CC BY
46
25. Varbanova M. Bacterial load and degree of gastric mucosal inflammation in Helicobacter pylori infection / M. Varbanova, P. Malfertheiner // Dig. Dis. - 2011. -Vol.29, N6. - P.592-599.
26. Vitamin D induces innate antibacterial responses in human trophoblasts via an intracrine pathway / N. Liu,
A.T. Kaplan, J. Low [et al.] // Biol. Reprod. - 2009. -Vol. 80, N 3. - P. 398-406.
27. Vitamin D-mediated induction of innate immunity in gingival epithelial cells / L. McMahon, K. Schwartz, O. Yilmaz [et al.] // Infect. Immun. - 2011. - Vol. 79, N 6. -P. 2250-2256.
♦
УДК 616.24-002.2-007.272-036-08:502.175
Л.1. КонопкЫа
ОСОБЛИВОСТ1 ПЕРЕБ1ГУ ХРОН1ЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ЗА ДАНИМИ ДОВГОТРИВАЛОГО КЛШ1КО-ФУНКЦЮНАЛЬНОГО ТА Л1КУВАЛЬНОГО МОН1ТОРИНГ1В
ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украти»,
кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ
(зав. - член-кор. НАМН Украти, д. мед. н., професор Т.О. Перцева)
Ключовi слова: xpoHiurn обструктивне захворювання легень, клiнiко-функцiональнi показники, л^вання, довготривале спостереження Key words: chronic obstructive pulmonary disease, clinical-functional data, treatment, long-term observation
Резюме. Клинико-функциональный «портрет» больного хроническим об-структивным заболеванием легких (ХОЗЛ) за последние годы изменился: среди пациентов встречаются лица моложе 40 лет, никогда не курившие, около 25% - женщины. Результаты указывают на наличие различных фенотипов ХОЗЛ. У активных и экс-курильщиков, больных ХОЗЛ, индекс «пачка/лет», как правило, превышает 20. У части больных ХОЗЛ обратимость бронхиальной обструкции может быть более 12%, что, наиболее вероятно, указывает либо на обострение заболевания, либо на неадекватность медикаментозной терапии. При длительном наблюдении больных (от 2 до 10 лет) были выявлены три клинических варианта ХОЗЛ в зависимости от наличия эндобронхита и его характера, что отражается не только на клинической симптоматике, но и на результатах функциональных фармакологических проб. Summary. Clinical-functional "picture" of patient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) changed over the last time: some patients are younger than 40 years, some of them are non-smokers, and approximately 25% of them are females. These data point to various phenotypes of COPD. Active and ex-smokers patients had as a rule high level of index "pack/year" - more than 20. Reversibility of bronchial obstruction may be more than 12%; this is more reliably testifies to either exacerbation of COPD or to noneffective medication. In the course of long-term observation there were established three clinical forms of COPD according to endobronchitis presence and its character, this is reflected not only on clinical status but on the results of functional pharmacological tests as well.
Клшчний nepe6ir хрошчного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) характеризуемся досить значним розма!ттям - вщ безсимптомного (субктшчного) переб^у до значущо окреслених ктшчних ознак з формуванням тяжких усклад-нень. Прояви захворювання е наслщком пато-морфолопчних змш: ушкодження слизово! обо-
лонки шфекцшними агентами, посилення брон-иально! гшерреактивносп, набряку слизово! оболонки, гшерсекрецп слизу, пперкринп, дис-кринп та мукостазу в результат порушення му-ко-цилiарного ктренсу, атрофп слизово! оболонки бронив, порушення перфузи, клиинно! шфшьтраци стшки бронха, перибронхiальних
12/ Том XVII/ 3
109
процешв (пневмофiброзу, емфiземи), вторинних бронхоектазiв тощо [8, 10, 14, 16, 19, 20]. Ус вони викликають формування рiзних ктшко-функщональних симптомiв та !х поеднання. Стушнь виразностi клiнiчних i функцiональних ознак певною мiрою вiдображае рiвень ураження бронхiального дерева, iнтенсивнiсть впливу етюлопчних чинникiв, зумовлюючи формування певно! стади захворювання та, зрештою, впли-ваючи на швидкiсть прогресування патологiчних змш. На клiнiчний перебiг ХОЗЛ можуть також впливати прояви системного хрошчного запа-лення та коморбiднi захворювання, а також вш пацiента i його стать [12, 18, 21].
З метою опташзаци дiагностики й тактики ведення хворих на ХОЗЛ постшно розробляють-ся та удосконалюються формалiзованi системи оцiнки статусу пащенпв [9, 17]. Втiм, досить рiзнопланова симптоматика не завжди може «втиснутися» в обмеженi рамки анкети чи шка-ли, а И характеристика потребуе бшьш широкого опису в кожному окремому випадку.
