CC BY
10
Актуальт проблеми сучасно! медицини
УДК 618.14 - 006 -089 Литвиненко О.В.
ОСОБЛИВОСТ1 ПЕРЕБ1ГУ ПОСТЕМБОЛ1ЗАЦ1ЙНОГО СИНДРОМУ У Ж1НОК З ЛЕЙОМ1ОМОЮ МАТКИ З ОБТЯЖЕНИМ СОМАТИЧНИМ СТАТУСОМ
Полтавська обласна кл^чна л^арня iм. М.В.Склiфосовського, м. Полтава
Мета досл{дження: досл{дити вплив супутньог соматичног патологи на особливост{ перебку по-стембол1зацшного синдрому у жток з лейомюмою матки та розробити оптимальш засоби його корекцгг. Матергали дослгдження: 10 жток втом в{д 35 до 55 ротв з кл{тчними проявами лейо-мюми матки, яким проведена ембол{зацп маткових артерш. Методи досл{дження: клт1чт, морфолог{чт, 1мунолог1чт, УЗД оргатв малого тазу, доплерометр{я, г{стероскотя, ангюграф{я судин басейну внутршньог клубовог артерп. Результати досл{дження: в у&х хворих спостерг-гався постембол{зацшний синдром легкого та середнього ступеня важкостг. У хворог на тяжку форму цукрового д{абету, а також у хворог з гшемгчною хворобою серця та ожиргнням больовий синдром був не виражений. У 4 хворих з легким перебком постембол{зацшного синдрому не спо-стеркалось тдвищення температури, але в периферичнш кров{ був лейкоцитоз. Найбшьший ревень лейкоцитозу та паличкоядерних нейтрофт{в в{дм{чений у жтки з цукровим д{абетом та гтотиреозом. Висновки: ЕМА е методом вибору в лтуванш лейомюми матки у жток з важкою соматичною патолог{ю. Виявлею клтто-лабораторш в{дмтност{ в перебку постембол{зацтого синдрому при цукровомоу д{абет{ та шем{чнш хворобг серця з супутньою артер{альною гтер-тенз{ею та ожиртням. Для вироблення алгоритм1в ведення постембол{зацшного синдрому в да-ног категорИ хворих потргбна бгльша кглькгсть спостережень.
Ключовi слова: лейомюма матки, емболiзацiя маткових артерш,
Лейомюма - одне з самих поширених захво-рювань жшочоТ статевоТ сфери i доброякюних утворень статевих оргашв у жшок. Близько 20% жшочого населення вком бтьше 18 рош позба-вляються матки внаслщок хiрургiчного лкування [5]. В тепершнш час близько 50-70% хворих на лейомюму матки пщдаються оперативному лку-ванню. Дане захворювання продовжуе залиша-тись найбтьш частою причиною операцш в гше-кологп та складае 80% планових хiрургiчних втручань [7]. Багато дослщнимв вважають, що радикальне хiрургiчне втручання мае для жшки особливе значення, осктьки пов'язане не ттьки з втратою певного органу, але й з тим, що при-зводить до необоротного безплщдя, втрати мен-струальноТ функци, значних змш в гшоталамо-гiпофiзарно-яечниковiй систему вегето-судинних та психоемоцшних розладiв. ^м того, багато жшок пов'язують з опера^ею на статевих органах втрату сексуальности жшочоТ привабливосп, молодость В зв'язку з цим в сучаснш оперативна гшекологп поширюються показання до орга-нозбер^аючих оперативних втручань i просте-жуеться тенден^я максимально щадного вщно-шення до матки. Пiдкреслюеться важливiсть ви-конання органозберiгаючих операцiй не ттьки з метою збереження репродуктивноТ функци, але й вихщного рiвня якост життя.
В сучаснiй гiнекологiТ використовуються на-ступнi органозберiгаючi методи лкування лейо-мiоми матки: мiомектомiя (з рiзних видiв оперативного доступу), емболiзацiя маткових артерiй (ЕМА), абла^я фокусованим ультразвуком пiд контролем МРТ.
