CC BY
12
УДК 616.348 - 002.44 - 053.2 - 07 - 08 - 089
0С0БЛИВ0СТ1 КЛ1Н1ЧН0Г0 ПЕРЕБ1ГУ, Д1АГН0СТИКИ, КОНСЕРВАТИВНОГО ТА Х1РУРГ1ЧН0Г0 Л1КУВАННЯ НЕСПЕЦИФ1ЧН0Г0 ВИРАЗК0В0Г0 К0Л1ТУ У Д1ТЕЙ
Боднар О.Б.
Буковинський державний медичний умверситет, кафедра дитячо'Г х1рургГГ та отоларингологГГ м. Чермвщ
Проведений анал'!з особливостей кл1н1чного переб'<гу, дагностики, консервативного та х!рурпч-
ного л1кування неспециф1чного виразкового колту у д 'пей, як знаходилися на л'1куванн'1 в Нац<она-
льн'1й дитяч'1й спец1ал1зован1й л1карн1 "ОХМАТДИТ" (м. КиУв), 1нститут пед1атри, акушерства та г1не-
кологГУ (м. КиУв), та МДКЛ, ОДКЛ (№ 1 та № 2) (м. Черн1вц1) за перюд з 2000 по 2009 роки.
Ключов1 слова: неспецифнний виразковий колгг, дгги, д1агностика, лкування.
Вступ нень (перитоыт, м1жпетлев1 абсцеси, профузна
.. .. . ,,. _ кровотеча) по ургентних показах було оперовано
Неспециф1чнии виразковии коли (НВК) у дней 3д1тей
розвиваеться досить рщко та становить вщ 8 % д .
до 15 % вщ захворюваносл дорослих. Частота виникнення НВК складае 4-10 дней на 100000 дитячого населения. В останш роки вщм1чаеться рют захворювання НВК серед д1тей вах вкових груп [4, 5].
За даними лператури при НВК запальний про-цес в 54 % випадш локал1зуеться в прямш та сигмопод1бнш кишках, в 28 % вщм1чаеться л1во-б1чне ушкодження товстоТ кишки, у 18 % зустрн чаеться панкол1т. В дней раннього вку переваж-но ушкоджуються правоб1чш вщдти Т0ВСТ01' кишки [3].
Для НВК характерний прогресуючий переб1г, який викликае ряд ускладнень. Важка тотальна форма НВК у дней призводить до ранньоТ ¡нва-лщизаци, а також летальних наслщш. У зв'язку з цим деяк1 автори рекомендують не затзнюва-тися з операц1ею, а виконувати и на початкових стад1ях захворювання. 1нш1 дослщники вщдають перевагу консервативному лкуванню [1, 2].
На сучасному етап1 розвитку дитячоТ гастроен-терологп та х1рурги проблема д1агностики, медикаментозного та оперативного метод1в лкування НВК у д1тей ще далека вщ свого вир1шення.
Мета роботи. Вивчити особливосп ключного переб1гу, д1агностики та лкування НВК удпей.
Матер/али / методи досл/дження
3 метою встановлення особливостей клш1чно-го переб1гу, д1агностики та лкування НВК в ди-тячому вщ1 був проведений анал1з переб1гу НВК в 92 дней за перюд з 2000 по 2009 роки, як1 зна-ходились на лкуванш в гастроентеролопчних та х1рурпчних вщдтеннях лкарень: ОХМАТДИТ (м. КиТв), 1ПАГ (м. КиТв) та МДКЛ, ОДКЛ (№ 1 та № 2) (м. ЧерывцО.
3 х1рурпчною патолопею неспециф1чного виразкового колпу (НВК), за перюд з 2000 по 2009 роки, було 9 дней, вком вщ 8 до 17 рош. Хлоп-чиш було 5, д1вчаток 4. При неефективносп консервативного лкування та прогресуванш НВК було оперовано 6 дней. При розвитку усклад-
Д1агноз НВК встановлювали на пщстав1 кпшко-лабораторних даних, результате ректороманос-копп, агмо- та колоноскопи, ¡ригографп, а також гютолопчного дослщження бюпешного матер1а-лу.