У зв'язку з вищезазначеним та з метою по-дальшо! iндивiдуалiзацil лiкування хворих на ХОЗЛ нами були вивчеш регюнальш особли-востi та деяю закономiрностi перебiгу захворювання у ошб, що проживають у промисловому регюш Приднiпров'я.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Дослiдження проходило у два етапи. На пер-шому еташ (до включення хворих до довготри-валого клiнiко-функцiонального та фармакоте-рапевтичного монiторингiв) був проведений ана-лiз особливостей перебiгу ХОЗЛ у 242 оаб, в основу якого були покладеш результати первин-ного клшко-функщонального скринiнгу у ре-жимi одномоментного зрiзу. На другому етапi був проведений аналiз результатiв довготри-валого (вiд 2 до 10 рокiв) ктшко-функщ-онального та фармакотерапевтичного мошторин-пв з визначенням найбiльш значущих змш у переб^у захворювання залежно вщ комплаенсу пацiентiв та результатiв впровадження реабшта-цiйних заходiв.
Формулювання клшчних дiагнозiв проводили згiдно з Наказом МОЗ Укра!ни № 128 вщ 19 бе-резня 2007 р. [5].
Ус хворi дали письмову згоду на проведення дослщження.
Методи дослщжень включали детальне вив-чення:
1) демографiчних даних (вiк, стать);
2) анамнезу (тривалють захворювання; вш па-цiентiв, у якому з'явились першi ознаки ХОЗЛ; попередне лшування; вiдношення до тютю-
нопалiння та тривалють цього фактору ризику у активних i екс-курщв; визначення шдексу «пач-Ka/pÍK»; наявнiсть патогенних виробничих факто-piB i супутньо! патологи);
3) скарг (на задишку - за рекомендованою для хворих на ХОЗЛ шкалою Британсько! медично! ради (Medical Research Council (MRC)) [15, 22], кашель [11], нaявнiсть, кшькють та характер харкотиння [7]);
4) даних фiзикaльного обстеження хворих, у тому чи^ в динaмiцi;
5) результат лабораторних методiв дослщ-ження (загальне та бiохiмiчне дослiдження кров^ загальний aнaлiз харкотиння), за необхщност - у динaмiцi;
6) результат iнстpументaльних методiв до-слiдження (рентгенолопчне та електрокардюгра-фiчне, за необхщносп - бpонхологiчне та ехо-кapдiогpaфiчне);
7) pезультaтiв методу дослiдження функци зовнiшнього дихання (ФЗД), що е одним iз ос-новних критерив визначення ступеня тяжкостi ХОЗЛ [1, 4]. Визначались об'ем форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), форсована життева емнiсть легень (ФЖСЛ), сшввщношення ОФВ1/ФЖСЛ, пiковa об'емна швидкiсть видиху (ПОШвид.) за методом комп'ютерно! сшрометрп з вимipювaнням петлi «попк/об'ем» за допо-могою апарату Master Screen Body/Diff («Jager», Нiмеччинa) натще вранщ. Показники обчислю-вались у абсолютних величинах та вiдсоткaх належних величин, котpi розраховувались за Knudson (1983). Кожному пащенту спipометpiя проводилася неодноразово планово (2-6 paзiв на рш) та за показаннями. Звоpотнiсть бронхооб-стpукцii оцiнювaли за допомогою фармако-логiчноi проби при iнгaлювaннi 400 мкг саль-бутамолу. Анaлiз спipогpaфiчного дослiдження проводився згiдно з вимогами мiжнapодних стан-дapтiв [15] та рекомендащями вiтчизняних вче-них [1].
