CC BY
17
УДК 616.127-005.8-002.1-036:616.125-008.313 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.2(part1).129518
М.1. Яловенко, ОСОБЛИВОСТ1 ПЕРЕБ1ГУ
О. О. Ханюков 1НФАКТУ М1ОКАРДА В ПАЩСНТШ
З ПОСТ1ЙНОЮ ФОРМОЮ Ф1БРИЛЯЦП ПЕРЕДСЕРДЬ
ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украши»
кафедра внутрiшньоi медицини 3
(зав. - д. мед. н., доц. О. О. Ханюков)
вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Internal Medicine 3
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: Y.marusia@gmail.com
Ключовi слова: гострий тфаркт мюкарда, фiбриляцiя передсердь, ускладнення, прогноз. Key words: acute myocardial infarction, atrial fibrillation, complication, prognosis.
Реферат. Особенности течения инфаркта миокарда у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. Яловенко М.И, Ханюков А.А. Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой наиболее распространенное нарушение ритма сердца в популяции. На сегодняшний день ФП рассматривается как потенциально летальная аритмия, учитывая широкий спектр ее негативных последствий, связанных не только со значительным ухудшением качества жизни пациентов, но и достоверным увеличением частоты серьезных осложнений и смерти. Наличие постоянной формы ФП сопряжено с двукратным повышением риска развития инфаркта миокарда (ИМ). Цель исследования - изучение особенностей течения ИМ, состояния внутри-сердечной гемодинамики, объема поражения сердечной мышцы у пациентов с постоянной формой ФП. Ретроспективно изучено 1145 историй болезней больных, которые проходили стационарное лечение на базе КУ «Днепропетровское клиническое объединение скорой медицинской помощи» Днепропетровского областного совета по поводу острого ИМ. В первую группу вошло 134 пациента с острым ИМ без сопутствующих нарушений ритма сердца. Вторую группу составили 102 больных с острым ИМ, который возник на фоне постоянной формы ФП. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Наличие постоянной формы ФП ассоциировалось с ухудшением прогноза, ранней госпитальной летальностью больных с острым ИМ вследствие прогрессирования сердечной недостаточности, развития острой левожелудочковой недостаточности. У пациентов с постоянной формой ФП наблюдался больший объем некроза миокарда в сравнении с больными с синусовым ритмом. Вывод: наличие постоянной формы ФП ухудшает течение острого ИМ, повышает риск ранней госпитальной летальности, что требует персонализированного подхода к ведению больных с постоянной формой ФП для предупреждения риска развития ИМ и тромбоэмболических осложнений.
Abstract. Features of the myocardial infarction course in patients with a permanent atrial fibrillation. Yalovenko M.I., Khaniukov O.O. Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmias in the population. Nowadays, AF is regarded as potentially lethal arrhythmia, considering the broad range of its negative consequences, not only due to significant deterioration in the quality of the patients' life, but also due to related significant increase in the incidence of serious complications and death. The presence ofpermanent AF is associated with a twofold increase in the risk of myocardial infarction (MI) development. The purpose of the research is to study the features of the MI course, the condition of intracardiac hemodynamics, the volume of the cardiac muscle injury in patients with a permanent AF. It was done a retrospective study of 1145 patients' case histories who were undergoing in-patient treatment for the acute MI on the basis of the CI "Dnipropetrovsk Clinical Association of Emergency Medical Aid". The first group included 134 patients with acute MI without concomitant heart rhythm disorders. The second group consisted of 102 patients with acute MI which arose on the background of a permanent form of AF. The groups were comparable in age and gender. The presence of permanent AF was associated with prognosis deterioration, early hospital mortality in patients with acute MI due to progression of heart failure, development of acute left ventricular insufficiency. A larger amount of myocardial necrosis was observed in patients with permanent AF compared to those with sinus rhythm. Conclusion: the presence ofpermanent AF impairs the course of acute MI, increases the risk of early hospital mortality, which requires a personalized approach to the management of patients with a permanent AF for preventing the risk of MI developing and thromboembolic complications.
