CC BY
9
ження, неухильно прямуе вгору". Про це свщ-чить вся iсторiя ДДМА, li сьогоднiшнiй день, спрямований на удосконалення матерiальноl ба-зи, впровадження в навчальний процес найпере-довших технологiй та наукових досягнень, ак-
тивну iнтеграцiю в мiжнародну систему осв^и i наукових дослiджень, щоб виконати свою про-фесiйну мюда - пiдняти до належного рiвня фь зичне i духовне здоров'я наци, на благо Украши.
♦
УДК 616.24-036-007.272:616.9
Т.О. Перцева, Л.1. Конопкта
РОЛЬ ФАКТОРА "ШФЕКЦ1Я/КОЛОШЗАЩЯ" У ФОРМУВАНН1 ТА ПРОГРЕСУВАНН1 ХРОН1ЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
Днтропетровська державна медична академiя кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ (зав. - член-кор. АМН Украши, проф. Т. О.Перцева)
Ключовi слова: легет, хронiчнi обструктивш захворювання, тфекцп
Key words: lungs, chronic obstructive pulmonary disease, infections
Резюме. С целью изучения частоты инфекционной колонизации дыхательных путей, определения ее характера и выраженности в зависимости от анамнестических и клинико-функциональных особенностей больных нами было обследовано в динамике 63 пациента с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) в стабильном состоянии без признаков явного инфекционного обострения. Установлено, что характер и выраженность инфекционной колонизации нижних дыхательных путей у больных ХОЗЛ зависит от стадии патологического процесса, возможно - медикаментозной коррекции, а спектр микроорганизмов отличается от такового при инфекционном обострении ХОЗЛ.
Summary. To study the rate of infection/colonization in respiratory tract, to determine the character and intensity according to the anamnesis and clinical-functional status of patients in formation of disease, we observed 63 chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients in stable stage without acute infection exacerbation. Character and intensity of infection colonization in low respiratory tract in COPD patients depends on the stage of pathological process, perhaps - on medication, microbiological agents differ from the ones in infectious exacerbation of CORD.
Протягом останшх роюв проблема хрошчного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) дуже часто торкасться питань уточнення ролi шфекцшних агент1в як у формуванш, так i у прогресуванш захворювання. Цша низка робгг присвячена вивченню ролi шфекци тд час за-гострення патолопчного процесу: наявносп шфекцшних збудниюв, штенсивносп шфек-цшного навантаження у залежност вщ ступеня загострення, визначення спектру патогенних мiкроорганiзмiв та чутливосп 1х до антибютиюв
тощо [3, 6, 7, 9, 10]. Значно менша кшьюсть робгг висв^люе питання про значення мшро-флори за умов стабшьного перебiгу захворювання, у тому чи^ при рiзних стащях ХОЗЛ. Нез'ясованi факти породжують досить конкретш запитання: як мiкроорганiзми впливають на по-дальший перебiг захворювання, якою повинна бути частота обстеження хворих на наявнiсть фактора "шфекщя/колошзащя", чи обгрунтована ерадикацiя мiкроорганiзмiв у стабшьну фазу ХОЗЛ та ш.
90^ччя ДДМА
Важливого значення набула думка про те, що не тшьки сигаретний дим та промисловi ipm^-ти, але й iнфекцiйнi агенти на самих раншх етапах формування патологи можуть активiзувати альвеолярнi макрофаги, бронхiальнi епiтелiальнi клiтини та iншi клiтиннi елементи дихальних шляхiв у генетично схильних ошб [8]. Активiзувавшись, вони продукують велику кшь-кiсть так званих сигнальних молекул, хемоюшв та цитокiнiв: iнтерлейкiн (1Л)-8, що залучае до бронхiального дерева нейтрофши, макрофагаль-ний хемотактичний протеш (МХП)-1 (залучае моноцити), iнтерферон-гамма-iндукований про-те1н-10 (рекрутуе лiмфоцити). Вони також сти-мулюють синтез та видшення факторiв росту, еластолiтичних ензимiв i металопротеаз, котрi зрештою призводять до формування емфiземи та ремоделювання дихальних шляхiв [8].
Деякi автори доводять, що патоморфолопчш та функщональш змiни рiзних ланок мiсцевого iмунiтету створюють умови для подальшо! адгези мiкроорганiзмiв та 1х колошзаци на поверхш епiтелiю дихальних шлях1в [5].