В тепершнш час одним з органозбер^аючих методiв лiкування лейомiоми матки, що активно дослщжуеться протягом останнього десятирiччя, е емболiзацiя маткових артерш (ЕМА). На вщмн ну вщ гiстеректомiТ, ЕМА дозволяе зберегти ме-нструальну та репродуктивну функцiю, а також
постембол1зац1йний синдром.
знизити вiрогiднiсть виникнення побiчних ефек-тiв, що спостер^аються при гютеректомп [1, 10, 13]
В найближчому пер^ пюля емболизаци маткових артерiй розвиваеться специфiчний клшн ко-лабораторний комплекс симптомiв, об'еднаний пiд назвою постемболiзацiйного синдрому. Вш включае больовий синдром, пщви-щення температури тiпа, лейкоцитоз зi здвигом формули лiворуч, тдвищення ШОЕ, гiперфiбри-ногенемiю, кров'янистi видтення з пiхви, дизу-ричнi явища, нудоту i блювання, локальнi парес-тезп.[2,3,4,6]
Значнi труднощi при визначенн методу лку-вання лейомiоми матки становлять па^ентки з вираженою соматичною патолопею i високим ступенем операцшного та анестезiологiчного ри-зику.
Також не вироблен чiткi критерп для вщбору хворих для ЕМА в залежност вiд величини матки та топографп мiоматозних вузлiв. Остаточно не з'ясован кпiнiко-iнструментальнi та лабора-торнi данi, якi б дозволили спрогнозувати ймовн рнiсть виникнення та важкють перебiгу постем-болiзацiйного синдрому та шших ускладнень, пов'язаних з ЕМА (зокрема, експульсп субмукоз-них вузлiв, гнiйно-запальних ускладнень внаслн док затримки некротичних тканин в порожнин матки).
Мета дослвдження
Дослiдити вплив супутньоТ соматичноТ патологи на особливост перебiгу постемболiзацiйно-го синдрому у жшок з лейомюмою матки та розробити оптимальш засоби його корекцп.
Матерiали i методи дослвдження
На базi ПолтавськоТ обласноТ кпiнiчноТ лiкарнi iм.М.В.Склiфосовського проведене комплексне кл^чне та лабораторне обстеження 10 жшкам
HidП¡К ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»
вком вщ 35 до 55 рош з ктычними проявами лейомюми матки, яким планувалось проведення емболiзацN маткових артерiй. Усi ж1нки мали по-казання до хiрургiчного лкування (менорагп, ме-троменорагп, виражений больовий синдром, по-рушення функци сумiжних органiв), але категорично вщмовлялись вiд радикально! операцп i наполягали на збереженн матки. Двом жшкам ЕМА була запропонована через високий ризик традицшного оперативного втручання . Жодна з жшок репродуктивного вку не планувала в май-бутньому ваптнють.
Окрiм загальноклiнiчного обстеження викори-стовували:
- фракцiйне дiагностичне вишкрiбання матки;
- дiагностичну гiстероскопiю;
- морфолопчн методи (гiстологiчне дослн дження зiскобiв ендометрiю i слизовоТ це-рвiкального каналу);
- iмунологiчнi методи (визначення концент-рацп в сироватц кровi ФСГ та естрадiолу на 3-5-й дш менструального циклу);
- ультразвукове обстеження з кольоровим доплерiвським картуванням та доплеро-метрieю. Пщ час обстеження визначали розташування матки та яечниш, вимiрю-вали и розмiри, оцiнювали внутрiшню бу-дову. Особливу увагу придiляли розташу-ванню мiоматозних вузлiв, Тх кiлькостi та структурк Об'ем матки розраховувався за формулою 0,523АВС, де А - поздовжнш, В-передньозаднiй, С-поперечний розмiри;
- оцшку якостi життя до проведення ЕМА та через 3 мюяц шсля лiкування проводили за допомогою питальника UFS-QOL.