Результати та Тх обговорення
Клш1чна картина НВК у дней, була представлена трьома провщними симптомами: болем в животу д1ареею та видтенням кров1 з випорож-неннями. При легкому ступеш НВК у випорож-неннях були зампы одиничш прожилки кров1, при важкому - значш дом1шки; окр1м кров1 в ве-ликш кшькосп мютилися слиз та гнш. 1нод1 випо-рожнення набували вигляду зловонно! кров'янистоТ маси. В бшьшосп д1тей вщм1чалася д1арея, частють випорожнень варшвала вщ 4-8 до 16-20 раз1в на добу. Бть в живот1 частое ту-рбував хворих пщ час М \ дефекацп. Б1ль був переймопод1бним та локал1зувався част1ше в л1-вих латеральних в1дд1лах живота, або навколо пупка. Для важкого переб1гу НВК характерним було: пщвищення температури т1ла, пог1ршення апетиту, загальна слабк1сть, зниження маси т1ла, анем1я, затримка розвитку.
В1дм1чалися системн1 та мюцев1 ускладнення.
До системних вщносилися: артрити та артрал-гИ' (20 дней), гепати (10 д1тей), скперозуюч1 хо-ланг1ти (12 д1тей), панкреатити (19 д1тей), важк1 ураження шк1ри, слизових оболонок (вузловата ер1тема, пюдерми, троф1чн1 виразки, бешиха, афтозний стоматит, пневмоыя, сепсис) (9 д1тей) та очей (уве'Гт, еп1склерит) (9 дней).
До мюцевих в1дносилися: профузна кишкова кровотеча (1 дитина), перфорац1я кишки (2 дн тей), гостра токсична дилятац1я (1 дитина), стриктура товсто! кишки (2 д1тей), ураження анорек-тальноТ д1лянки (тр1щини, нориц1, геморрой, сла-бк1сть сф1нктера з нетриманням ст1льця та газ1в) (14 випадш).
Розпод1л д1тей за ступенем активност1 НВК наведений в таблиц!.
* Зв'язок публмацП'з плановою науково-досл1дною роботою: пов'язана з науково-досл1дною роботою кафедри дитячоГх1ру-ргп та отоларингологи Буковинського державного медичного университету: № держреестрацп 01.00 и005001 "Характеристика клшко-морфолоячних зм/н неспециф1чного брижового лимфадениту в д1тей".
Актуальт проблемы сучасно! медицины
Таблиця
Ступ'1нь активност'1 НВК у д1тей
Показники Ступ1нь активност1
Легкий (52 д1тей) Середнш (28 д1тей) Важкий (12 д1тей)
Част1сть випорожнень До 6 разв на добу 6 - 10 разю на добу Б1льше 10 разв на добу
Кров у випорожненнях Р1дко Перюдично Пост1йно
Виражен1сть болю в живот1 Легка Середня Висока
Втрата маси т1ла Немае Менше 1 кг Б1льше 1 кг
Температура Немае Немае Б1льше 37,50С
Гемоглобш Норма Бтьше 90 т/п Менше 90 т/п
ШЗЕ Норма Менше 30 мм^од Б1льше 30 мм^од
Апьбум1н Норма Б1льше 30 т/п Менше 30 т/п
В уах груп хворих в загальному та бюх1м1чно-му анал1зах кров1 виявляли: лейкоцитоз з нейт-рофтьозом та зсувом лейкоцитарноТ' формули вл1во, зниження вмюту еритроцит1в, гемоглобшу, сироваточного зал1за, загального бтка, дизпро-теТ'немш з1 зниженням концентрацп альбумша та збтьшенням у-глобулш1в; порушення електролн тного складу кров1, пщвищення ШЗЕ та збть-шення концентрацп С-реактивного бтка.