Адгезiя мiкроорганiзмiв зменшуе ймовiрнiсть 1х виведення з трахеобронхiальним слизом та призводить до розвитку персистуючого шфек-цiйного запалення, яке перiодично може ще й загострюватися. Мiкробiологiчне дослщження дистальних вiддiлiв дихальних шляхiв iз засто-суванням спещально! бронхолопчно! техшки, котра захищае проби вiд забруднення, дозволило виявити у 20-30 % хворих на ХОЗЛ пнев-мотропш вiруси (респiраторно-синцитiальний в> рус, аденовiруси, вiруси грипу), а у 50 % -бактери, причому найчастiше - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis. Деякi цитокiни i продукти жит-тедiяльностi бактерiй (низькомолекулярнi пепти-доглiкани Haemophillus influenzae, пневмо-плазмин Streptococcus pneumoniae, феназиновий тгмент Pseudomonas aeruginosa) призводять до уповшьнення вiйчастих коливань, а лшопо-люахариди та рамнопептиди - до злущення епiтелiю й загибелi епiтелiоцитiв внаслщок руйнування клiтинних мембран.
Основною умовою участi мiкроорганiзмiв у патогенезi ХОЗЛ е 1х колонiзацiя, тобто постшне перебування у дихальних шляхах хворого iз життезабезпеченням, яке може бути або без яв-них (ктшчних) ознак шфекцп (суто "коло-шзащя"), або супроводжуватись деякими ктшч-ними ознаками шфекцшного запалення ("шфек-щя"). На сьогоднi колотзащя розглядаеться як стан рiвноваги мiж популяцiею мiкроорганiзмiв та дефектними системами захисту хазяша
(мукоцилiарним клiренсом, iмунiтетом), котрi забезпечують утримання росту та тдвищення патогенно! ди цих мiкроорганiзмiв, а тфекщя -як стан, що характеризуемся порушенням рiвноваги мiж мшрооргашзмами та хазяшом i проявляеться значною пролiферацiею мшроорга-нiзмiв iз деякими клшчними та лабораторними ознаками активного запалення. Проте такий розподш може бути i досить умовним, коли клшчш ознаки шфекци маскуються шшими проявами хвороби. У таких випадках доцшьно використовувати термiн "тфекщя/колотзащя".
Персистуючi мiкроорганiзми е важливим елементом, що шдтримуе хронiчне запалення не стшьки безпосередньо, скiльки опосередковано, через активащю основних клiтин-ефекторiв -нейтрофшв, макрофагiв, лiмфоцитiв, еmтелiаль-них та ендотелiальних клiтин. А бактерiальна та вiрусно-бактерiальна iнфекцiя зрештою здатна ще й впливати на лшування хворих: завдяки шпбщи вiдповiдних рецепторiв невпинно зро-стае потреба у бета-2-агошстах та холiнолiтиках - основних групах бронходилататорiв, котрi застосовуються у лшуванш хворих на ХОЗЛ.
Отже, на сучасному етат розглядаються до-датковi (крiм суто iнфекцiйного запалення) мшробюлопчш механiзми порушення пстоархь тектонiки дихальних шляхiв у хворих на ХОЗЛ. Визнаеться, що шфекцшш агенти е обов'язковою складовою частиною формування захворювання i навiть у перiод ремюи беруть участь у прогре-суванш патологiчного процесу. До того ж еколопчш умови, рiвень забруднення атмосфери професшними полютантами, традици щодо тю-тюнопалiння серед населення рiзних регюшв Украши зумовлюють i рiзний стушнь та характер ураження дихальних шляхiв, рiзний перебiг захворювання, а зрештою - i рiзний ктшчний прогноз для хворих на ХОЗЛ.
Мета нашого дослiдження було з'ясування частоти шфекцшно! колошзаци дихальних шля-х1в у стабiльному станi хворих на ХОЗЛ, що проживають на територи Приднiпров'я, визна-чення И характеру i вираженостi у залежност вiд анамнестичних та клiнiко-функцiональних осо-бливостей хворих.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Нами було обстежено 63 хворих на ХОЗЛ при стабшьному та вщносно стабшьному перебiгу захворювання без ознак шфекцшного заго-стрення патологiчного процесу. Формулювання дiагнозу проводили згiдно з Наказом МОЗ Украши № 499 вiд 28.10.2003 року [2]. До обстеження та спостереження не залучалися хво-рi iз значущими захворюваннями серцево-су-
динно1 системи, шлунково-кишкового тракту, системи нирок i сечовидiлення та iн.