Фiбриляцiя передсердь (ФП) - найпошире- часу мiжпередсердноl провщносп з подальшим
шше порушення ритму серця, що характери- попршенням !х скоротливо! функци [1, 2]. На
зуеться некоординованою електричною актив- електрокардiограмi (ЕКГ) замють стшких зубщв
нютю передсердь, укороченням ефективного Р рееструють швидю осциляци або фiбриляторнi
рефрактерного перюду передсердь та збшьшенням xerai f, змшш за розмiрами, формою, часом
64 МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
виникнення й асоцшоваш з нерегулярною, часто швидкою вiдповiддю шлуночкiв за штактного атрiовентрикулярного проведення [8].
Актуальнiсть проблеми вивчення ФП, перш за все, зумовлена тим, що наявнiсть цього пору-шення ритму серця вiрогiдно пiдвищуe вщ-носний ризик загально! i серцево-судинно! смертностi. На сьогодш ФП розглядають як потенцiйно летальну аритмiю, враховуючи широкий спектр И негативних наслiдкiв, пов'язаних не тшьки з iстотним погiршенням якост життя, але й значним шдвищенням частоти серйозних ускладнень i смерт [3].
Результати когортних дослiджень свщчать, що впродовж останнього десятирiччя спостерь гаються негативнi тенденцп щодо захворювання на ФП - зменшення вшу пащенпв при дебют порушення ритму, зростання шдексу коморбщ-ностi, що пщвищуе частоту ускладнень ФП [2]. До найбшьш вагомих факторiв ризику аритми вiдносять iшемiчну хворобу серця (1ХС), ар-терiальну гiпертензiю (АГ), хронiчну серцеву не-достатнiсть (ХСН), патолопю клапанiв серця, цукровий дiабет, ожирiння, гiпертиреоз, апное увi сш, курiння, зловживання алкоголем [5].
Е. Braunwald, порiвнюючи зростання пошире-носп ФП з «епiдемiею», зауважив, що дшсна частота ФП невiдома, оскшьки принаймнi 3045% випадкiв не рееструються внаслiдок !х безсимптомного перебшу [1, 3].
ФП частiше розвиваеться в пащенив похи-лого вшу, у хворих на ХСН, АГ та внаслщок гострого коронарного синдрому (ГКС) [4]. АГ та СН, як спостершалися до шфаркту мiокарда (1М), а також перенесений рашше iнсульт е ваго-мими провюниками появи ФП [7].
Згщно з даними лiтератури, дос залишаеться дискутабельним питання щодо взаемозв'язку мiж об'емом та локалiзацiею ураження мiокарда в пацiентiв з 1М, що стався на тлi ФП. Подальше наукове дослщження представлено! теми обгрун-товано також соцiально-економiчними аспектами, а саме достовiрним збiльшенням госштально! ле-тальностi, шзньо! смертностi та шдвищенням ризику iшемiчного шсульту в ще! категорп хворих [5].
Мета дослщження - вивчення особливостей перебшу 1М, стану внутршньосерцево! гемоди-намiки, об'ему ураження серцевого м'яза в па-цiентiв з постшною формою ФП.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Проведено ретроспективний аналiз юторш хвороб 1145 послiдовних випадкiв ГКС. Набiр матерiалу здiйснювався на базi першого та другого iнфарктних вщдшень КЗ «Дншро-петровське клiнiчне об'еднання швидко! медично! допомоги» Дншропетровсько! обласно! ради.
До аналiзу не включалися xBopi з наявнiстю гострого порушення мозкового кровообшу, гострою серцевою недостатнiстю, пiдозрою на тромбоемболШю гiлок легенево! артерп, з гострими шфекцшними захворюваннями, наяв-нiстю онкологШчного захворювання в анамнезi.
Згiдно з метою дослщження, для подальшого аналiзу вiдiбрано 134 випадки гострого 1М без супутнiх порушень ритму (група 1) та 102 хворих з гострим IM, що стався на тлШ постШйно! форми ФП (група 2). ПацШенти обох груп суттево не вiдрiзнялись за статтю та вшом. Хворi отри-мували лшування в умовах стацiонару згiдно з ушфшованим клШнШчним протоколом надання екстрено!, первинно! (спецШалШзовано!), третинно! (високоспецШалШзовано!) медично! допомоги та медично! реабштащ! № 164 «Гострий коронар-ний синдром без елеваци сегмента ST»; унШфШ-кованим клШнШчним протоколом надання екстрено!, первинно! (спецiалiзовано!), третинно! (висо-коспецiалiзовано!) медично! допомоги № 455 «Гострий коронарний синдром з елевацШею сегмента ST»; унiфiкованим клШнШчним протоколом надання екстрено!, первинно! (спецiалiзовано!), третинно! (високоспецiалiзовано!) медично! допомоги № 597 «ФШбриляцШя передсердь».