Ендоскоп1чш методи дослщження вщ1гравали вир1шуючу роль в д1агностиц1 НВК. Ознаками НВК при проведены колоноскопп були зглаже-нють гаустр, порушення судинного малюнку та контактна кровоточивють слизовоТ' оболонки. Для патолопчних змш слизовоТ оболонки були характерними: поверхнев1 ерозЛ та виразки з нашаруваннями кров1, слизу та гною. На почат-кових етапах захворювання слизова оболонка була пперемованою, набрякшою, легко пораню-валася. В надальшому формувався ерозивно-виразковий процес. В перюд машфестних про-яв1в циркуляры складки слизовоТ оболонки по-товщувалися, порушувалася д1яльнють сфшкте-р1в товстоТ кишки. При довготривалому переб1гу захворювання складчатють счезала, просв1т кишки ставав трубкопод1бним, стшки и репдними, анатом1чш згини зглажувалися. Нарастали п-перем1я та набряк слизовоТ оболонки, з'являлася и зернистють. Судинний малюнок не опредтювався, була виражена контактна кровоточивють, виявлялися ерозп, виразки, м1кроабс-цеси та псевдополти.
Проведения драбинчатоТ бюпсп виявляло наступи! морфолопчш змши: дистрофш та атро-фш кртт з утворенням кртт-абсцеав; зменшен-ня кшькосп бокалопод1бних кл1тин та м1жеп1телн альних л1мфоцит1в, запальну ¡нфтьтрацш влас-Н01 пластинки слизовоТ оболонки нейтрофтами, л1мфоцитами, еозшофтами, плазмоцитами.
Рентгенолопчно визначалося порушення гаус-трального малюнка кишки, вщм1чалася асимет-р1я, деформац1я або повне його зникнення. Проев^ кишки мав вигляд "трубки" з потовщеними стшками, укороченими вщдтами, зглаженими анатом1чними згинами.
Слщ зазначити, що в уах випадках НВК у дн тей, як1 потребували х1рурпчного лкування на ¡ригоскопп (-графи) вщм1чалася наявнють реф-люкс-теТту.
3 харчування виключали жареш, жирш, солеш, гостр1 страви, шоколад, бобов1, гриби, фрукти та овоч1, що стимулюють перистальтику, а також молоко та молочш продукти. Призначали без-молочний спл № 4 за Певзнером, збагачений бтком за рахунок м'ясних та рибних продукте.
3 метою консервативного лкування при НВК використовували препарати 5-АСК: олсалазш, мезакол, салофальк, ровазу, пентасу.
Враховуючи, що препарати 5-АСК блокують кон'югац1ю фол1евоТ кислоти в щ1тковш кайм1 ху-до1 кишки, гальмують транспорт цього в1тамша та пригшчують активнють пов'язаних з цим фер-ментативних систем в печшц1, - в комплекс лку-вальних м1роприемств обов'язково включували фол1еву кислоту в вковш дозк
Лкування НВК залежало вщ локал1заци запального процесу та ступеня його активность При легкому ступеш активное^ призначали препарати 5-амшосалщиловоТ кислоти (5-АСК).
Середнш та високий стушнь активное^ потребували використання кортикостероТ'дноТ терапй. Вщсутнють ефекту вщ препарате 5-АСК та сте-роТ'д1в, а також розвиток гормонально! залежнос-т1 обгрунтовували призначення ¡муносупресив-но1 терапЛ (азатюприн, метотрексат, циклоспорин).
Антибактер1альна терап1я призначалася до та пюля х1рурпчного лкування, у дп"ей з лихоманкою, при септичних ускладненнях, при токсичнш дилятаци товстоТ кишки. Використовували мет-ронщазол (10-20 мр^^обу) та цефалоспорши (цефтр1аксон, цефтазщ1м (50-100 мр^^обу)).