Клшчне обстеження хворих на ХОЗЛ про-водилося протягом 2-6 рокiв у динамщ з ура-хуванням скарг на задишку (за шкалою MRC [1]), кашель (за 4-бальною шкалою), видшення харкотиння, анамнезу (давнiсть захворювання, вщношення до палiння, iндекс "пачка/рш"), а та-кож об'ективного статусу та даних загально-клiнiчного обстеження (загальне та бiохiмiчне дослiдження кровi, загальний аналiз харкотиння, рентгенологiчне та електрокардiографiчне до-слiдження).
Дослiдження функци зовшшнього дихання (ФЗД) з характеристикою показниюв (форсована життева емнiсть легень (ФЖСЛ), об'ем форсо-ваного видиху за 1 хвилину (ОФВ1), iндекс ^фно (ОФВ^ФЖСЛ), пiкова об'емна швидкiсть видиху (ПОШвид.)) проводили методом комп'ютерно! сшрометри з вимiрюванням петлi "потiк/об'ем" за допомогою апарату Master Screen Body/Diff ("Jager", Нiмеччина). Усi показники обчислю-вались у вiдсотках до належних величин, котрi розраховувались за Knudson (1983). Кожному па-цiенту спiрометрiя проводилась неодноразово планово (2-6 разiв на рiк) та за показаннями
вранцi натще. Ступiнь бронхообструкци оцшю-вали за змiною ОФВ1 у вщсотках до належних величин, враховували сшввщношення швид-кiсних показникiв та форму криво! "понк/об'ем". Зворотнiсть бронхообструкци оцiнювали за допомогою фармаколопчно! проби на 400 мкг саль-бутамолу.
Забiр харкотиння для мiкробiологiчного до-слiдження здiйснювали вранцi натще шсля очищення хворими ротово! порожнини. Проводили цитолопчне дослiдження з шдрахунком нейтрофiлiв та епiтелiальних клiтин, бактерю-скопiю, культуральне дослiдження з щентифша-цieю збудника та визначенням його чутливосп до антибiотикiв.
Статистична обробка отриманих результатiв виконана за допомогою стандартного пакету функцiй "MS Ехе1"
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Згiдно зi стадieю ХОЗЛ обстеженi хворi були розподiленi на три групи. Даш щодо статi, вiку хворих у групах, тривалосн захворювання, вщ-ношення до палiння та iндексу "пачка/рiк" серед екс- та активних курщв наведенi у таблицi 1, показники ФЗД обстежених - у таблиц 2.
Клшжо-анамнестичш дан1 обстежених хворих на ХОЗЛ
К1льюсть обстежених (абс./%)
18/28,6
26/41,3
19/30,2
Таблиця 1
Показники Групи обстежених
1 (I стадая) 2 (II стадая) 3 (III стадая)
Стать (абс./%):
чолов1ча
ж1ноча
В1к (роки)
Тривал1сть ХОЗЛ (роки)
В1дношення до пал1ння: н1коли не палив екс-курець активний курець
1ндекс пачка/р1к серед екс- та активних курцш
5/27,8 13/72,2
54,7 +3,1
4,9 +2,7
12/66,7 6/33,3 19,6 +4,2
16/61,5 10/38,5
62,0 +4,3 8,0 +3,3
8/30,8 5/19,2 13/50,0
34,6 +2,9
17/89,5 2/10,5
64,4 +4,2 9,6 +4,1
1/5,2 6/31,6 12/63,2
43,1 +5,5
5 (27,8%) хворих 1-о! групи постшно прий-мали комбшоваш бронходилататори (беродуал-Н, комбiвент), решта 13 (72,2%) хворих - лише у перюд неiнфекцiйного загострення патолопчного процесу у поеднанш з мукорегуляторами та вщхаркувальними засобами.
21 (80,8%) хворий 2-о! групи приймав комбшоваш бронходилататори постшно. 1з них 3 (11,5%) також постшно приймали шгаляцшш глюкокортикостеро1ди (1ГКС), а 5 (19,2%) -лише перюдично (курсами) тд час загострення патологiчного процесу. 5 (19,2%) хворих ще!