При оглядШ визначали iндекс маси тiла (1МТ), об'ем тали (ОТ), рiвень систолШчного (САТ) та дiастолiчного (ДАТ) артерiального тиску, се-редню ЧСС. УсШм пацiентам виконували загаль-ноклШшчнШ аналiзи кровШ та сечi. БШохШмШчний аналiз кровШ включав у дослщження рШвень глюкози, креатининШну, печШнкових трансамШназ, калШю, кальцШю, натрШю, хлору плазми кровШ, показникШв лШпШдного профШлю, коагулограми.
УсШм хворим проводили ехокардШографШчне дослщження (Ехо-КГ) за допомогою апарата RADMIR ULTIMA PA за загальноприйнятим протоколом у М- i В-режимах сканування. Визначали кШнцево-дШастолШчний розмШр (КДР) i кШнцево-систолШчний (КСР) розмШри ЛШ, товщину мщшлуночково! перегородки (ТМШП) i задньо! стШнки ЛШ (ТЗЛШ) у дШастолу, передньо-заднш розмШр лШвого передсердя (ЛП), кШнцево-дШастолШчний (КДО) i кШнцево-систолШчний (КСО) об'еми ЛШ, фракцШю викиду (ФВ), ступШнь ско-рочення передньозаднього розмШру ЛШ у систолу (DS), масу мШокарда (ММ) ЛШ, Шндекс маси мШо-карда (1ММЛШ). Масу мШокарда ЛШ (ММЛШ) розраховували за формулою R.B. Devereux у модифшаци ASE-cube: ММЛШ=0,8^{1,04 • ([КДР+ТЗСЛШд+ТМШПд]3)}+0,6 (г), де КДР -кШнцеводШастолШчний розмШр, ТМШПд - товщина мШжшлуночково! перегородки в дШастолу, ТЗСЛШд - товщина задньо! стШнки ЛШ у дШастолу [6]. 1ндекс ММЛШ (1ММЛШ) розраховували як вШд-ношення ММЛШ до площШ поверхнШ тШла.
18/ Том XXIII/ 2 ч. 1
65
У 21 пащента 2 групи (20,59%) спостерпалася клшка гострого порушення мозкового крово-обiгу (I I1МК) на 2-3 день пiсля надходження до стацiонару, тодi як у 1-й групi ГПМК було зарее-стровано лише у 8 (5,97%) иролшованих пацiентiв.
1М в анамнезi був зафiксований у 29 (21,64%) хворих 1 групи та в 36 (35,29%) пащенпв 2 групи. На етат надходження до стащонару 1М з елевацiею сегмента ST (STEMI) був дiагносто-ваний у 46 (34,32%) хворих 1 групи та в 54 (52,94%) пащенпв 2 групи.
Розрахований середнш 1МТ у 1-й групi вщпо-вiдав нормальнш масi тша, у 2-й грут - нормальнш масi тша або ожирiнню 1 ступеня. На АГ стра-ждало 73 (54,48%) хворих 1 групи та 82 (80,39%) пацiенти 2 групи. САТ в ошб 1 групи становив 138±4,79 мм рт. ст., у той час як цей показник у хворих 2 групи дорiвнював 156±3,68 мм рт ст. Не зафшсовано достовiрно! рiзницi мiж рiвнями ДАТ у пацiентiв обох груп. ХСН виявлена в 31 (23,13%) хворого 1 групи та в 54 (52,93%) пащенпв 2 групи. Середня тривалють постшно! форми ФП дорiвнювала 11±2,78 року. Тривалють стащонарного лiкування була достовiрно мен-шою в 1 груш (14±1,24 дня) порiвняно з 2 гру-пою (19±1,46 дня) (табл. 1).
