CC BY
17
УДК 616.33-002-036:616.24-007.272-036.1
Т.В. Майкова, ОСОБЛИВОСТ1 КЛ1Н1ЧНИХ ПРОЯВ1В ТА
ТМ Потапова ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ
ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНО1 РЕФЛЮКСНО1 ХВОРОБИ В ПОеДНАНШ З ХРОН1ЧНИМИ ОБСТРУКТИВНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ЛЕГЕНЬ
Державна установа «1нститут гастроентерологи АМН УкраИни» м. Днтропетровськ
Ключовi слова:
гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, захворювання легень, фактори ризику
Key words: gastroesophageal reflux disease, chronic obstructive pulmanary diseases, risk factors
Резюме. В данной статье рассмотрены особенности клинического течения и возможные факторы риска развития гастроэзофагеальной реф-люксной болезни, сочетанной с хроническими обструктивными заболеваниями легких. После внимательного изучения анамнеза и анализа клинической картины заболеваний выяснено, что для больных с со-четанной патологией характерно наслаивание проявлений обеих нозо-логий, которое ухудшало состояние пациентов. Среди наиболее вероятных факторов риска развития сочетанной патологии помимо вредных привычек (курение, употребление алкоголя) следует отметить приём медикаментов и профессиональные вредности. Еще одной отличительной особенностью сочетанной патологии является также инфицирование слизистой оболочки желудка комбинацией штаммов CagA та VacA Helicobacter руЬп с большей степенью обсеменения. Summary. In this article the features of clinical course and possible risk factors of gastroesophageal disease development in combination with chronic obstructive pulmonary diseases are considered. After attentive study of anamnesis and analysis of clinical picture it was found out that for patients with combined pathology, deposits of both pathologies, which worsened the state of patients is characteristic. Among the most probable risk factors of combined pathology development, besides harmful habits (smoking, use of alcohol), taking of medicines and professional hazards should be noted. One more distinctive feature of combinated pathology is infection of mucous membrane of the stomach by combination of cultures of CagA + VacA Heli-cobacter рylori with a greater degree of semination.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - багатофакторне захворювання, для якого характерний рефлюкс кислого шлункового або лужного кишкового вмюту в стравохщ, що спричиняе пошкодження слизово! оболонки (СО) стравоходу (С) i дае характерну симптоматику [2]. В останш роки все бшылу увагу привертае проблема сполучення ГЕРХ iз хрошчними об-структивними захворюваннями легень (ХОЗЛ). Таке поеднання ускладнюе перебк- захворюваны, дiагностику, знижуе ефектившсть лшування та сприяе попршенню прогнозу [4].
За спостереженнями Н. El-Serag et а1., ризик розвитку ХОЗЛ у пащенпв з рефлюкс-езофа-птом був у 2 рази вищий, шж в ошб контрольно! групи [9]. Бшьш того, за даними 1вашкша Т.В. та ствавт., E.Bateman et а1., ХОЗЛ формуе хибне коло, призводячи до розвитку та тдтримки гас-троезофагеального рефлюксу через зростання
градiента тиску мiж грудною та черевною поро-жнинами [3, 8].
На сьогодшшнш день вiдомi провщш симпто-ми ГЕРХ - печiя, дисфапя, бiлы за грудиною та в ешгастри, якi виникають шд час прийому !ж1 або одразу тсля !ж1 [2, 5]. Першими проявами ХОЗЛ е кашель та задишка, якi супроводжуються свис-тячим диханням iз вiддiленням харкотиння [7]. Напади задишки можуть виникати в будь-який час протягом доби, однак часпше вони виникають вночi, що пов'язано не ильки з шдви-щенням тонусу парасимпатичного вiддiлу вегетативно! нервово! системи та ослабленням регу-люючого впливу кори головного мозку на тд-корковi вегетативш центри, але й з шлунково-кишковим рефлюксом [6]. Проте залишаються невiдомими особливостi клiнiчного перебiгу по-лiморбiдного стану при поеднаннi цих двох захворювань, визначення яких е шдгрунтям для
планування дтгностичних та л1кувальних заход1в [4].
Мета дослщження - вивчення особливостей клшчних прояв1в та фактор1в ризику розвитку ГЕРХ у поеднанш з ХОЗЛ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Обстежено 58 хворих на ГЕРХ та 61 пащент з ГЕРХ у поеднанш з ХОЗЛ. Yci хвор1 були середнього ступеня тяжкост ГЕРХ. Серед обсте-жених було 60 жiнок та 59 чоловтв, вiк па-цiентiв коливався вщ 22 до 79 (43,3±1,2) рокiв.