Статистична обробка мaтеpiaлiв дослiджень проводилась з використанням методiв бюметрич-ного aнaлiзу, що pеaлiзовaнi у пакетах програм EXCEL-2003 (№ 74017-641-9475201-57075), STATISTICA 6.0 (№ 31415926535897) [2, 6]. Рiз-ницю мiж поpiвнювaльними величинами вважа-ли достовipною при р < 0,05, при цьому тен-денцiю змш вказували у дiaпaзонi 0,05 < р < 0,10 з наведенням piвня показника до тисячних.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
При обстеженш хворих на першому етaпi дослщження у pежимi одномоментного зpiзу бу-ло визначено, що бiльше 70 % обстежених мали чоловiчу стать. Незважаючи на те, що досить
закономiрно серед хворих на ХОЗЛ переважали чоловiки (зважаючи, перш за все, на наявшсть у них в анамнезi бiльш часто! схильностi до тютюнопалшня), увагу привернув i той факт, що
Стать:
1) чолов1ча
2) ж1ноча
В1к на момент звернення за медичною допомогою (роки):
1) до 50
2)50-59
3)60-69
4) 70 1 бшьше
Юльюсть обстежених за стадасю захворювання:
1) I стад1я
2) II стадая
3) III стадая
4) IV стадая
В1дношення до тютюнопалшня:
1) активний або екс-курець
2) тколи не палив
!ндекс «пачка/р1к» серед активних та екс-курцш:
1) до 10
2)10-19
3)20-29
4) 30 1 бшьше
Наявн1сть патогенного промислового фактору:
1) с
2) немас
За даними шдивщуального аналiзу, вiк хворих на момент звернення за медичною допомогою коливався вщ 37 до 78 роюв, склавши в се-редньому 62,6 ± 1,4 року. Останне вщображае те, що основна частка пащенпв активно звертаеться за медичною допомогою у вщ близько 60 роюв, маючи уже досить тривалий стаж захворювання (див. табл. 1). В^м, як показали результати аналiзу, на вщмшу вiд загальноприйнятих уяв-лень, у промисловому регiонi Укра1ни першi клiнiчнi ознаки формування патологи можуть з'являтись i у вiцi до 40 роюв (4 особи (1,7 + 0,82 %)).
Тривалiсть ХОЗЛ на момент звернення за медичною допомогою становила вщ 1 до 32 ро-кiв (середня тривалють - 14,9 ± 1,1 року). У жь
у промисловому регiонi Приднiпров'я у струк-турi захворювання понад % становлять жiнки (табл. 1).
177 73,1 + 2,85
65 26,9 + 2,85
14 5,8 + 1,50 82 33,9 + 3,04 119 49,2 + 3,21 27 11,2 + 2,02
18 7,4 + 1,69
112 46,3 + 3,21
81 33,5 + 3,03
31 12,8 + 2,15
173 71,5 + 2,90
69 28,5 + 2,90
15 6,2 + 1,55
33 13,6 + 2,21 87 36,0 + 3,08 107 44,2 + 3,19
15 6,2 + 1,55
36 14,9+ 2,29
89 36,8 + 3,10
102 42,1 + 3,17
34 14,0 + 2,23 208 86,0 + 2,23
нок вона була загалом нижчою, шж у чоловшв, та становила 7,5 ± 1,8 проти 18,6 ± 3,4 року (р < 0,05) (табл. 2), що може вказувати на дещо бшьшу 1х стурбованiсть станом свого здоров'я, бшьш високу загальну вiдповiдальнiсть та бшьш високу комплаентнiсть.
Значна варiабельнiсть тривалостi захворювання була зумовлена гетерогеншстю ХОЗЛ, котра у цьому дослщженш була представлена усiма його стащями (див. табл. 1). Ств-вiдношення обстежених за стадiею захворювання навряд чи вщображае його популяцшну структуру, однак чисельшсть груп дозволила ощнити параметри, що вивчались, статистично коректно як в цшому, так i при кожнiй стади окремо.
Таблиця 1
Демографiчиi та клшжо-анамнестичш дан1 обстежених хворих на ХОЗЛ
Юльюсть обстежених
Показники
абс. % (М + т)
Тривалкть фактору тютюнопал1ння серед активних та екс-курцш (роки):
1) до 10
2)10-19
3) 20-29
4) 30 1 бнлыме
12/ Том XVII/ 3
111
Таблиця 2
Середня тривалкть ХОЗЛ у обстежених чолов1к1в 1 жшок
Тривалкть ХОЗЛ (роки) Чолов1ки Ж1нки
абс. % (М + т) абс. % (М + т)
до 10 10-19 20 1 51льше
Р1-2 Р1-3 Р2-3
22 118
37
12,4 + 2,48 66,7 + 3,54 20,9 + 3,06 < 0,01 > 0,10 < 0,05
51 14 0
78,5 + 5,10 21,5 + 5,10 0,8 + 1,08 < 0,01 < 0,0001 < 0,001
Примаки : 1 - тривалють ХОЗЛ до 10 роюв; 2 - тривалiсть ХОЗЛ вщ 10 до 19 роюв; 3 - тривалiсть ХОЗЛ 20 роюв i бiльше
Бшьше шж 70 % хворих на ХОЗЛ були активными або екс-курцями, причому значна !х частка - з досить тривалим фактором тютюнопалшня (понад 20 роюв). Переважну бшьшють курщв -140 ¡з 173 ос1б (80,9 + 2,99%) - становили чоло-вши. За даними кореляцшного анатзу, стад1я ХОЗЛ корелювала з вшом пащенпв, у якому було розпочате тютюнопалшня (г = - 0,471 (р < 0,0001)), тривалютю тютюнопалшня (г = 0,436 (р < 0,0001)) та значенням шдексу
«пачка/рш» (г = 0,378 (р < 0,001)). На наявнють в анамнез! патогенного промислового фактору вка-зав кожен сьомий обстежений хворий на ХОЗЛ (див. табл. 1).