3 метою ¡муномодулюючоТ дм призначали ть малш та Т-аючвш. Це було пов'язано з Тх гальмь вним впливом на активнють натуральних ктле-р1в.
В якооп додатковоТ терапй, яка була спрямо-вана на вщновлення процес1в травления та пщ-вищення ¡мунореактивност1 орган1зму, призначали ангюпротектори (парм1д1н, трентал), енте-росорбенти (карболен, сорбекс, ентеросгель), кишков1 антисептики (хшолшового ряду: ¡нтесто-пан, ¡нтетркс, ентеро-сед1в; н1трофуранового ряду: фуразол1дон, ыфураксазщ, ерцефур1л), антид1арейн1 препарати (алмалокс, лиспафен, имодиум), ферменти (мезим форте, креон, лик-реаза, панкреатин), б1опрепарати (б1фщумбак-терин, лактобактерин, б1ф1кол ), в1тамши (фол1е-
Том 9, Выпуск 4
13
ва кислота, в1тамши груп А, В, Е), мшеральш ре-човини (препарати калш, кальцш, зал1за), за-спокшлив1 засоби (препарати брому, валер1ано-вого кореня, глщин, новопассид), ф1тотерапш (ромашка, зв1робш, колган, в'яжуч1 засоби (кора дуба, айва, гранат).
Тактика спостереження дп"ей з НВК включала контрольш анал1зи кров1 ¡з визначенням р1вн1в гемоглобшу, ШЗЕ, лейкоцит1в, загального бтка та бткових фракцш: 1 раз на тиждень в активну стадш та 1 раз на мюяць при рем1си. Колонос-коп1я та морфолопчне дослщження проводилися через 3 мюяц1 вщ початку терапй при загостренш захворювання, 1 раз в 2 - 3 роки при рем1сп, 1 раз на рк при анамнез! захворювання бтьше 810 рош. При наявносл рем1си весною та восени проводилися профтактичш курси 5-АСК в пщ-тримуючих дозах на протяз1 3-ох мюяц1в.
Неефективнють консервативно! терапй та ви-никнення ускладнень НВК (профузна кровотеча, пенетрац1я чи перфоращя виразок) були показом до оперативного втручання.
Слщ зазначити, що в х1рурпчш стацюнари з НВК, д1ти поступали в важкому стаж, що обумо-влений не ттьки важкютю переб1гу захворювання, а \ розвитком ускладнень медикаментозноТ' терапЛ, як1 потребували в1дпов1дно! передопе-рац1йно! пщготовки.
В х1рург1чних стац1онарах знаходилися д1ти з НВК, важким переб1гом, тотальним ушкоджен-ням (панкол1том). Супутн1 захворювання були в 100 % випадш. Серед них вид1ляли: зал1зоде-фщитну анем1ю, реактивний гепат1т, пантром-бофлеб1т нижн1х к1нц1вок, холецисто-холанг1т, кахекс1ю.
В зв'язку з важким станом д1тей та наявн1стю складно! супутньо! патологи операц1я виконува-лася в два етапи. Першим етапом було вико-нання тотально! колектом1|, без проктектомп та виведення к1нцево! ¡леостоми. Другий етап опе-рац1| виконували через 6-8 мюяц1в. Проводили формування ¡леоректального анастомозу к1нець в б1к на "трубцГ'. П1сляоперац1йно! летальност1 не було.
Висновки
рюванням з виникненням ¡нвалщизуючих, за-грозливих для життя системних та м1сцевих ускладнень.
2. Неефективнють консервативно! Tepanii або виникнення на тл1 НВК нев1дкпадно'| xipyprin-hoi патолог1| (профузна кровотеча, пенетра-ц1я, перфорац1я) е абсолютними показами до проведения оперативного втручання.