Окрiм ретельного вивчення клшчно! симптоматики захворювань, проведено анатз факторiв ризику та умов ix розвитку. Враховуючи резуль-тати дослщжень багатьох вчених щодо негативно' ролi Helicobacter рylori (Нр) в розвитку ГЕРХ, вивчено особливосп контамшацп СО шлунка (Ш) Нр за допомогою трьох методiв: цитоло-пчного, бiоxiмiчного (проведення швидкого уре-азного тесту) та полiмеразно-ланцюговоi реакци (ПЛР). Кшьюсну оцiнку мiкробного заселення при цитолопчному дослiдженнi здiйснювали за методикою Л.1. Ару'на, вiдповiдно до яко' видь ляли три ступенi Нр-обшменшня: I - до 20 мш-робних тiл у полi зору, II - 20-50 мшробних тш у полi зору, III - понад 50 мiкробниx тiл у полi зору [1]. Для вивчення генно' структури та по-лiморфiзму Нр було використано метод вивчення
ДНК на ochobí ПЛР, який був запропонований К.Б. Мюллюом i згодом адаптований для вивчення ДНК рiзних органiзмiв [10]. Принцип ПЛР застосовано для амплiфiкащl ДНК за допомогою ферменту ДНК-ш^мерази. ДНК Нр видшяли з бiоптатiв iз використанням спецiальних наборiв (Insta Gene Matrix, Bio Rad; набори для видшення ДНК "Лагис", "Литех"). Для проведення ПЛР ви-користовували комплект для ПЛР-амплiфiкацil ДНК CagA+ та VacA+ Нр ("Ниармедик плюс", Москва). 1нтенсившсть сигналу у гелi визначали за допомогою таких критерив: слабкий сигнал (+), помiрний сигнал (++), сильний сигнал (+++). У розробку брали результати з помiрним та силь-ним сигналом.
Статистична обробка результат дослщження здшснювалась методами варiацiйноl статистики, реалiзованими стандартним пакетом прикладних програм Statistica for Windows 6.0.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Вивчення клшчно! картини захворювань показало, що для всiх хворих був характерний бо-льовий синдром рiзноl iнтенсивностi: вщ тупого, ниючого до нападоподiбного. Бшьшють пащен-тiв обох груп вщзначали помiрний бiль. На не-постшний бiль вказували практично всi хворi (табл. 1).
Таблиця 1
Характеристика больового синдрому по групах
Ыль I група (n=58) II група (n=61)
n % n %
непост1йний 44 75,9 61 100,0*
помпримм 45 77,6 43 70,5
виражений 13 22,4 18 29,5
BH04Í 14 24,1 12 19,7
не иов'язаний з ирийомом iЖi 6 10,3 7 11,5
через 30 хв. иiсля im 17 29,3 14 23,0
натще та через 30 хв. иiсля imi 0 0 25 41,0
вночi та не иов'язаний з ирийомом imi 13 22,4 0 0
Примака. * - р<0,001 - вiрогiднiсть розходжень ]шж показниками I та II груп
Однак для хворих I групи найбшьш харак-терним був бшь через 30 хв. пiсля прийому 1ж1 та вночi, тодi як у II груш пащенти частше скаржи-лися на бiль, що виникае натще та через 30 хв. тсля 1ж1 (р<0,0001).
Для пащенпв I групи бiльш характерною була
локалiзацiя болю в ешгастри та за грудиною, що визначалась майже в половинi спостережень, в той час як бшьш шж третина хворих II групи скаржилися на одночасне сполучення болю в ешгастри, за грудиною та в груднш клггщ (р<0,0001), (табл. 2).
Таблиця 2
Локал1защя болю в обстежених хворих по групах
Локашзащя болю I група (п=58) II група (п=61)
■ % ■ %
етгастрш за грудиною в груднш кл1тщ етгастрш, за грудиною етгастрш, за грудиною та в груднш кл1тц1 Прим1тка: * - р<0,0001 - в1ропдшсть розходжень м1ж показнш
Бiлы ильки в епiгастрi! був характерним для хворих з ГЕРХ (р<0,0001), а бшь лише в груднiй кл^щ - для хворих з поеднаною патолопею (р<0,0001).