Клiнiко-лабораторне обстеження хворих проводили в динамщк за 7-10 дшв до ЕМА (п=10), в ранньому пiсляоперацiйному перiодi — 1-3 дш пiсля ЕМА (п=10) та через 3 мiсяцi пюля ЕМА (п=5). Оцiнювали об'eктивнi сонографiчнi пара-
метри матки i найбтьшого з вузлiв з викорис-танням кольорового доплерiвського картування та доплерометрп. Крiм того, аналiзувався зага-льний стан жшок, характер менструального циклу (тривалють, штенсивнють, болючiсть менст-руацiй), наявнiсть дизурiчних явищ та больового синдрому. Додатково оцшювали показники ключного аналiзу кровi та коагулограми.
Статистична обробка матерiалу виконана на персональному комп'ютерi (програма Microsoft Excel 2007).
В процес обстеження у 4 з 10 жшок з лейомн омами були виявлен множинн мiоматознi вузли (вiд 2 до 3 вузлiв), у 5 жшок - одиночний мюма-тозний вузол штрамурально'Г локалiзацil, у 1 жш-ки - дрiбнi фiброматознi вузли. Розмiр найбть-шого вузла за даними сонографп склав 8,4 см.
Пщ час фракцiйного дiагностичного вишкрн бання слизово' матки та гютероскопи субмукоз-них вузлiв 0 типу виявлено не було.
Результати та ix обговорення
Обстеження 10 хворих на лейомюму матки проводилось в амбулаторних та стацюнарних умовах в Полтавськш обласнш клiнiчнiй лкарш iм. М.В. Склiфосовського. Середнiй вк хворих склав 45 рокiв. Тривалють захворювання у по-ловини жшок склала бтьше 3 рокiв. Головними скаргами були менорагп - у 8 з 10 жшок, мено-метрорагп - у 2 жшок. Бть внизу живота, слабость вiдмiчала половина обстежених ж1нок. Показники гемоглобшу в периферичнiй кровi коливались в межах 93-146 г/л.
Аналiз сонографiчних даних показав, що об'ем матки коливався вщ 123 до 545 см3 i в се-редньому склав 229 смз. Загальна кiлькiсть мю-матозних вузлiв, бiльше 2 см в дiаметрi, склала 14. Локалiзацiя мiоматозних вузлiв вiдображена в таблицi 1.
Таблиця 1
Локалiзацiя моматозних вузл'в
Локалiзацiя вузлiв Кiлькiсть вузлiв на час ЕМА
lнтрамурально-субсерознi 3
lнтрамуральнi 2
lнтрамурально-субмукознi 5
Субмукозш 0
Субсерознi 4
Таблиця 2
Екстрагенiтальнi захворювання у жнок лейомюмою матки, яким проведена ЕМА
Захворювання Кшыисть хворих
Варикозне розширення вен нижшх кшцвок з хрошчною венозною недостатнютю (ХВН) 1-11 ст. 2
Посттромбофлебiтичний синдром нижнiх кiнцiвок з ХВН II ст. 1
Анемiя 2
Захворювання ШКТ 1
Гiпертонiчна хвороба 4
Iшемiчна хвороба серця 1
Порушення серцевого ритму 1
Дизгормональна кардюмюпа™ 1
Ожирiння 1
Цукровий дiабет, тип I, тяжка форма 1
Пюляоперацшний гiпотиреоз 1
Характер соматично' патологи воображений в таблиц 2. Слщ зазначити, що окремi па^ентки
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
мали ктька екстрагенiтальних захворювань.
yciM хворим ЕМА проводили в умовах рент-reHxipypmHOï операцiйноï пiд внутрiшньовенною седацieю. Для доступу в судинне русло викону-валась черезшюрна катетеризацiя право!' стег-новоТ артерiï. Метою емболiзацiï була повна оклюзiя судинного русла мюматозних вузлiв i дистального вiддiлу матковоТ артерiï. Емболiза-цiя проводилась емболами полiвiнилалкоголю «Гелатамп» розмiром 400-740 мкм. Пюля опера-цiï i проведення гемостазу на дтянку пункцiï на-кладали давлючу асептичну пов'язку до ранку наступноТ доби. Протягом першоТ доби хворi до-тримувались лiжкового режиму.