Таблиця 1
Характеристика обстежених пащенпв (М±т, п=236)
Показник 1 група (п=134) 2 група (п=102)
Жтки 57 (42,54%) 39 (38, 23%)
Чоловши 77 (57,46%) 63 (61,77%)
В1к, роки 63±3,56 61±2,67
1МТ, кг/м2 22±1,02 25±1,26
8ТЕМ1 46 (34,32%) 54 (52,94%)
И8ТЕМ1 88 (65,68%) 48 (47,06%)
1М в анамнез1 29 (21,64%) 36 (35,29%)
АГ 73 (54,48%) 82 (80,39%)
1 ступ1нь АГ 22 (16,42%) 18 (17,65%)
2 ступшь АГ 32 (23,88%) 28 (27,45%)
3 ступ1нь АГ 19 (14,18%) 36 (35,29%)
САТ, мм.рт.ст 138±4,79 156±3,68*
ДАТ, мм.рт.ст 82±4,26 83±4,69
Тривалкть АГ, роки 16±4,79 15±3,45
Тривал1сть ФП, роки 11±2,78
ХСН 31 (23,13%) 54 (52,93%)
I ФК по NYHA 8 (5,97%) 9 (8,82%)
II ФК по NYHA 18 (13,43%) 31 (30,39%)
III ФК по NYHA 5 (3,73) 14 (13,72%)
Тривал1сть лкування в стащонар1, дн1 14±1,24 19±1,46
Госп1тальна летальтсть 8 (5,97%) 29 (28,43%)
Прим1тка. * достов1ршсть вщмшносп м1ж групами (р<0,05).
Статистичну обробку результатiв до-слщження проводили з використанням пакета програм STATISTICA (6.1, серiйний номер AGAR909E45822FA). Використовували W-кри-терiй Шашро-У!лка. Визначали достовiрнiсть вiдмiнностей мiж показниками груп з ураху-ванням типу розподшу за допомогою t-тесту з визначенням середшх величин (М) та стандартно! помилки (±т) та за допомогою критерда Вiлкоксона. Залежнiсть мiж змiнними ощню-валась за допомогою коефщента кореляцi! Стр-мена ®. Результати вважались статистично зна-чущими при р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Наявнiсть постiйно! форми ФП асощювалася з погiршенням госштального прогнозу у хворих на гострий 1М. Серед 102 пацiентiв з ФП (2 гру-па) протягом перiоду перебування в клiнiцi померло 29 (28,43%) хворих, тодi як у 1-й груш зi 134 померло 8 (5,97%) пащенпв. Основною причиною смерт хворих на 1М на тлi постiйно! форми ФП було прогресування серцево! недо-статност (17 випадкiв (58,62%)), виникнення рецидиву 1М (4 випадки (13,79%)), гостро! лiво-шлуночково! недостатностi (8 випадюв (27,59%)).
66
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / ЫЕШСМ РЕЯЗРЕКТШ
На момент надходження до стацюнару оби^ групи суттево не вiдрiзнялися за показниками бiохiмiчного дослiдження кровi, мiжнародного нормалiзованого вiдношення (МНВ) та про-тромбiнового iндексу (П1).
Таблиця 2
Основш показники Ехо-КГ п1д час надходження до стацюнару (М±т, п=236)
Показник 1група (п=134) 2 група (п=102)
Розм1р ЛП, см 3,27±0,34 6,81±0,79*
КДР, см 4,37±0,23 5,51±0,82*
КСР, см 3,58±0,15 4,74±0,24*
КДО, мл 138,56±6,78 186,82±9,91*
КСО, мл 48,67±3,26 95,26±7,51*
ТМШПд, см 1,12±0,05 1,22±0,08
ТЗЛШд, см 1,14±0,06 1,25±0,07
Маса миокарда ЛШ, гр 185,28±4,65 218,26±3,81*
ФВ, % 57,66±2,69 49,01±2,54*
Прим1тка. * достов1ршсть вщмшносп ]шж групами (р<0,05).
При проведеннi Ехо-КГ серед оаб 1 та 2 груп була зареестрована достовiрна рiзниця мiж показниками розмiру ЛП, КДР, КСР КДО, КСО, ММЛШ, ФВ ЛШ (табл. 2).