Серед диспептичних проявiв, якi мали прак-
Iгрупа 81,1
□ постшно □ перюдично □ вiдсутня
11 18,9 0 0
16 27,6 17 27,9
0 0 11 18,0
24 41,4 0 0
0 0 23 37,7
и I та II груп
тично всi хворi, домiнували печiя та вiдрижка. Печiю, переважно перiодичного характеру, вщ-мiчали 89,7 % хворих I групи та 98,4 % - II групи (рис. 1).
IIгрупа
75,5
□ постшно □ перюдично □ в1дсутня
Рис. 1. Частота прояв1в печи у дослщжених хворих
Прим1тка: * - р<0,005 - в1ропдшсть розходжень ]шж показниками I та II груп
Посилення !! iнтенсивностi вiдбувалося тсля !жi, при нахилi тiла та при прийнятп горизонтального положення тша. Проте постiйна, нес-терпна печiя у хворих iз поеднанням ГЕРХ та ХОЗЛ спостер^алася в 2,7 раза часпше, нiж у I Iгрупа
12,1
12,07
10,3
65,5
□ вщрижка иовпрнм
□ в1дрижка 1жею
□ вщсутня
□ в1дрижка пов1трям та 1жею
групi (р<0,05). Аерофагiя турбувала бшьш шж половину пацiентiв обох груп (65,5 % - I групи та 60,7 % - II), а у незначно! кшькосп спосте-р^алася також вiдрижка !жею (рис. 2).
IIгрупа
18,03
60,7
□ вздрижка поштрям В вздрижка 1жею
□ в1дсутня
□ вздрижка пов1трям та 1жею
Рис. 2. Частота прояв1в в1дрижки у досл1джених хворих
При поеднанш ГЕРХ iз ХОЗЛ у вах хворих провщним симптомом був кашель, який поси-лювався при змiнi положення тша з горизонтального на вертикальне та при прийомi 1ж i
був, як правило, вираженим зранку, супровод-жувався видiленням харкотиння у 100,0 % об-стежених (табл. 3).
Таблиця 3
Характеристика кл1шчних прояв1в з боку бронхолегеневоТ системи у хворих II групи
Симптоми
I
п%
утруднене дихання послаблене дихання та сух1 хрипи послаблене дихання та волог1 хрипи кашель:
- пов'язаний з прийомом 1ж1, з1 зм1иою положення т1ла та продуктивний
- пов'язаний з1 змшою положення т1ла та малопродуктивний
- пов'язаний з1 змшою положення тша та продуктивний характер харкотиння:
- слизове, бурого кольору та в'язке
- слизове, жовто-зеленого кольору
- бурого кольору та в'язке
- в'язке
- слизове, бурого кольору задишка
44 32 25
18 24 19
28 22 7 2 2
29
72,1 52,5 40,9
29,5 39,3 31,2
45,9
36,1
11,5
3,3
3,3
47,5
п
п
Бшьшють пащенпв ще! групи скаржилася на важке вщдшення харкотиння, що приводило до появи нападiв утрудненого дихання. У 47,5 % хворих мала мюце задишка. Пiд час аускультаци у переважно! частини хворих вислуховувались сухi розсшш хрипи на фонi ослабленого везикулярного дихання, а у 40,9 % - волоп хрипи,
яю мшяли локалiзацiю при покашлюваннi.
При вивченш факторiв ризику, якi б могли сприяти появi захворювання, до уваги були взят групи алiментарних, виробничих факторiв, шюд-ливi звички, прийом медикаменив та спадковiсть (табл.4).
