv.25726
16. Steardo L, Steardo L Jr, Zorec R, Verkhratsky A. Neuroinfection may potentially contribute to pathophys-iology and clinical manifestations of COVID-19. Acta Physiol (Oxf). 2020;229(3):e13473. https:// doi.org/10.1111/apha.13473
17. Padda I, Khehr N, Jaferi U, Parmar MS. The neurological complexities and prognosis of COVID-19. SN Compr Clin Med. 2020:1-12. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7522181/
18. Ahmad I, Rathore FA. Neurological manifestations and complications of COVID-19: a literature review. J Clin Neurosci. 2020;77:8-12. https://doi. org/10.1016/j.jocn.2020.05.017 [Accessed June 27, 2020 https://www.jocn-journal.com/article/S0967-5868(20)31078-X/pdf].
19. Fan H, Tang X, Song Y, Liu P, Chen Y. Influence of COVID-19 on cerebrovascular disease and its possible mechanism. Neuropsychiatr Dis Treat. 2020;16:1359-67. https://doi.org/10.2147/NDT. S251173 [Accessed June 27,2020 https://www. dovepress.com/influence-of-covid-19-on-cerebro-vascular-disease-and-its-possible mech-peer-re-viewedarticle-NDT].
20. Wang L, Shen Y, Li M, et al. Clinical manifestations and evidence of neurological involvement in 2019
novel coronavirus SARSCoV-2: a systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2020:1-13. https://doi. org/10.1007/s00415-020-09974-2 [Accessed July 8th, 2020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti-cles/PMC7288253/].
21. Ghannam M, Alshaer Q, Al-Chalabi M, Zakar-na L, Robertson J, Manousakis G. Neurological involvement of coronavirus disease 2019: a systematic review. J Neurol. 2020:1-19. https://doi. org/10.1007/s00415-020-09990-2 [published online ahead of print, 2020 Jun 19] [Accessed July 9th, 2020 https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/ PMC7304377/].
22. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel corona-virus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11): 1061-9. https://doi.org/10.1001/ jama.2020.1585 [Acessed June 28,2020,https://ja-manetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044].
23. Reddy ST, Garg T, Shah C, et al. Cerebrovascular disease in patients with CO VID-19: a review of the literature and case series. Case Rep Neurol. 2020; 12(2): 199209. https://doi.org/10.1159/000508958 [Accessed July 10, 2020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC7325208/].
24. Wang J, Hajizadeh N, Moore EE, et al. Tissue plasminogen activator (tPA) treatment for COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome (ARDS): a case series. J Thromb Hae-most. 2020;18(7):1752-5. https://doi.org/10.1111/ jth.14828
25. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Hae-most. 2020;18(5):1094-9. https://doi.org/10.1111/ jth. 14817 [Accessed June 28, 2020, https://onlineli-brary.wiley.com/doi/full/10.1111/ jth.14817].
26. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol. 2020;92(6):552-5. https://doi.org/10.1002/ jmv.25728 [Accessed July 8, 2020 https://www. ncbi.nlm. nih. gov/pmc/articles/PMC72283 94/].
27. Jasti M, Nalleballe K, Dandu V, Onteddu S. A review of pathophysiology and neuropsychiatry manifestations of COVID-19. J Neurol. 2020:1-6. https://doi. org/10.1007/s00415-020-09950-w [Accessed July 8, 2020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7268182/].
28. Cheng H, Wang Y, Wang GQ. Organ-protective effect of angiotensin-converting enzyme 2 and its effect on the prognosis of COVID-19. J Med Virol. 2020;92(7):726-30. https://doi.org/10.1002/ jmv.25785 [Accessed July 9th, 2020 https://www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/article s/PMC7317908/].
29. Yashavantha Rao HC, Jayabaskaran C. The emergence of a novel coronavirus (SARS-CoV-2) disease and their neuroinvasive propensity may affect in COVID-19 patients. J Med Virol. 2020;92(7):786-90. https://doi.org/10.1002/jmv.25918 [Accessed
Jun 16th, 2020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC7264535/].
30. Yarikov AV, Fraerman AP, Perlmutter OA, y dr. Ne-specificheskie gnojno-vospalitelnye porazheniya poz-vonochnika: spondilodiscit, epidurit. Zhurnal imeni N.V. Sklifosovskogo Neotlozhnaya medicinskaya pomosh. 2019;8(2):175-85. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2019-8-2-175-185 (In Russian)
31. Samchuk OO, Matolinets NV Cardiopulmonary resuscitation and intensive care in patients with coronavirus disease (clinical cases). Praci NTSh. Medichni nauki. 2020;59 (1):160-80. DOI: 10.25040/ntsh2020.01.16 (In Ukrainian)
32. Bohdan I, Plakhtyr' Z, Bohdan A. Rol' promene-voyi diahnostyky u rann'omu vyyavlenni ta kon-trolyu perebihu hniynoho osteomiyelitu khrebta. Proc Shevchenko Sci Soc Med Sci [internet]. 07, Kviten' 2021 [tsyt. za 09, Serpen' 2021];64(1). dos-tupnyy u: https://mspsss.org.ua/index.php/journal/ article/view/402. DOI: https://doi.org/10.25040/ ntsh2021.01.12
33. Herrero CFPS, Nascimento AL, Cunha RP, Souza GPV. Infectious spondylodiscitis: has there been any evolution in the diagnostic and treatment out-
comes. Coluna /Columna. 2014;13(4):294-7. DOI: 10.1590/S1808-18512014130400442.