За анамнестичними даними, у досить велико! частки чоловЫв перш! симптоми ХОЗЛ з'я-вились у вщ до 50 роюв та у переважно! бшь-шосп - до 60 роюв, тод! як у половини жшок -тсля 60 роюв (табл. 3).
Таблиця 3
Середнш в1к хворих на ХОЗЛ, у якому з'явились перш1 ознаки захворювання
В1к Чоловши Жтки
(роки)
абс. % (М + т) абс. % (М + т)
до 40 3 1,69 + 0,97 1 1,54 + 1,53
40-49 68 38,4 + 3,66 13 20,0 + 4,96
50-59 92 52,0 + 3,76 17 26,2 + 5,45
60 1 б1льше 14 7,9 + 2,03 34 52,3 + 6,20
Р1-2 = 0,063 > 0,10
Р1-3 < 0,05 > 0,10
Р1-4 > 0,10 < 0,05
Р2-3 > 0,10 > 0,10
Р2-4 > 0,10 > 0,10
Р3-4 < 0,05 > 0,10
Примiтки : 1 - до 40 роюв; 2 - вщ 40 до 49 рокiв; 3 - вщ 50 до 59 роюв; 4 - 60 роюв i бiльше
Найб!льш ¿мов!рно, у чоловшв на б!льш ранн! прояви захворювання вплинула наявнють такого патогенного фактору, як тютюнопалшня. На момент включення у дослщження хвор! на ХОЗЛ I стад!! мали найменший вш (48,3 ± 1,5 року), III та IV стадш - найб!льший (65,6 ± 1,2 року); при I стад!! переважали жшки (15 ¿з 18 ос!б (83,3 + 8,78%)), при П-ТС - чолов!ки (174 з 224 оаб (77,7 + 2,78%)).
Загалом кл!н!ко-функц!ональний «портрет» хворого на ХОЗЛ традицшно представляе чоло-в!ка-курця (на тепершнш час або в минулому) середньо! або старшо! в!ково! категорн. Вт!м, у промисловому рег!он! Придшпров'я частка хворих на ХОЗЛ жшок виявилась теж досить ве-
ликою. Кр!м того, серед хворих зустр!чались особи вшом менше шж 40 рок!в, а фактор тютюнопалшня, хоч ! залишався ведучим у форму-ванн! патолог!чних змш, проте не був единим. Ус! щ характеристики сл!д мати на уваз! при вериф!кац!! кл!н!чного д!агнозу ХОЗЛ.
Частота загострень ХОЗЛ, за анамнестичними даними, була найменшою при I стад!! захворювання (1-2 рази на рш) ! в основному (у 204 (84,3 + 2,34 %) хворих) становила не бшьше 7 дшв. Найчаст!ше (бшьше шж у 95 % випадюв) це були шфекцшш загострення, асоцшоваш з гострою в!русною шфекщею. У хворих з II стащею ХОЗЛ частота загострень здеб!льшого становила 2 на рш (у 98 (87,5 + 3,13 %) хворих), зростав
вщсоток нешфекцшних загострень, наявнiсть яких перманентно вiдмiчали 32 (28,6 + 4,27 %) пащенти. При III та IV стадiях ХОЗЛ частота загострень була найвищою - 3 i бiльше на piK, вiдмiчалась висока частота тяжких i тривалих (бшьше 14 днiв) загострень - практично кожен третш випадок. Отже, результати дослщження, аналогiчно лiтеpатуpним даним [13], показали, що частота й тривалють загострень ХОЗЛ у хво-рих, що проживають у промисловому регюш Пpиднiпpов'я, залежать вiд ступеня тяжкост захворювання.
Загальновiдомо, що основними клiнiчними симптомами ХОЗЛ е задишка iз зниженням толеpантностi до фiзичних навантажень як результат ураження дистальних бpонхiв з форму-ванням бpонхiальноl обструкцп, а також кашель з мокротинням як результат неалеpгiйного ендо-бронх^, переважно у проксимальних бронхах.