3. Оптимальним методом операцп при НВК у д1тей е тотальна колектом1я з виведенням ¡леостоми та подальшим формуванням ¡леоректального анастомозу к1нець в 6iK через 6-8 м1сяц1в.
Перспективи подальших розробок. Подальш1 досл1дження доцтьно спрямувати на визначен-ня та обгрунтування б1льш paHHix показ1в до проведения оперативного втручання з приводу НВК у д1тей, а також пошук метод1в одномомен-тних оперативних втручань при ц1й складн1й патологи.
Ллература
1. Головенко О.В. Недифференцированный колит, клиническая картина, дифференциальный диагноз, течение и прогноз / О.В. Головенко, Т.П. Михайлова, Л.Л. Капуллер [и др.] // Рос. журн. гастро-энтерол. гепатол. колопроктол. - 2003. - № 3. - С. 56-61.
2. Лохматов М.М. Внутрипросветноэндоскопические изменения желудочно-кишечного тракта при болезнях органов пищеварения у детей : автореф. дис. на соискание учёной степени доктора мед. наук. : спец. 14.00.09 "Педиатрия ", 14.00.35 09 "Детская хирургия " / М.М. Лохматов. - Москва, 2008. - 38с.
3. Щиголева Н.Г. Неспецифический колит у детей и подростков / Н.Г. Щиголева, В.Г. Румянцев, С.В. Бельмер [и др.] // Рос. пед. журн. - 2002. - № 2. -С. 16-18.
4. Buller H. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: working group report of the first world congress of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition / S. Chin, B. Kirshchner // J. Ped. Gastroenerol. Nutr. - 2002. - № 35. - P. 151-158.
5. Simon H. Inflammatory bowel disease: working group report of the second world congress of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition / H. Simon, S. Murch // J. Ped. Gastroenerol. Nutr. - 2004. - № 6. - P. 647-654.
1. НВК у д1тей е важким, прогресуючим захво-
Реферат
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТЕКАНИЯ, ДИАГНОСТИКИ, КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА УДЕТЕЙ Боднар О.Б.
Ключевые слова: неспецифическийязвенный колит, дети, диагностика, лечение.
Проведен анализ особенностей клинического протекания, консервативного и хирургического лечения неспецифического язвенного колита у детей, которые находились на лечении в Национальной детской специализированной больнице "ОХМАТДИТ" (г. Киев), Институте педиатрии, акушерства и гинекологии (г. Киев), ГДКБ та ОДКБ (№ 1 та № 2) (г. Черновцы) за период с 2000 по 2009 год.
Актуальт проблемы сучасноТ медицины
Summary
CHARACTERISTICS OF CLINICAL COURSE, DIAGNOSTICS, CONSERVATIVE AND SURGICAL TREATMENT OF NONSPECIFIC ULCERATIVE COLITIS IN CHILDREN
Bodnar O.B.
Key words: nonspecific ulcerative colitis, children, diagnostics, treatment.
There has been carried out the in-depth analysis of the clinical course, conservative and surgical treatment of nonspecific ulcerative colitis in children who were treated at the National Children Specialized Hospital "Protmothchild" (Kiev), at the Institute of Pediatrics, Obstetrics, and Gynecology (Kiev), at the Municipal Children Clinical Hospital (Chernivtsi), and at the Regional Children Clinical Hospitals №1 and №2 (Chernivtsi) for 2000 - 2009.
УДК 617.542-089:615.212
ТРАНСПЛЕВРАЛЬНА М1ЖРЕБЕРНА БЛОКАДА, ЯК КОМПОНЕНТ К0МБ1Н0ВАН01 AHECTE3II ПРИ Т0РА-K0T0MII
Бодулев О.Ю.
Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни "УкраТнська медична стоматолопчна академ1я"
В роботi проведена ощнка ефективностi застосування трансплевральноУ м'!жреберноУ блокади, як компоненту комбiнованоУ анестезП при торакотомП. Виявлено стабiлiзуючий вплив методу на сис-темну гемодинам '1ку в периоперативному пер'юдi. Ключей слова: анестезт, мжреберна блокада, торакотомт.
Вступ
Висока травматичнють торакотомп, потреба у високих дозах oniaTiB при внутршньовенному наркоз! та складнють техычного виконання eni-дуральноТ анестези в грудному в1дд1л1 спонука-ють до пошуку нових доступних, ефективних та безпечних метод1в перюперативного знеболен-ня.
Одним ¡з таких метод1в е трансплевральна м1жреберна блокада, перевагами якоТ е: простота техшчного виконання - блокада виконуеться nifl в1зуальним контролем, шляхом периневра-льного введения анестетика; методика техшчно проста i вимагае мш1мального оснащения - 20 мл шприц, бажано з довгою голкою та розчин Mi-сцевого анестетика.
Метою дослщження стала оцшка р1вня пери-оперативного знеболення при застосуванш трансплевральноУ м1жреберноТ блокади при торакотомп.
Матер/али i методи
Дослщжено 34 хворих BiKOM 16 - 52 poKiB, яким проведена резекц1я легень через 6i4Hy торако-томш з приводу р1зних форм туберкульозу. Bei xBopi оперован1 з на 6a3i Полтавського обласно-го ключного протитуберкульозного диспансеру. Група скпадалася з 23 чоловка та 11 жшок. У 27 хворих мала мюце туберкулома легень, у 7 ф1б-розно-кавернозний туберкульоз. 15-ти хворим виконана атипова резек^я легеш, 10-ти - сег-ментарна резекц1я легеш, 7-ми - лобектом1я, 2-м - бтобектом1я.
Анестез1я nifl час оперативного втручання включала ендотрахеальний багатокомпонентний наркоз з штучною вентиля^ею легень, доповне-ний трансплевральною м1жреберною блокадою.
Базисна анестез1я проводилась ¡нгаля^ею сумЫ закису азоту з киснем 2:1 в умовах мюплегп ардуаном. В перед блокад ний перюд в якосл аналгетика вводився фентант 3 - 5 мкг/кг м. т. Блокаду виконували шляхом введения 9 мл 0,5% розчину бутвакашу субплеврально у ре-берно-хребтовому кут1 у трьох м1жребер'ях (по Змл на м1жребер'я): на р1вн1 розр1зу, на м1жребе-р'я вище та нижче.
Адекватнють анестези п1д час оперативного втручання оцшювали за показниками гемодина-мки. У ранньому пюляоперацшному перюд1 кри-тер1ем знеболення був час вщ кшця оперативного втручання до першого призначення наркотич-них аналгетиш, показаниям до введения яких була скарга патента на бть та/або гемодинамн чна реакц1я (тах1кард1я, пщйом АТ). Також оц1-нювали частоту вщстроченоТ екстубацГп пац1ен-т1в пюля закшчення операци (бтьше 5хв.), що дозволяло оцшити керованють анестези.
Результати досл/дження та Т'х обговорення
Середня тривалють оперативного втручання склала 58,7 ± 3,18 хв. Блокада проводилась вщ-разу пюля видтення легеш з1 спайок в серед-ньому на 12,5 ± 2,46 хв. Пщ час всього втручання пщтримувалась стабтьна гемодинамка. Пю-ля виконання блокади у вах хворих розвивалися зниження ЧСС на 17,4 ± 3,87 удар1в за хв. та АТ на 27,54 ± 4,58 мм рт. ст., як1 не потребували ко-рекцп. Частота вщетрочених екстубацш склала 3,13% (1 випадок). Перше призначення наркоти-чного аналгетика вщбувалось на 206,8 ± 4,21 хв. Загальна тривалють блокади склала в серед-ньому 241,52 ± 4,98 хв.
Том 9, Випуск 4
15