Таблиця 4
Наявшсть фактор1в ризику, як1 сприяли розвитку захворювання у хворих по групах
Фактор ризику Група
I (п=58) II (п=61)
п | % п 1 %
алшентарт фактори:
порушення режиму харчування 35 60,4 38 62,4
перевдання 8 13,8 1 1,6*
харчов1 пристраст1 6 10,3 4 6,5
виробнич1 фактори:
нервово-емоцшне перенапруження 18 31,0 25 41,0
тяжка ф1зична праця 16 27,6 7 11,5*
виробнич1 шк1дливост1 0 0 24 39,3
без особливостей 24 41,4 12 19,7*
шюдлив1 звички:
зловживання алкоголем 56 96,6 45 73,7**
тютюнопалiиня 26 44,8 40 65,6*
мши фактори:
прийом медикаментiв 19 32,8 39 64,0**
спадковiсть 0 0 12 19,7
алерг1йний анамнез 0 0 25 40,9
Прим1тка. * - р<0,05, ** - р<0,001 - в1ропдшсть розходжень м1ж показниками I та II груп
Серед факторiв ризику, штегральних для роз-витку як ГЕРХ, так i ГЕРХ в сполученнi з ХОЗЛ, були порушення режиму харчування та шкiдливi звички. На вiдмiну вщ I групи, для хворих II групи суттеве значення мали прийом меди-каменев (р<0,001), з яким можуть бути пов'язаш алергiйнi реакци, що мали мiсце в анамнезi у 40,9 % хворих (р<0,001), та спадковють (р<0,001). Y пацiентiв I групи в 2,4 раза частше, шж у II, визначалася асощащя ГЕРХ iз тяжкою
фiзичною працею (р<0,05) та в 8,6 раза - з пе-ре'данням (р<0,05). Не встановлено взаемозв'яз-ку ГЕРХ iз виробничими шкiдливостями у 41,4 % хворих (р<0,005).
Частота виявлення Нр у шлунковому слизi була практично однаковою у пацiентiв обох груп, хоча за швидким уреазним тестом мала тенденщю до збiльшення у хворих I групи (р>0,05) (табл. 5).
Таблиця 5
Частота виявлення Helicobacter pylori в обстежених хворих, за даними рпних методiв
дослiдження
Наявшсть Helicobacter pylori
I група, % (n=58) II група % (n=61)
n % n %
бюхтшчш методи (швидкий уреазний тест): усього 33
за даними ПЦР:
усього:
ввдсутшсть Нр
CagA
VacA
CagA та VacA
нетоксигенш штами
за даними цитолопчного методу:
niiiiiii
усього:
1 стутнь
2 стутнь
3 ступшь
45 13 20 10
7
8
20,2 77,8 22,2 0
57,6
77,6 22,4 44,4 22,2 15,6 17,8
антрум
88,8** 49,4 38,0 12,6
27
52 9
15
16 21 0
34,1 86,7 13,3 0
44,3
85,2 14,8 28,8 30,8 40,4* 0
антрум
93,2**
39.0
56.1 4,9
Примаки: 1 - * р<0,05 - вiрогiднiсть розходжень мiж показниками I та II груп, 2 показниками антрального в^адлу та тша шлунка
р<0,05,
- р<0,0001 - вiрогiднiсть розходжень мiж
Т
За даними ПЛР, iнфiкування СОШ токси-генними штамами Нр виявлено у бшьшо! части-ни хворих обох груп. При цьому у пащенпв I групи переважали токсигенш штами CagA, в той час як у хворих II групи - комбшащя штамiв CagA та УасА (р<0,05).
У цитологiчних мазках-вiдбитках бюпсш СО тiла Ш гелiкобактерiоз виявлено майже з одна-ковою частотою у хворих обох груп, переважно 1 ступеня вираженосп обсiменiння.
Iнфiкування Нр-флорою антрального вщдшу Ш спостерiгалося частiше в порiвняннi з тiлом Ш у 4,4 раза (р<0,0001) у пацiентiв I групи та в 2,7 раза (р<0,0001).- у II. Мшробне обаменшня було бiльш вираженим у хворих II групи, шж у I, та вщповщало 2 ступеню (41,4±3,2 мiкробних тiл у полi зору), у 4,9 % - 3 (61,5±3,8). У хворих I групи переважав 1 ступiнь гелiкобактерного засе-лення.
Таким чином, визначено особливост клшч-них проявiв та факторiв ризику розвитку ГЕРХ, поеднано! з ХОЗЛ.
ВИСНОВКИ
1. Ктшчна симптоматика ГЕРХ у поеднанш з ХОЗЛ характеризувалась нашаровуванням про-явiв обох захворювань, що погiршувало стан хворих iз поеднаною патологiею. Y цих хворих клшчш прояви вiдрiзнялися за локалiзацiею болю, зв'язком його з прийомом 'ж1. Прояви диспептичного синдрому, зокрема печiя, у хворих iз сполученням ГЕРХ та ХОЗЛ були бшыл вираженими та спостерпалися в 2,7 раза частiше, шж у I групi (р<0,05).