Привернуло увагу те, що вже починаючи з I стади захворювання провщною ознакою, яка спонукала хворих звернутися за медичною до-помогою, був не кашель, котрий у бшьшосп хворих, особливо у курщв, спостер^ався досить тривалий час, а саме задишка.
Пальпащя i перкушя при обстеженнi хворих на ХОЗЛ мала мшмальне дiагностичне зна-чення. Визначення локалiзащi поштовху вер-х1вки серця за умов легенево! ппершфляци було значно утрудненим. При аускультаци хворих на ХОЗЛ, уже починаючи з II стади, часто виявля-лось послаблення везикулярного дихання, проте ця ознака не була основною аускультативною характеристикою захворювання. При III та IV стащях часто спостерiгалась крештащя у нижнiх вiддiлах легенiв (табл. 4), хоча за стандартом GOLD [15] вона не е патогномошчною для ХОЗЛ.
Таблиця 4
Дан1 Апикального обстеження хворих на ХОЗЛ
Показники Стади ХОЗЛ, юльюсть хворих (%, M + m)
I II III IV
Перкус1я: коробочний звук
Аускультащя: жорстке дихання
послаблене дихання
cyxi хрипи
крегатащя
0
(2,8 + 3,87)
0
(2,8 + 3,87) 2
(11,1 + 7,41) 14
(77,8 + 9,80) 0
(2,8 + 3,87)
34
(30,4 + 4,34) 27
(24,1 + 4,04) 68
(60,7 + 4,61) 89
(79,5 + 3,82) 2
(1,8 + 1,25)
52
(64,2 + 5,33) 11
(13,6 + 3,81) 64
(79,0 + 4,52) 22
(27,2 + 4,94) 14
(17,3 + 4,20)
31
(98,4 + 2,26) 8
(25,8 + 7,86) 23
(74,2 + 7,86) 13
(41,9 + 8,86)
7
(22,6 + 7,51)
Таким чином, як показали результати дослщ-жень, фiзикальнi змши хоча й можуть бути у ктшчнш симптоматищ ХОЗЛ, проте ix вщ-сутшсть не виключае такого дiагнозу.
PiBHi показниюв ФЗД у обстежених хворих при включенш ]_'х у дослщження вщповщали стащям захворювання i досить суттево вiдрiз-нялись по тдгрупах (табл. 5).
Таблиця 5
Показники ФЗД у обстежених хворих на ХОЗЛ
Стада ХОЗЛ Показники
ОФВ1 (% належн., M + m) ФЖЕЛ (% належн., M + m) ОФВ1/ФЖЕЛ (M + m) ПОШвид. (% належн., M + m)
I (n = 18) 87,2 + 3,71 97,2 + 2,77 0,651 + 0,003 95,4 + 2,81
II (n = 112) 66,3 + 3,13 83,5 + 2,86 0,553 + 0,002 76,5 + 3,11
III (n = 81) 43,8 + 2,33 72,3 + 2,44 0,462 + 0,003 55,7 + 2,76
IV (n = 31) 26,1 + 2,17 67,2 + 2,02 0,412 + 0,002 38,9 + 2,23
рг-п < 0,001 = 0,001 < 0,01 < 0,001
рып < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
FI-IV < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
рН-III < 0,001 < 0,01 = 0,01 < 0,001
PII-IV < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Piii-IV < 0,001 > 0,10 > 0,10 < 0,001
12/ Том XVII/ 3
113
Рентгенолопчне дослщження оргашв трудно! клггки було проведено ушм хворим: у 218 (90,1 + 1,92 %) осiб вiдзначалось посилення леге-невого рисунку за рахунок периваскулярного та перибронхiального пневмосклерозу, фiбрознi змiни корешв легень; ознаки емфiземи рiзного ступеню виразностi були визначенi у 132 (54,6 + 3,20 %) пацieнтiв, здебiльшого при III та IV ставдях захворювання.
Електрокардiографiчне обстеження дало змо-гу виявити дифyзнi дистрофiчнi змiни мiокарда у 214 (88,4 + 2,06 %) хворих, ознаки гiпертрофi! правого передсердя - у 27 (11,2 + 2,02 %), ознаки гiпертрофi! лiвого шлуночка - у 106 (43,8 + 3,19 %) обстежених.
Щодо порушень серцевого ритму й прово-димостi, у 7 (2,9 + 1,08 %) хворих були заре-eстрованi поодиною надшлyночковi екстрасис-толи, у 22 (9,1 + 1,85 %) - поодинокi шлyночковi екстрасистоли, у 11 (4,6 + 1,34 %) - блокада право! нiжки пучка Пса, у 6 (2,5 + 1,00 %) хворих -блокада лiво! нiжки пучка Гiса. У переважно!