В усiх хворих спостер^ався постемболiзацш-ний синдром легкого та середнього ступеня важ-костi, що тривав близько 4 дiб. Переважна бть-шiсть хворих скаржилась на бть внизу живота протягом перших 4-5 дiб пiсля ЕМА. Максимальна штенсивнють болю спостерiгалась в першi кн лька годин та протягом першоТ доби пiсля ЕМА. Для лкування вираженого больового синдрому в день ЕМА призначались наркотичн анальгетики та нестеро'щш протизапальнi засоби (НПЗС), з другоТ доби призначались лише НПЗС.
У хворо!' на тяжку форму цукрового дiабету, а також у хворо!' з iшемiчною хворобою серця та ожирiнням больовий синдром був не виражений. В першому випадку це можна пояснити наявню-тю супутньоТ дiабетичноï полшейропати', у другому - можливо атеросклеротичними змiнами судин периферичних нервiв.
У однieï хворо!' протягом перших 6 годин була нудота та однократне блювання.
В першi двi доби пiсля ЕМА спостер^алось пiдвищення температури до 37,5-37,8 °С, найбн льше значення становило 38,2°С. У двох хворих субфебрильна температура тривала близько тижня. У 4 хворих з легким переб^ом постембо-лiзацiйного синдрому не спостер^алось пщви-щення температури, що можна пояснити антиш-ретичною дieю НПЗС.
Утруднене сечовипускання в першi 6-12 годин спостер^алось у переважноТ бiльшостi хворих, що пояснюеться рефлекторним спазмом судин сечового мiхура через локальну дiю на судинну стшку контрастно!' речовини, больовим синдромом, наявнютю давлючо!' пов'язки в дтя-нцi пункцiï стегновоТ артерiï та лiжковим режимом. Тому протягом першоТ доби пiсля втручан-ня проводилась катетериза^я сечового мiхура катетером Фолея.
Змши в периферичнiй кровi в першi двi доби проявлялись лейкоцитозом вщ 10 до 25 тис., збтьшенням вiдносноï кiлькостi паличкоядерних нейтроф^в вiд 8% до 30%, ШОЕ вiд 15 до 38 мм/год. З метою профтактики гншно-запальних ускладнень в першi днi пюля ЕМА ва хворi отримували антибактерiальну терапiю з парен-теральним введенням цефалоспоришв 3 поко-лiння та метронщазолу, з подальшим переходом
на прийом таблетованих препара^в фторхшо-лошв протягом 5-7 днiв. Протягом перших 4 мн сяцiв спостереження гншно-запальних ускладнень, некрозу та експульси субмукозних вузлiв зафiксовано не було.
Характерним е вщсутнють прямого зв'язку мiж рiвнем лейкоцитозу та гiпертермiею. Так в нашому дослiдженнi у 4 хворих при нормальнш температурi тiла в периферичнiй кровi був лейкоцитоз. Найбшьший рiвень лейкоцитозу (25 тис.) та паличкоядерних нейтроф^в (30%) вщ-мiчений у жшки з цукровим дiабетом та ппоти-реозом.
В усiх пацiенток спостерiгались помiрнi змiни в коагулограмi. Так рiвень фiброногену коливав-ся в межах 2,0-5,1 г/л, протромбшовий iндекс — 71-100%, активований частковий тромбоплас-тиновий час (АЧТЧ) — 31-48с. Зважаючи на це, а також на нетривалий лiжковий режим, антикоа-гулянтна тератя з метою попередження тром-боемболiчних ускладнень в рутинному порядку не призначалась. Слщ зазначити, що вам жш-кам з варикозною хворобою вен перед ЕМА проводилось еластичне бинтування нижых кш-^вок. Через високий ризик тромбоемболiТ, пацн ентцi з iшемiчною хворобою серця з супутшми порушенням ритму, артерiальною гiпертензiею та ожирiнням був призначений низькомолекуля-рний гепарин. В нашому дослщженш в жодноТ хвороТ в найближчому та вiддаленому (4 мюяцО перiодi пiсля ЕМА тромбоемболiчних ускладнень не було.