2. Серед факторiв ризику, якi мали найбшьше значення у розвитку поеднано' патологи, ^м шкiдливиx звичок (зловживання алкоголем i тю-тюнопалiння) та порушення режиму харчування, слщ вщзначити прийом медикаментiв i вироб-ничi шкiдливостi.
3. Незважаючи на те, що для хворих обох груп характерним було iнфiкування СОШ, переважно антрального його вщдшу, Helicobacter ру1ой, вщ-мiнною особливiстю його генно' структури при поеднаннi ГЕРХ iз ХОЗЛ була комбiнацiя штамiв CagA та VacA (р<0,05), з бшьшим ступенем мiкробного обсiменiння, шж у хворих I групи.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Аруин Л.И. Апоптоз в механизме поражений желудка, обусловленных влиянием Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1999. - Т. 9, № 2. - С. 26-29.
2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь. - К.: Интерфарма, 2000. -175 с.
3. Ивашкин Т.В., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. - М.: Триада-Х, 2000. - 178 с.
4. Моайчук Л.М. Особливосп макроскошчного стану оргашв езофагогастродуоденально! зони у хво-рих на ГЕРХ, поеднану з хрошчним бронхггом та пеп-тичною виразкою // Гастроентерологiя. - Дшпро-петровськ, 2006.-Вип.37.-С.287-296.
5. Поширенiсть гастроезофагеально! рефлюксно! хвороби у хворих на iшемiчну хворобу серця та ар-терiальну гiпертензiю / Вдовиченко В.1., Острогляд А.В., Купченко М.Г. та ш. // Укр. терапевт. журн. -2006. - №2. - С.35-38.
6. Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2003. - №1. - С. 27-30.
7. Хронические обструктивные болезни легких: Федеральная программа / Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. та ш. // Media consilium/ 00/07/287.shtml Sunday, 17 - Sep - 2000 - 17:36:54 MSD.
8. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma control study / E.Ba-teman et.al. // Am. J.Respir. Crit Care Med. - 2004.
9. El-Serag H.B., Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans // Gastroenterology.— 1997.- Vol. 113.- P. 755-760.
10. Mullis K.B. The unusual origin of the Polymerase chain reaction // Sci. Am. - 1990. - N 3. - P. 36-43.
В.В. Бтоокий, Ю.С.Роговий
УДК 616.36-008.8+616.381-002:612.017:612.1]-06
КОРЕЛЯЦ1ЙНИЙ АНАЛ1З ВЗАеМОЗВ'ЯЗК1В М1Ж ЧИННИКАМИ КЛ1ТИННОГО ТА ГУМОРАЛЬНОГО 1МУН1ТЕТУ ЗА УМОВ II СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТ1 ЖОВЧНОГО ПЕРИТОН1ТУ
Буковинський державний медичний утверситет кафедра хiрургii та очних хвороб (зав. - д.мед.н., проф. 1.Ю.Полянський) м. Чернiвцi
Ключовi слова: жовчний перитонт, II ступть тяжкостi, iмунiтет, кров, кореляцтний анализ
Key words: bile peritonitis, II severity degree, immunity, blood, correlation analysis
Резюме. Анализ иммунологического исследования крови у 29 больных с острым калькулезным холециститом, осложненным местным перитонитом, показал, что II степень тяжести этого заболевания характеризуется интеграцией факторов клеточного и гуморального иммунитета, направленных на обеспечение защиты организма в условиях перехода стерильного в инфицированный желчный перитонит. Многофакторный регрессионный анализ выявил наличие корреляционных взаимосвязей между Е-РОК (Т -лимфоцитами), ЕАС-РОК (В-лимфоцитами), НСТ-тестом, иммуноглобулинами А, М, G в условиях развития II степени тяжести желчного перитонита. Эта стадия характеризуется началом формирования вторичного иммунного ответа, так как иммуноглобулины М снижаются с 4,46±0,110 г/л до 3,16±0,062 г/л (p < 0,001) в сравнении с первой степенью тяжести желчного перитонита, а иммуноглобулины G возрастают с 17,89±0,304 г/л до 23,8±0,39 г/л (p < 0,001).
Summary. Analysis of immunological blood examination in 29 patients with acute calculous cholecystitis complicated with local peritonitis showed that II degree of this disease severity is characterized by integration of the factors of cellular and humoral immunity directed at protective action of an organism during