34. Mei PA, Loeb L. COVID-19: a chronological review of the neurological repercussions - what do we know by May, 2020? medRxiv. 2020. https://doi. org/10.1101/2020.05.19.20107102 [Accessed 30 June 2020. 10.1101/2020.05.19.20107102.].
35. Bridwell R, Long B, Gottlieb M. Neurologic complications of COVID-19. Am J Emerg Med. 2020;38(7):1549. e3-7. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.05.024 [Accessed 30 June 2020, https://www.ajemjournal.com/ article/S0735-6757(20)30364-8/pdf].
36. Paterson RW, Brown RL, Benjamin L, et al. The emerging spectrum of COVID-19 neurology: clinical, radiological and laboratory findings. Brain. 2020; 143(10):3104-20. https://doi.org/10.1093/ brain/awaa240 [Accessed July 12, 2020 https:// pubmed. ncb i.nlm.nih.gov/32637987/].
37. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77(6):1-9. https:// doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.1127 [Accessed June 27, 2020, https://jamanetwork.com/ journals/jamaneurology/fullarticle/2764549].
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И СПИНАЛЬНЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19: СОБСТВЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
A.В. ПАЕНОК1, А.М. НЕТЛЮХ2, О.Я. КОБЫЛЕЦКИЙ1, Н.В. МАТОЛИНЕЦ2, Р.-М. М. ЮНКО2,
B.И. КУЦ-КАРПЕНКО2, О.-Н. А. БАКУН1
1 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г Львов, Украина
2 КНП «Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Львова», Украина
Цель работы - осветить высокую вероятность и особенности развития неврологических осложнений у пациентов, перенесших пневмонию, ассоциированную с COVID-19.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование историй болезни 57 пациентов с COVID-19-пневмонией, которые находились на лечении в ковид-локации отделения сосудистой и малоинвазивной нейрохирургии и неврологии КНП «Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Львова» в период с 29 июня по 28 сентября 2020 г. (91 сутки).
Результаты. Из 57 пациентов методом проспективного анализа отобрано 14 (24,6 %), у которых имелась четкая взаимосвязь между COVID-19-пневмонией и возникшими неврологическими осложнениями. Неврологические осложнения COVID-19 проявлялись в виде острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у 57,1 % больных, энцефалопатией с судорогами и без судорог - у 35,7 %, полинейропатией с тетрапарезом, вторичным гнойно-воспалительным поражением позвоночника - у 7,2 %. Неврологические осложнения возникали в среднем через (20,4 ± 6,1) суток от начала заболевания.
Выводы. Поражение позвоночника и структур в канале позвоночника после перенесенной коронавирусной инфекции имели значительное распространение вдоль оси позвоночника и тяжелое течение. Наибольшей (57,1 %) в структуре неврологических осложнений COVID-19 была доля ишемического инсульта, что свидетельствовало о тяжести коронавирусной инфекции и ее агрессивном влиянии на нервную систему. Эффективность лечения неврологических осложнений COVID-19 зависит от ургентности госпитализации пациентов, что подтверждает наличие корреляционной связи между благоприятными результатами лечения и временем от начала заболевания до поступления пациентов как в терапевтическое (r = +0,37), так и в неврологическое отделение (r = +0,32).
Ключевые слова: COVID-19; поражения нервной системы; ишемический инсульт.
CEREBRAL AND SPINAL NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH COVID-19: AUTHORS' CLINICAL EXPERIENCE AND LITERATURE REVIEW
A.V. PAENOK1, A.M. NETLIUKH2, O.YA. KOBYLETSKYI1, N.V. MATOLINETS2, R.-M. M. YUNKO2, V.I. KUTS-KARPENKO2, O.-N.A. BAKUN1
1 Lviv National Medical University named after Danylo Halytsky, Lviv, Ukraine
2 CNPE «Lviv Clinical Emergency Hospital», Ukraine
Objective - to highlight the high probability and features of neurological complications in patients with COVID-19 pneumonia.
Materials and methods. A retrospective cohort study was done of 57 patients with COVID-19 pneumonia who were treated at the COVID-location of the Department of Vascular and Minimally Invasive Neurosurgery and Neurology of the Clinical Emergency Hospital of Lviv in the period from June 29 to September 28, 2020 (91 day).
Results. Out of the 57 patients 14 (24.6 %) were selected by prospective analysis that had a clear association between COVID-19 pneumonia and neurological complications. Neurological complications of COVID-19 were manifested as ischemic stroke in 57.1 % of patients, encephalopathy with convulsions and without seizures - in 35.7 %, polyneuropathy with tetraparesis, secondary purulent-inflammatory lesions of the spine - in 7.2 %. Neurological complications occurred on average (20. 4 ± 6.1) days after the onset of the disease.
Conclusions. Lesions of the spine and structures in the spinal canal after coronavirus infection had a significant spread along the axis of the spine and severe course. The largest (57.1 %) was the proportion of ischemic stroke in the structure of neurological complications of COVID-19, which indicated the severity of the coronavirus infection and its aggressive effect on the nervous system. The effectiveness of treatment of COVID-19 neurological complications depends on the urgency of hospitalization of patients, as evidenced by the correlation between favorable treatment outcomes and the time from disease onst to admission to either therapeutic (r = + 0.37) or neurological department (r = +0.32).
Key words: COVID-19; lesions of the nervous system; ischemic stroke.