Загалом у вах хворих пюля ЕМА вщзначена висока клiнiчна ефективнють цього методу лку-вання симптомноТ лейомiоми матки, що проявилась у виглядi рiзкого зменшення штенсивносп менструальних кровотеч, зменшення больового синдрому та вiдчуття тиску на сумiжнi органи вже через 1-3 мюяц пiсля цього малоiнвазивно-го втручання.
Висновки
Емболiзацiя маткових артерiй як малошвази-вний органозберiгаючий метод лiкування симптомноТ лейомюми матки в останн роки набувае все бтьшого поширення. На наш погляд, еМа е методом вибору в лкуваны лейомюми матки у жшок з важкою соматичною патолопю, для яких традицшне оперативне втручання становить високий ризик. Беззаперечними перевагами ЕМА в цш ситуаци е збереження матки, можливють впливу на ва мюматозш вузли, проведення опе-рацiТ без загальноТ анестезiТ та короткий термш госпiталiзацiТ. Тому розробка оптимальних пщ-ходiв до ведення ж1нок з соматичною патолопею пiсля ЕМА е вкрай важливою. В нашому дослн дженнi виявленi клiнiко-лабораторнi вiдмiнностi в переб^у постемболiзацiйного синдрому при цукровому дiабетi та iшемiчнiй хворобi серця з супутньою артерiальною гiпертензiею та ожирш-ням. Але для вироблення алгоритмiв ведення постемболiзацiйного синдрому в таких хворих
В1СНПК ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»
Б.Ю.Бобров [и др.] // Международ, журн. интервенц. кардиоан-гиол. - 2005. - № 7. - С. 56.
7. Краснова И.А. Диагностика и оперативное лечение миомы матки / И.А.Краснова, В.Г.Бреусенко // Акуш. и гинекол. - 2003. -№2. - С.45-50.
8. Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению / Г.М.Савельева, В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова [и др.] // Международный медицинский журнал. - 2005. - №1. - С. 74-79
9. Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий в лечении мо-имы матки: достижения и перспективы / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов [и др.] // Акушерство и гинекология. -2007. - №5. - С. 54-58.
10. Самойлова Т.Е. Применение чрескожной артериальной эмбо-лизации в акушерстве и гинекологии / Т.Е. Самойлова, В.А. Голубев // Акушерство и гинекология. - 2005. - №4. - С.9-11.
11. Татарчук Т.Ф. Метод эмболизации маточных артерий в органо-сохраняющем лечении лейомиомы матки / Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей, И.В. Альтман [и др.] // Здоровье женщины. - 2009. - №1. - С. 15-20.
12. Татарчук Т.Ф. Опыт применения эмболизации маточных артерий у женщин с лейомиомой матки / Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей, И.В. Альтман, [и др.] // Репродуктивное здоровье женщины. -2007. - №1. - С. 25-34.
13. Ravina J.H. Uterine fibroids embolization: results about 454 cases / J.H. Ravina, A. Aymard, N. Ciraru-Vigneron [et al.] // gynecol Obstet Fertil. - 2003. - V.31, №7-8. - P.597-605.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСТЭМБОЛИЗАЦИОННОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН С ЛЕЙОМИОМОЙ МАТКИ С ОТЯГОЩЕННЫМ СОМАТИЧЕСКИМ СТАТУСОМ Литвиненко А.В.
Ключевые слова: лейомиома матки, эмболизация маточных артерий, постэмболизацонный синдром.