1пратротуму бром1д Сальбутамол або фенотерол Комбтоват бронходилятатори 1ГКС
Метилксантини короткочасноК дд Мукол1тики та мукорегулятори
Привернуло увагу те, що бшьше половини хворих (133 особи (55,0 + 3,20 %)) взагалi не приймали нiяких лiкiв з групи бронходилята-торiв, у тому чи^ й при значних бронхооб-структивних змiнах (при III та IV стащях захворювання), лiкyвались перюдично, тiльки при надзвичайно тяжкому сташ або при загостреннi патологiчного процесу, часто - лише у ста-щонарь Ь 112 хворих з III та IV стащями ХОЗЛ шгаляцшш стеро!ди приймали лише 22 (19,6 + 3,75 %) хворих.
При довготривалому клiнiчномy монiторингy хворих на ХОЗЛ було виявлено, що велика част-ка пащенпв похилого вiкy досить часто хибно трактуе сyб'eктивнi ознаки дипное. Вщчуття нестатку повiтря, котре виникае або посилюеться
бiльшостi хворих - у 147 осiб (60,7 + 3,14 %) -вiдмiчались або постiйнi, або транзиторнi ознаки артерiально! гiпертензi!, яка потребувала медика-ментозно! корекцi!. Отриманi данi свiдчать про те, що у досить велико! частки хворих на ХОЗЛ е поеднана патолопя дихально! та серцево-судин-но! систем.
Програми лiкyвання хворих на ХОЗЛ на етат формування групи подальшого довготривалого спостереження включали холiнолiтик коротко! дй' iпратропiyмy бромiд (як монотерапiю або у склад комбiнованих бронхолiтичних препаратiв, таких як Беродуал (iпратропiyмy бромiд + фенотерол, «Boehringer Ingelheim Pharma GmbH», Кмеччина) або Комбiвент ^пратрошуму бромiд + сальбутамол, «Boehringer Ingelheim Pharma GmbH», Шмеччина)), ß2-агонiсти коротко! дй сальбутамол або фенотерол (як монотерашю або у склад вищезазначених комбiнованих бронхол> тичних препаратiв), шгаляцшш глюкокорти-костеро!ди (IrKC), метилксантини короткочасно! дй, мyколiтики та мукорегулятори (табл. 6).
8 3,3 + 1,15
47 19,4 + 2,54
37 15,3 + 2,31
22 9,1 + 1,85
17 7,0 + 1,64
182 75,2 + 2,78
при фiзичномy навантаженнi i часто пов'язане з вираженою старечою емфiземою внаслiдок шво-лютивних процеив у дихальних шляхах та ри-гiднiстю грудно! клiтки, iнколи сприймаеться ними як напад ядухи. Це призводить до частого протягом доби використання ß2-агонiстiв коротко! дй (сальбутамолу, фенотеролу) з нас-тупним формуванням побiчних ефектiв препа-ратв (тахiкардi!, тремору кiнцiвок тощо).
!нший бiк проблеми стосуеться особливостей клшчного перебiгy ХОЗЛ. Бiля третини обстежених хворих (85 оаб (35,1 + 3,07 %)) виявились особами, захворювання яких характеризувалось практично повною вiдсyтнiстю кашлю та харко-тиння у стабiльнy фазу, а симптоми з'являлись лише при шфекцшному загостренш пато-
Таблиця 6
Л1карськ1 препарати, як1 приймали хвор1 на ХОЗЛ до включения у програму
довготривалого мошторингу
Лшарсьт препарати К1льк1сть обстежених хворих
абс. % (M + m)
лопчного процесу. Майже половину (102 особи (42,2 + 3,17 %)) становили хворi з перiодичною появою кашлю та харкотиння у стабшьний пе-рiод, проте симптоми зазвичай суттево не впли-вали на загальний стан пащенпв i тому не розглядались маркерами iнфекцiйного загострен-ня патолопчного процесу. Понад 20% (55 осiб (22,7 + 2,69 %)) становили хвор^ котрi досить часто або практично постшно кашляли, видшяли харкотиння (зазвичай слизово-гнiйне, рiдше -гншне), хоч i не мали бронхоектазiв за даними фiбробронхоскопil. Таким чином, вищезазначеш особливостi ктшчно1 симптоматики дали мож-ливiсть видiлити 3 ктшчш варiанти ХОЗЛ: 1-й -без ознак ендобронх^ у стабшьну фазу, 2-й - з ознаками штерм^уючого ендобронхiту у стабшьну фазу, переважно катарального або сли-зово-гнiйного характеру, 3-й - з ознаками пер-систуючого ендобронхiту у стабшьну фазу, переважно гншного характеру. По сут^ такi поед-нання регламентованi основними як мiжнарод-ними, так