90рччя ДДМА
групи, незважаючи на постшш бронхообструк-тивнi прояви захворювання, медикаментозно планово не лшувалися (з рiзних причин).
Yci 19 (100,0%) хворих 3-о! групи приймали комбiнованi бронходилататори постшно. 1з них 10 (52,6%) хворих також постшно приймали 1ГКС, а 9 (47,4%) хворих приймали 1ГКС лише шд час нешфекцшного загострення ХОЗЛ.
Результати довготривалого спостереження показали, що при стабшьному перебiгу I стади ХОЗЛ (1-а група обстежених) бiльш значущою
скаргою хворих був кашель, на вiдмiну вiд задишки (1,47 + 0,08 проти 1,20 + 0,04 бала), котра вiдмiчалась лише при навантаженш та/або пiд час загострення патолопчного процесу. Yсi хворi (100,0%) видшяли харкотиння у стабшь-ному сташ захворювання, проте лише у 3 (16,7%) iз них воно було репрезентативним щодо до-слiдження на фактор "шфекщя/колошзащя" (табл. 3). Бшьша кiлькiсть харкотиння видiлялася при шфекцшному загостреннi ХОЗЛ.
Таблиця 2
Показники ФЗД у хворих на ХОЗЛ (M±m)
Групи обстежених Показники
ОФВ1 Фжел ОФВ^ФЖЕЛ ПОСвид.
1 84,5 + 3,5*'*'~ 119,7 + 7,2*'*'~ 68,4 + 4,5*'*'~ 86,5 + 5,8*'*'~
2 58,7 + 4,6*'*'# 90,1 + 4,6*'*'# 65,2 + 4,0*'*'# 65,7 + 4,6*'*'#
3 38,3 + 4,9*'~'# 75,4 + 4,1*'~'#' 50,8 + 3,6*'~'#' 41,2 + 4,1*'~'#'
Контрольна 116,6 + 7,3 120,5 + 6,1 98,3 + 5,4 99,4 + 4,7
Прим1тка: * - в1рогщна вщмшшсть показника (p < 0,05) групи хворих вщ контрольно! групи; * - в1ропдна вщмшшсть показника (p < 0,05) м1ж групами 1 та 2; # - в1ропдна вщмшшсть показника (p < 0,05) м1ж групами 2 та 3; ~ - в1ропдна вщмшшсть показника (p < 0,05) м1ж групами 1 та 3.
Y хворих iз II стадieю ХОЗЛ (2-а група) задишка вiдмiчалась постшно (1,78 + 0,21 бала), пiдсилюючись при загостреннях. Привернуло увагу те, що понад половину пащенпв ощ-нювали И неадекватно. Показник кашлю у стабшьному сташ хворих становив 0,91 + 0,04 бала. 20 (76,9%) хворих видшяли харкотиння у стабшьному сташ захворювання, проте лише у третини (8 (30,8%) хворих) воно було репрезентативним щодо дослщження на фактор "шфекщя/колошзащя" (табл. 3). 1ндивщуальний анатз даних показав, що саме ця тдгрупа хворих була найбшьш ктшчно тяжкою у данш груш: задишка - 2,38 + 0,25 бала, кашель - 2,25 + 0,22 бала, ОФВ! - 37,5 + 2,1%).
При III стади ХОЗЛ (3-я група) задишка була основною скаргою хворих та становила 2,52 + 0,32 бала. Кашель у стабшьну фазу захворювання становив 0,75 + 0,15 бала. Такий вiдносно невисокий показник може свщчити про бшьш вираженi морфологiчнi змiни на цьому еташ захворювання на рiвнi дистальних вщдшв ди-хальних шляхiв (бронхюли, альвеоли) за умов атрофiчних змш у проксимальних вiддiлах та неспроможносп забезпечення мукоцилiарного клiренсу. Незважаючи на те, що тсля додат-
кового прийому мукорегуляторiв харкотиння у стабшьному сташ захворювання видшили майже вс хворi (17 iз 19), репрезентативним для дослщження воно було у 14 (73,7%) пащенпв. Характер харкотиння (велика кшьюсть ней-трофшв) вказував на найбiльш вiрогiдний факт шфекци/колошзацп мiкроорганiзмiв у дихальних шляхах саме ще! категори хворих внаслщок значного порушення мукоцилiарного клiренсу (табл. 3).