Цель исследования: исследовать влияние сопутствующей соматической патологии на особенности течения постэмболизационного синдрома у женщин с лейомиомой матки и разработать оптимальные способы его коррекции. Материалы исследования: 10 женщин в возрасте от 35 до 55 лет с клиническими проявлениями лейомиомы матки, которым проведена эмболизация маточных артерий. Методы исследования: клинические, морфологический, иммунологические, УЗИ органов малого таза, доппле-рометрия, гистероскопия, ангиография сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии. Результаты исследования: у всех больных наблюдался постэмболизационный синдром легкой и средней степени. У больной тяжелой формой сахарного диабета, а также у больной ишемической болезнью сердца и ожирением болевой синдром был не выраженный. У 4 больных с легким течением постэм-болизационного синдрома не наблюдалось повышения температуры, но в периферической крови был лейкоцитоз. Самый высокий уровень лейкоцитоза и палочкоядерных нейтрофилов отмечен у женщины с сахарным диабетом и гипотиреозом. Выводы: ЭМА является методом выбора в лечении лейо-миомы матки у женщин с тяжелой соматической патологией. Обнаружены клинико-лабораторные отличия в течении постэмболизационного синдрома при сахарном диабете и ишемической болезни сердца с сопутствующими артериальной гипертензией и ожирением. Для разработки алгоритмов ведения постэмболизационного синдрома у данной категории больных необходимо большее количество наблюдений.
Summary
CHARACTERISTICS OF COURSE OF POST-EMBOLIZATION SYNDROME IN WOMEN WITH UTERINE LEIOMYOMA AND CONCOMITANT SOMATIC DESEASES Lytvynenko O.V.
Key words: uterine leiomyoma, uterine artery embolization, post-embolization syndrome
Objective: to evaluate the influence of concomitant somatic diseases on postembolization syndrome in women with uterine leiomyoma and to develop optimal treatment methods. Subjects: 10 female patients with uterine leiomyoma, aged 35 to 55 years, treated with uterine artery embolization (UAE). Methods: clinical and morphological studies, immunoassay, pelvic ultrasonography, Doppler vascular study, small pelvic magnetic resonance imaging, hysteroscopy, vascular angiography in the internal ilea arterial bed. All the patients had mild and moderate postembolization syndrome. The pain in patient with diabetes mellitus and in patient with coronary heart disease was insignificant. In 4 patients with mild postembolization syndrome no elevated body temperature was observed, but leukocytosis was noted in peripheral blood. The highest white blood cell count was observed in patient with diabetes mellitus and concomitant hypothyroidism. Conclusion: UAE is the treatment of choice for uterine leiomyoma in women with concomitant somatic disease. The difference in the course of postembolization syndrome were observed in patients with diabetes mellitus and coronary heart disease with concomitant hypertension and obesity. Further observation needed to develop an algorithm for treatment of postembolization syndrome in such category of patients.
noTpi6Ha бтьша ктькють спостережень.
Л^ература
1. Альтман 1.В. Рентгенендоваскулярна емболiзацiя маткових ар-терш - новий етап у малошвазивному лкуванш фiбромiоми матки / 1.В. Альтман // Практична медицина. - 2002. - Т.8, №2. -С.11-13.
2. Доброхотова Ю.Э. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, А.А.Алиева [и др.] // Сборник, посвященный первому выпуску Московского факультета РГМУ. - М., 2004. - С. 129-136.
3. Доброхотова Ю.Э. Эмболизация маточных артерий - постэмболизационный синдром / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, Б.Ю. Бобров [и др.] // Росс. вест, акушера-гинеколога. - 2005. -Т. 5, № 2. - С. 44-49.
4. Доброхотова Ю.Э. Эмболизация маточных артерий при лечении миомы матки. Особенности течения постэмболизационного синдрома / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, А.А. Алиева [и др.] // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, М., 2005. - С. 125.
5. Жукова Н.П. Органосохраняющие методы лечения лейомиомы матки / Н.П. Жукова, Н.С. Дейкало, И.М. Арестова [и др.] //Вестник ВГМУ.- 2010.- Т.9, №1.- С.1-7.
6. Капранов С.А. Постэмболизационный синдром при эндоваску-лярном лечении миомы матки. II Росс, съезд интервенц. кар-диоангиол., Москва / С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова,