i нацiональними документами, котрi розглядають питання стосовно ХОЗЛ. Проте функцiональнi ознаки захворювання у них опи-суються з единих позицш i стосуються в основному першого клiнiчного варiанту захворювання, при якому зворотнють бронхiальноl обструкцп здебiльшого надзвичайно низька - менше 12 % та/або 200 мл за показником ОФВЬ Другий же та третш варiанти з точки зору функщонального статусу не розглядаються, тодi як за нашими даними при них зворотнють бронхообструкцп може бути досить виразною. Таким чином, при верифшацп клiнiчного дiагнозу, орiентуючись здебiльшого на високий стутнь зворотностi бронхообструкцп, можна встановити неправиль-ний дiагноз, (схилившись, наприклад, на користь бронхiальноl астми, а не ХОЗЛ), що призведе до хибно1 тактики лiкування пащента. Щодо тре-тього клiнiчного варiанту ХОЗЛ, нами було припущено, що ^м можливо1 зворотно1 бронхообструкцп особливостями перебiгу захворювання може бути й колошзащя нижнiх дихальних шляхiв бактерiальними патогенами. Результати дослщжень, проведених нами у цьому напрям^ пiдтвердили вищезазначене припущення та були представлеш у науковiй лiтературi [3].
Стосовно мошторингу лiкування, було ви-явлено, що тiльки за умов хорошого комплаенсу пащенти своечасно отримують шформащю щодо появи нових лшарських засобiв, щодо змiн у тдходах до планово1 терапп захворювання та щодо появи нових доставочних пристро1в для проведення шгаляцшно1 терапп. Тшьки при постiйному спостереженнi, оновленнi знань хво-
рих i лiкарiв та за умов контролю практичних навичок пащенпв вдаеться змiнити спектр ме-дикаментозних препаратiв для лiкування ХОЗЛ зпдно з сучасними рекомендацiями та мiжна-родними й нацiональними стандартами.
ВИСНОВКИ
1. Ктшко-функщональний «портрет» хворого на ХОЗЛ протягом останнього часу дещо зм> нився: серед пащенпв зустрiчаються особи, мо-лодшi за 40 роюв; серед них е досить велика частка жшок та тих, що школи не курили. Останне вказуе на наявнють рiзних фенотипiв ХОЗЛ.
2. У курцiв, хворих на ХОЗЛ, вдекс «пач-ка/рш» здебiльшого досить високий та пере-вищуе 20. У чоловiкiв першi симптоми захворювання з'являються здебшьшого до 60 i навiть до 50 роюв, тодi як у половини жшок - тсля 60 роюв.
3. При оцiнцi ФЗД хворих на ХОЗЛ з метою верифшацп ктшчного дiагнозу повиннi врахову-ватись данi щодо фази патолопчного процесу на момент обстеження, а при проведенш фармако-логiчних проб на зворотнють бронхiальноï обструкцiï (як на еташ встановлення клiнiчного дiагнозу, так i при динамiчному обстеженш хворих) - ще й щодо адекватносп медикамен-тозноï терапiï. Зворотнють бронхiальноï обструк-цiï бiльше шж 12 % та/або бiльше шж 200 мл при типовiй ктшчнш симптоматицi та наявностi факторiв ризику формування захворювання не виключае дiагнозу ХОЗЛ.
4. Перманентне пiдвищення кшькост харко-тиння у хворих на ХОЗЛ не завжди е ознакою загострення патологiчного процесу, а тому й не завжди потребуе призначення антибактерiальних препаратiв.
5. Хворим старшо1' вiковоï категорiï реко-мендуеться обов' язкове проведення фармаколо-пчних проб на зворотнiсть бронхообструкцiï щонайменше 1 раз на рiк. Останне е запорукою зниження гiпердiагностики ХОЗЛ у ошб пожилого вшу, особливо за вщсутносп клiнiчних про-явiв захворювання та у тих, що школи не палили.
6. Визначення варiантiв клiнiчного перебiгу ХОЗЛ е актуальним не стiльки для опису кл> нiчноï симптоматики захворювання, скшьки необхiдним для адекватно1' трактовки результат спiрометричного дослiдження, зокрема результата проведення фармаколопчних проб на зворотнють бронхiальноï обструкцiï, що забезпечуе верифшащю клiнiчного дiагнозу та перешкоджае гiпердiагностицi iнших бронхообструктивних захворювань, зокрема бронхiальноï астми.