Як видно iз даних таблицi, у хворих iз бiльш вираженими бронхообструктивними порушен-нями вентиляцшно! функци (майже у половини хворих 3-о! групи) пiдвищуеться процент коло-шзацп грам-негативно! (бацили "кишечно!" групи) та мшстно! флори. Привертае увагу той факт, що при стабшьному перебпу ХОЗЛ спектр колошзовано! мшрофлори у дихальних шляхах пацiентiв вiдрiзняеться вiд спектру мшроорга-нiзмiв, котр^ за лiтературними даними, спричи-нюють шфекцшш загострення захворювання. Такий стан може бути зумовлений попршенням мукоцилiарного клiренсу (поступово вiд I до III стади захворювання) та впливом частого або постшного прийому хворими !ГКС.
Таблиця 3
Спектр мпкроорганпмпв у харкотинт хворих на ХОЗЛ у стабiльнiй фазi захворювання
Групи BHflLrom MiKpoopram3MH
обстежених (a6c. KimKicTb XBopHx/%)
1 Streptococcus pneumoniae (1/33,3)
(n=3) Haemophillus influenzae (2/66,7)
2 Streptococcus pneumoniae (3/37,5)
(n=8) Haemophillus influenzae (2/25,0)
Klebsiella pneumoniae (1/12,5)
Esherichia coli (1/12,5)
Esherichia coli + Pseudomonas aeruginosa
(1/12,5)
3 Klebsiella pneumoniae (3/21,4)
(n=14) Enterobacter spp. (2/14,3)
Esherichia coli (2/14,3)
Pseudomonas aeruginosa (1/7,1)
Klebsiella pneumoniae + Staphylococcus
aureus (1/7,1)
Enterobacter spp. + Staphylococcus aureus
(2/14,3)
Escherichia coli + Pseudomonas aeruginosa
(2/14,3)
Pseudomonas aeruginosa + Staphylococcus
aureus (1/7,1)
ВИСНОВКИ
1. При стабшьному перебiгу ХОЗЛ спектр колошзовано! мiкрофлори у дихальних шляхах пацieнтiв вiдрiзняeться вiд спектру мшроорга-нiзмiв, котрi, за лпературними даними, спричи-нюють iнфекцiйнi загострення захворювання.
2. Частота шфекцшно! колошзаци дихальних шляхiв у стабiльному та вщносно стабiльному станi хворих на ХОЗЛ поступово шдвищувалась вiдповiдно до вираженост бронхообструкци та становила: при I стади - 16,7%, при II стади -30,8%, при III - 73,7%.
3. Характер шфекцшно! колошзаци при ХОЗЛ залежав вщ стадi! захворювання, що може бути зумовлено порушенням мукоцилiарного ^ренсу у клiнiчно бiльш тяжких хворих та/або впливом гормонотерапi!.
4. У хворих iз бiльш вираженими бронхо-обструктивними порушеннями вентиляцiйно! функцi! шдвищуеться процент колонiзацi! грам-негативно! та мшстно! флори, що може впливати на подальший перебiг та прогресування захво-рювання.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких (в таблицах и схемах). - М.: Атмосфера,
2003. - 24 с.
2. Про затвердження шструкцш щодо надання допомоги хворим на туберкульоз 1 неспециф1чш захворювання легень: Наказ МОЗ Украши №499 ввд 28.10.2003р.
3. Рекалова Е.М. Взаимосвязь микрофлоры дыхательных путей с клиническими особенностями хронического обструктивного заболевания легких // Укр. пульмонол. журн. - 2005. - № 3. - С. 23-26.
4. Фещенко Ю.И., Гаврисюк В.К. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение. (Часть 1) / Л1ки Украши. -
2004. - № 7-8. - С. 22-25.
5. Чучалин А.Г. Механизмы защиты органов дыхания // Пульмонология. -1992. - № 1., Приложение . - С. 8-15.
6. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит. - М.: 2001. - 48 с.
7. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush / Monso E. et al // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 152. - P. 1316-1320.
8. Barnes P.J., Shapiro S.D., Pauwels R.A. Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms // Eur. Resp. J. - 2003 - Vol. 22. - P. 672688.
9. Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation / Soler N. et al. // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 1998. - Vol. 157. - P. 14981505.
10.New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / Sethi S., Evans N., Grant B.J., Murphy T.F. // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 465-471.
♦