У пащенпв мiж 1 та 2 групами виявлено рiз-ницю в локалiзацil ураження стiнок ЛШ (рис.). Ураження мюкарда передньо! стiнки ЛШ у 1 гру-пi визначалось у 31 (23,13%) хворого, а в 2 груш - у 34 (33,33%) пащенпв; нижньо! стшки ЛШ у 1 груш в 36 (26,86%) хворих, а в 2 груш - у 21 (20,6%) особи; боково! стшки ЛШ у 1 груш ви-
значалося в 39 (29,12%) пащенпв, а в 2 груш - у 36 (35,39%) хворих; мiжшлуночково! перетинки в 1 груш дiагностовано в 28 (20,89%) оаб, а в 2 груш - в 11 (10,78%) пащенпв. Встановлено, що в пащенпв з постшною формою ФП частше рееструеться 1М з переважним ураженням передньо! та боково! стшки ЛШ
Частота ураження стшки ЛШ, %
35 30 25 20 15 10 5 0
Передня спнка ЛШ Нижня спнка ЛШ Бокова спнка ЛШ М1жшлуночкова
перетинка
□ Група 1
□ Група 2
Локал1защя некрозу мюкарда (п=236)
18/ Том XXIII/ 2 ч. 1
67
ВИСНОВКИ
1. У хворих на гострий 1М наявшсть посттно! форми ФП сприяла збiльшенню госттально1' летальностi.
2. Основною причиною смерт хворих на 1М на rai постшно1 форми ФП було прогресування СН, розвиток гостро! лiвошлуночковоï недостат-ностi, рецидив 1М.
3. Наявшсть постiйноï форми ФП у хворого з 1М достовiрно збiльшувала тривалють стащо-нарного лiкування.
4. Гострий 1М, що стався на rai постiйноï форми ФП, асоцiювався з бшьшими розмiрами некрозу мiокарда, бшьш частим ураженням передньоï та боковоï стiнки ЛШ.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Дзяк Г.В. Ф1бриляц1я передсердь / Г.В. Дзяк,
0.Й. Жаршов. - Кшв: Четверта хвиля, 2011. - 192 с.
2. Boriani G. Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry / G. Boriani, C. Laroche,
1. Diemberger // Am. J. Medicine. - 2015. - Vol. 128. -P. 50.
3. Freedman B. Asymptomatic atrial fibrillation: the case for screening to prevent stroke / B. Freedman, S. Lowres // JAMA. - 2015. - Vol. 314. - P. 1911-1912.
4. Harada M. Role of inflammation in atrial fibrillation pathophysiology and management / M. Harada, V. Wagoner, S. Nattel // Circulation. - 2015. - Vol. 79. -P. 495-502.
5. Healey J. Occurrence of death and stroke in patients in 47 countries 1 year after presenting with atrial fibrillation: a cohort study / J. Healey, K. Oldgren,
M. Ezekowitz // Circulation. - 2016. - Vol. 388. -P. 1161-1169.
6. Lang R. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging / R. Lang, L. Badano, V. Mor-Avi. // J. Am. Soc. Echocar-diogr. - 2015. - Vol. 28. - P. 1440-1457.
7. Mozaffarian D. Heart disease and stroke sta-tistics-2016 update: a report from the American Heart Association / D. Mozaffarian, J. Benjamin, D. Arnett // Circulation. - 2016. - Vol. 133. - P. 356-360.
8. The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation: relationships among clinical features, epidemiology, and mechanisms / J. Andrade, P. Khairy, D. Dobrev, S. Nattel // Circulation. - 2014. - Vol. 114. -P. 453-1468.
REFERENCES
1. Dzyak GV, Zharinov OY. [Atrial fibrillation]. Chetverta khvilya. 2011;192. Ukrainian.
2. Boriani G, Laroche C, Diemberger I. Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. American Journal of Medicine. 2015;128:50-4.
3. Freedman B, Lowres S. Asymptomatic atrial fibrillation: the case for screening to prevent stroke. JAMA. 2015;314:1911-12.
4. Harada M,Wagoner V, Nattel S. Role of inflammation in atrial fibrillation pathophysiology and management. Circulation. 2015;79:495-02.
5. Healey J, Oldgren K, Ezekowitz M. Occurrence of death and stroke in patients in 47 countries 1 year after
presenting with atrial fibrillation: a cohort study. Circulation. 2016;388:1161-69.
6. Lang R, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015;28:1440-57.
7. Mozaffarian D, Benjamin J, Arnett D. Heart disease and stroke statistics-2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133:356-60.
8. Andrade J, Khairy P, Dobrev D, Nattel S. The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation: relationships among clinical features, epidemiology, and mechanisms. Circulation. 2014;114:1453-68.
♦
68
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