12/ Том XVII/ 3
115
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. 1нструментальш методи дослвдження функцп зовшшнього дихання при захворюваннях бронхо-ле-генево1 системи: метод. рекомендаций / Ю. М. Мос-товий, Т. В. Константинович-Ч1черельо, О. М. Колош-ко, Л. В. Распутша. - Вшниця, 2000. - 36 с.
2. Лапач, С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Ехе1 / С. Н. Лапач, А. В. Губенко, П. Н. Бабич. - К.: Морион, 2000. - 320 с.
3. Перцева Т. О. Роль системних маркер1в запа-лення у формуванш 1мунолопчно1 вщповщ на шфек-цш/колошзацш у хворих на хрошчне обструктивне захворювання легень / Т. О. Перцева, Л. I. Конопшна // Укр. пульмонол. журнал. - 2007. - № 1. - С. 22-26.
4. Про затвердження шструкцш щодо надання допомоги хворим на туберкульоз 1 неспециф1чн1 захворювання легень: Наказ МОЗ Украни № 499 ввд 28.10.2003 р. - К., 2003. - 100 с.
5. Про затвердження клшчних протокол1в надання медично1 допомоги за спещальшстю «Пульмоно-лопя»: Наказ МОЗ Украши № 128 ввд 19.03.2007 р. -К., 2007. - 146 с.
6. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладних программ 8ТЛТ18Т1СЛ / О. Ю. Реброва. - М. : МедиаСфера, 2002. - 312 с.
7. Савченко, В. М. Формализованная система ба-зових клинических показателей для оценки состояния больных хроническими необструктивными и обструк-тивними болезнями легких / В. М. Савченко // Укр. пульмонол. журнал. - 2001. - № 2. - С. 46-50.
8. Фещенко, Ю. I. Застосування когортного ана-л1зу в межах клшчного мониторингу хворих на туберкульоз та ХОЗЛ / Ю. I. Фещенко, В. М. Петренко, С. О. Черенько // Укр. пульмонол. журнал. - 2000.
- № 3. - С. 11-13.
9. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких [под ред. А. Н. Кокосова]. - СПб.: Лань, 2002.
- 288с.
10. Черняк, Б. А. 8Воспаление при ХОБЛ: клиническое значение и возможности фармакотерапевти-ческого контроля / Б. А. Черняк, Ф. И. Петровский // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2008. -№ 1. - С. 23-28.
11. Эффективность и безопасность доксофиллина в лечении больных ХОЗЛ / Ю. И. Фещенко, Л. А. Яши-
на, М. А. Полянская [и др.] // Укр. пульмонол. журнал. - 2008. - № 3 (61). - С. 32-36.
12. Agusti A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease / A. Agusti // Proceedings Amer. Thoracic Society. - 2007. - Vol. 4. - P. 522-525.
13. Burge, S. COPD exacerbations: definitions and classifications / S. Burge, J. A. Wedzicha // Eur. Respir. J.
- 2003. - Vol. 21, Suppl. 41. - P. S46-S53.
14. Chest wall kinematics and breathlessness during pursed-lip breathing in patients with COPD / R. Bianchi, F. Gigliotti, I. Romagnoli [et al.] // Chest. - 2004. - Vol. 125, N 2. - P. 459-465.
15. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
- Copyright, 2007.
16. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig [et al.] // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26, N 6. -P. 1138-1180.
17. Lindroos, R. Bacteriology of the tonsil core in recurrent tonsillitis and tonsillar hyperplasia: a short review / R. Lindroos // Acta Otolaryngologica. Supplemen-tum. - 2000. - Vol. 543, Suppl. - P. 206-208.
18. Lung function and cardiovascular risk: relationship with inflammation-sensitive plasma proteins / G. Engstrom, P. Lind, B. Hedblad [et al.] // Circulation. - 2002.
- Vol. 106. - P. 2555-2560.
19. Physiological changes during symptom recovery from moderate exacerbations of COPD / C. M. Parker, N. Voduc, S. D. Aaron [et al.] // Eur. Respir. J. - 2005. -Vol. 26. - P. 420-428.
20. Structure and function of small airways in smokers: relationship between air trapping at CT and airway inflammation / P. Berger, F. Laurent, H. Begueret [et al.] // Radiology. - 2003. - Vol. 228. - P. 85-94.
21. Systemic effects in chronic obstructive pulmonary disease / A. G. Agusti, A. Noguera, J. Sauleda [et al.] // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol. 21, N 2. - P.347-360.
22. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease / J. C. Bestall, E. A. Paul, R. Garrod [et al.] // Thorax. -1999. - Vol. 54, N 7. - P. 581-586.
♦
